ASESMEN GERIATRI

1. IDENTITAS Nama Pasien : Ibu T Jenis kelamin : Perempuan Umur : 80 Agama : Islam Pendidikan :Alamat : Turusan Temanggal 2, Kalasan, Sleman, Jogjakarta Nomor Telepon :Pekerjaan : sudah tidak bekerja Kegiatan sekarang : bersih-bersih rumah, bermain bersama cucu Nama orang terdekat : Muryanti Orang yang tinggal serumah : 3 orang Jumlah anak : Laki-laki : 2 Perempuan: Jumlah cucu : Laki-laki: 1 Perempuan: 2 Jumlah cicit :Asesmen dibuat tanggal : 5 Juni 2011 Pengirim Pasien

10 MENIT PEMERIKSAAN PENYARING TERHADAP KONDISI GERIATRI

PROBLEM Penglihatan

Pendengaran

CARA PEMERIKSAAN Ada 2 bagian : 1. Pertanyaan : “apakah anda mempunyai kesulitan dalam berkendara, menonton TV atau membaca atau melakukan aktivitas sehari-hari karena penglihatan anda?” Menggunakan audioskope pada 40 dB, tes pendengaran dengan 1000 dan 2000 Hz Jika tidak memungkinkan lakukan tes bisik pada masingmasing telinga pasien

HASIL POSITIF Terdapat ketidakmampuan melihat dalam jarak > 20/40 dengan kartu snellen

HASIL Ya

Ketidakmampuan untuk mendengar frekuensi 1000-2000 Hz atau tes bisik pada kedua telinga atau di salah satu telinga

Ya

“ 1. “melakukan aktivitas berat seperti jalan cepat atau bersepeda?” 2. Pertanyaan : “ Tahun lalu apakah anda pernah mengompol?” 2.Mobilitas kaki Inkontinensia urin PROBLEM Nutrisi. pintu. “pekerjaan berat di rumah seperti membersihkan jendela. Pertanyaan : “apakah berat anda turun 10 lb (pound) dalam 6 bulan ini tanpa usaha untuk itu?” 2. jalan cepat 20 langkah. dinding?” Tidak mampu melakukan instruksi dalam 15 detik Ya Ya untuk kedua pertanyaan Tidak HASIL POSITIF Jika terdapat penurunan berat badan dan pada berat badan yang < 100 lb Tidak Tidak dapat menyebutkan kembali setelah lebih dari 1 menit Tidak Ya untuk pertanyaan tersebut Tidak untuk salah satu atau lebih dari pertanyaan tersebut tidak Tidak . Timbanglah berat badan pasien Menyebutkan kembali 3 benda (pada awal pemeriksaan pasien diberi perintah untuk mengingat 3 benda yang diucapkan pemeriksa untuk diingat kembali jika ditanyakan oleh pemeriksa Pertanyaan “Apakah anda sering merasa sedih atau depresi?” Ada 6 pertanyaan Apakah anda dapat ………. duduk” secara berurutan Ada 2 bagian : 1. Jika Ya: “Pernahkah anda mengompol dalam selang waktu enam hari?” CARA PEMERIKSAAN Ada 2 bagian: 1. penurunan berat badan Memori Depresi Keterbatasan fisik Catat waktu yang dipergunakan pasien untuk melakukan intruksi : “Berdiri dari kursi. kembali ke kursi.

membeli sendiri. Riwayat obat-obatan yang diminum saat ini Berapa banyak obat-obatan yang anda minum. memakai sepatu?” 2. seperti lantai tidak licin. RIWAYAT MEDIS a. bak mandi. “pergi ke suatu tempat yang agak jauh dengan berjalan?” 5. “berpakaian seperti memakai kaos. baik dengan spon. Ringkasan gejala Ringkasan gejala khas Berikan penjelasan ringkas pda gejala yang ada . shower?” 6. B. vitamin. riwayat opname di RS dan pembedahan/operasi c. termasuk yang diresepkan dokter. Kebiasaan dan lingkungan Apakah lingkingan di sekitar anda cukup aman ( tidak mudah terjatuh). Riwayat alergi e. “pergi belanja ke tempat grosir atau kain?” 4. “mandi. dan berapa dosisnya? Bagaimana cara anda meminum obat? Kotak obat/ diingatkan keluarga/ daftar/ jika ada gejala saja g. tidak banyak tangga dll? f.3. mengancingkan dan menarik ritsleting. Keluhan utama pasien b. RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK A. Riwayat kesehatan lain Pemeriksaan kesehatan pada Pemeriksaan gigi/ gigi tiruan Lain-lain : d.

penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu? Berapa seringkah bulan lalu anda : Mengalami gangguan kesehatan yang menghalangi kegiatan anda (cth: mengunjungi teman) Merasa gugup Merasa tenang dan damai Merasa sedih sekali Bahagia Sangat sedih dan tidak ada satupun yang dapat mengibur Merasa tidak ada lagi yang diharapkan Jawaban berupa kuantitas yaitu : setiap waktu. kadang. Penapisan depresi: Untuk setiap pertanyaan dibawah ini.Anoreksia Lelah/capai BB turun Insomnia Nyerikepala Gangguan penglihatan Gangguan pendengaran Gangguan gigi tiruan Batuk/mengi Sesak nafas Tak enak pada dada waktu kerja Sesak waktu tidur Sembab di kaki Jatuh Pingsan Nyeri telan Nyeri perut Gangguan BAB (terdapat darah) Gangguan BAK (kencing malam) Gangguan kaki Lemah/ lumpuh setempat/ gangguan rasa Gangguan penglihatan sementara Sering lupa Depresi Mengembara/ kelakuan aneh h. dan tidak pernah. jarang sekali. Jawaban setiap waktu atau sering sekali harus mengarah kecurigaan adanya depresi (kecuali no 3 dan 5) . sering sekali.

sendi rahang & gigi : Leher : Dada : Paru-paru : inspeksi. 9. PEMERIKSAAN FISIK 1. atau tidak ada keterbatasan) kesehatan anda membatasi kegiatan anda dalam melakukan :  Pekerjaan berat ( angkat barang. jika lebih dari satu maka dibuat prioritas B. Muskuloskeletai : . 3 bulan. 8. perkusi. menggeser meja. dll)  Pekerjaan rumah yang ringan  Pekerjaan di kantor  Membungkuk. berluut. cll)  Pekerjaan sedang (angkat belanjaan. perkusi. Kulit : Pendengaran : Penglihatan : Mulut. Abdomen : Inspeksi. auskultasi Kardiovaskuler (Jantung) : Inspeksi. lari. Tanda Vital : Tekanan darah : Berdiri : Duduk : Berbaring : (Jarak 2 Menit) Nadi Respirasi : : 4. Apa yang anda harapkan dari asesmen ini ? ( pada poin in imerupakan harapan dari pasien terhadap kesehatannya kini. palpasi. auskultasi 10. Keterbatasan fungsional Sudah berapa lamakah (. 7. 5. auskultasi 11. Keadaan umum 2.i. palpasi. 6. Antropometri : : TB : BB : IMT (BMI) Kesimpulan : : 3. perkusi. . palpasi. 3 bulan. sujud j.

4. DAFTAR MASALAH 1. 3. Darah rutin : b.C. LDL : ……………… Trigliserid : d.. 4. Faal hati : e. 3. Urin rutin c. Gula Darah : 2. 1. 2. Laboraturium : a. Profil lipid : : Kolesterol : ………………. Faal jantung : g. Radiologi EKG Lain-lain : : : D. dst . HDL : …………….

(A) jika anda membutuhkan bantuan orang lain. Secara umum anda menggambarkan kesehatan anda saat ini : Sempurna/ sangat baik/ Baik/ cukup/ kurang baik b. (D) jika anda tidak dapat melakukan sama sekali. Kemampuan melakukan kegiatan harian instrumental (AHS Instrumental/ IADL) Menggunakan telepon Berbelanja Menyiapkan makanan Mengerjakan pekerjaan rumah Meminum obat I I I I I A A A A A D D D D D . Kesehatan umum a. Kemampuan melakukan aktivitas hidup sehari-hari/ activity daily living (AHS / ADL) Lingkari tanda (I) jika anda dapat melakukan sendiri.KUESIONER KESEHATAN USIA LANJUT 1. Seberapa parah nyeri pada tubuh yang anda rasakan selama 4 minggu terakhir : Tidak pernah/ sangat ringan/ ringan/ sedang/ parah/ sangat parah 2. Kemampuan melakukan kegiatan a. Berjalan Memakai baju Mandi Makan BAB/BAK Berdandan I I I I I I A A A A A A D D D D D D b.

taksi.Mengatur keuangan Mencuci I I A A A D D D Bwepergian (naik bis. dll) I . sepeda.