Clubfoot adalah istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan deformitas umum dimana kaki berubah/bengkok dari keadaan

atau posisi normal. Beberapa dari defor mitas kaki termasuk deformitas ankle disebut dengan talipes yang berasal dari ka ta talus (yang artinya ankle) dan pes (yang berarti kaki). Deformitas kaki dan a nkle dipilah tergantung dari posisi kelainan ankle dan kaki. Deformitas talipes diantaranya : Talipes varus : inversi atau membengkok ke dalam Talipes valgus : eversi atau membengkok ke luar Talipes equinus : plantar fleksi dimana jari-jari lebih rendanh daripada tumit Talipes calcaneus : dorsofleksi dimana jari-jari lebih tinggi daripada t umit Clubfeet yang terbanyak merupakan kombinasi dari beberapa posisi dan angka kejad ian yang paling tinggi adalah tipe talipes equinovarus (TEV) dimana kaki posisin ya melengkung kebawah dan kedalam dengan berbagai tingkat keparahan. Unilateral clubfoot lebih umum terjadi dibandingkan tipe bilateral dan dapat terjadi sebaga i kelainan yang berhubungan dengan sindroma lain seperti aberasi kromosomal, ar trogriposis (imobilitas umum dari persendian), cerebral palsy atau spina bifida. Frekuensi clubfoot dari populasi umum adalah 1 : 700 sampai 1 : 1000 kelahiran h idup dimana anak laki-laki dua kali lebih sering daripada perempuan. Berdasarkan data, 35% terjadi pada kembar monozigot dan hanya 3% pada kembar dizigot. Ini m enunjukkan adanya peranan faktor genetika. BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi CTEV adalah cacat bawaan yang merupakan kombinasi kelainan yang terdiri dari : - Kaki depan (forefoot) adduksi & supinasi melalui sendi midtarsal - Tumit varus melalui sendi sub talar dan equinus melalui sendi kaki atau ankle - Deviasi ke medial seluruh kaki di pandang dari sendi lutut. CTEV merupakan hampir 95% daripadu talipes (club foot), sedangkan talipes (clubf oot) meliputi kelainan: - Equinus - Calcaneus - Valgus - Varus 2.2 Etiologi Hingga saat ini etiologi dan clubfoot belum diketahui, tetapi terdapat beberapa teori yang disusun: 1 . Mechanical theory (Denis brown) Menurut saat ini etiologi dan clubfoot disebabkan karena kaki mendapat tekanan p ada posisi tertentu sedemikian rupa saat berada dalam uterus 2. Neuromuscular Theory: Delirmitas yang terjadi mcrupakan sequele akibat ketidak srimbangan neuromuscula r 3. Germplasm Defect Theory Menurut teori ini talus tidak,pemah berkembang hingga ukuran dan bentuk yang nor mal. Pada teori ini semua kelainan lain yang di dapat pada clubfoot di anggap se kunder akibat dari deformitas talar. 4. Terhentinya pertumbuhan janin (Bohm). 5. Rotasi calcaneus ke medial pada subtalar. 2.3 Patofisiologi Pada CTEV terjadi perubahan-perubahan pada jaringan lunak maupun tulang. Perubah an-perubahan tersebut meliputi: Jaringan Lunak: - Otot gastrocnemius mengecil - Tendon achilles memendek dengan arch medio kaudal dan menyebabkan varus, begit u pula tendon-tendon halusis longus dengan digitorium komunis - Tendon tibialis anterior dan posterior memendek, sehingga kaki bagian

depan (forefoot) meniadi adduksi dan inversi. - Ligamen-ligamen antara talus , kalkaneus menebal dan memendek . - Fasia plantaris menjadi menebal dan memendek. Menurut Mc Kay, deformitas utama pada CTEV adalah terputarnya tulang-tulang midt arsal dan subtalar pada talus ke medial. Apabila tidak diobati dini, talus akan menjurus ke bawah (equinus). Kalkaneus menjadi varus, os navikulare terletak di sebelah medial talus. Kuneiforme dan kuboid berbentuk wajik (wedge). Metatarsal melengkung ke medial. 2.4 Diagnostik 2.4.1 Gejala Klinik - Pada bayi baru lahir, kita harus dapat membedakan apakah bentuk kaki ini karen a posisi dalam uterus (fisiologis) atau memang CTEV. - Keluhan utama adalah deformitas. Bila deformitas ini tidak dikorcksi, maka di kemudian hari akan terjadi Callosities (Hipertrofi kulit). - Penderita yang mengalami kelainan bilateral merupakan 1/3 dari seluruh kasus. Dalam hal ini harus diteliti kemungkinan adanya kelainan congenital yang lain, misalnya spina bifida. - Anak jalan terlamhat - Kalau sudah jalan, bentuk kaki berbentuk varus equinus, penebalan (callosity) pada bagian lateral atau depan lateral dari kaki. - Inspeksi : Betis mengecil, kaki sering rotasi ke medial Equinus pada pergelangan kaki Letak tumit tingbi, kadang mengecil Varus pada subtalar Adduksi dan varus pada midtarsal dan "forefoot" Palpasi : Bayi yang baru lahir (24 jam) hares dilakukan tes dorsofleksi pada pergelangan k aki, bila ibu jari kaki bisa menyentuh krista tibia, ini adalah fisiologis, buka n CTEV. Pergerakan : Deformitas adalah fixed, yang tidak dapat dikoreksi secara pasif posisi equines kadang kelihatan pada bayi yang baru lahir, dan bila ini bisa dikoreksi secara p asif ke arah dorsofleksi, maka ini bukan talipes. 2.4.2 Pemeriksaan Penunjang -Radiologi : foto AP dan lateral Untuk mengetahui posisi tales sebagai penuntun pengobatan, hubungan talus dengan tulang-tulang sekitarnya: kalkaneus, navikular-mttatarsalia , tibia dan talus. l. Normal : Poto AP : Talus, navikulare, cuneiform bagian medial & metatarsal I terlelak dalam garis l urus CTEV: Naviculare bergeser ke medial dan medio-caudal dari cuneiform dan met atarsal I mengikuti naviculare. Ossifikasi center dari os navicuiare belum tampa k sebelum anak berumur 3-4 tahun, tetapi posisi cuneiform dan metatarsal mcnunju kkan deviasi. 2. Normal : Foto AP : Bayangan talus, calcaneus menjadi satu kecuali bagian depan calcaneus menjurus k e lateral seporos dengan metatarsal IV & V. CTEV : Bagian depan calcaneus menjurus ke medial menjadi satu dengan kepala dar i talus 3. Deformitas: Deformitas yang tidak dikoreksi, beberapa tahun kemudian akan tampak : - Metatarsalia melengkung ke medial. - Navicularis yang berubah dan membesar ke medial. - Kepala talus yang asymetris, membesar ke lateral dan merupakan penghalang untuk reposisi. - Badan talus akan equinus, bagian belakang berarti culasi dengan mortis, mendatar dan sclerosis.

- Calcaneus dalam posisi varus. 2.4.3 Diagnosis Banding Cacat Bawaan 1. Spina Bifida Defek pada lumbosakral, dengan kelainan syaraf yang menyebabkan ketidakseimbanga n "imbalance" dari otot-otot kaki, kadang-kadanog disertai dengan gangguan sensi bilitas dan defekasi, miksi. Untuk ini daerah sakral harus diperiksa. 2. Artrogriposis multipleks congenital Kelainan ini meliputi beberapa sendi karena pertumbuhan otot yang tidak sempurna . 3. Congenital stenosis band (constriction hand, lymphatic slenosis) 4. Congenital absence distal tibia (absent bony structure of tibia) Didapat: 1. Post poliomielitis terjadi paralisa 2. Cerebral palsy 3. Kontraktur achiles karena trauma, combusio, dll. 2.5 Terapi Tujuan dari terapi clubfoot ini adalah agar seluruh telapak kaki (plantigradefoo t) dapat berfungsi dengan baik untuk berjalan saat dewasa nanti. Untuk itu, tera pi terbaik yang dapat dilakukan adalah koreksi manipulasi dengan gips secara ser ial yang di mulai segera setelah bayi lahir. Secara klinis ada 2 jenis clubfoot: "mudah" dan "resisten," (Attenborough, 1996) . Pada kasus-kasus yang mudah akan segera memberi respons terhadap pembebatan. K asus yang resisten kurang memberi respons, kambuh lagi dengan cepat dan menggoda dokter untuk melakukan manipulasi yang kuat dan berbahaya. Pada kasus-kasus sep erti ini, sebaiknya dilakukan koreksi dengan operasi dini sehingga manipulasi da n pembebatan dapat dilakukan dengan pelan. Kasus yang resisten ditanda: dengan k urus dan tumit yang kecil. Penanganan CTEV dapat dilakukan dengan cara non ope-atif (konservatif) melalui p embebatan secara serial maupun operatif. 2.5.1 Konservatif Terapi dimulai 2 atau 3 hari setelah lahir dengan mclakukan koreksi manipulasi d engan gips secara serial setiap minggu. Manipulasi ditujukan untuk meregangkan ( stretching) jaringan yang mengkerut (contracted) secara bertahap. Utamanya bertu juan meluruskan calcaneus dan naviculare terhadap talus. Tindakan ini di lakukan tanpa pembiusan. Koreksi pertama dilakukan pada kaki bagian depan yang adduksi, kemudian dilanjut kan dengan koreksi pada tumit yang varus dan akhirnya koreksi kaki bagian belaka ng yang equinus. Koreksi terhadap equinus tidak bolehh dilakukan di awal karena jika didahulukan justru akan menyebabkan deformitas lain yaitu "rocker-bottom ". Hal-hal yang penting perlu diketahui di saat koreksi: 1. Koreksi dilakukan sedini mungkin, karena pada bayi baru lahir terdapat faktor yang menguntungkan yaitu homon esterogen (relaxin) dalam darahnya ya ng memudahkan untuk mengoreksi. 2. Kulit dilapisi kaos (stockinelte) atau semacam ukuran plester di sesuaikan b esar tungkai 3. Posisi tungkai: lutut dalam posisi fleksi 90 memberi 2 keuntungan: gastrocnemi us akan relaksasi sehingga faktor equinus Iehih mullah di dorsoflexikan dan f iksasi plester sirkuler ini tidak mullah lepas. 4. Sebaiknya mulai peinasangan dan proximal ke distal, agar plester tidak cepat kering saat melakukan koreksi pada kaki 5. Jangan ada benda-benda keras/sisa plester yang leering di dalam sirkuler, seb ab dapat timbul "pressure necrosis ". 6. Pemasangan plester tanpa kekerasan dan tanpa pembiusan 7. Koreksi sesuai urutannya, varus dan adduksi koreksi dorsoflexi pada periode b erikutnya bila yams dan adduksi telah tcrkorcksi 8. Ibu/orang tua harus tahu tanda-tanda bendungan karena plester sirkulasi terla lu ketat: bayi akan cerewet, menangis terus walau sudah diberi minum, bila kaki

di gerakkan dorsoflexi / plantar flexi, bayi mcnangis keras tanda sangat nyeri a kibat iskemi beds, cara perawatan bayi dengan plester sirkuler dan plaster tidak boleh dibuka karena alasan apapun 9. Dada bulan pertama, plester diganti sambil koreksi tiap minggu, bulan kedua d i ganti tiap 2 minggu, dan bulan ke tiga tiap 3-4 minggu, pada umur 8 bulan suda h disiapkan sepatu koreksi. Scpatu dipakai dalam 24jam sehari, setelah itu dilan jutkan dengan menggunakan sepatu yang menghadap keluar (sepatu terbalik kiri dan kanan) yang dipakai sung hari sampai umur tiga tahun biasanya dengan tambahan s ol sepatu pengganjal berbentuk baji di tepi sebelah luarnya. Malam di pasang spl it (palang) Denis Browne (modifikasi) sepatu ini dipakai selama 3 bulan dan pema kaian diteruskan sampai anak dapat berjalan. Sepatu bidai terns dipakai sedikitn ya sampai usia 2 tahun atau lebih untuk mencegah cambuh. 10. Ibu diajarkan stretching kaki beberapa kali setelah bayi mernakai sepatu. 11. Bayi di diagnosa CTEV, umur kurang dari 9 bulan, koreksi tetap denga n plestering 12. Bayi umur lebih dari 9 bulan, dianjurkan untuk operasi. Perlu di ingat bahwa koreksi akhir setelah pembebatan harus dipastika dengan sin ar-X pada pandangan antero posteror sumbu longitudinal talus dan kalkaneus harus terpisah sebesar 20 derajat; pada pandangan lateral sumbu kalkaneus harus tega k lurus (atau kurang) terhadap tibia dan sudut talokalkaneus harus sekurang-kura ngnya 20 derajat. Bidai Denis Browne : Metode koreksi ini terutama untuk adduksi dan inversi kaki bagian depan. Metode ini tidak seefektif pips pads koreksi cqUinus. Bell dan Grice menjelaskan metode pengikatan kaki pada bidai secara rinci. Pemasangang harus dilakukan dengan hat i-hati Untuk menghindari terlepasnya kaki dari bidai dan dekubitus kulit. Tinctu re benzoin dioleskan pada kaki. Kaki bagian depan pertama kali ditahan pada bidai dengan balutan sirkuler. Menem pelkan bidai ke kaki lebih ceektif dibanding menahan kaki pada posisi koreksi da n melakukan pembalutan. Dua balutan silang dilakukan dibagian dorsal dan menempelkannya pada ujung bidai agar menjaga kaki tidak tergelincir ke depan. Bagian dorsum pedis dilindungi de ngan bantalan. Satu pembalut muncul dari bawah area cuboid kaki. Kaki di tempelk an dengan kuat pada bidai dan pembalut yang melingkar ke belakang betis dibalutk an tepat diatas tumit, ditarik ke depan atau diikatkan pada bidai. Pembalut lain dapat dilakukan untuk menahan tumit pada bagian lateral bidai. Ikatan bidai dan tidak boleh longgar dan warna jari kaki harus tetap normal. Kaki yang satunya juga harus dibalut. Setelah bidai ditempelkan pada palang deng an derajat rotasi eksternal. Bervariasi, dilakukan koreksi adduksi dan inversi k aki bagian depan. Pada tahap selanjutnya, palang yang melintang ini dapat diliha t ke posisi V guna mempertahankan koreksi lebih lanjut. Kaki digantung dengan tall pada bang sehingga bayi dapat bebas menendang dan dap atkan koreksi yang dinamis. Setelah proses ini dilakukan dengan benar, maka akan dihasilkan kaki yang lentur terkoreksi dengan balk. 2.5.2 Operatif Attenborough (1966) membagi CTEV secara klinis 2 macam: l. Easy case: mcmberikan hasil baik dengan terapi konsirvatif 2. Resistance case: sulit dikoreksi secara konservatif, walaupun sudah dilakukan berulangkali masih tetap terdapat deformitas. Indikasi Opcrstsi: - CTEV yang tak berhasil dengan pengobatan konservatif - Kambuh setelah terapi konservatif - Anak-anak yang dengan lebih dari 9 bulan yang sama sekali tidak pernah diobati. Macam operasinya: I. Operasi terhadap Soft tissue Meliputi z-plasry tendon Achilles; pemanjangan fraksional fleksor digitorum dan fleksor halucis logus, pemotongan tendo tibialis posterior (untuk usia diatas 2 tahun) dan tendo abductor halucis, kapsulotomi sendi tibiotalar posterior; send

i talocalcaneal dan talonavicular serta pemotongan ligamen fibulocalcaneal. 2. Operasi terhadap tulang Berikut ini bcberapa teknik operasi yang dapat dilakukan: - Teknik IBrockman - Teknik Me Cauley - Teknik Gelman - Teknik Heyman - Teknik Ingram Pada kasus-kasus CTEV yang baru dijumpai pada usia setelah 5 tah un sampai dengan 10 tahun dimana telah terjadi kontraksi jaringan lunak dan tula ng, Even (1961) melakukan operasi yang dapat dilakukan operasi: - Soft tissue release - Eksisi segmen tulang bagian lateral calcaneo-cuboid - Eksisi varus sangat menonjol, dilakukan wedge osteotomy calcan eus Operasi ini tidak mengganggu bentuk kaki pada pertumbuhan selanjut nya. Bila anak sudah berumur diatas 10 tahun dimana pertumbuhan tulang sudah pen uh, cukup dilakukan: wedging tulang-tulang bagian lateral atau tarsektomi. Operasi ini dapat dikombinasikan dengan soft tissue operation kemudian d ilakukan imobilisasi dengan plaster. Sedangkan untuk kasus-kasus C'hliV yang rc kurcn dilakukan release soft tissue, decancelization cuboid, wedge fasectomy,ost eotomy metatarsal dan triple arthrodesi. Perawatan pasca bedah (post operatif) : Perawatan dengan plaster selama 2-3 bulan dan dilanjutkan dengan terapi konserva tif berupa : - Stretching otot-otot - Prewalker club foot shoe atau Dennis Brown splint alau short le g brace, inner iron dan outer T-slap 2.6 .Komplikasi Bila operasi pembedahan terlalu agresif maka over koreksi pada tumit valgus dan pemanjangan yang berlebihan dari tendon achiles dapat terjadi. Selain itu kompli kasi yang ering terjadi adalah "Volkman ischemic". Komplikasi ini diecbabkan ada nya gips sirkuler yang terjepit atau bebat yang dapat mengakibatkan ischemic pa da jaringan akibat bendungan / terlalu ketatnya plester sirkuler. 2.7 Prognosa Jika terapi dimulai sejak lahir, deformitas hamper selalu dapat dikoreks pasien kambuh kembali. Dan walaupun opera i,kendati demikian 15 50 % dari pasien si berjalan dengan baik tetap saja pergerakan dari ankle dan subtalar tidak bena r benar normal dan ukuran kaki betis lebih kecil dari normal.