P. 1
ANGKET.xls

ANGKET.xls

|Views: 23|Likes:
Dipublikasikan oleh Kosnawan Awan

More info:

Published by: Kosnawan Awan on Apr 05, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/09/2013

pdf

text

original

A.

IDENTITAS SISWA
1 Nama Lengkap : …………………………………………………………………
2 Nama Panggilan : …………………………………………………………………
3 Tempat/ Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
4 Anak ke : …………………dari bersaudara……………………………
5 Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
6 Agama : …………………………………………………………………
7 Golongan Darah : A B AB O
8 Berat/ Tinggi Badan : ………………kg/ ………………cm
9 Bahasa sehari-hari : Warga Negara Indonesia WNA
10 Kewarganegaraan : …………………………………………………………………
11 Alamat : …………………………………………………………………
……………………………Tlp………………………………..
Pindah Alamat : …………………………………………………………………
……………………………Tlp………………………………..
I II III
12 Sekarang tinggal dengan : Ayah dan Ibu Kandung
Ayah kandung saja
Ibu kandung saja
Ayah tiri / Ibu tiri
Wali (……………………...)
Numpang dengan keluarga lain
Menyewa kamar / kost
Panti Asuhan
13 Alasan tinggal dengan
Ayah dan Ibu kandung : …………………………………………………………………
14 Situasi lingkungan
Tempat Tinggal anak I II III
berdekatan dengan : Sekolah
Tempat Ibadah
Madrasah / Pesantren
Tangsi / Asrama Militer
Komplek Perumahan biasa
Pasar / Pertokoan
Tempat hiburan
Pabrik
Tempat bermain
Tempat olahraga
B. IDENTITAS AYAH
1 Nama lengkap : …………………………………………………………………
2 Tempat/ tanggal lahir : …………………………………………………………………
3 Agama : …………………………………………………………………
4 Tempat tinggal : …………………………………………………………………
RT………RW………Kel/ Desa……...………………………
5 Pendidikan terakhir SD SLTP SLTA PT
6 Pekerjaan : …………………………………………………………………
7 Alamat Pekerjaan : …………………………………………………………………
8 Telepon : Rumah………………………Kantor…...……………………
1
DATA BIMBINGAN PRIBADI
Kelas
Kelas
C. IDENTITAS IBU
1 Nama lengkap : …………………………………………………………………
2 Tempat/ tanggal lahir : …………………………………………………………………
3 Agama : …………………………………………………………………
4 Tempat tinggal : …………………………………………………………………
RT………RW………Kel/ Desa……...………………………
5 Pendidikan terakhir SD SLTP SLTA PT
6 Pekerjaan : …………………………………………………………………
7 Alamat Pekerjaan : …………………………………………………………………
8 Telepon : Rumah………………………Kantor…...……………………
D. IDENTITAS WALI
1 Nama lengkap : …………………………………………………………………
2 Tempat/ tanggal lahir : …………………………………………………………………
3 Agama : …………………………………………………………………
4 Tempat tinggal : …………………………………………………………………
RT………RW………Kel/ Desa……...………………………
5 Pendidikan terakhir SD SLTP SLTA PT
6 Pekerjaan : …………………………………………………………………
7 Alamat Pekerjaan : …………………………………………………………………
8 Telepon : Rumah………………………Kantor…...……………………
E. GANGGUAN KESEHATAN
F. PENGLIHATAN DAN PENDENGARAN
Penglihatan
a. Normal
b. Gangguan
Pendengaran
a. Normal
b. Gangguan
G. IDENTITAS RUMAH
1 Jarak dari tempat tinggal ke sekolah : ……………..km
2 Ke sekolah dengan : Kendaraan Jalan kaki
2
KONDISI
KELAS
KETERANGAN
NO
Jenis Penyakit
Yang diderita
Lamanya
Sakit
Waktu Terjadinya
Kelas Semester Tahun Ket
A. STATUS SOSIAL EKONOMI DAN JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA
B. HUBUNGAN ANTAR ANGGOTA KELUARGA
M B R K M B R K M B R K
Ibu Kandung S
K
T
Bapak Kandung S
K
T
Dg Anggota keluarga S
lainnya K
T
Keterangan: S = Sering M = Makan bersama K = Komunikasi lainnya
K = Kadang-kadang B = Berdialog
T = Tidak Pernah R = Rekreasi
C. HUBUNGAN SISWA DENGAN TEMAN DALAM KEGIATAN-KEGIATAN
S K T S K T S K T S K T S K T S K T
Pengajian/
Pst Kilat
Organisasi
Kesenian
Belajar
Kelompok
Berkemah
Rekreasi
Olahraga
Mengunjungi
teman yang
sakit
3
DATA UNTUK BIMBINGAN SOSIAL
KEGIATAN
Kelas
DI SEKOLAH DI LUAR SEKOLAH
KELAS Kelas Kelas Kelas Kelas Kelas
KELAS
Cukup
Prekuensi Hubungan dengan
KELAS KELAS
TAHUN KELAS
Status Sosial Ekonomi Jumlah Tanggungan Keluarga
Masih
Sekolah
Tidak
Sekolah
Jumlah Kurang Baik
A. Riwayat Pendidikan
1 Asal Taman Kanak-kanak : …………………………………………………………………
Kelompok Bermain : …………………………………………………………………
a. Tahun Masuk : …………………………………………………………………
b. Tahun Tamat : …………………………………………………………………
2 Berasal dari SD/ MI : …………………………………………………………………
a. Tahun Masuk : …………………………………………………………………
b. Tahun Tamat : …………………………………………………………………
c. No.STTB/ STK : …………………………………………………………………
3 Mulai diterima di SLTP ini : …………………………………………………………………
a. Dikelas : …………………………………………………………………
b. Tanggal : …………………………………………………………………
4 Pindahan dari SLTP : …………………………………………………………………
Alasan Pindah : …………………………………………………………………
5 Prestasi Istimewa yang pernah di raih di SD/ MI
a. Akademis Kelas 1 Peringkat ke …………………………….
Kelas 2 Peringkat ke …………………………….
Kelas 3 Peringkat ke …………………………….
Kelas 4 Peringkat ke …………………………….
Kelas 5 Peringkat ke …………………………….
Kelas 6 Peringkat ke …………………………….
b. Keagamaan 1. ……………………………………………………
2. ……………………………………………………
3. ……………………………………………………
c. Kesenian 1. ……………………………………………………
2. ……………………………………………………
3. ……………………………………………………
d. Olahraga 1. ……………………………………………………
2. ……………………………………………………
3. ……………………………………………………
B. Kebiasaan Belajar
Y K T Y K T Y K T
Belajar Mandiri
Belajar Kelompok
Belajar di bantu oleh orang tua
Belajar di bantu oleh anggota
Keluarga lain
Belajar dibantu oleh guru privat
Keterangan Y = Ya K = Kadang-kadang T = Tidak
4
Kebiasaan Belajar
Kelas Kelas Kelas
C. REKAPITULASI PERKEMBANGAN PRESTASI BELAJAR SISWA
1 PPKn
2 Pendidikan Agama
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
IPA
a. Fisika
b. Biologi
IPS
a. Sejarah
b. Geografi
c. Ekonomi
Kerajinan tangan dan
Kesenian
Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan
9 Bahasa Daerah
10 Mulok I Karawitan
11 Mulok II Bahasa Inggris
Jumlah
Rata-rata
Peringkat ke:
Naik/ tidak naik
D. PERLENGKAPAN BELAJAR DI RUMAH
1 Meja Belajar
2 Alat Belajar
3 Alat Alat Tulis
4 Kamus
5 Komputer
6 Kalkulator
7 Mesin Tik
8
9
Keterangan: A = ada T = Tidak ada
5
Perlengkapan Belajar
5
6
7
8
NO
TAHUN ………………
KELAS ……………….
NO Mata Pelajaran STK
I II III
T A
Kelas Kelas
A T
Kelas
A T

…………………… D. IDENTITAS RUMAH 1 Jarak dari tempat tinggal ke sekolah 2 Ke sekolah dengan KELAS KETERANGAN : …………….. PENGLIHATAN DAN PENDENGARAN KONDISI Penglihatan a.……………………… SD SLTP SLTA PT : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : Rumah………………………Kantor…. Gangguan Pendengaran a. Normal b... IDENTITAS IBU 1 Nama lengkap 2 Tempat/ tanggal lahir 3 Agama 4 Tempat tinggal 5 6 7 8 Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat Pekerjaan Telepon : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… RT………RW………Kel/ Desa……... GANGGUAN KESEHATAN NO Jenis Penyakit Yang diderita Lamanya Sakit Waktu Terjadinya Semester Tahun Kelas Ket F..…………………… E..……………………… SD SLTP SLTA PT : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : Rumah………………………Kantor…. Gangguan G..C..km : Kendaraan Jalan kaki 2 . Normal b. IDENTITAS WALI 1 Nama lengkap 2 Tempat/ tanggal lahir 3 Agama 4 Tempat tinggal 5 6 7 8 Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat Pekerjaan Telepon : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… RT………RW………Kel/ Desa…….

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->