Anda di halaman 1dari 8

PRESENTASI KASUS APENDISITIS AKUT

Disusun oleh : Nur Agami 111.0221.129

Pembimbing : dr. Johny Hendrik P Silalahi, Sp.B

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARDJO FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN SMF ILMU BEDAH PURWOKERTO 2013

LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi kasus dengan judul : Apendisitis Akut Pada tanggal, Maret 2013

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti program profesi dokter di Bagian Ilmu Bedah RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto

Disusun oleh : Nur Agami 111.0221.129

Mengetahui, Pembimbing

dr. Johny Hendrik P Silalahi, Sp.B

STATUS PENDERITA 1. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Usia Agama Suku bangsa Status marital Pekerjaan Alamat Tanggal masuk RS Tanggal pemeriksaan Nomor CM 2. : Nn. D : Perempuan : 21 tahun : Islam : Jawa : Belum menikah : Mahasiswi : Purwodadi : 28 Februari 2013 : 28 Februari 2013 :

ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS) A. KELUHAN UTAMA Nyeri perut kanan bawah B. KELUHAN TAMBAHAN Kepala pusing, mual dan muntah ,BAB tidak lancar, BAK lancar C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan nyeri dibagian perut kanan bawah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya nyeri dirasakan pasien di daerah ulu hati lalu berpindah ke kanan bawah. Nyeri muncul secara tiba-tiba, dirasakan terus menerus, dan semakin nyeri dari pertama kali muncul hingga saat ini. Nyeri semakin bertambah terutama saat berdiri dan duduk. Keluhan pasien juga disertai muntah sebanyak 4 kali sebelum masuk rumah sakit, muntah berupa cairan dan makanan, tidak ada darah. Demam dan gangguan BAK disangkal pasien. Pasien juga memiliki kebiasaan makan-makanan pedas sebelumnya. 3

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat keluhan yang sama disangkal. Riwayat trauma pada abdomen disangkal. Riwayat Hipertensi disangkal. Riwayat DM dan kolesterol disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat Maag disangkal.

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.

F. RIWAYAT PENGOBATAN DAN ALERGI Riwayat operasi perut sebelumnya disangkal. Riwayat alergi disangkal.

G. RIWAYAT KEBIASAAN Pasien memiliki kebiasaan makan makanan pedas serta jarang makan makanan yang berserat seperti sayur sayuran dan buah buahan. 3. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Tanggal 28 Februari 2013 Keadaan umum Kesadaran Tanda tanda vital Tekanan darah: 120/70 mmHg Nadi RR Suhu : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,4 C : Tampak sakit sedang : Compos mentis

A. STATUS GENERALIS Kulit Kepala Muka Mata : Warna sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak hiperemis, turgor cukup, tidak tampak jejas trauma. : Normocephal, rambut hitam, tidak terdapat jejas, distribusi rambut merata. : Simetris : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemik, pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm, reflek cahaya langsung dan tidak langsung +/+. Hidung Mulut Telinga Leher : Normal, deviasi septum tidak ada, discharge tidak ada, napas cuping hidung tidak ada. : Mukosa bibir basah, faring tidak hipermis, dan tonsil T0T0. : Aurikula normal, serumen -/-, hiperemis -/: Kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening tidak teraba membesar Pemeriksaan Thorax Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris, ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba tak kuat angkat : Batas atas kiri Batas atas kanan Batas bawah kiri Auskultasi Paru Inspeksi Palpasi : Dinding dada simetris, statis dan dinamis, tidak retraksi , ketinggalan gerak dada tidak ada. : Simetris, vokal fremitus kanan sama dengan kiri, ketinggalan gerak tidak ada, massa tidak ada. 5 : ICS II LPS sinistra : ICS II LPS dextra : ICS V LMC sinistra

Batas bawah kanan : ICS IV LPS dextra : S1 > S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Perkusi Auskultasi

: Sonor kedua lapang paru. : Suara dasar: vesikuler kanan dan kiri. Suara nafas tambahan tidak didapatkan.

Pemeriksaan abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : Perut tidak membuncit, tidak ada sikatrik, tidak ada massa , tidak ada bekas jejas trauma. : Terdengar suara bising usus normal : Supel, tidak kembung , defans muskular tidak ada, nyeri tekan ada, hepar/lien tak teraba : Timpani di seluruh kuadran abdomen ( + ), nyeri tekan ( - ), ascites ( - ) Pemeriksaan Ekstremitas Inspeksi Palpasi : Gerak involunter ( - ) : Akral hangat, tidak terdapat edema di keempat ekstremitas, capillary refill time < 2 detik Kekuatan motorik : Reflek Fisiologis 5 5 5 5 + + B. STATUS LOKALIS Regio Inguinal Kanan Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Rectal Touche Tonus sfingter ani normal, ampula rectum tidak kolaps, massa (-), mukosa licin, nyeri tekan (+) pada jam 12. 6 : Datar, warna kulit sama dengan sekitar. : Supel, nyeri tekan dan nyeri lepas pada titik Mc Burney (+). Rovsing Sign (-), Psoas sign (-), Obturator Sign (-). : Timpani pada seluruh abdomen, nyeri ketok (-). : Bising usus (+) normal + + Tonus N N N N Reflek Patologis -

Sarung tangan: Darah (-), lendir (-), feses (+) 4. RESUME a. Anamnesis Pasien perempuan berusia 21 tahun datang ke IGD sebelum masuk rumah sakit dengan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri diawali dari daerah ulu hati menjalar ke kanan bawah dirasakan semakin nyeri terutama ketika duduk dan berdiri. Muntah sebanyak 4 kali sebelum masuk rumah sakit, keluhan demam disangkal pasien. Ada riwayat sering makan makanan pedas sebelumnya. Dari pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan dan nyeri lepas pada regio McBurney. b. Pemeriksaan fisik Keadaan umum Kesadaran Tanda tanda vital : Tampak sakit sedang : Komposmentis :

Tekanan darah: 120/70 mmHg Nadi RR Suhu : 80 x/menit : 20x/menit : 36,4C : dalam batas normal.

Status generalis

STATUS LOKALIS Regio Regio Inguinal Kanan Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Rectal Touche Tonus sfingter ani normal, ampula rectum tidak kolaps, massa (-), mukosa licin, nyeri tekan (+) pada jam 12. 7 : Datar, warna kulit sama dengan sekitar. : Supel, nyeri tekan dan nyeri lepas pada titik Mc Burney (+). Rovsing Sign (-), Psoas sign (-), Obturator Sign (-). : Timpani pada seluruh abdomen, nyeri ketok (-). : Bising usus (+) normal

Sarung tangan: Darah (-), lendir (-), feses (+) 5. DIAGNOSIS Apendisitis akut 6. DIAGNOSIS BANDING 7. Gastroenteritis Kehamilan Ektopik Terganggu

PEMERIKSAAN ANJURAN Pemeriksaan Laboratorium : -Darah lengkap: Hemaglobin, leukosit, trombosit, hematoktrit, LED, diffcount test. -Urin : test kehamilan. USG

8.

PENATALAKSANAAN Non.Farmakologi: Puasakan pasien

Operatif Apendektomi 9. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam