Anda di halaman 1dari 36

PENATALAKSANAAN SEPSIS DENGAN SUMBER DAYA TERBATAS

Dipresentasikan oleh : Miranti Dwi Hartanti Meyla Rosalita BAG. ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF FK UMP / RS. MUHAMMADIYAH PALEMBANG 2012
Sumber : Kate Janossy, Glasgow Royal Infirmary, UK and Mdecins Sans Frontires WFSAs Update in Anaesthesia, Numb 3, 2007

MENGAPA SEPSIS PENTING ?

Penyebab = penyakit menular di 60% negara berkembang

Penyebab kematian anak dunia

SEPSIS
55% kematian di RS dari studi negara berkembang

Angka kematian Tinggi dan Insiden

TUJUAN KAJIAN

menjelaskan tentang sepsis, prinsip-prinsip manajemen, kemajuan terakhir mengenai sepsis.

APA ITU SEPSIS ?


Pankreatitis

Respon kekebalan
Infeksi dan trauma
Mempengaruhi banyak organ

Luka bakar

DEFINISI SEPSIS
SIRS dalam respon terhadap infeksi. >> Dua atau lebih gejala mengikuti : a) Temp. >36 0C atau <36 0C b) HR > 90 x/mnt c) Takipnue (RR > 20 x/mnt) atau hiperventilaso (PaCO2 < 4,25 kPa) d) Jumlah Leukosit > 12 x 109/l atau < 4 x 109/l

... cont.

SEPSIS : dua atau lebih kriteria SIRS terhadap respon pada infeksi SEPSIS BERAT : sepsis dihubungkan dengan hipotensi atau disfungsi organ atau hipoperfusi organ (misal. oliguria, perubahan status mental, asidosis laktasi) SYOK SEPSIS : Sepsis diinduksi hipotensi (TD sistolik < 90 mmHg atau reduksi 40 mmHg dari ambang batas) meskipun cairan adekuat selama resusitasi dengan tanda hipoperfusi.

... cont.
hipovolemi

Depresi Miokard
Vasoregulasi Abnormal termasuk vasodilatasi gg. Pengaturan perfusi organ

Ketidakseimbangan antara suplai O2 dan kebutuhan jaringan

Hipoksia global

Insufisien peredaran darah

SEPSIS

... cont.
Peradangan

Infeksi mikro-organ

Sepsis Kompleks

Respon koagulasi

Kekebalan tubuh

... cont.
Respon pro-inflamasi

Respon pro-koagulan

Diperkuat dengan Iskemia, hipoksia, dan imunosupresan

SEPSIS BERAT

PENGENALAN TENTANG SEPSIS


Pencegahan sepsis : praktik kebersihan, kebiasaan cuci tangan, perawatan luka, mengkaji pasien teratur, memeriksa tanda-tanda infeksi. Pasien dengan sepsis awal >> ketidakseimbangan signifikan antara edaran dan kebutuhan O2 meskipun VS normal

Tanda halus sepsis Akral dingin Berkeringat Perubahan status mental Urin output Takipneu Takikardi

Observasi Rutin Suhu, HR, RR, BP, urin output dan tingkat kesadaran
BP , urin output persisten atau konvusi menunjukkan SEPSIS BERAT dan risiko KEMATIAN tinggi. Anak-anak = perlu usia normal, dan capillary refill times untuk tanda syok

Pencegahan awal: 6 jam pertama penanganan gawat darurat

Kunci awal intervensi SEPSIS : penilaian dan pengelolaan jalan napas pernapasan sirkulasi untuk optimal suply O2 antibiotik IV dimulai 1 jam pertama

MANAJEMEN AWAL
Airways Berikan O2 Kelola jalan napas terhalang dengan manuver atau oro- atau nasofaring tube jika perlu. Pasien sadar dengan posisi pemulihan Intubasi segera dan ventilasi untuk obstruksi jalan napas atau gagal melokalisasi nyeri karena kesadaran rendah, beberapa pasien mungkin merespon terhadap resusitasi cairan dengan peningkatan kesadaran

... cont.
Breathing Oksigen sebanyak mungkin, konek ke masker non-rebreathing dengan reservoir atau satu ke masker dan satu ke nasal kanul Intubasi untuk gagal napas : takipneu, dispnue, penggunaan otot tambahan, ekspansi thorax rendah, masukan udara rendah, sianosis, saturasi O2 rendah, hipoksia dan/ hiperkapnia >> risiko pada pasien kritis Facemask = Sirkuit Waters

Sirkuit Waters

Checklist Intubasi pada pasien Kritis


Monitoring : SaO2, EKG, frekuensi BP, asisten meraba HR Asisten : satu atau lebih baik 2 tekanan pada cricoid dan bantuan Pre-oksigenasi : oksigen tersedia banyak melalui FM dan sirkuit. Jika menggunakan oksigen konsentrator, isi kantong absorbance dan gunakan O2 100%. Akses IV : drip besar untuk resusitasi cairan

... cont.

Peralatan : 2 laringoskop bekerja, ETT ukuran sesuai + 1 ukuran besar, cek cuff, gum elastic bougie, guedel, end tidal CO2 monitor jika tersedia, stetoskop untuk mengecek posis tube, suction, tape Obat intubasi : ketamin dan suxamethonium Obat resusitasi : a) ephedrine 30 mg dalam 10 ml (1-3 bolus) b) Metaraminol 10 mg dalam 20 ml (0,5-2 ml) c) Epinephrine 1 mg dalam 10 ml (0,5-1 ml) d) Atropine 0,4-0,6 mg Ventilator : jika ada cek dan set up Obat lainnya : lanjutkan dengan sedasi dan relaksan otot

... cont.
Circulation Resusitasi cairan Bolus awal 20-30 ml/kg kristaloid (2 liter untuk dewasa 70 kg), dextrose tidak berguna untuk resusitasi, sedangkan koloid menyebabkan permeabilitas kapiler meningkat. Tujuan resusitasi : memandu resusitasi = parameter CV : HR, BP, perfusi perifer (suhu kulit, capillary refill), urin output dan tingkat kesadaran.

... cont.

Vasopresor dan Inotropik Syok septik >> TD rendah, perfusi jaringan kurang, vasodilatasi, CO rendah atau keduanya, Vasokontriktor seperti norepineprin > meningkatkan tekanan perfusi ke organ ginjal dan otak terutama urin output atau kesadaran menurun, mengurangi CO dan memperburuk jaringan hipoksia, dg laktat normal ddan SCVO2 normal, jika ragu inotropik seperti dobutamin dapat ditambahkan

... cont.
Interminten bolus vasopresor spti metaraminol 0,25-1 mg atau gab dg inotropik spti efedrin 3-9 mg atau epineprin 0,05 mg memberikan respon jenis obat.

Transfusi darah Peningkatan konsentrasi Hb salah satu cara pengiriman O2 tetapi transfusi darah memiliki risiko.

Tujuan Resusitasi
MAP > 65 mmHg Urin ouput > 0,5 ml/kg/h Perifer hangat, capillary refill < 2 scnd CVP 8-12 mmHg (7,6 mmHg = 10 cmH2O ScvO2 > 70% jika tersedia Venous serum Lactate < 4 mmol/l

Catatan : MAP = diastolik BP + (sistolik BP diastolik BP)/3 i.e. MAP 65 kompatibel dengan BPs 85/55, 95/50, 105/45

Penggunaan Inotropik dan Vasopresor


Contoh : Epinefrin dan Norepinefrin a) Dengan pompa infus (melalui lini sentral jika memungkinkan) Campur 5mg dalam 50 ml (atau 4 mg dalam 40 ml) Mulai saat 1-5 ml/jam dan titrasi sesuai respon Untuk pasien dengan 50 kg, 0,1 g/kg/min = 3 ml/jam b) Jika pompa infus tidak tersedia Campur 5mg dalam 500 ml tingkat infus harus terus diawasi Pada pediatrik diberikan dengan 60 gtt/ml dapat membantu, dimulai dengan 10-50 gtt/min Untuk 20 gtt/ml dapat jg digunakan dibagi gtt/min dengan 3 Contoh untuk berat 50 kg : a. Dengan 60 gtt/ml pediatrik, 0,1 g/kg/min = 30 gtt/min b. Dengan 20 gtt/ml, 0,1 g/kg/min = 10 gtt/min

... cont.
Dopamin dan Dobutamin a) Dengan pompa infus a. Campur 250 mg dalam 50 ml b. Mulai dengan 5 g/kg/min c. Untuk berat 50 kg, 5 g/kg/min = 3 ml/jam b) Dapat juga digunakan tanpa pompa infus seperti sebelumnya.

Antibiotik dan Kontrol Sumber Pemberian antibiotik yang tepat pada 1 jam pertama, seperti lamnaya antibiotik seperti ampisilin, gentamisin, dan metronidazole sangat baik untuk sepsis abdomen. Kiriman sediaan spti swap luka, urin, dahak atau aspirasi trakea, dan CSF idealnya sblm memberi antibiotik. Investigasi spti X-Ray Thorax, USG, CTScan akan membantu. Ahli bedah harus terlibat. Pasien ini berisiko tinggi untuk anestesi maka periode singkat resusitasi harus tepat, jika tidak mereka akan meninggal tanpa kontrol dari sumber sepsis.

MANAJEMEN LANJUTAN
Mekanisme Ventilasi Sepsis >> menyebabkan cidera paru akut (ALI) atau sindroma gangguan napas (ARDS) >> inflamasi dari permeabilitas pembuluh darah paru yg meningkat, bukan dari jantung ALI = Rasio PaO2/FiO2 yaitu 200-300 mmHg (26-39 KPa) ARDS = lebih berat dengan Rasio PaO2/FiO2 < 200 mmHg (26KPa). Ventilasi Mekanis pada pasien dengan ALI/ARDS harus dg tekanan tinggi pada jalan napas dan volume tidal yang tinggi. PEEP mencegah paru kolaps dan dapat memperbaiki oksigenasi

... cont.
Protein C Diaktifkan Rekombinasi protein C yang diaktofkan telah terbukti mengurangi angka kematian sepsis yang parah, tapi tidak dalam risiko terhadap anak-anak. Harga jauh lebih mahal

... cont.
Steroid pada Sepsis Pasien dengan penggunaan steroid jangka panjang atau adrenocortikal insufisiensi dapat digantikan selama periode kritis dari penyakit. Penggunaan corticosteroid pada pasien sepsis masih kontroversial. Pada praktiknya di ICU masih menggunakan dalam dosis rendah untuk pasien dengan syok septik vasopresor dependent dengan atau tanpa ACTH test.

.. cont.
Nutrisi dan Stres Ulkus Propilaksis EB guideline merekomendasikan perawatan intensif pada pasien tidak diharapkan dapat mengambil diet oral penuh dalam 3 hari harus menerima gizi enteal melalui tabung pengisi. Nutrisi parenteral mungkin dipertimbangkan pada pasien yang tidak dapat diberi makan suficien enteral. Laparotomi dan peritonitis tidak kontraindikasi dengan makanan enteral. Rute enteral dapat berguna untuk elektrolit pengganti dimana kalium IV tidak tersedia. Pedoman Penyelamatan Sepsis merekomendasikan ranitidin untuk stres ulkus profilaksis, hal ini tidak perlu makanan enteral diberikan

... cont.
Kontrol Gula Darah Masih kontroversial di ICU, penelitian menunjukkan angka kematian pasien ICU mengalami perbaikan dengan kontrol gula darah ketat (4,4 6,1 mmol dibandingkan 10,0 11,1 mmol/l). Pedoman Penyelamatan Sepsis merekomendasikan glukosa darah di bawah 8,3 mmol/l (150 mg/dl) 4 6 jam insulin subcutan, disesuaikan dengan glukosa darah sbg alternatif skala geser IV dimana pompa infus tidak tersedia, namun masih perlu sering pemantauan.

... cont.
Analgesik, Sedasi, dan Blokade Neuromuscular Cara aman pemberian analgesia >> untuk titrasi dosis IV opioid sampai sakit membaik. Dosis rendah ketamin (0,2/kgBB) bisa berguna sebagai dosis analgetik, tetapi besar kemungkinan menjadi disorientasi. Paracetamol harus diberikan, NSAID harus dihindari pada pasien septik risiko gagal ginjal dan dan akan meningkatkan ulserasi lambung Sedasi pada pasien sepsis berpotensi berbahaya. Pada pasien berisiko, anestesi, intubasi, ventilasi dan sedasi mungkin pilihan paling aman dengan intermiten bolus atau infus kontinyu. Penggunaan relaksan otot terus menerus tanpa sedasi tidak dapat diterima karena memiliki risiko pengendalian fisik.

... cont.
Penunjang Renal Risiko GG dapat dikurangi dengan resusitasi cairan awal, mempertahankan tekanan perfusi ginjal dan CO (dengan inotropik bila perlu) dan menghindari nefrotoksik obat (misal NSAID, gentamisin). Peritoneal dialisis tepat tetapi kontraindikasi pada pasien dengan proporsi besar memiliki infeksi intra abdomen.

... cont.
Profilaksis terhadap Trombosis Vena Dalam (DVT) Semua pasien ICU harus menerima profilaksis DVT dengan berat molekul rendah heparin kecuali kontraindikasi (spti trombositopenia, koagulopati, dan perdarahan aktif). Stoking kompresi dapat digunakan jika heparin tidak diberikan.

... cont.
Pertimbangan Pedriatik - Tanda vital anak dalam kelompok umur - Infomasi ibu tentang anak lesu, tidak makanm tidak buang air, panas, atau kurang sehat. - BB menurut kelompok umur - Tanda gg. napas sprti takipnea, interkostal, gambaran subkostal, sianosis dan takikardi - Pemantauan saturasi dan penerimaan oksigen - Cenderung perlu intubasi dan ventilasi serta dapat dekompresi sangat cepat.

... cont.
-

CO anak dan cadangan CV lebih besar Kompensasi anak tiba-tiba dan langsung memburuk Jika dehidrasi ditanggapi dengan meningkatnya HR dan vasokonstriksi Resusitasi cairan agresif pada anak adalah vital Bolus 20 ml/kg harus diberikan 5-10 menit dg tujuan titrasi dan pengeluaran urin 1 ml/kg/h. 60 ml/kg mgkn diperlukan, akses vena sulit dapat dilakukan intraoseus jika 2 upaya kanulasi gagal. Inotropik dopamin direkomendasi sebagai lini pertama

... cont.
-

Hepatomegali menunjukkan kelebihan cairan Sepsis pada anak sering menjadi hipoglikemia Perlu pemeriksaan glukosa awal dan mengobati hipoglikemia dengan 5 ml/kg glukosa. Untuk iklim panas perlu memeriksa suhu anak untuk mencegah kehilangan panas.

TERIMA KASIH