Anda di halaman 1dari 60

PSIKOFARMAKOLOGI

Nurmiati Amir Bagian Psikiatri, FKUI/RSUPN Dr. Ciptomangunkusumo, Jakarta

Pendahuluan

o o o

o
o

Perubahan SSP perubahan perilaku Terapi obat efektif Tidak sederhana Perlu pengertian dan penjelasan Farmakologi perlu diketahui dan dikuasai

4/5/2013

Pinsip-Prinsip Umum

Farmakokinetik
Absorbsi Distribusi Metabolisme Ekskresi

Farmakodinamik
Mekanisme reseptor Efikasi dan efek samping Interaksi

4/5/2013

Antipsikotika
Generasi I (Tipikal) Generasi II (Atipikal)

4/5/2013

Antipsikotika Generasi-I (APG-I)

APG-I

Fenotiazin: Fenotiazin Alifatik Piperidin piperazin

Tioksantin: Tioksen (Navane)

Butirofenon: Haloperidol

Dibenzoksapin: Loksapin

Dihidroindol: Molindol

Difenilbutil piperidin: Pimozid

4/5/2013

Sistem Dopaminergik

Jaras Nigrostriatal
Subt. Nigra ke striatum Kontrol motorik EPS Kematian neuron menimbulkan peny. Parkinson

Jaras Tuberoinfundibular
Hipotalamus ke hipofisis Regulasi hormon Perilaku maternal, kehamilan Pengolahan sensorik Hiperprolaktinemia

Jaras Mesolimbik & mesokorteks


ke NA, Amigdale, Hipokamous, dan PFC . Memori, Motivasi dan respons emosi . Reward dan keinginan , Adiksi . Halusinasi Hiperfungsi mesolimbik simtom (+) dan Hipofungsi mesokorteks simtom (-) & defisit kognitif

4/5/2013

Indikasi

Skizofrenia Skizoafektif Psikosis organik Psikosis akibat zat Ganggaun mood dengan ciri psikotik Gangguan kepribadian Sindrom Tourette Penyakit Huntington Nausea, emesis, cekukan

4/5/2013

Efek Samping

Efek samping kognitif Sindrom Ekstra Piramidal (EPS) Sindrom Malignansi Neuroleptik (SNM) Efek kardiak Efek samping gastrointestinal Efek samping okular Efek samping dermatologi Efek samping hematologi Efek samping genitourinaria

4/5/2013

Interaksi Obat

APG-I Dimetabolisme di hepar oleh enzim sitokrom P450, 2D6 dan 3A4 Hati-hati pemberian bersamaan dengan: inhibitor 2D6 (fluoksetin, paroksetin, simetidin, eritromisin, dan quinidin efek samping Inhibitor poten 3A4 (nefazodon, fluoksetin, fluvoksamin, dan ketokonazol) Obat yang dimetabolisme oleh 2D6 (TCA, SSRI, antiaritmia, dan -blocker)
P 450 1A2 ikut memetabolisme APG-I. Enzim2 ini diinduksi oleh nikotin dan dihambat oleh estrogen
4/5/2013 9

Bentuk Sediaan
o o o

Tablet Cairan (serenace drop) Injeksi :


o
o

APG-I injeksi chlorpromazin & haloperidol


APG-I depo haloperidol decanoas pelarut minyak, nyeri, hematom, ES: EPS & TD) Indikasi: Untuk menjaga kepatuhan jangka panjang
4/5/2013 10

Antipsikotika Generasi II (APG-II)

4/5/2013

11

Antipsikotika Generasi-II (Atipik)


Tidak menimbulkan katalepsi pada percobaan binatang EPS Efek terhadap prolaktin atau sementara Efektif untuk simtom positif, negatif, mood, dan kognitif Efektif untuk skizofrenia refrakter terhadap terapi Memblok 5HT2 D2, Lebih selektif di mesolimbik (ML>NS) Cepat disosiasi nya dari reseptor D2

4/5/2013

12

STEPS Pemilihan Antipsikotika

Safety: aman (obat lini I), risiko jangka panjang rendah

Tolerability: profil ES , direkomendasikan monoterapi

Effectiveness: dosis efektif minimum dan adekuat Price & Payment: biaya murah, seimbang biaya dan keuntungan ( farmakoekonomi)

Simplicity: sekali sehari, interaksi obat , dihindari polifarmasi, kecuali kalau 4/5/2013 monoterapi betul-betul tidak13

Indikasi APG II

Skizofrenia dan gangguan skizoafektif Skizofrenia refrakter terhadap terapi Terapi rumatan skizofrenia Gangguan Bipolar Depresi dengan gambaran psikotik Psikosis pada Penyakit Parkinson

4/5/2013

14

Klozapin (Clozaril)

Efektif untuk gangguan yang tidak berespons baik terhadap APG-I


Mendasari pengembangan obat-obat baru Dosis 300-400 mg Dosis 600 mg pebaikan efek samping
4/5/2013 15

Efek Samping Klozapin

Efek Hematologi (agranulositosis) Efek kardiak Peningkatan berat badan Diabetes tipe 2 Dislipidemia Kejang Konstipasi
4/5/2013 16

Risperidon (Risperdal)

Derivat benzisoksazol
Afinitas terhadap 5-HT2A tinggi, terhadap D2, H1, adrenergik 1 dan 2 moderat Afinitas terhadap 5-HT2A 10-20 X lebih kuat dibanding D2
4/5/2013 17

Dosis dan Sediaan

Dosis 2, 4, 6 mg/hari, (jarang sampai10 mg) Tablet 1 mg, 2 mg, 3 mg, dan 4 mg
Injeksi long acting (Consta 25 mg, 37, 5 mg/ 3 minggu) Risperidal oral solution (1 mg per 1 cc)
4/5/2013 18

Efek Samping

Efek samping tergantung dosis Dosis efek samping Dispepsia, EPS, fatigue, sedasi BB (sedang) Hiperprolaktin, disfungsi seksual, gangguan haid

4/5/2013

19

Olanzapin (Zyprexa)

Derivat tinobenzodiazepin Diberikan kepada penderita skizofrenia pada tahun 1995 Afinitas tinggi terhadap D2, D3, D4,D5, 5HT2, Muskarinik, H1, 1 Afinitas 5-HT2A dan 5-HT2C , 5-HT3 (sedang), 5-HT1 (rendah)
4/5/2013 20

Indikasi Olanzapin

Skizofrenia Gangguan bipolar mania, campuran, akut dan rumatan Gangguan kepribadian ambang Anoreksia nervosa PTSD

4/5/2013

21

Bentuk Sediaan dan Dosis


Olanzapin:

Tablet oral
hari

: 5 mg, 10 mg
(dosis tunggal), malam

Olanzapin IM : 10 mg im Olanzapin Zydis :5 mg, 10 mg, tablet oral terdisintegrasi, larut di lidah dalam 15 detik, bioequivalen dengan tablet
4/5/2013 22

Efek Samping Olanzapin

EPS (distonia akut, parkinsonism) jarang terjadi kecuali pada penderita yang sensitif Risiko tardive diskinesia BB ketidakpatuhan terapi risiko kambuh Intoleransi glukosa, hiperglikemia, DM tipe 2

4/5/2013

23

Quetiapin (Seroquel)

Ditemukan pada tahun 1984


Disetujui FDA pada tahun 1997 Derivat dibenzotiazepin

4/5/2013

24

Afinitas D2 dan 5-HT2A , risiko EPS


D2
Rendah Intermediet Tinggi

Rendah

Haloperidol

5-HT2A
Tinggi Klozapin Quetiapin Olanzapin Risperidon Ziprasidon

4/5/2013

Kasper et al 1999
25

Haloperidol
1 mg 2.5 mg 5 mg

39% D2 occupancy No response No EPS

69% D2 occupancy Good response No EPS

86% D2 occupancy Good response Plus EPS


Tauscher and Kapur 2001
26

4/5/2013

400 mg Seroquel

3 hours

9 hours

58% D2 occupancy prolactin 19.0 g/mL Seroquel (plasma) 770 ng/mL

20% D2 occupancy prolactin 4.4 g/mL Seroquel (plasma) 92 ng/mL

450 mg Seroquel

2 hours

24 hours

64% D2 occupancy prolactin 25.2 g/mL Seroquel (plasma) 1584 ng/mL


4/5/2013

0% D2 occupancy prolactin 1.9 g/mL Seroquel (plasma) 5 ng/mL

Kapur et al 2000
27

Indikasi

Skizofrenia simtom positif, negatif, dan general psikopatologi Gangguan mood bipolar (manik, campuran dan depresi)

Agresi

4/5/2013

28

Persedian dan Dosis

Tablet Quetipain IR , untuk mencapai efikasi maksimum dosis target adalah 600 mg/hari

Dosis berkisar 400 mg-800 mg per hari


Tablet 25 mg, 100 mg, 200 mg, 300 mg. Tablet Quetiapin ER, 300 mg, dosis tunggal
4/5/2013 29

Efek samping

Sakit kepala
Somnolen BB Penurunan tekanan darah
4/5/2013 30

Aripiprazol (Abilify)

Termasuk antipsikotika dihidroquinolinon Tidak terkait dengan fenotiazin, butirofenon, tinobenzodiazepin Mekanisme kerjanya baru
Stabilisasi sistem serotonin dopamin
4/5/2013

31

Aripiprazol: aktivitas intrinsik pada reseptor D2


Intrinsic Activity Describes the Ability of a Compound to Stimulate Receptors

D2 receptor Full receptor activity Full agonist (dopamine)

Antagonist (haloperidol, etc)

No receptor activity

Partial agonist (aripiprazole)


Tamminga. J Neural Transm. 2002;109:411.
4/5/2013

Partial receptor activity


32

Indikasi

Agitasi akut pada skizofrenia dan gangguan bipolar Terapi akut dan pemeliharaan pasien dengan skizofrenia Terapi episode akut mania dan campuran dan pemeliharaan pada skizofrenia Terapi tambahan pada gangguan depresi mayor
4/5/2013 33

Efek Samping

Keamanan dan tolerabilitasnya baik EPS (akatisia kadang dapat ditemukan) BB tidak meningkat Prolaktin tidak meningkat Tidak ada sinrom metabolik (intoleransi glukosa, peningkatan kadar lipid, BB, TD tidak ada)
4/5/2013 34

Bentuk Sediaan dan Dosis Aripiprazol


Tablet: 5 mg, 10 mg, dan 15 mg Oral solution: 150 ml/botol (1 mg/ml) Injeksi IM: 9,75 mg/1,3 mL (7,5 mg/mL) Kisaran dosis 10 mg-30 mg Dosis awal 10 mg/hari, tunggal, tidak dipengaruhi oleh makanan Dosis untuk agitasi skizofrenia dan bipolar 5,25 mg- 15 mg , bisa 10 mg-30 mg/ hari

Dosis efektif untuk G.Bipolar 15 mg-30 mg, 1 x per hari


Untuk ajuvan G.depresi Mayor dosis awal 2-5 mg/hari, dosis efektif 2-15 mg/hari
4/5/2013 35

Obat APG-II Depo


Injeksi Risperdal Consta Dosis 25 mg atau 37,5 mg/3 mingg Efektivitas baik EPS atau TD rendah Dua keuntungan
Efektif untuk akut dan jangka panjang Ditoleransi baik

Perlu untuk pasien yang tidak patuh untuk minum obat oral secara teratur

4/5/2013

36

Antidepresan

4/5/2013

37

Jenis-Jenis Antidepresan

Tricyclics and Tetracyclics (TCA) Serotonin Selective Reuptake Inhibitors (SSRIs)

Dual Serotonin -Norepinephrine Reuptake Inhibitor (SNRI)


Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOIs) Norepinephrine and Dopamine Reuptake Inhibitor (NDRI)
38

4/5/201 38 3

Indikasi: Gangguan Depresi Mayor Melankolia atau depresi berat Depresi komorbid Ansietas Depresi atipik Depresi psikotik Depresi bipolar Distimia Gangguan panik GOK
4/5/2013

Tricyclics and Tetracyclics Antidepressants

39

Tricyclics and Tetracyclics Antidepressants


Jenis TCA/Tetra CA Amitriptilin Klomipramin Imipramin Doksepin Maprotilin Dosis (mg) 75-150 (300) 150-300 150-300 150-300 100-225

4/5/2013

40

Efek Samping TCA/TetraCA


Efek antikolinergik mulut kering, konstipasi, mata kabur, gangguan traktus urinarius, bingung, penurunan kognitif Efek kardiovaskuler, misalnya, takikardia, pemanjangan interval QT, depresi segmen ST, mendatarnya gelombang T, hipotensi ortostatikk

Efek antihistamin (sedasi, delirium, nafsu makan , BB ) Menurunkan ambang kejang Letal bila dosis berlebihan Simtom diskontinuitas (+)

4/5/2013

41

Serotonin Selective Reuptake Inhibitors (SSRIs)


Menghambat ambilan serotonin Pada kolinergik muskarinik, H1, adrenergik 1, 2, , D1,D2, 5-HT1A, 5-HT2A & GABA afinitasnya kecil sekali Ditoleransi baik, keamanan luas, toksik jantung (-), hipotensi ortostatik (-) Ada 6 jenis SSRI

4/5/2013

42

Cara kerja antidepresan

Memblok autoreseptor 5HT1A, 5-HT1B, 5-HT1D Memblok ambilan serotonin di celah sinaps Mengaktifkan reseptor 5HT1A postsinap Mengaktifkan transduksi sinyal dan jalur secondmessenger Memblok reseptor 5-HT2A postsinaps

Memblok monoamine oxidase (MAO), enzim yang berperanan dalam pemecahan serotonin
43 4/5/201 3

43

Jenis Jenis SSRI


Jenis SSRI Fluoksetin TCAs MOIs Sertralin Paroksetin Fluvoksamin Citalopram S-citalopram Dosis (mg/hari) 5-60 SSRIs: 25-100 20-40 50-300 20-60 10-20
4/5/2013

Nama Dagang Prozac Lain-lain Zoloft Effexor XR


(venlafaxine) Cymbalta Xeroxat (duloxetine)

Luvox Cipram Cipralex


Zoloft Product Training 44

Efek samping SSRI


(Gunakan Lini pertama karena efek sampingnya lebih bisa ditoleransi) o Efek sampingnya mual, sakit kepala, insomnia, dan disfungsi seksual o Efek samping biasanya pada awal pengobatan o Menghambat ensim sitokrom P450 3A4 dan P450 2D6, P450 2C, P450 1A2. Pertimbangkan interaksi obat

4/5/2013

45

Monoamine Oxidase Inhbitors (MAOI)


o o

o
o o

o
o o

MAOI tidak boleh digabung dengan SSRI atau trisikllik Moklobemid (Aurorix) MAO-A reversibel (RIMA) Efek sampingnya hipotensi ortostatik, mulut kering, sedasi, BB , dan disfungsi seksual Dosis 300-600 mg/hari Efektif untuk nyeri kronik, terutama fibromialgia Ketergantungan (-); Enzim 24 48 jam (kembali aktif) Interaksi dengan Cimetidine (turunkan dosis) Anjuran minum obat setelah makan untuk mengurangi efek samping mual
4/5/2013

4 6

Selective Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitor (SNRIs)


Inhibisi ambilan serotonin dan norepinefrin ketersediaan neurotransmiter dan pemanjangan interaksi dengan pasca sinaps

Duloxetin: dosis 20, 30 dan 60 mg/hari Venlafaxine: dosis 75-150, 225 mg/hari (bisa sampai 375 mg/hari

Depresi terkait dengan defisit serotonin dan/ atau norepinefrin, meningkatkan aktivitasnya berefek antidepresan

Rabasseda X. Drugs of Today 2004, 40(9):773-970

4/5/2013

47

Antiansietas

4/5/2013

48

4/5/2013

49

Benzodiazepin
o

o
o o o o

Antiansietas kuat & onset kerja cepat Ansietas kronik butuh terapi lama 4 bulan terapi putus zat (40%-80%) Gunakan dosis efektif paling rendah & turunkan pelan-pelan (10%/3 hari) Untuk pemakaian 2-4 minggu, tambahkan antidepresan Jenis2 Bzd: Alprazolam, klonazepam, klobazam, diazepam, lorazepam

4/5/2013

50

Farmakodinamik
o o o o o o

Sistem GABA ( GABA A ) Talamik + korteks ( 30% ) Ataksia ( GABA serebelum ) Sedasi ( GABA formasi retikularis ) Memori ( GABA hipokampus ) Relaksasi otot ( GABA medula spinalis)

4/5/2013

51

Farmakodinamik
o
o o o o

Waktu paruh berpengaruh pada efek terapi Waktu paruh pendek (alprazolam, lorazepam) ketergantungan terjadi cepat Lewat sawar plasenta Berpengaruh pada bayi intrauterine Terdapat di ASI

4/5/2013

52

Indikasi

Gangguan Cemas:
GAD Panic disorder Phobia OCD

Insomnia Premedikasi

Pemakaian Jangka Panjang


o

o
o

o
o o

Perhatikan toleransi dan dependensi Kekambuhan dan gejala putus obat Putus zat perlu disertai Cognitive behavioral therapy Bergantung dosis awal Lama penggunaan dibatasi (2-4 minggu) Hubungan dokter-pasien empati >> Penurunan dosis edukasi kepatuhan pasien

4/5/2013

54

The approximate equivalent doses to 10mg diazepam (Valium) are given


Half-life (hrs), 2 [active metabolite] Approximately Equivalent Oral dosages (mg), 3

Benzodiazepines, 1

Market Aim, 4

Alprazolam ( Xanax ) Bromazepam ( Lexotan ) Chlordiazepoxide ( Librium ) Clobazam ( Frisium ), 5

6-12 10-20 5-30 [36-200] 12-60

0.5 5-6 25 20

anxiolytic, 4 anxiolytic, 4 anxiolytic, 4 anxiolytic, anticonvulsants, 4 anxiolytic, anticonvulsants, 4

Clonazepam ( Klonopin, Rivotril ), 5 Lorazepam ( Ativan )

18-50 10-20

0.5 1 anxiolytic, 4

4/5/2013

55

MOOD STABILIZER

Tujuan utama: mengendalikan kondisi manik dan mencegah relaps

Lithium : Indikasi: episode manik/depresi Dosis Efektif: kadar plasma 0.8 1.5 mEq/l (mulai dengan 300 mg/hari p.o)

Antimanik (1)

Efek samping : - tremor halus - diare & muntah-muntah - fatigue & vertigo - ataxia & tremor kasar - penurunan kesadaran - kejang-kejang - oligouria & anuria - edeme

Antimanic (2)
MoodStabilizer 1. Lithium salt (Garam Lithium) Lithium carbonate - Priadel - Theralith 2. Lain-lain: Carbamazepine - Tegretol Valproic Acid/Devalproate Depakote

Dosis dan sediaan

Lithium:
hanya ada dalam bentuk tablet 400mg Dosis hati-hati (> 1.5mEq/l toksik)

Carbamazepine: 2-3 x 200mg/hr Valproate:

Dosis 500 -1000mg/hr Sediaan Devalproate ER dosis tunggal

Selamat Belajar

4/5/2013

60