Anda di halaman 1dari 11

Aritmia peri-arrest

Introduksi Aritmia jantung sering didapatkan pada periode peri-arrest dan sering dijumpai pada serangan infark miokard akut, serta dapat menyebabkan terjadinya fibrilasi ventrikel atau dapat mengindikasikan suksesnya defibrilasi. Alogaritma dari terapi yang ada dalam bagian ini telah disesuaikan agar praktisi non-ahli dapat melakukan Advanced Life Support secara efektif dan aman dalam kasus emergensi; untuk alasan ini maka alogaritma ini dibuat semudah mungkin. Bila pasien menderita penyakit non-akut maka terdapat beberapa pilihan terapi, termasuk penggunaan obat secara parenteral atau oral yang kurang familiar bagi kalangan non-ahli. Dalam situasi ini maka diperlukan waktu untuk berkonsultasi dengan ahli jantung atau dokter senior dengan keahlian pada bidang tersebut. Perubahan pedoman Secara relatif terdapat beberapa perubahan dibandingkan dengan pedoman tahun 2005. Tindakan awal pada pasien dengan kecurigaan peri-arrest aritmia sekarang mengunakan ABCDE approach. Juga terdapat satu bagian yang menjelaskan perbedaan antara tachy dan brady-aritmia. Langkah-langkah yang dilakukan Tindakan pertama adalah dengan ABCDE approach. Pada semua kasus, diberikan inhalasi O2 kemudian masukkan kanul intravena dan lakukan penilain pada penampakan pasien. Bila memungkinkan dapat dilakukan rekam jantung dengan menggunakan ECG 12 lead; sehingga bisa menentukan irama jantung dengan tepat, jika diperlukan maka bisa meminta bantuan dokter senior. Kemudian lakukan koreksi kelainan elektrolit. Dalam melakukan penilaian dan terapi pada kasus aritmia, maka kita perlu mencari 2 faktor berikut: pertama, kondisi pasien (stabil atau tidak stabil-ada tidaknya adverse feature) Adverse feature Ada atau tidaknya gejala adverse menentukan bagaimana terapi yang akan dilakukan. Gejala-gejala adverse berikut ini mengindikasikan bahwa pasien potensial tidak stabil karena aritmia: - syok: hipotensi (tekanan sistolik: <90 mmHg, pucat, berkeringat, merasa dingin, pusing atau adanya gangguan kesadaran. - Syncope: kehilangan kesadaran secara transient oleh karena menurunnya aliran darah otak.

Ischemic miokard: nyeri iskemik yang khas atau adanya bukti iskemik pada ECG 12 leads. Kegagalan jantung: edema pulmonum atau peningkatan tekanan vena jugularis (dengan atau tanpa edema perifer dan pembesaran hati.

Pilihan terapi Berdasarkan penyebab dan status klinis pasien maka immediate treatment dapat dikategorikan menjadi 4 bagian: 1. electrical (cardioversion untuk tachiaritmia atau pacing untuk bradyarrhytmia) 2. intervensi klinis sederhana (manuver vagal) 3. farmakologi 4. Tidak dibutuhkan terapi Kebanyakan obat bekerja lebih lambat dan kurang diakui dibandingkan dengan terapi elektrik, jadi terapi elektrik merupakan terapi pilihan terhadap pasien yang tidak stabil disertai adanya gejala adverse. Jika pasien sedang mengalami aritmia, atau sebagai komplikasi dari kondisi lain (contohnya infeksi, akut miokard infark, kegagalan jantung), maka harus dipastikan pasien mendapatkan trapi yang tepat, atau dapat melibatkan dokter yang lebih berkompeten jika perlu. Jika aritmia sudah teratasi , maka dapat mengulang merekam jantung dengan ECG 12 lead untuk mencari kelainan apa yang mungkin terjadi dalam masa pengobatan dalam waktu jangka panjang. Takikardi Jika pasien tidak stabil dan keadaannya terus memburuk ( contohnya bila pasien didapatkan gejala adverse akibat tachycardi) maka terapi pilihannya adalah sychronised cardioversion. Sebaliknya pada pasien dengan jantung yang normal , dan tidak didapatkan tanda buruk lainnya kadang didpatkan bila ventricular rate masih dalam batas <150 min. pasien dengan gangguan fungsi jantung, ganngguan struktural organ jantung atau gangguan serius lainnya ( penyakit paru yang berat ) biasanya simtomatik dan tidak stabil pada HR 100-150/menit. Jika tindakan kardioversi gagal mengembalikan irama sinus, dan pasien tetap tidak stabil, berikan amiodarone 300mg IV selama 10- 20 menit dan ulang kembali tindakan kardioversi. Loading dose dari amiodarone bisa sebagai tambahan dengan dosis 900 mg dalam 24 jam.

Penilaian dan tindaki dengan pendekatan ABCDE Berikan O2 jika perlu segera pasang IV line Monitor ECG, BP, SpO2, Rekam ECG 12 lead Cari penyebab reversible(kelainan elektrolit

Alogaritma Tachicardy (with pulse) pada pasien dewasa

Adverse feature? Syok Sincope Iskemik miokard Kegagalan jantung Apakah jarak QRS dekat (<0.12s)?

Jarak QRS lebar Irama reguler? Konsultasi dengan ahli

Narrow QRS Iramanya reguler ?


reguler irreguler

irreguler

Kemungkinan yang terjadi: - AF dengan bundle branch block. Obati sesuai dengan Narrow kompleks - Pre-eksitasi AF Pertimbangkan amiodarone. - VT polimorphic (contohnya torsade de pointes berikan magnesium 2g

dalam 10 menit

Ventriculer tachycardi( irama yang tidak jelas) - amiodarone 300 mg iv dalam 2060 menit; kemudian 900 mg dalam waktu 24 jam. Jika sudah dikonfirmasi sbelum nya. SVT dengan bundle branch blok - berikan adenosine seperti diberikan pada narrow complex tachycardi

gunakan manuver vagal adenosine 6 mg rpaid Iv bolus; jika gagal berikan 12 mg; jika gagal berika 12 mg lebih lanjut. Monitor ECG

Irreguler narrow compleks Tachycardia


Kemungkinan fibrilasi atrium Kontrol dengan: - B-blocker atau diltiazem - Pertimbangkan pemberian digoxin atau amidarone jika penyebabnya dalah kegagalan jantung

Irama sinus membaik

yes
Kemungkinan re-entry Paroxysmal SVT: - rekam ECG 12 leads - jika recuren, berikan adenosin dan pertimbangkan anti aritma profilaksis

No

Seek expert help

Kemungkina atrial Flutter. - kontrol irama dengan( B blocker)

Kardioversi tersinkron Dilakukan oleh profesional yang berkompetensi di bidangnya. Pastikan defibrilator dalam keadaan tersinkron. Untuk tachycardy dengan broad complex QRS atau atrial fibrilasi, mulai dengan 120-150 Joule biphasik (200 Joule monophasic) dan daya bisa dinaikkan jika gagal. Atrial flutter dan tachycardi dengan narrow complex QRS dapat dimulai dengan energi terendah, mulai dengan 70-120 Joule biphasic (100 Joule monophasic) Jika pasien stabil Jika tidak ditemukan adverse feature maka dapat dipertimbangkan untuk pemakaian farmakoterapi untuk lebih mudahnya. Nilai ECG dan tentukan durasi QRS. Jika durasi QRS lebih besar dari 0.12s (3 kotak kecil pada kertas ECG standar dengan kecepatan 25mm/s), maka disebut broad complex tachycardia, sebaliknya jika durasinya kurang dari 0,12s maka disebut narrow complex tachycardy. Broad complex tachycardi Broad complex tachycardia biasanya berasal dari ventrikel. Selain itu bisa juga terjadi akibat adanya kelainan pada konduksi irama supraventriculer (bundle branch block). Pada pasien ini maka langkah pertama yang dilakukan adalah menilai irama apakah reguler atau irreguler. Reguler Broad complex tachycardi Reguler Broad complex tachycardi biasanya merupakan VT irama atau supraventiculer dengan blok bundle branch . Jika Reguler Broad complex tachycardi berasal dari VT, mak diobati dengan amiodarone 300 mg intravena selama 20-60 menit. Diikuti denga 900 mg melalui infus selama 24 jam. Jika diketahu bahwa penyebabnya adalah blok bundle branch supraventriculer dan pasien dalam keadaan stabil maka penatalaksanaannya sam dengan narrow complex tachycardia. Ireguler Broad complex tachycardi Keadaan ini lebih mirip dengan AF dengan bundle branch block, namun hatihati diperlukan ECG dengan 12 leads untuk memastikan keadaan ini. Penyebab lain yang memungkinkan adalah AF dengan pre eksitasi ventrikuler, atau VT polimorphic, namun polimorphic VT biasanya didahului oleh adverse feature.. cari bantuan expert dalam menilai dan menentukan terapi pada pasien dengan Ireguler Broad complex tachycardi. Segera tangani Torsade de pointes VT dengan menghentikan setiap obat yang dapat memperpanjang interval QT, koreksi imbalans elektrolit, khususnya hipokalemia. Berikan magnesium sulfat 2g IV dalam 10 menit . kemudian konsul ke ahli, sebagai

pengobatan alternatif ( contohnya overdrive pacing) bisa dilakukan untuk mencegah relaps setelah aritmia di koreksi. Jika terdapat tanda-tanda buruk (adverse feature), yang mana sering didapatkan maka segera lakukan cardioversi tersinkron. Jika denyut nadi menghilang, maka segera lakukan defibrilasi (allogaritma ALS) Tachicardia dengan kompleks sempit Periksa ECG untuk menilai irama jantung reguler atau irreguler. Tachicardia kompleks sempit dengan irama reguler termasuk: - sinus tachicardi - tachicardi re-entry nodus AV (AVNRT) - tachicardi nodus AV re-entry (AVRT)-ditemukan pada kasus sindrom WPW - Atrial flutterv dengan konduksi AV reguler. Tachicardia dengan kompleks sempit ireguler biasanya merupakan AF atau biasanya atrial flutter dengan konduksi AV yang bervariasi. Tachicardia dengan kompleks sempit reguler Sinus tachicardia Sinus tachicardia bukan merupakan aritmia. Hal ini secara fisiologis terjadi pada saat melakukan latihan atau dalam keadaan cemas. Selain itu bisa juga kita temukan pada pasien dengan gejala nyeri, infeksi, anemia dan gagal jantung. Terapinya sesuai dengan penyebabnya dan jangan diberikan obat antiaritmia ataupun dilakukan kardioversi. AVNRT dan AVRT ( tachicardi supravenrikuler paroksisimal) Takikardi re-entri nodus AV merupakan takikardi supravenrikuler paroksisimal yang paling sering dijumpai, biasanya tidak disertai oleh kelainan jantung yang lain. Dan jarang didpatkan pada periode peri-arrest. Dan biasanya pada gambaran ECG nya tidak ditemukan kelainan atrium. Irama jantungnya biasanya lebih tinggi dari irma sinus pada saat istirahat (60-100/min). biasanya jinak, kecuali bila ada penyakit penyerta lain. Takikardi re-entri nodus AV didapatkan pasien dengan sindrom WPW, dan biasanya tidak berbahaya, kecuali bila ada penyebab lain contohnya kelainan jantung struktural. Bentuk AVRT yang sering didapatkan adalah Tachicardia kompleks sempit dengan irama reguler, biasanya tidak menunjukkan kelainan pada gambaran ECGnya.

Atrial flutter dengan konduks AV reguler Hal ini menyebabkan tachycardi kompleks sempit dengan irama yang reguler. sangat sulit untuk menentukan gambaran aktivitas atrial pada gelombang ECG, jadi iramanya sulit untuk ditentukan, karena mirip dengan gambaran dari AVNRT atau AVRT. Gambaran khas dari atrial flutter adalah atrial rate nya sekitar 300/ menit, jadi perbandingannya adalah 2;1 dari konduksi yang dihasilkan oleh takikardi yaitu 150/menit. Terapi pada takikardi kompleks sempit reguler Jika pasien tidak satbil, dengan tambahan gejala yang buruk, pertimbangkan kardioversi tersinkron. Juga bisa diberikan adenosine sebelum dilakukan karsioversi. Walaupun demikian kardioversi tidak boleh ditunda bila adenosine gagal mempertahankan irama jantung. Tanpa Adverse feature - dimulai dengan manuver vagal. manuver valsalva bisa dilakukan sampai seperempat episode dari SVT paroksisimal. Rekam ECG selama manuver. - Jika aritmia menetap dan bukan merupakan atrial flutter, berikan adenosin 6 mg via bolus intravena. Gunakan kanul yang besar dan akses vena yang besar. Informasikan kepada pasien bahwa akan terasa sedikit tidak nyaman dan nyeri dada beberapa saat setelah penyuntikan. Rekam ECG selama dilakukan injeksi. Jika irama ventrikel melambat, kemudian menjadi cepat, perhatikan aktivitas atrium dan perhatikan adanya atrial flutter, atau takikardi atrial dan obati dengan sesuai. Jika tidak ada respon, maka berikan adenosin 6 mg, berikan 12 mg bolus. Jika tidak ada respon pada adenosin berikan 12 mg kembali. Biasanya tidak ada respon bila diberikan terlalu lambat atau pada vena perifer. - Manuver vagal atau adenosin bisa mengatasi hampir keseluruhan AVNRT atau AVRT dalam waktu yang cepat. Bila gagal pada pemberian adenosin maka kemungkinan merupakan takikardi atrial. - Bila terdapat kontraindikasi adenosine atau gagal untuk mengatasi takikardi kompleks sempit reguler tanpa mengindikasikan atrial flutter, pertimbangkan untuk pemberian calcium-channel blocker, contohnya 2.5-5 mg secara intravena selama 2 menit.

Takikardi kompleks sempit irreguler Takikardi kompleks sempit irreguler lebih mirip dengan AF dengan repon ventrikel yang tidak terkontrol atau kadang-kadang atrial flutter dengan AV blok yang bervariasi. Rekam ECG 12 lead untuk menentukan irama, jika pasien tidak stabil, dengan gejala yang buruk yang disebabkan oleh aritmia, pertimbangkan untuk kardioversi tersinkron. Jika tidak terdapat gejala yang buruk, maka terapinya termasuk: - kontrol irama dengan pemberian obat. - Kontrol irama dengan obat sebelum dilakukan kardioversi kimia - Kontrol irama dengan kardioversi elektrik - Terapi untuk mencegah komplikasi. Meminta kekterkangan ahli dalam menilai terapi yang sesuai untuk pasien. Semakin lama pasien mengalami AF maka semakin besar kemungkinan untuk terjadinya trombus. Umumnya pasien yang telah mengalami AF lebih 48 jam jangan diberikan terapi kardioversi sampai terjadi proses antioagulasi sekurang-kurangnya 3 minggu, atau pada pemeriksaan echocardigraphy transesofagus mennjukkan tidak adanya trombus atrial. jika dari keadaan klinis menunjukkan bahwa kardioversi dibutuhkan , maka bisa diberikan heparin low molekul dalam dosis terapi atau heparin yanng tidak terfraksi diberikan secara bolus intravena. Dilanjutkan dengan infus untuk maintenance APTT. Sampai 1.5-2 x dari nilai kontrol. Lanjutkan terapi heparin kemudian berikan antikoagulasi oral setelah kardioversi berhasil. Konsul ke ahli selama pemberian antikoagulasi, yang mana dilakukan minimum 4 minggu, biasanya lebih lama. Jika sasarannya adalah mengontrol irama jantung, obat yang digunakan adalah beta blocker. Diltiazem atau verapamil bisa digunakan pada pasien yang dimana terdapat kontraindikasi dari blockade beta atau tidak dapat mentoleransi. Digoxin bisa digunakan pada pasien dengan gagal jantung. Selain itu bisa digunakan amiodarone untuk kecepatan denyut jantung namun lebih berguna dalam perbaikan irama jantung. Magnesium juga dapat digunakan namun belum ada data yang memadai. Bila memungkinkan konsul ke ahli untuk menentukan terapi irama jantung yang tepat. Jika durasi AF kurang dari 48 jam dan irama jantung diperkirakan baik, maka bisa dilakukan cardioversi kimia. Butuh pertolongan ahli dalam penggunaan fleicainide. Jangan menggunakan fleicainide jika terdapat gagal jantung, yang ditandai dengan adanya ketidakseimbangan ventrikel atau penyakit jantung iskemik, atau pemanjangan interval QT. amiodarone bisa juga digunakan namun lebih lambat dibandingkan kardioversi. Kardioversi elektrik masih merupakan

pilihan dalam keadaan ini dan akan mengemblikan irama sinus dibandingkan dengan kardioversi kimia. Minta pertolongan ahli jika pasien mengalami sindrom pre eksitasi ( WPW sindrom). Hindari penggunaan adenosin, diltiazem, verapamil atau digoxin Pada pasien dengam pre eksitasi AF atau atrial flutter karena pada obat-obat tersebut bisa menghambat nodus AV dan secara relatif dapat meningkatkan pre eksitasi.

Algoritma bradikardi pada dewasa Menilai dengan menggunakan pendekatan ABCDE. Berikan oksigen jika diperlukan dan dapatkan akses IV. Monitor ECG, BP, SpO2, rekaman 12-lead EKG. Mengidentifikasi dan mengobati penyebab yang reversibel (misalnya kelainan elektrolit)

YA

Hal yang diperhatikan? Syok Pingsan/Tidak sadar Iskemik myocardial Gagal jantung

TIDAK

Atropin 500 mcg IV Resiko Asystole? Asystole terakhir Mobitz II AV blok Blok Jantung lengkap dengan QRS yang lebar ventrikel jeda > 3 s

respon yang memuaskan? TIDAK Tindakan yang sementara: Atropine 500 mcg IV diulang maksimal hingga 3 mg Isoprenalin 5 mcg min-1 IV Adrenaline 2-10 mcg min-1 IV Obat alternatif* Atau Transcutaneous pacing

YA

YA TIDAK Observasi

Mencari bantuan yang lebih ahli Menata transvenous pacing *Alternatif lain Aminopilin Dopamin Glucagon ( jika beta-bloker dan calcium channel bloker over dose) Glycopyrrolate dapat digunakan sebagai pengganti atropine

Bradikardia Dikatakan bradikardia jika denyut jantung < 60 menit. Ini mungkin dikarenakan: Fisiologis ( pada atlet) Berasal dari jantung ( contoh blok atrioventrikuler, atau penyakit pada sinus node) Berasal dari non-jantung ( seperti refleks vagal, hypotermia, hypotiroid, hiperkalemia) Karena induksi obat ( seperti penggunaan beta-blocker, diltiazem, digoxin, amiodaron). Penatalaksanaan pada pasien bradikardi tetap menggunakan pendekatan ABCDE. mempertimbangkan potensi penyebab bradikardi dan melihat kerugiannya. mengobati penyebab reversibel dari bradycardia diidentifikasi sebagai penilaian awal. Jika tanda-tanda buruk muncul dapat dimulai terapi bradikardia tersebut. Pengobatan awal adalah farmakologis, dengan pacing yang disediakan untuk pasien tidak responsif terhadap pengobatan farmakologis atau dengan faktor risiko terjadinya asystole. Penatalaksanan farmakologis Jika terlihat gejala yang buruk, berikan atropin 50 mcg secara IV, dan jika diperlukan diulang setiap 3-5 menit dengan dosis maksimum 3 mg. Dosis atropin yang kurang dari 500 mcg dilaporkan menyebabkan perlambatan paradoks dari denyut jantung. Pada keadaan yang normal dosis 3 mg dapat menyebabkan peningkatan yang maksimal dan denyut jantung yang stabil. Penggunaan atropin secara hati-hati pada keadaan iskemik koroner akut atau infark miokard. denyut jantung meningkat dapat memperburuk iskemia atau meningkatkan zona infark. Jangan memberikan atropin untuk pasien dengan transplantasi jantung. Jantungnya denervated dan tidak akan merespon blokade vagal oleh atropin, yang dapat menyebabkan penangkapan sinus paradoks atau blok AV grade tinggi pada pasien ini. jika bradycardia dengan tanda-tanda yang berat muncul meskipun atropin bertahan, pertimbangkan pacing jantung. Jika pacing jantung tidak dapat dicapai segera mempertimbangkan penggunaan obat lini kedua. mencari bantuan ahli untuk memilih pilihan yang paling tepat. Dalam beberapa pengaturan klinis obat lini kedua mungkin tepat sebelum penggunaan pacing jantung. Seperti contoh misalnya

mempertimbangkan memberikan glukagon intravena jika beta-blocker atau calcium channel blocker merupakan kemungkinan penyebab bradikardia tersebut. pertimbangkan untuk menggunakan digoxin-spesifik fragmen antibodi untuk bradikardia karena toksisitas digoxyn. pertimbangkan untuk menggunakan teofilin (100-200 mg dengan injeksi intravena lambat) untuk bradycardia dengan komplikasi infark miokard dinding inferior akut, trauma medula spinalis atau transplantasi jantung. Pacing Pacing transkutaneus memulai pacing transkutan segera jika tidak ada respon terhadap atropin, atau jika atropin tidak efektif. Pacing transkutan bisa menyakitkan dan mungkin gagal untuk mencapai menangkap listrik yang efektif (seperti kompleks QRS setelah stimulus pacing) atau gagal untuk mencapai respon mekanik (yaitu teraba nadi). memverifikasi penangkapan listrik pada monitor EKG dan memeriksa bahwa itu menghasilkan pulsa. Menilai kembali kondisi pasien (ABCD). Gunakan analgesia dan sedasi yang diperlukan untuk mengontrol rasa sakit. sedasi dapat membahayakan upaya pernapasan sehingga terus menilai keadaan pasien dengan interval yang sering. Fist pacing jika atropin tidak efektif dan pacing transkutan tidak segera tersedia. Fist pacingdapat dicoba sambil menunggu untuk peralatan pacing. Berikan pukulan/tekanan yang berirama serial dengan kepalan tertutup di tepi kiri bawah sternum untuk merangsang jantung dengan rate 50-70 min-1. Transvenous pacing mencari bantuan ahli untuk menilai apa yang dibutuhkan untuk pacing transvenous sementara dan untuk intitiate ini saat yang tepat. pacing transvenous sementara harus dipertimbangkan jika ada riwayat asystole baru-baru ini (ventrikel berhenti lebih dari 3s), AB blok Mobitz tipe II, AV Blok lengkap (tingkat tiga) terutama dengan QRS memanjang atau detak jantung awal < 40 denyut min-1...