Anda di halaman 1dari 20

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA LONG CASE Nama

Mahasiswa NIM : Donna Novita A. : 030.08.088 dr. Kristiyono Coass Mentor : Marcelia Andhita TandaTangan:

Dokter Pembimbing : dr. dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD-KGEH, FINASIM

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Tn. R : 59 tahun : Menikah : Petugas Kebersihan : Jl. Bakti, Kel. Cilincing Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Tanggal masuk RS : Laki-laki : Betawi : Islam : Tidak Sekolah : 16 April 2012

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis, tanggal 24 April 2012, pukul 11.00 Keluhan Utama: Sesak nafas sejak 3 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: Tiga hari SMRS (13 April), os merasakan sesak nafas. Sesak nafasnya dirasakan terus menerus. Sesak lebih dirasakan di dada sebelah kanan. Os tidak merasakan nyeri dada. Os juga mengeluh adanya batuk kering yang dirasakan kadang-kadang. Pasien juga merasakan demam tetapi tidak terlalu tinggi. Os juga merasakan menggigil, tetapi tidak kejang dan tidak mengigau.

Os mengatakan mengalami keringat berlebih terutama ketika malam hari. Selain itu os juga merasa sakit kepala yang dirasakan hilang timbul. Sakit kepala dirasakan berdenyut-denyut. Os sudah merasakan sakit kepala sejak lama. Os mengobati demam dan sakit kepalanya dengan obat puskesmas tetapi membaik sebentar dan akan timbul kembali. Selain itu os juga merasakan mual dan nafsu makan berkurang. BAK dan BAB normal. Os memiliki riwayat tekanan darah tinggi. Menurut pengakuan os penyakit darah tinggi tersebut sudah diobati dengan obat dari puskesmas. Os tidak memiliki riwayat kencing manis, alergi makanan dan alergi obat. Os merokok lebih kurang 1 bungkus per hari, minum kopi 3 kali per hari, dan sering begadang. Os tidak mengkonsumsi alkohol dan tidak menggunakan narkoba. Os tinggal di lingkungan rumah yang padat penduduk. Di keluarga os tidak ada yang sakit seperti ini. Os juga tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Senin siang (16 April) os datang ke RSUD Koja dan di rawat karena os mengeluhkan sesak nafas yang tidak berkurang. Setelah 4 hari dirawat, OS masih merasakan lemas, sesak nafas dan sakit kepala, tetapi demam dan batuk telah berkurang, mual telah tidak dirasakan. Setelah hari ke-6 perawatan, demam dan batuk telah tidak dirasakan pasien. Setelah hari ke-8 perawatan, sesak nafas pasien sudah berkurang. Penyakit Dahulu (Tahun) ( - ) Cacar ( ) Cacar air ( - ) Difteri ( ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( ) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( ) Tifus Abdominalis ( - ) Skirofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( ) Hipertensi ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Gastritis ( - ) Batu Empedu 2 ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Wasir ( - ) Diabetes ( - ) Asma ( - ) Tumor ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli

Lain-lain:

( ) . ( - ) ..................................

Riwayat Keluarga Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Anak Umur (tahun) Tidak Ingat Tidak Ingat Tidak Ingat Tidak Ingat Tidak Ingat Tidak Ingat Tidak Ingat Tidak Ingat Tidak Ingat Jenis Kelamin Laki-laki Laki-laki Perempuan Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Laki-laki Perempuan Keadaan Kesehatan Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal Sehat Meninggal Sehat Penyebab Meninggal Tidak Ingat Tidak Ingat Tidak Ingat Tidak Ingat Tidak Ingat Tidak Ingat Sesak nafas

Adakah Kerabat Yang Menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Ya Tidak Hubungan

Ayah

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( - ) Bisul ( - ) Rambut ( ) Keringat malam 3

( - ) Kuku ( - ) Lain-lain Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Epistaksis Mulut ( - ) Bibir kering ( - ) Gusi sariawan ( - ) Selaput Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan

( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Petechiae

( - ) Sianosis

( ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus

( - ) Radang ( ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan

( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek

( - ) Lidah kotor ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

( - ) Perubahan suara

Leher ( - ) Benjolan Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung ( - ) Mual ( - ) Muntah ( - ) Muntah darah ( - ) Sukar menelan ( - ) Nyeri ulu hati ( - ) Perut membesar Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Poliuria ( - ) Polakisuria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing batu ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Oliguria ( - ) Anuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing menetes ( - ) Wasir ( - ) Mencret ( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Tinja berwarna hitam ( - ) Benjolan ( ) Sesak nafas ( - ) Batuk darah ( ) Batuk ( - ) Nyeri leher

( - ) Ngompol (tidak disadari)( - ) Penyakit Prostat Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiperesthesi 5

( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain : Mialgia Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Nyeri sendi BERAT BADAN

( - ) Pingsan ( - ) Kedutan ( ) Pusing (vertigo) ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

( - ) Deformitas ( - ) Sianosis

Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( ) Di rumah Ditolong oleh : ( ) Dokter Riwayat Imunisasi ( - ) Hepatitis ( - ) Polio Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan Pendidikan ( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA : 2 kali sehari ( - ) BCG ( - ) Tetanus (

: 67 kg : 67 kg : 63 kg

) Rumah Bersalin ( ) RS Bersalin ( ) Puskesmas ( ) Dukun ( ) Lain-lain

( ) Bidan

( - ) Campak

( - ) DPT

: 1 piring porsi dewasa : Bervariasi : Berkurang sejak sakit

( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi

( ) Universitas

( ) Kursus

( ) Tidak sekolah 6

Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : Tidak Ada : Tidak Ada : Tidak Ada : Tidak Ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Tinggi Badan Berat Badan IMT Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir : Tenang : Biasa : Wajar : Compos Mentis : Tampak sakit sedang : 150 / 90 mmHg : 124 x/menit : 38,5 oC : 28 x/menit : Baik : 168 cm : 63 kg : 22,5 kg/m2 : Tidak ada : Tidak ada : Atletikus : Normal : Aktif : Sesuai

Kulit Warna Effloresensi Jaringan Parut Pertumbuhan rambut Suhu Raba Keringat Lapisan Lemak Oedem Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak Kepala Ekspresi wajah Rambut Mata Exophthalamus Kelopak Konjungtiva Sklera arah Lapangan penglihatan: berkurang Nistagmus Telinga 8 Tekanan bola mata : normal/palpasi : tidak ada : tidak ada : oedem ( - ) : anemis ( + ) : ikterik ( - ) Enopthalamus Lensa Visus Gerakan Mata : tidak ada : keruh : tidak diperiksa : normal kesemua : Baik : Hitam merata Simetri muka Pembuluh darah temporal : Simetris : Teraba pulsasi : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : Sawo Matang : Tidak ada : Tidak ada : Merata : Hangat : Ada : Merata : Tidak ada Petekie Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Ikterus Lain-lain : Tidak ada : Tidak ada : Lembab : Tidak melebar : Baik : Tidak ada : Tidak ada

Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah

: -/: lapang : -/+ : -/-

Selaput pendengaran Penyumbatan Perdarahan

: intak : -/: -/-

: kering : tidak ada tonjolan : OH baik : tidak hiperemis : licin, atrofi papil ( - )

Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir

: T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada Paru Paru Pemeriksaan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Kanan Perkusi Kiri Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru 9 : datar, simetris, sela iga tidak melebar : tidak tampak : simetris : 5 - 1 cm H2O : tidak tampak membesar : tidak tampak membesar

Auskultasi

Kanan Kiri Kanan

Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing ( - ), Ronki ( - ) -Suara vesikuler -wheezing ( - ), Ronki ( + ) (Ronki basah kasar)

Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing ( - ), Ronki ( - ) - Suara vesikuler - Wheezing ( - ), Ronki ( + ) (Ronki basah kasar)

Jantung Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis Palpasi : Teraba ictus cordis pada sela iga V, 1 cm medial linea midclavicularis kiri Perkusi : Batas kanan Batas kiri kiri Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri Auskultasi Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi Palpasi : tampak datar, simetris, tidak terdapat lesi, smiling umbilicus (-), dilatasi vena (-) Dinding perut : Supel 10 : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-) : sela iga IV linea parasternalis kanan : sela iga IV, 1 cm sebelah medial linea midclavikula

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi

Defens muscular (-) Nyeri tekan (-) Nyeri lepas (-) Massa/benjolan (-) Shifting dullness (-) : tidak teraba : tidak teraba :

Hati Limpa Ginjal -

Ballotement ( - )/( - ) Nyeri ketok costovertebral ( - )/( - ) :(-) :(-) :(-)

Nyeri tekan Murphy sign Nyeri lepas Perkusi Auskultasi : timpani

Shifting dullness : ( - ) : bising usus ( + ) normal

Anggota Gerak Lengan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Lain-lain Tungkai dan Kaki : : : : : : : normotoni tidak ada bebas aktif +5 tidak ada (-) Kanan normotoni tidak ada bebas aktif +5 tidak ada (-) Kiri 11 Kanan Kiri

Luka Varises Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Lain-lain Refleks

: : : : : : : : :

tidak ada tidak ada normotoni tidak ada bebas aktif +5 tidak ada (-)

tidak ada tidak ada normotoni tidak ada bebas aktif +5 tidak ada (-)

Pemeriksaan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster Refleks Patologis

Kanan + + + + + + -

Kiri + + + + + + -

LABORATORIUM RUTIN Hasil Pemeriksaan Lab dari RSUD Koja Hasil lab tanggal 16 April 2012, pukul 12:52:53 12

Hematologi Hb Leukosit Hematokrit Trombosit Kimia Fungsi ginjal Kreatinin Ureum Diabetes GDS Fungsi Jantung Troponin I : negative : 174 mg/dl (60-100 mg/dl) : 1,0 mg/dl : 41 mg/dl (0,6 1,1 mg/dl) (17 43 mg/dl) : 9,1 g/dL : 13.600/uL : 29 % : 464.000/uL (13,7 - 17,5g/dL) (4.200 - 9.100/uL) (40 - 51%) (163.000 - 337.000/uL)

Analisa Gas Darah / ASTRUP PH PCO2 PO2 HCO3 P2 Saturasi BE O2 Saturasi Elektrolit Na K Cl : 133 mmol/L : 3,20 mmol/L : 104 mmol/L (134-146 mmol/L) (3,4-4,5 mmol/L) (96-108 mmol/L) : -0,4 meq/L : 97,2 % (-2,5 2,5 meq/L) (94,0-100 %) : 7, 466 : 33,1 mm Hq : 87,6 mm Hq : 23,3 meq/L (7,35-7,45) (32,0-45,0 mm Hq) (95,0-100 mm Hq) (21,0-28,0 meq/L)

13

Radiologi Foto : Thorax PA Deskripsi : CTR kurang dari 50 %, jantung normal, tampak infiltrate di pericardial paru kanan. Kesan : Bronkopneumonia EKG : Irama : Sinus Heart rate : 110x/menit Tidak terlihat ST depresi, ST elevasi dan gelombang Q patologis Kesan : EKG normal Hasil lab tanggal 18 April 2012, pukul 15:04:10 Fungsi hati : SGOT SGPT : 22 /L : 31 /L (10-35 /L) (9-43 /L)

Hasil lab tanggal 20 April 2012 Cairan Tubuh BTA Slide 1x RINGKASAN Tn. R (59) tahun datang dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas yang dirasakan terus menerus sepanjang hari. Sesak nafas juga disertai dengan batuk kering dan demam yang tidak terlalu tinggi. Sakit kepala yang dirasakan OS berdenyut-denyut dan berlangsung terus-menerus. OS juga mengatakan sering berkeringat pada malam hari. OS memiliki riwayat darah tinggi, merokok 1 bungkus sehari, meminum kopi, dan sering bergadang. Keadaan umum baik tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, TD : 150 / 90 mmHg, Nadi : 124 x/menit, Suhu : 38,5
o

: Negatif

C, Pernafasaan : 28 x/menit. Pada pemeriksaan fisik auskultasi thorax didapatkan suara ronkhi

pada hemithorax kanan. Pada pemeriksaan penunjang di dapatkan Leukosit : 13.600/L, BTA negatif, Ro Foto kesan bronkopneumonia. 14

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS 1. Bronkopneumonia Dasar diagnosis : Sesak nafas Batuk Demam Terdapat ronkhi pada hemithorax kanan BTA negatif Foto thorax didapatkan infiltrate pada pericardial paru kanan, kesan foto Bronkopneumonia Leukosit 13.600/L

2. Hipertensi derajat 1 Riwayat hipertensi Sakit kepala Tekanan darah 150/90 mmHg Kebiasaan rokok dan konsumsi kafein

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS 1. TB paru Yang mendukung : Batuk, keringat malam, demam terus menerus, terdapat ronkhi pada hemithorax kanan Yang tidak mendukung : pemeriksaan BTA negatif dan pemeriksaan penunjang foto thorax kesan Bronkopneumonia. 2. Diagnosis pasti Pemeriksaan yang dianjurkan: Foro thorax ulang 15

Untuk memonitor perjalanan penyakit dari penyakit OS Profile lipid Untuk mengetahui kadar kolesterol OS RENCANA PENGELOLAAN Non medikamentosa Bed Rest Diit rendah garam

Medikamentosa: O2 3 l/menit IVFD RL 20 tpm Clavamox tab 3 x 1 Inhalasi : ventolin + flixotide / 8 jam Vectrine Syrup 3 x 1 sendok Capsule KSR 2 x 1 Furosemide 1 x 1

PENCEGAHAN
PENCEGAHAN PRIMER Pola makan teratur Diit hipertensi Istirahat yang cukup Hentikan kebiasaan merokok, konsumsi kopi dan begadang Menjaga kebersihan diri dan lingkungan sekitar

16

PENCEGAHAN SEKUNDER Pemberian pengobatan antihipertensi secara terkontrol

PENCEGAHAN TERSIER Kontrol tekanan darah berkala Bila terjadi acute respiratory distress syndrome akibat bronkopneumoni, segera lakukan penatalaksanaan untuk memperbaiki keadaan asidosis dan hipoksemia serta diperlukan penggunaan ventilasi mekanik. PROGNOSIS Ad vitam : Ad Bonam Ad functionam : Ad Bonam Ad sanationam : Ad Bonam

17

FOLLOW UP (25 April 2012, pukul 07.30 WIB) perawatan hari ke 10 S : OS merasa sesak dan sakit kepala sudah berkurang. batuk dan demam sudah tidak dirasakan. O : KU : sakit ringan Kesadaran : compos mentis TD : 130 / 80 mmHg N : 22 x/menit P : 120 x/menit S : 36,9C Pemeriksaan fisik : Paru Inspeksi : hemithorax kiri dan kanan simetris saat statis dan dinamis Palpasi : vokal fremitus hemithorax kiri dan kanan taktil simetris Auskultasi : Hemithorax kanan : Suara vesikuler, terdengar ronkhi, tidak terdengar wheezing. Hemithorax kiri : Suara vesikuler, tidak terdengar ronkhi, tiidak terdengar wheezing. Jantung Inspeksi : bentuk thorax normal Palpasi : sela iga tidak melebar, ictus cordis tidak teraba Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-) Hasil lab tanggal 24 April 2012, pukul 18:02:20 18

Fungsi Ginjal Asam Urat Lemak Kolesterol Total Trigliserida Kolesterol LDL Kolesterol HDL Foto Thorax PA Deskripsi : gambaran infiltrat pada pericardikal paru kanan tampak perbaikan A : 1. Bronkopneumonia dengan perbaikan klinis Dasar diagnosis : Sesak nafas Batuk Demam Terdapat ronkhi pada hemithorax kanan BTA negatif Foto thorax didapatkan infiltrate pada pericardial paru kanan, kesan foto Bronkopneumonia Dasar penilaian : Sesak nafas berkurang, batuk dan demam sudah tidak dirasakan, foto thorax di dapatkan gambaran infiltrate pada pericardial paru kanan terjadi perbaikan 2. Hipertensi derajat 1 terkontrol Dasar Diagnosis : Riwayat hipertensi 19 : 134 mg/dL : 63 mg/dL : 38 mg/dL : 83 mg/dL (<200 mg/dL) (<150 mg/dL) (>45 mg/dL) (<130 mg/dL) : 3,6 mg/dL (3,40-7,0 mg/dL)

Sakit kepala Tekanan darah 150/90 mmHg Konsumsi rokok dan kafein 130/80 mmHg, os rutin

Dasar penilaian : tekanan darah 150/90 mmHg mengkonsumsi obat anti hipertensi P : O2 3l/menit bila os sesak IVFD RL 20 tpm Inhalasi : ventolin + flixotide / 8 jam bila os sesak Vectrine Syrup 3 x 1 sendok Capsule KSR 2 x 1

20

Anda mungkin juga menyukai