Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN PESERTA

Yang bertandatangan di bawah ini:


Nama

:.

Wahana

Dengan ini saya menyatakan bahwa bersedia melaksanakan Program Internsip Dokter
Indonesia sesuai dengan ketentuan yang tercantum dan mematuhi segala peraturan dan
ketentuan yang berlaku di wahana internsip.
Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani dengan sadar dan tidak ada paksaaan
dari pihak manapun, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...., ..2012
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

SURAT PERNYATAAN REKENING

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

:.

No. HP

:.

Email

:....

Dengan ini menyatakan bahwa bantuan biaya hidup peserta Program Internsip Dokter
Indonesia yang akan saya terima agar dikirimkan ke rekening:
Nama di rekening :.
No. Rekening :.
Bank

:.
Kantor cabang

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaiaman


mestinya.

., 2013
Yang membuat pernyataan

Keterangan:

Pencantuman nama sesuai dengan nama pada buku tabungan/rekening

Melampirkan foto kopi muka buku tabungan/rekening