LAPORAN KASUS TUMOR VESIKA URINARIA DAN NEFROLHITIASIS

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Ujian Profesi Kedokteran Bagian Ilmu Penyakit Bedah

Disusun oleh : Editha Fajarina T 04711073 Pembimbing : dr. Zulkifar Ali., Sp.U

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA YOGYAKARTA 2010

Lembar Pengesahan

Laporan Kasus

TUMOR VESIKA URINARIA DAN NEFROLHITIASIS Oleh : Editha Fajarina T 04711073

Hari/Tanggal :

Mei 2010

Tempat : RSU Kardinah Tegal

Dosen Pembimbing

Koordinator Kepaniteraan Klinik RSU Kardinah Tegal

dr. Zulfikar Ali., Sp.U

dr. Erna Khaeriyah

PRESENTASI KASUS

I.

IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Tanggal masuk : Tn. R : 68 tahun : Laki-laki : Pesurungan kidul RT 6/ RW 2, Margadana :: 29 Mei 2010

II.

ANAMNESIS (Auto Anamnesis) Keluhan utama : BAK tiba-tiba keluar darah

Riwayat Penyakit Sekarang : Sekitar 4-5 jam sebelum masuk IGD Kardinah tiba-tiba pasien merasakan buang air kecilnya keluar darah, darah yang keluar lumayan banyak, dan diseluruh proses keluarnya air kecil, pasien tidak merasakan nyeri. Setelah buang air kecil keluar darah, pasien merasa tidak dapat membuang air kecilnya, dengan mengedan air kecil tidak keluar, pasien merasakan nyeri dan panas pada daerah kemaluan dan juga perut tengah bagian bawah. Sebelumnya, sekitar 1-2 bulan belakangan ini pasien sering mengeluh seringnya buang air kecil, sehari bisa lebih dari 10 kali, begitu juga ketika malam hari, pasien sering terbangun untuk buang air kecil yang sering sehingga pasien menyediakan ember di sisi tempat tidur untuk mempermudah ketika buang air kecil, air kecil yang keluar tidak keruh, tidak terdapat pasir dan tidak ada darah. Pasien tidak ada keluhan dengan pancaran air kecil maupun adanya hambatan maupun nyeri ketika buang air kecil.

Pasien tidak demam, tidak pernah mengalami kecelakaan pada perut maupun alat kemaluannya sebelumnya, pasien juga tidak pernah

mengeluhkan adanya nyeri pinggang sebelumnya.

Ax. Sistem
-

Sistem cerebrospinal : pusing (-), demam (-), kesadaran baik Sistem cardiovascular : nyeri dada (-), berdebar-debar (-) Sistem respiratorius : sesak nafas (-), batuk (-), batuk berdarah (-) Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), BAB lancar, diare (-) Sistem urogenital : terpasang kateter sehingga BAK sudah keluar (-) Sistem integumentum : akral dingin (-), pucat (-), ruam (-) Sistem musculoskeletal : kelemahan (-), keterbatasan gerak (-)

A. Riwayat Penyakit Dahulu

-

Penderita tidak pernah menderita keluhan yang sama sebelumnya Penyakit darah tinggi tidak ada Riwayat kencing manis tidak ada Riwayat operasi tidak ada Riwayat benturan pada perut bagian bawah tidak ada Penyakit jantung disangkal Tumor atau kanker sebelumnya disangkal

B. Riwayat Penyakit Keluarga

-

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama Penyakit kencing manis tidak ada Penyakit jantung disangkal Kanker atau tumor disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Keadaan gizi : Baik, kooperatif : Compos mentis : Baik

Vital Sign

: Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu

: 130 / 80 mmHg : 84 x/mnt, teratur, isi & tegangan cukup : 24 x/mnt, teratur : 36.2 C

A. STATUS UMUM
-

Kulit

: warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, tugor cukup

Kepala : mesochepal, rambut beruban, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut

Muka Mata

: Raut muka tenang, simetris, edema tidak ada. : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3 mm,

reflek cahaya (+/+) normal

-

Hidung : bentuk normal, discharge (-) Telinga : simetris, tidak ada kelainan bentuk Mulut : bibir tidak kering, lidah tidak kotor, mukosa tidak pucat

Pemeriksaan Leher Inspeksi Palpasi : Trachea di tengah dan simetris : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe

Pemeriksaan Thorax Jantung Inspeksi Palpasi Auskultasi : simetris, Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak kuat angkat : S1 = S2 reguler, S3 tidak ada.

Paru Inspeksi : Dinding dada simetris pada saat statis dan dinamis, irama pernafasan teratur, inspirasi lebih panjang dari ekspirasi, retraksi tidak ada , ketinggalan gerak tidak ada. Palpasi : Simetris, vokal fremitus kanan = kiri normal, ketinggalan gerak tidak ada. Perkusi Auskultasi : Sonor kedua lapang paru : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan : Ronkhi(-), wheezing (-)

Pemeriksaan Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi : Bentuk flat, massa tidak ada, lesi tidak ada : Bising usus (+) : Hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, defans muskular tidak ada, tidak teraba massa, buli-buli tidak tegang Perkusi : Timpani diseluruh lapangan abdomen :

Pemeriksaan Extremitas Superior

: kanan : udem (-), sianosis (-), tonus otot cukup kiri: udem(-), sianosis (-), tonus otot cukup

Inferior

: kanan : udem (-), sianosis (-), tonus otot cukup kiri : udem (-), sianosis (-), tonus otot cukup

B. STATUS LOKALIS (SISTEMA UROGENITAL) Inspeksi : tidak terdapat tanda-tanda peradangan pada kulit, bekas operasi (-), trauma (-) Palpasi : tidak teraba perbesaran ginjal, nyeri tekan (-), ketok ginjal (-/-)

Regio Supra pubik Inspeksi Palpasi : flat, tidak tampak massa, tidak ada bekas operasi : tidak teraba tegang, nyeri tekan (-).

Regio Genitalia Eksterna. Inspeksi : Tidak tampak massa, tidak tampak pembesaran skrotum, scrotum kanan lebih rendah dari pada scrotum kiri, meatus uretra externa berukuran 1 Cm dan terletak di ujung penis, sudah disirkumsisi, tanda-tanda peradangan tidak ada. Tampak DC 16 f, produksi (+), warna urine jernih. Palpasi : Nyeri tekan pada penis (-), tidak teraba massa ataupun batu. Besar buah pelir sama, benjolan (-), tidak didapatkan rasa nyeri

Regio Anal. Inspeksi Palpasi : Tampak terdapat massa di anus : Nyeri tekan tidak ada

Rectal toucher : Posisi litotomi Tonus sfingter ani cukup, o Ampula rekti tidak kolaps, o Mukosa rectum licin, tidak teraba massa / kista o Tidak terdapat pembesarab pada perabaan prostat o Hand Scoon : feces (-), darah (-), lendir (-)

IV. RESUME Anamnesa : Pasien laki-laki, usia 68 tahun, datang ke IGD Kardinah dengan keluhan buang air kecil keluar darah 4-5 jam sebelum ke rumah sakit, darah di rasakan banyak yang keluar dan diseluruh proses dari buang air kecil,tanpa ada rasa nyeri setelah keluar buang air kecil keluar darah, pasien tidak bisa buar air kecil dan merasakan nyeri pada daerah kemaluan juga perut bagian bawah, sebelumnya pasien tidak pernah seperti ini hanya mengeluhkan seringnya buang air kecil yang sering baik siang maupun malam hari .

V.

DIAGNOSIS BANDING a. Tumor pada vesika urinaria b. Infeksi saluran kemih c. Batu saluran kemih d. Trauma pada sistem urogenitalia

VI.

DIAGNOSIS KERJA

Tumor pada vesika urinaria

VII.

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Darah rutin dan kimia darah b. urinalisis c. BNO d. USG

VIII. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Lab. Darah, 1 Mei 2010

Hasil WBC HGB HCT PLT 4,90 8,2 24,4,5 208 Intepretasi N N N N Satuan 10/L g/dL % 10/L Nilai normal 5-10 14.0-18.0 36,0-48,0 150-400

b. Kimia Darah
Hasil Ureum Kreatinin 90 4,16 Nilai normal 10-50 mg% 0,6-1,2 mg%

c. BNO Kalix melebar pada ren kanan Terdapat opaksitas lonjong pada vesika urinaria dengan ukuran 4x3 cm Kesan : Nefrolhitiasis ren dextra dan massa pada vesika urinaria

d. USG Prostat Vesika urinaria Hasil: Tumor pada vesika urinaria : Ukuran tidak membesar : terdapat massa dengan ukuran 4,00 cm x 3,9 cm

IX.

PENATALAKSANAAN