DATA BIMBINGAN PRIBADI

A. IDENTITAS SISWA
1 Nama Lengkap
2 Nama Panggilan
3 Tempat/ Tanggal Lahir
4 Anak ke
5 Jenis Kelamin
6 Agama
7 Golongan Darah
8 Berat/ Tinggi Badan
9 Bahasa sehari-hari
10 Kewarganegaraan
11 Alamat
Pindah Alamat

: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………dari bersaudara……………………………
:
Laki-laki
Perempuan
: …………………………………………………………………
:
A
B
AB
O
: ………………kg/ ………………cm
:
Warga Negara Indonesia
WNA
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
……………………………Tlp………………………………..
: …………………………………………………………………
……………………………Tlp………………………………..
Kelas
I
II III

12 Sekarang tinggal dengan

13 Alasan tinggal dengan
Ayah dan Ibu kandung
14 Situasi lingkungan
Tempat Tinggal anak
berdekatan dengan

B. IDENTITAS AYAH
1 Nama lengkap
2 Tempat/ tanggal lahir
3 Agama
4 Tempat tinggal
5
6
7
8

Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Alamat Pekerjaan
Telepon

: Ayah dan Ibu Kandung
Ayah kandung saja
Ibu kandung saja
Ayah tiri / Ibu tiri
Wali (……………………...)
Numpang dengan keluarga lain
Menyewa kamar / kost
Panti Asuhan

: …………………………………………………………………

I

Kelas
II III

: Sekolah
Tempat Ibadah
Madrasah / Pesantren
Tangsi / Asrama Militer
Komplek Perumahan biasa
Pasar / Pertokoan
Tempat hiburan
Pabrik
Tempat bermain
Tempat olahraga

: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
RT………RW………Kel/ Desa……...………………………
SD
SLTP
SLTA
PT
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: Rumah………………………Kantor…...……………………

1

Normal b. GANGGUAN KESEHATAN NO Jenis Penyakit Yang diderita Lamanya Sakit Kelas Waktu Terjadinya Semester Tahun Ket F. IDENTITAS WALI 1 Nama lengkap 2 Tempat/ tanggal lahir 3 Agama 4 Tempat tinggal 5 6 7 8 Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat Pekerjaan Telepon : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… RT………RW………Kel/ Desa…….……………………… SD SLTP SLTA PT : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : Rumah………………………Kantor…. IDENTITAS IBU 1 Nama lengkap 2 Tempat/ tanggal lahir 3 Agama 4 Tempat tinggal 5 6 7 8 Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat Pekerjaan Telepon D. PENGLIHATAN DAN PENDENGARAN KONDISI KELAS KETERANGAN Penglihatan a. Gangguan G.…………………… E. Gangguan Pendengaran a..km : Kendaraan Jalan kaki 2 ....……………………… SD SLTP SLTA PT : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : Rumah………………………Kantor….....…………………… : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… RT………RW………Kel/ Desa……. IDENTITAS RUMAH 1 Jarak dari tempat tinggal ke sekolah 2 Ke sekolah dengan : ……………. Normal b..C.

HUBUNGAN SISWA DENGAN TEMAN DALAM KEGIATAN-KEGIATAN DI SEKOLAH KELAS Kelas KEGIATAN S K T Pengajian/ Pst Kilat Organisasi Kesenian Belajar Kelompok Berkemah Rekreasi Olahraga Mengunjungi teman yang sakit Kelas S K T DI LUAR SEKOLAH Kelas S K T Kelas S K T Kelas S K T Kelas S K T 3 . HUBUNGAN ANTAR ANGGOTA KELUARGA Hubungan dengan Prekuensi Ibu Kandung Bapak Kandung Dg Anggota keluarga lainnya Keterangan: S K T M KELAS B R K M KELAS B R K M KELAS B R K S K T S K T S K T = Sering = Kadang-kadang = Tidak Pernah M B R = Makan bersama = Berdialog = Rekreasi K = Komunikasi lainnya C. STATUS SOSIAL EKONOMI DAN JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA Status Sosial Ekonomi TAHUN KELAS Baik Cukup Kurang Jumlah Tanggungan Keluarga Masih Tidak Jumlah Sekolah Sekolah B.DATA UNTUK BIMBINGAN SOSIAL A.

Kebiasaan Belajar Kelas Kebiasaan Belajar Y K Kelas T Y K Kelas T Y K T Belajar Mandiri Belajar Kelompok Belajar di bantu oleh orang tua Belajar di bantu oleh anggota Keluarga lain Belajar dibantu oleh guru privat Keterangan Y = Ya K = Kadang-kadang T = Tidak 4 . b. Riwayat Pendidikan 1 Asal Taman Kanak-kanak Kelompok Bermain a. …………………………………………………… 2. …………………………………………………… d. Kelas 6 Peringkat ke ……………………………. Kelas 3 Peringkat ke ……………………………. …………………………………………………… 2. No. …………………………………………………… 2. …………………………………………………… c.A. Tahun Tamat : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… 2 Berasal dari SD/ MI a. Kelas 5 Peringkat ke ……………………………. Akademis Kelas 1 Peringkat ke ……………………………. Olahraga 1. …………………………………………………… 3. Tahun Tamat c. Tahun Masuk b. Dikelas b. …………………………………………………… B. Kesenian 1.STTB/ STK : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… 3 Mulai diterima di SLTP ini a. …………………………………………………… 3. Tanggal : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… 4 Pindahan dari SLTP Alasan Pindah : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… 5 Prestasi Istimewa yang pernah di raih di SD/ MI a. Kelas 4 Peringkat ke ……………………………. Keagamaan 1. …………………………………………………… 3. Tahun Masuk b. Kelas 2 Peringkat ke …………………………….

REKAPITULASI PERKEMBANGAN PRESTASI BELAJAR SISWA TAHUN ……………… NO Mata Pelajaran KELAS ………………. STK I 1 PPKn 2 Pendidikan Agama 3 Bahasa Indonesia 4 Matematika II III IPA 5 a. Fisika b. Sejarah b. Biologi IPS 6 a. PERLENGKAPAN BELAJAR DI RUMAH NO Perlengkapan Belajar 1 Meja Belajar 2 Alat Belajar 3 Alat Alat Tulis 4 Kamus 5 Komputer 6 Kalkulator 7 Mesin Tik Kelas A Kelas T A Kelas T A T 8 9 Keterangan: A = ada T = Tidak ada 5 . Geografi c.C. Ekonomi 7 Kerajinan tangan dan Kesenian 8 Pendidikan Jasmani dan Kesehatan 9 Bahasa Daerah 10 Mulok I Karawitan 11 Mulok II Bahasa Inggris Jumlah Rata-rata Peringkat ke: Naik/ tidak naik D.