KETOASIDOSIS DIABETIKUM

Freis Candrawati 07700288 Pembimbing : dr.Donny Valiandra, Sp..PD

LATAR BELAKANG
Ketoasidosis diabetikum adalah kondisi medis darurat yang dapat mengancam jiwa bila tidak ditangani secara tepat. Di negara maju dengan sarana yang lengkap, angka kematian KAD berkisar 9-10%, sedangkan di klinik dengan sarana sederhana dan pasien usia lanjut angka kematian dapat mencapai 25-50%. Mengingat 80% pasien KAD telah diketahui menderita DM sebelumnya, upaya pencegahan sangat berperan dalam mencegah KAD dan diagnosis dini KAD.

DEFINISI
Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah keadaan dekompensasi kekacauan metabolik yang ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis dan ketosis, terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relatif.

EPIDEMIOLOGI
Amerika serikat (Rochester) : 8 / 1000 pasien Kelompok usia < 30 tahun : 13,4 / 1000 pasien DM per tahun. Indonesia : DMT2 > DMT1

KLASIFIKASI
STADIUM RINGAN MACAM KAD pH DARAH BIKARBONAT DARAH (mEq/l)

KAD RINGAN
PREKOMA DIABETIK KOMA DIABETIK (KD) KD BERAT

7.30 7.35

15 - 20

SEDANG

7.20 7.30

12 15

BERAT

6.90 7.20

8 12

SANGAT BERAT

< 6.90

<8

ETIOLOGI
Pasien baru DM tipe 1 Penghentian pemberian insulin Penyakit atau keadaan yang meningkatkan kenaikan metabolism sehingga kebutuhan insulin meningkat (infeksi, trauma) Peningkatan kadar hormone anti insulin (glucagon, epinefrin, kortisol)

Faktur Pencetus
Infeksi Infark miokard akut Pankreatitis akut Penggunaan obat-obat yang menggangu sekresi insulin Menghentikan atau mengurangi dosis insulin

GEJALA KLINIS
(1)Dehidrasi: kekeringan di mulut dan hilangnya elastisitas kulit (2)Napas berbau kecut/asam (3)Mual muntah, nyeri perut (4)Merasa sangat lemah dan mengantuk (5)Derajat kesadaran pasien dapat dijumpai mulai kompos mentis, delirium, sampai dengan koma.

DIAGNOSIS
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan kadar glukosa darah (glucose sticks) Pemeriksaan urin (urine strip) : jumlah glukosa, keton, nitrat, dan leukosit Lab. Lengkap (menilai karakteristik dan tingkat keparahan KAD) : kadar HCO3, anion gap, pH darah, & kadar AcAc dan laktat serta 3HB.

Kriteria Diagnosis (Tjokroprawiro):

Klinis : poliuria, polidipsia, mual dan atau muntah, pernapasan Kussmaul (dalam dan frekuens), lemah, dehidrasi, hipotensi sampai syok, kesadaran terganggu sampai koma Darah : hiperglikemia lebih dari 300 mg/dl (biasanya melebihi 500 mg/dl). Bikarbonat kurang dari 20 mEq/l (dan pH < 7,35) Urine : glukosuria dan ketonuria

PENATALAKSANAAN
Prinsip-prinsip pengelolaan KAD adalah: Memperbaiki sirkulasi dan perfusi jaringan (resusitasi dan rehidrasi) Penggantian cairan dan garam yang hilang Menekan lipolisis sel lemak dan menekan glukoneogenesis sel hati dengan pemberian insulin. Mengatasi stress sebagai pencetus KAD Mencegah komplikasi dan mengembalikan keadaan fisiologis normal serta menyadari pentingnya pemantauan serta penyesuaian pengobatan.

Penatalaksanaan
Penilaian Klinik Awal Pemeriksaan fisik (termasuk berat badan), tekanan darah, tanda asidosis (hiperventilasi), derajat kesadaran (GCS), dan derajat dehidrasi. Konfirmasi biokimia: darah lengkap (sering dijumpai gambaran lekositosis), kadar glukosa darah, glukosuria, ketonuria, dan analisa gas darah.

Resusitasi
Pertahankan jalan napas Syok berat : O2100% dengan masker, 3-5 liter/menit Syok : larutan isotonik (normal salin 0,9%) 20 cc/KgBB bolus. Penurunan kesadaran : nasogatrik tube

Observasi Klinik Frekwensi nadi (kuat/lemah, regular/irregular), frekwensi napas dan tipe pernafasannya, suara nafas tambahan atau tidak, TD & N / jam Suhu badan setiap 2-4 jam. Pengukuran balans cairan/jam (urine output). Kadar glukosa darah kapiler setiap jam. EKG Keton urine sampai negatif, atau keton darah (bila terdapat fasilitas).

Rehidrasi Tentukan derajat dehidrasi penderita. Gunakan cairan normal salin 0,9%. Total rehidrasi dilakukan 48 jam, bila terdapat hipernatremia (corrected Na) rehidrasi dilakukan lebih perlahan bisa sampai 72 jam. 50-60% cairan dapat diberikan dalam 12 jam pertama. Sisa kebutuhan cairan diberikan dalam 36 jam berikutnya.

Penggantian Natrium

Bila corrected Na > 150 mmol/L, rehidrasi dilakukan dalam > 48 jam. Bila corrected Na < 125 mmol/L atau cenderung menurun lakukan koreksi dengan NaCl dan evaluasi kecepatan hidrasi.

Penggantian Kalium Pemberian Kalium dapat dimulai bila telah dilakukan pemberian cairan resusitasi, dan pemberian insulin. Dosis yang diberikan adalah 5 mmol/kg BB/hari atau 40 mmol/L cairan. Pada keadaan gagal ginjal atau anuria, pemberian Kalium harus ditunda, pemberian kalium segera dimulai setelah jumlah urine cukup adekuat.

Penggantian Bikarbonat Indikasi : asidosis berat (pH < 7,1 dengan bikarbonat serum < 5 mmol/L) (sesudah dilakukan rehidrasi awal, dan pada syok yang persistent), komplikasi asidosis laktat dan hiperkalemia yang mengancam. K/p : 1-2 mmol/kg BB dengan pengenceran dalam waktu 1 jam, atau dengan rumus: 1/3 x (defisit basa x KgBB). Cukup diberikan dari kebutuhan.

Pemberian Insulin Insulin yang digunakan adalah jenis Short acting/Rapid Insulin (RI). Dosis : 0,1 unit/kg BB/jam atau 0,05 unit/kg BB/jam pada anak < 2 tahun. Sebaiknya dalam syringe pump dengan pengenceran 0,1 unit/ml atau bila tidak ada syringe pump dapat dilakukan dengan microburet (50 unit dalam 500 mL NS), terpisah dari cairan rumatan/hidrasi.

Fase Pemulihan
1) Memulai diet per-oral 2) Peralihan insulin drip menjadi subkutan.

Prognosis
Prognosis baik selama terapi adekuat dan selama tidak ada penyakit lain yang fatal (sepsis, syok septik, infark miokard akut, thrombosis serebral, dll).