ASESMEN GERIATRI

1. IDENTITAS Nama Pasien : Ibu T Jenis kelamin : Perempuan Umur : 80 Agama : Islam Pendidikan :Alamat : Turusan Temanggal 2, Kalasan, Sleman, Jogjakarta Nomor Telepon :Pekerjaan : sudah tidak bekerja Kegiatan sekarang : bersih-bersih rumah, bermain bersama cucu Nama orang terdekat : Muryanti Orang yang tinggal serumah : 3 orang Jumlah anak : Laki-laki : 2 Perempuan: Jumlah cucu : Laki-laki: 1 Perempuan: 2 Jumlah cicit :Asesmen dibuat tanggal : 5 Juni 2011 Pengirim Pasien

10 MENIT PEMERIKSAAN PENYARING TERHADAP KONDISI GERIATRI

PROBLEM Penglihatan

Pendengaran

CARA PEMERIKSAAN Ada 2 bagian : 1. Pertanyaan : “apakah anda mempunyai kesulitan dalam berkendara, menonton TV atau membaca atau melakukan aktivitas sehari-hari karena penglihatan anda?” Menggunakan audioskope pada 40 dB, tes pendengaran dengan 1000 dan 2000 Hz Jika tidak memungkinkan lakukan tes bisik pada masingmasing telinga pasien

HASIL POSITIF Terdapat ketidakmampuan melihat dalam jarak > 20/40 dengan kartu snellen

HASIL Ya

Ketidakmampuan untuk mendengar frekuensi 1000-2000 Hz atau tes bisik pada kedua telinga atau di salah satu telinga

Ya

Jika Ya: “Pernahkah anda mengompol dalam selang waktu enam hari?” CARA PEMERIKSAAN Ada 2 bagian: 1. dinding?” Tidak mampu melakukan instruksi dalam 15 detik Ya Ya untuk kedua pertanyaan Tidak HASIL POSITIF Jika terdapat penurunan berat badan dan pada berat badan yang < 100 lb Tidak Tidak dapat menyebutkan kembali setelah lebih dari 1 menit Tidak Ya untuk pertanyaan tersebut Tidak untuk salah satu atau lebih dari pertanyaan tersebut tidak Tidak .Mobilitas kaki Inkontinensia urin PROBLEM Nutrisi. penurunan berat badan Memori Depresi Keterbatasan fisik Catat waktu yang dipergunakan pasien untuk melakukan intruksi : “Berdiri dari kursi. “melakukan aktivitas berat seperti jalan cepat atau bersepeda?” 2. kembali ke kursi. Timbanglah berat badan pasien Menyebutkan kembali 3 benda (pada awal pemeriksaan pasien diberi perintah untuk mengingat 3 benda yang diucapkan pemeriksa untuk diingat kembali jika ditanyakan oleh pemeriksa Pertanyaan “Apakah anda sering merasa sedih atau depresi?” Ada 6 pertanyaan Apakah anda dapat ………. duduk” secara berurutan Ada 2 bagian : 1. Pertanyaan : “apakah berat anda turun 10 lb (pound) dalam 6 bulan ini tanpa usaha untuk itu?” 2. “pekerjaan berat di rumah seperti membersihkan jendela. Pertanyaan : “ Tahun lalu apakah anda pernah mengompol?” 2. jalan cepat 20 langkah. “ 1. pintu.

Riwayat alergi e. membeli sendiri. memakai sepatu?” 2. RIWAYAT MEDIS a. “pergi belanja ke tempat grosir atau kain?” 4. RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK A. riwayat opname di RS dan pembedahan/operasi c. vitamin. tidak banyak tangga dll? f.3. Riwayat kesehatan lain Pemeriksaan kesehatan pada Pemeriksaan gigi/ gigi tiruan Lain-lain : d. dan berapa dosisnya? Bagaimana cara anda meminum obat? Kotak obat/ diingatkan keluarga/ daftar/ jika ada gejala saja g. Keluhan utama pasien b. baik dengan spon. mengancingkan dan menarik ritsleting. Kebiasaan dan lingkungan Apakah lingkingan di sekitar anda cukup aman ( tidak mudah terjatuh). Riwayat obat-obatan yang diminum saat ini Berapa banyak obat-obatan yang anda minum. B. termasuk yang diresepkan dokter. “mandi. seperti lantai tidak licin. bak mandi. “berpakaian seperti memakai kaos. Ringkasan gejala Ringkasan gejala khas Berikan penjelasan ringkas pda gejala yang ada . shower?” 6. “pergi ke suatu tempat yang agak jauh dengan berjalan?” 5.

kadang. Penapisan depresi: Untuk setiap pertanyaan dibawah ini. sering sekali. penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu? Berapa seringkah bulan lalu anda : Mengalami gangguan kesehatan yang menghalangi kegiatan anda (cth: mengunjungi teman) Merasa gugup Merasa tenang dan damai Merasa sedih sekali Bahagia Sangat sedih dan tidak ada satupun yang dapat mengibur Merasa tidak ada lagi yang diharapkan Jawaban berupa kuantitas yaitu : setiap waktu. dan tidak pernah. Jawaban setiap waktu atau sering sekali harus mengarah kecurigaan adanya depresi (kecuali no 3 dan 5) .Anoreksia Lelah/capai BB turun Insomnia Nyerikepala Gangguan penglihatan Gangguan pendengaran Gangguan gigi tiruan Batuk/mengi Sesak nafas Tak enak pada dada waktu kerja Sesak waktu tidur Sembab di kaki Jatuh Pingsan Nyeri telan Nyeri perut Gangguan BAB (terdapat darah) Gangguan BAK (kencing malam) Gangguan kaki Lemah/ lumpuh setempat/ gangguan rasa Gangguan penglihatan sementara Sering lupa Depresi Mengembara/ kelakuan aneh h. jarang sekali.

3 bulan. 5. 7. perkusi. menggeser meja. dll)  Pekerjaan rumah yang ringan  Pekerjaan di kantor  Membungkuk.i. 8. atau tidak ada keterbatasan) kesehatan anda membatasi kegiatan anda dalam melakukan :  Pekerjaan berat ( angkat barang. palpasi. 6. lari. Abdomen : Inspeksi. Kulit : Pendengaran : Penglihatan : Mulut. 3 bulan. . perkusi. palpasi. Keadaan umum 2. sendi rahang & gigi : Leher : Dada : Paru-paru : inspeksi. palpasi. PEMERIKSAAN FISIK 1. cll)  Pekerjaan sedang (angkat belanjaan. Keterbatasan fungsional Sudah berapa lamakah (. auskultasi 10. sujud j. 9. berluut. Muskuloskeletai : . auskultasi Kardiovaskuler (Jantung) : Inspeksi. perkusi. Tanda Vital : Tekanan darah : Berdiri : Duduk : Berbaring : (Jarak 2 Menit) Nadi Respirasi : : 4. Apa yang anda harapkan dari asesmen ini ? ( pada poin in imerupakan harapan dari pasien terhadap kesehatannya kini. Antropometri : : TB : BB : IMT (BMI) Kesimpulan : : 3. jika lebih dari satu maka dibuat prioritas B. auskultasi 11.

Laboraturium : a. Faal hati : e. Darah rutin : b. 3. Faal jantung : g. Profil lipid : : Kolesterol : ………………. LDL : ……………… Trigliserid : d. dst . Gula Darah : 2. 4. Radiologi EKG Lain-lain : : : D. 2.C. HDL : ……………. 4.. 1. 3. Urin rutin c. DAFTAR MASALAH 1.

Kesehatan umum a. (D) jika anda tidak dapat melakukan sama sekali. Berjalan Memakai baju Mandi Makan BAB/BAK Berdandan I I I I I I A A A A A A D D D D D D b. Kemampuan melakukan kegiatan a. Seberapa parah nyeri pada tubuh yang anda rasakan selama 4 minggu terakhir : Tidak pernah/ sangat ringan/ ringan/ sedang/ parah/ sangat parah 2. Secara umum anda menggambarkan kesehatan anda saat ini : Sempurna/ sangat baik/ Baik/ cukup/ kurang baik b. Kemampuan melakukan kegiatan harian instrumental (AHS Instrumental/ IADL) Menggunakan telepon Berbelanja Menyiapkan makanan Mengerjakan pekerjaan rumah Meminum obat I I I I I A A A A A D D D D D .KUESIONER KESEHATAN USIA LANJUT 1. (A) jika anda membutuhkan bantuan orang lain. Kemampuan melakukan aktivitas hidup sehari-hari/ activity daily living (AHS / ADL) Lingkari tanda (I) jika anda dapat melakukan sendiri.

taksi. sepeda. dll) I .Mengatur keuangan Mencuci I I A A A D D D Bwepergian (naik bis.