KELOMPOK 1

Rupa Lesty Winanti Handayani Alifa Rahmawati M. Inayatun Ilaahiyah Rizqi Puspitasari Yuni Umi Astuti Nita Dwi I. Kurnia Mulyantari Dina Aruni S. G1F009059 G1F010007 G1F010015 G1F010023 G1F010031 G1F010043 G1F010053 G1F010063 G1F010071

FARMAKOTERAPI DIABETES MELITUS DENGAN ULKUS DIABETIK

Dokumen Farmasi Pasien

Nama Pasien Usia Jenis Kelamin BB/TB Masuk RS : Tn. HS : 60 tahun : Laki-laki : 75 kg/ 160 cm : 5 Maret 2013

 Keluhan : Terjadi ulkus diabetik pada telapak kaki sebelah kanan yang segera memerlukan penanganan Riwayat : Pernah mengalami stroke 3 x, terakhir pada Juni 2005. Tn HS mengalami hipertensi sejak 45 tahun, mengalami hiperlipidemia khususnya peningkatan LDL kolesterol sejak 23 tahun yang lalu, sedangkan DM dialami sejak usia 40 tahun Diagnosa : DM dengan ulkus diabetik

DATA LABORATORIUM
Parameter Nilai Normal Hasil Pemeriksaan

Na
K Cl CO2 BUN SCr GFR WBC Hb Hct Plt

134-149 mEq/L
3,5-5,2 mEq/L 95-108 mEq/L 23-30 mEq/L 7-20 mg/dl 0,5-1,4 mg/dl 90 ml/min.1,73 m2 4,5-11,0 x 103/mm3 13,5-16,5 g/dl 41-50 % 150-450 x 103

138 mEq/L
3,8 mEq/L 103 mEq/L 29 mEq/L 32 mg/dl 2,5 mg/dl 28 ml/min.1,73 m2 15,2 x 103 /mm3 16,9 g/dl 51,3 % 242 x 103 /mm3

Parameter

Nilai Normal

Hasil Pemeriksaan

PTT Kolesterol total Kolesterol LDL Trigliserida Kolesterol HDL GDS HbA 1C Bakteri

11,5-14,5 sec <200 mg/dl <160 mg/dl 45-155 mg/dl >50 mg/dl <200 mg/dl <7 % (+) Pseudomonas sp

26,3 sec 225 mg/dl 120 mg/dl 185 mg/dl 45 mg/dl 309 mg/dl 9,2 %

DATA KLINIK
Parameter BP HR RR T Nilai Normal 130/80 60-80 bpm 16-20 bpm 37o C Hasil Pemeriksaan 170/92 92 bpm 21 x / menit 38,6o C

PATOFISIOLOGI
Menutupi membran dan menghalangI glukosa di GLUT4 dan insulin di NEPP-1 untuk masuk kedalam sel DM tipe II Ulkus Diabetik

Hiperlipidemia

arterosklerosis

infark

stroke

nefrosklerosis

Gangguan ginjal (BUN dan Scr )

DIABETIC FOOT DISORDERS A CLINICAL PRACTICE GUIDELINE

Adopted from The Journal of Foot & Ankle Surgery

Algoritma hipertensi

Algoritma DM + stroke
BELUUUUMMM

TERAPI DARI DOKTER

No 1. 2. 3. 4. Ramipil

Terapi Glibenklamid Aspirin Simvastatin 5 mg

Regimen Dosis 5 mg sehari 80 mg sehari 40 mg sehari

TERAPI REKOMENDASI
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Valsarta Aspirin Lovastatin Kalium Permanganat Ciprofloxacin Sitagliptin Paracetamol Enoxaparin Infus NS 0,9% Terapi Amlodipine Regimen Dosis 25 mg, 1 x sehari p.c (PO) 80 mg, 1 x sehari p.c (PO) 80 mg, 1 x sehari p.c (PO) 10 mg, 1 x sehari p.c (PO) Kompres larutan 1:10.000, 2-3 x sehari selama 2-4 minggu 500 mg x 1 sehari p.c (PO) 50 mg x 1 sehari p.c (PO) 3 x 500 mg sehari p.c (PO) 1 mg/kgBB, 1 x sehari (5C) selama 7-10 hari 20 tts/menit

Assement dan Plan

1. Ada indikasi tidak ada obat Paparan problem : Pasien mengeluhkan ulkus diabetik pada telapak kaki dan berdasarkan uji kultur MRS, ditemukan bakteri Pseudomonas sp (bakteri aerob negatif), namun belum diberikan terapi Rekomendasi : - Diberikan Antibitok spektruk luas ciprofloxacin 1x500mg 5-10 hari - Diberikan larutan irigasi kalim permanganat untuk membersihkan luka (kompres larutan 1 : 10.000 digantu 2-3 kali sehari selama 2-4 minggu) 2. Efek Samping Paparan problem : Ramipril yang termasuk golongan ACE-I sebagai terapi hipertensi memiliki efek samping batuk yang sangat mengganggu kenyamanan pasien. Selain itu terdapat efek samping pada gagal ginjal Rekomendasi : ACE-I diganti dengan golongan CCB yaitu amlodipin 2,5 mg 1x sehari sesudah makan lalu dikombinasikan dengan ARB yaitu valsarta dengan dosis 80 mg 1xsehari

3. Pemilihan Obat tidak tepat Paparan Problem : - Pemberian simvastatin untuk terapi hiperkolesterol tidak tepat karena simvastatin dapat menignkatkan trigliserida sedangkan kadar trigliserida pasien melebihi normal - Pemberian glibenklamid tidak tepat karena kontraindikasi terhadap gangguan ginjal. Padahal pasien telah mengalami nefropathy Rekomendasi : - Simvastatin diganti dengan Lovastatin dengan dosis PO 10 mg 1x sehari. Penggunaan ini karena Lovastatin dapat menurunkan kadar trigliserida 12% kolesterol total dalam1 minggu dan meningkatkan kadar HDL - Glibenklamid untuk DMdiganti dengan sitagliptin 50 Mg 1xsehari 4. Terapi tambahan obat Paparan Problem - Pasien DM dengan komplikasi stroke perlu diberikan antikoagulan untuk mencegah penyumbatan pembuluh darah sistemik sehingga memperparah keadaan stroke - Pasien tidak mendapatkan infus Rekomendasi : - Diberikan enoxoparin (LMWH) secara sc (dengan dosis 1mg/kg) setap 24 jam selama 7-10 hari - Diberikan infus NS 0,9% 20 tts permenit

5. Ada indikasi tidak ada obat Paparan Problem : Berdasarkan data klinik pasien, temperatur tubuh melebihi normal dan belum diberikan terapi. Hal ini dapat mengganggu kenyamanan pasien Rekomendasi : Diberikan antipiretik, paracetamol 500 mg 3xsehari, dihentikan jika temperatur tubuh sudah normal

Terapi Non Farmakologi

Mengatur pola makan Menurunkan Berat Badan Diet rendah karbohidrat dan rendah lemak Membatasi aktivitas Membatasi konsumsi garam ( 1.5 g/hari )

JADWAL MONITORING
No 1 parameter TD Nilai Normal 130/80 mmHg Jadwal Pemantauan Di RS dan KRS setiap hari

HR

60-80 bpm

Setiap hari selama di RS

SCr

0,5-1,4 mg/dl

Di RS 1x seminggu, dimonitoring supaya mencapai range normal dan digunakan untuk regimen dosis Sitagliptin
Di RS 1 x seminggu, dimonitoring supaya naik terus sampai nilai normal dan tidak memperburuk kerja ginjal sehingga berkaitan dengan pemberian terapi obat yang tepat, baik tepat secara indikasi maupun dosis.

GFR

90 ml/menit.1,73 m2

No 5

parameter PTT

Nilai Normal 11,5 14,5 sec

Jadwal Pemantauan Monitoring PTT dilakukan untuk mencapai nilai normal dan penentuan regimen dosis antikoagulan (Enoxaparin)

Kolesterol total, -Kolesterol total < Selama MRS diperiksa 1 x seminggu Trigliserida, 200 mg/dl dan KRS jika perlu Kolesterol HDL - Trigleserida 45-155 mg/dl - Kolesterol HDL > 50 mg/dl GDS dan hbA1c -GDS < 200 mg/dl - HbA1c <7% Selama MRS 1 x seminggu dan KRS jika perlu

Merci Beaucoup.... :D