Anda di halaman 1dari 36

PERAWATANPERIODONTAL FASE 2 SKENARIO 2 seorang perempuan usia 27 tahun dating ke RSGM UNEJ dengan keluha gusi berdarah saat

menyikat gigi pada gusi depan atas sejak 1 tahun yang lalu dan belum pernah dilakukan perawatan sebelumnya. Pada pemeriksaan klinis didapatkan pembengkakan gingiva, perdarahan pada probing region 21 dan 22, poket periodontal interdental 21 dan 22 sebesar 5 mm, oral hygiene sedang, stippling masih ada dan palpasi tidak sakit. Pada pemeriksaan rongent periapikal terdapat pelebaran space periodontal, lamina dura terputus, dan resorbsi horizontal tulang alveolar kurang dari setengah panjang akar pada interdental 21 dan 22. Dokter gigi yang memeriksa memberitahukan perlu adanya perawatan pada daerah yang dikeluhkan tersebut. STEP 1 1. Stippling, adalah bentukan normal gingiva dengan adanya lekukan0lekukan tipis seperti kulit jeruk. 2. Resorbsi horizontal tulang alveolar, adalah penurunan tulang alveolar dimana seluruh puncak alveolar berkurang. Pola resorbsi ada 2: a. Horizontal: posisi kea rah horizontal b. Vertikal:ngan apical dari puncak sampai dengan apikal berkurang STEP 2 1. Apa diagnose yang sesuai dengan scenario? 2. Apakah ada perawatan pendahuluan sebelum dilakukan bedah? 3. Apa perawatan yang tepat pada scenario dan bagaimana prosedurnya? 4. Apakah pertimbangan seorang dokter gigi memilih perawatan tersebut? 5. Apakah tujuan dari perawatan periodontal fase 2?

STEP 3 1. Menuru tanda-tanda klinis seperti: poket periodontal, pelebaran space periodontal, lami na dura terputus, dan adanya resobsi horizontal, maka diagnose pada scenario ini adalah Periodntitis Kronis. 2. Sebelum dilakukan terapi bedah perlu dilakukan perawatan pendahuluan seperti: a. Pemeriksaan kalkulus, apabila dalam pemeriksaan didapatkan kalkulus maka dilakukan scalling dan rootplaning, b. Instreuksi DHE pada pasien, c. Memastikan bahwa pasian tidak mempunyai riwayat penyakit sistemik, apabila ada penyakit sistemik maka kompromis medis harus dikontrol terlebih dahulu, d. Dilakukan medikasi terlebih dahulu apabila terjadi inflamasi akut, e. Diberikan antibiotic profilaksis untuk menghindari kontaminasi pada daerah yang akan di bedah (1 jam sebelum perawatan), f. Diberikan obat antiinflamasi. 3. Perawatan yang sesuai dengan kasus pada skenario Berdasarkan tanda-tanda klinis paling tepat adalahada skenario: kontur gingiva masih baik yang ditunjukkan masih adanya stippling, adanya poket yang sedang yaitu 5 mm, maka perawatan yang paling tepat adalah dengan Kuretase. Kuretase adalah prosedur yang dilakukan pada jaringan lunak yang terinflamasi yang berada di lateral dinding poket .pada pelaksanaannya, jaringan nekrotik harus dihilangkan. Pada kasus di skenario terjadi perdarahan saat dilakukan probing karena hal ini merupakan pertahanan jaringan sehingga terjadi vaskularisasi dan terbentuknya eksudat, maka apabila dibiarkan proses penyembuhan akan lama. Perawatan kuretase dilakukan apabila setelah skaling dan rootplaning tidak ada perubahan jaringan.

Prosedur perawatan kuretase: 1. Pemeriksaan, dari pemeriksaan didapatkan diagnosa penyakit, 2. Perawatan fase 1, yaitu: skaling 3. Anastesi local, 4. Memasukkan kuret dengan psisi sejajar dengan aksisi gigi, 5. Planning atau pengerokan 6. Aplikasi periodontal dressing 7. Kontrol Kuretase terdiri dari kuretase tertutup dan terbuka. Kuretase tertutup adalah tindakan kuretase yang dilakukan yang dilakukan tanpa eksisi, sebaliknya kuretase terbuka adalah prosedur kuretase yang dilakukuan dengan tindakan eksisi. Kuretase tertutub terdiri dari kuretase gingiva (dilakukan pada dinding poket) dan kuretase subgingiva (dilakukan mulai dari dasar sulkus). Pada kasus di skenario menggunakan tindakan kuretase subgingiva. 4. Pertimbangan seorang dokter gigi dalam melakukan perawatan. Dilakukan perawatan kuretase adalah pertimbangan: a. Re-attachment poket (regenerasi, repair, dan new attachment) b. Untuk menghilangkan jaringan granulasi yang ada pada dinding poket c. Menghilangkan akumulasi bakteri yang ada pada poket d. Adanya jaringan granulasi yang ditutupi oleh epitel sehingga jaringan granulasi harus dihilangkan terlebih dahulu. e. Pada gambar di skenario dapat dilhat bahwa poket pada skenario adalah true pocket, dan adanya resorbsi tulang alveolar sehingga tidak dapat dilakukan gingivektomi (kontraindikasi apabila ada defek tulang). 5. Tujuan dari perawatan kuretase adalah: a. Menyingkirkan perubahan patologis pada poket evaluasi, apabila tidak ada perubahan jaringan maka dilakukan kuretase,

b. Mennyingkirkan kedalaman poket (menciptakan kondisi stabil dan mudah dipelihara) c. Meningkatkan regenerasi periodontal d. Untuk pertimbangan estetik e. Untuk mengembalikan fungsi pengunyahan f. Untuk memperbaiki aksesbilitas dan visibilitas ke permukann akar g. Untuk menghilangkan iritan

STEP 4 MAPPING Pemeriksaan Diagnosa Terapi fase 1 Evaluasi Terapi fase 2 Bedah periodontal Kuretase

Open

Close

Indikasi & kontra indikasi

prosedur definisi

respon jaringan setelah kuretase

dasar pemikiran

STEP 5 LO 1. Mampu memahami dan menjelaskan a. Macam-macam bedah periodontal sederhana (definisi, tujuan dan dasar pemikiran) b. Indikasi dan kontra indikasi dari masing-masing bedah periodontal sedrhana c. Teknik dan instrumentasi d. Prosedur perawatan e. Respon jaringan setelah dilakukan perawatan

STEP 7 1. Gingivektomi 1.1 Definisi Gingivektomi Gingivektomi adalah mengeksisi gingiva dengan menghilangkan dinding poket. Gingivektomi dilakukan untuk memelihaara visibilitas dan aksesibilitas untuk menghilangkan kalkulus dan menghaluskan akar (Caranza, 2002: 749). 1.2 Tujuan gingivektomi: Untuk menyingkirkan dinding poket yang terinflamasi Untuk menciptakan lingkungan yang menguntungkan bagi penyembuhan gingiva dan restorasi kontur gingiva yang fisiologis (Caranza, 2002:749). 1.3 Dasar pemikiran Gingivektomi dilakukan untuk menghilangkan poket supraboni dimana apabila konsistensi dari dinding poket tersebut fibrous. Selain itu gingivektomi juga dilakukan untuk mengeliminasi adanya gingiva enlargement, yaitu adanya pembengkakan gingiva yang menetap dimana poket yang sesungguhnya dangkal namun terlihat adanya pembesaran dan deformasi gingiva yang cukup besar. Gingivektomi nuga digunakan untuk mengeliminasi abses periodontal yang berada pada dinding poket, dan yang paling penting gingivektomi dilakukan untuk menciptakan lingkungan yang menguntungkan bagi penyembuhan gingiva dan restorasi kontur gingiva yang fisiologis(Caranza, 2002:749).

1.4 Indikasi dan kontra indikasi


a. Indikasi:

1)

Adanya poket supraboni dengan kedalaman lebih dri 4 mm, yang tetap ada walaupun sudah dilakukan skaling dan pembersihn mulut yang cermat berkali-kali, dan keadaan dimana prosedur gingivektomi akan menghasilkan daerah perlekatan gingiva yang adekuat

2)

Adanya pembengkakan gingiva nyang menetap dimana poket sesungguhnya dangkal namun terlihat pembesaran dan deformitas gingiva yang cukup besar. Bila jaringan gingiva merupakan jaringan fibrosa, gingivektomi merupakan cara perawatan yang paling cocok dan dapat memberikan hasil yang memuaskan.

3) 4) 5)

Adanya kerusakan furkasi (tanpa disertai cacat tulang) dimana terdapat daerah perlekatan gingiva yang cukup lebar Abses gingiva yaitu abses yang terdapat di dalam jaringan lunak Flap koronal (buku ajar periodonti, J.D Manson, 1993:178)

Menurut Arthur R. dkk.(2006) Indikasi 1. Hiperplasia dilantin 2. Hiperplasia inflamatif kronis 3. Erupsi pasif yang terhambat 4. Fibromatosis herediter

b. Kontra indikasi: 1) Membutuhkan pembedahan tulang atau evaluasi bentuk dan morfologi tulang 2) Keadaan dimana dasar poket pada atau di apical mukogingiva junction 3) Adanya pertimbangan estetik, khususnya pada gigi anterior rahang atas (Caranza, 2002:749). Menurut Arthur R. dkk.(2006) Kontraindikasi 1) Apabila kedalaman dasar poket berada pada atau lebih ke apical dari pertautan mukogingiva 2) Apabila dinding jaringan lunak poket terbentuk oleh mukosa alveolar. 3) Apabila frenulum atau perlekatan otot terletak didaerah yang akan dibedah 4) Apabila ada indikasi perawatan cacat infraboni 5) Apabila gingivektomi tidak menghasilkan estetik yang baik 6) Apabila gingival cekat atau berkeratin tidak cukup tersedia( sehingga jika gingivektomi dilakukan, tepi gingival terbentuk dan mukosa alveolar) 1.5 Teknik, instrumentasi serta prosedur perawatan Teknik pada gingivektomi: 1.5.1 Gingivektomi bedah Step 1: Poket pada masing-masing permukaan dieksplorasi dengan probe periodontal dan ditandai dengan pocket marker. Masing-

masing poket ditandai pada beberapa daerah sebagai outline pada permukaannya. Step 2: Pisau periodontal (Kirkland knives) digunakan untuk insisi pada daerah permukaan fasial dan lingual. Pisau periodontal Orban digunakan untuk insisi interdental, jika diperlukan, dan pisau Bard-Parker, dan gunting digunakan sebagai instrumen tambahan. Insisi dimulai dari apikal ke tanda poket dan aecara langsung ke koronal di antara dasar poket dan puncak tulang. Proses penyembuhan tidak akan terjadi masalah jika daerah ditutupi periodontal pack secara adekuat. Insisi kontinyu dan terputus bisa digunakan. Insisi harus dibevel kurang-lebih 45o sehingga blade dapat menembus seluruh gingiva menuju ke dasar poket. Insisi yang akurat akan dapat menghilangkan dinding poket dan membentuk kontur jaringan yang ramping; bila insisi terlalu datar akan terbentuk kontur pascaoperasi yang kurang memuaskan Kealahan yang paling sering dibuat pada operasi ini adalah insisi pada posisi koronal sehingga dinding dasar poket tetap tertinggal dan penyakit cenderung timbul kembali. Step 3: Menghilangkan dinding poket yang telah dieksisi, membersihkan daerah, dan memeriksa permukaan akar. Bila insisi sudah dapat memisahkan seluruh dinding poket dari jaringan di bawahnya, dinding poket akan dapat dengan mudah dihilangkan dengan kuret atau skaler yang besar. Sisa jaringan fibrosa dan jaringan granulasi dapat dibersihkan seluruhnya dengan kuret yang tajam(Carranza, 2002:749-750).

gambar 1. Membuat titik perdarahan dengan penanda poket, titik-titik perdarahan tersebut menunjukkan kedalaman poket

gambar 2. A, insisi terputus. B, insisi secara langsung.

gambar 3. A, posisi penanda poket. B, insisi bevel yang terletak di apikal dari titik yang dibuat dengan penanda poket

gambar 4. 1, Jaringan granulasi. 2, kalkulus dan deposit lain di akar. 3, daerah yang bersih pada dasar poket

Menurut J.D. manson (1975) dalam buku Periodontics, prosedur gingivektomi bedah adalah sebagai berikut: a. Local anastesi, anastesi sangat dianjurkan sebelum perawatan b. Memberi tanda pada poket poket marker sampai terjadi titik perdarahan c. Insisi, daerah pada titik perdarahan merupakan acuan untuk melakukan insisi, akan tetapi insisi dilakukan lebih ke apikal dari titik perdarahan samapi pisau dapat mencapai dasar poket.gan jaringan d. Pembuanagn jaringan nekrotik e. Aplikasi periodontal dressing f. Instruksi pasien: Hindari makan dan minum selama 1 jam Hindari makanan berat, kasar dan lengket Gunakan sikat gigi dengan halus pada region yang tidak dilakukan pembedahan Jika terjadi perdarahan tekan dressing selama 15 menit, jangan berkumur. Gunakan analgesic seperti aspirin apabila timbul rasa sakit Lepas dressing setelah 5-7 hari

Pasien perlu diberikan informasi yang lengkap tentang cara-cara perawatan pasca operasi. Nasehat berikut harus diberikan pada pasien : 1. Hindari makan atau minum selama 1 jam setelah operasi.

2. Jangan minum yang panas atau alkohol selama 24 jam. Jangan berkumur-kumur 1 hari setelah operasi. 3. Jangan makan makanan yang keras, kasar atau lengket dan kunyahlah makan pada sisi yang tidak dioperasi. 4. Minum analgesik bila merasa sakit setelah efek anestesi menghilang. 5. Bila terjadi perdarahan, tekanlah dressing selama 15 menit dengan menggunakan sapu tangan bersih yang sudah dipanaskan, jangan berkumur, hubungi dokter bila perdarahan tidak berhenti. 6. Sikat gigi dengan sikat gigi berbulu lembut, bagian yang dioperasi dihindari. 7. Bila tahap pasca operasi tidak menimbulkan ganguan, namun sakit dan bengkak timbul 2 3 hari kemudian, segeralah hubungi dokter. 8. Pasien harus tetap dipantau setiap 1 minggu sekali sampai proses pemulihan sempurna dan kontrol plak sempurna (Carranza, 1996).

Dressing periodontal. Dressing yang digunakan untuk menutupi luka mempunyai berbagai macam fungsi sebagai berikut: 1. untuk melindungi luka dari iritasi. 2. Untuk menjaga agar daerah luka tetap dalam keadaan bersih. 3. Untuk mengontrol perdarahan. 4. untuk mengontrol produksi jaringan granulasi yang berlebihan.

Karena itu, dressing dapat mempercepat pemulihan dan memberikan kenyamanan pascaoperasi. (Manson J.D., B.M. Eley. 1993: 180)

Persyaratan dari Dressing periodontal yang ideal, yaitu: 1. Harus bersifat tidak mengiritasi dan tidak merangsang terjadinya reaksi alergi 2. Harus dapat dipasang cekat pada gigi geligi dan jaringan dan dapat mengalir diantara gigi geligi sehingga dapat tertahan cukup kuat. Waktu pengerasan yang lambat memungki8nkan dressing dimanipulasi dengan mudah. 3. Dapat mencegah akumulasi sisa makanan dan saliva 4. Mempunyai sifat antibakteri sehingga dapat mencegah pertumbuhan bakteri 5. Harus cukup keras sehingga tidak mudah tergeser 6. Rasanya tidak mengganggu (Manson, 1989: 180) 1.5.2 Gingivektomi elektrosurgery Keuntungan: elektrosurgery baik untuk conturing jaringan dan control pendarahan(carranza, 2009 :752). Kerugian: elektrosurgery tidak dapat dilakukan pada pasien dengan penyakit jantung. Jika jarim elektrosurgery menyentuh tulang, mengakibatkan kerusakan yang ireversibel. Selanjutnya the heat generated dapat mengakibatkan kerusakan pada jaringan dan kehilangan jaringan periodontal pendukung(carranza, 2009 :752). Untuk teknik ini dalam menghilangkan pembesaran gingiva dan gingivoplasty dapat menggunakan jarum elektroda yang bentuknya ovoid kecil dan diamond-shaped elektroda untuk menghias(carranza, 2009 :752).

Proses

penyembuhan

gingivektomi

secara

elektrosurgery.

Beberapa peneliti mengungkapkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan pada proses penyembuhan gingiva yang dilakukan elektrosurgery dan dengan pembedahan, peneliti lain menyebutkan bahwa proses penyembuhan gingiva pada teknik elektrosurgery lebih lambat dari pembedahan dengan pisau bedah (carranza, 2009 :753). 1.5.3 Gingivektomi laser Laser gingivektomi dibagi menjadi 2 tipe, yaitu carbon dioksida ( ) dan neodymium: ytttrium-alumunium-garnet

(Nd:YAG). Masing masing dari tipe tersebut mempunyai panjang gelombang, yaitu 10,600 nm dan 1064 nm. Sinar laser digunakan untuk melakukan eksisi. Kekurangan yang dimiliki dari laser gingivektomi adalah proses penyembuhannya lebih lama jika dibandingkan dengan eksisi menggunakan skalpel gingivektomi (Caranza, 2002: 752). 1.5.4 Gingivektomi chemosurgery Teknik ini menghilangkan gingiva menggunakan kimia. Sejenis 5% paraformaldehid atau potassium hidroxide. Tetapi teknik ini jarang digunakan karena memiliki kekurangan: a. Aksi kedalaman tidak dapat terkontrol, karena jaringan attach dibawah poket dapat terluka. b. Remodelling gingival tidak dapat dilakukan secara efektif c. Epitelisasi dan reformasi epitel junction serta pembentukkan kembali fiber alveolar crest lebih lambat pada teknik kimia daripadda dengan scalpel.

Oleh

sebab

itu,

menggunakan

metode

kimia

ini

tidak

rekomendasikan(Caranza, 2002:753). 1.6 Respon jaringan setelah diklakukan gingivektomy Setelah 1224 jam, sel epitel pinggiran luka mulai migrasi ke atas jaringan granulasi. Epitelisasi permukaan pada umumnya selesai setelah 514 hari. Selama 4 minggu pertama setelah gingivektomi keratinisasi akan berkurang,6 keratinisasi permukaan mungkin tidak tampak hingga hari ke 28 42 setelah operasi. Repair epithel selesai sekitar satu bulan, repair jaringan ikat selesai sekitar 7 minggu setelah gingivektomi. Vasodilatasi dan vaskularisasi mulai berkurang setelah hari keempat penyembuhan dan tampak hampir normal pada hari keenam belas. Enam minggu setelah gingivektomi, gingiva tampak sehat, berwarna merah muda dan kenyal. Kenyataannya secara klinis perawatan gingivitis hiperplasi dengan perawatan gingivektomi sering menimbulkan kekambuhan(Caranza, 2002:752). Menurut penelitian Ruhadi dan Izzatul (2005), menunjukkan tampak jelas adanya faktor lokal sebagai pemicu terjadinya kekambuhan pada proses penyembuhan. Kontrol plak yang tidak optimal menyebabkan terjadinya penumpukan bakteri plak supragingiva yang menimbulkan keradangan pada gingival didekatnya. Keradangan yang terjadi menyebabkan terjadinya kekambuhan atau hiperplasi gingiva, oleh karena itu selama masa penyembuhan diperlukan oral hygiene yang baik. Penyebab utama penyakit keradanganpada jaringan periodontal adalah bakteri plak, tanpa kontrol plak kesehatan periodontal tidak akan pernah tercapai. Sebenarnya aspek keberhasilan perawatan dokter gigi tergantung pada kontrol plak. Tidak optimalnya kontrol plak yang berhubungan dengan penumpukan bakteri plak setelah perawatan gingivektomi telah menimbulkan kekambuhan, meskipun telah dilakukan DHE, scaling dan root planing terhadap setiap sampel penderita pada terapi awal atau 2 minggu sebelum gingivektomi. Kontrol plak dikategorikan ke dalam kontrol plak yang dikerjakan oleh dokter

gigi dan kontrol plak yang dilakukan oleh penderita. Kontrol plak yang dikerjakan oleh dokter gigi memang penting, tapi kontrol plak yang dilakukan oleh penderita sendiri seharihari untuk pemeliharaan merupakan faktor yang lebih penting terhadap keberhasilan perawatan (Ruhadi dan Izzatul, 2005).. Berdasarkan pembahasan awal kekambuhan hiperplastik gingivitis dapat terjadi pada 45 hari setelah gingivektomi dan kemudian meningkat sampai hari ke 90. Mengingat bahwa semua sampel pada penelitian ini jumlah monositnya normal, maka dapat disimpulkan pula bahwa kontrol plak memegang peranan penting, sehingga apabila pelaksanaan menjaga kebersihan mulut kurang bagus, maka masih terjadi kekambuhan hiperplastik gingivitis (Ruhadi dan Izzatul, 2005). Menurut Buku Ajar Periodonti (1993), Luka jaringan ikat tertutup beku darah. Daerah di baliknya akan mengalami fase inflamasi akut yang singkat, diikuti dengan demolisi dan organisasi. Sel-sel epitel bermigrasi dari tepi luka dalam waktu 7-14 hari dan terkeratinisasi setelah 2-3 minggu. Pembentukan perlekatan epitel yang baru berlangsung selama 4 minggu. Kebersihan mulut yang baik sangat diperlukan. 2. Kuretase 2.1 Definisi kuretase Kata kuretase digunakan dalam periodonsia yang berarti pembuangan dinding gingiva pada poket periodontal untuk menghilangkan penyakit pada jaringan lunak(Caranza, 2002:744). Kuretase gingival dan kuretase subgingival adalah salah satu teknik bedah saku yang sangat terbatas indikasinya. Keterbatasan indikasi ini terutama berkaitan dengan tidak dapatnya teknik bedah ini memperbaiki aksesibilitas, dan karena teknik ini hanya dapat diindikasikan pada saku dengan dinding berkonsistensi lunak/oedematous(Caranza, 2002:744).

Kuretase gingival Kuretase gingival adalah berbeda dari kuretase subgingival. Kuretase gingival adalah prosedur dimana dilakukan penyingkiran jaringan lunak terinflamasi yang berada lateral dari dinding saku. Sebaliknya kuretase subgingival adalah prosedur yang dilakukan apikal dari epitel penyatu, dimana perlekatan jaringan ikat disingkirkan sampai ke krista tulang alveolar(Caranza, 2002:744). Pada waktu penskeleran dan penyerutan akar, tanpa sengaja sebenarnya terjadi juga kuretase, yang dinamakan inadvertent curettage. Namun dalam uraian berikut yang dimaksudkan dengan kuretase adalah prosedur yang dengan sengaja dilakukan, baik bersamaan dengan prosedur penskeleran dan penyerutan akar maupun sesudahnya, dengan tujuan mengurangi kedalaman saku dengan jalan memungkinkan terjadinya penyusutan gingiva dan/atau perlekatan 2002:744). jaringan ikat baru(Caranza,

2.2 Tujuan kuretase 2.2.1 untuk mengurangi kehilangan perlekatan dengan tumbuhnya

perlekatan jaringan ikat yang baru (dental jurnal, 2006:102) 2.2.2 2.2.3 untuk memotong dinding gingiva pada poker periodontal untuk meghilangkan jaringan granulasi yang terinflamasi kronis (Caranza, 2002:744) 2.3 Dasar pemikiran Prosedur kuretase mencakup penyingkiran jaringan granulasi yang terinflamasi kronis yang berada pada dinding poket periodontal. Berbeda

dengan jaringan granulasi pada keadaan yang normal, jaringan granulasi pada dinding jaringan ikat poket periodontal mengandung daerah-daerah yang terinflamasi kronis, disamping adanya partikel-partikel kalkulus dan kolonikoloni bakteri. Adanya koloni bakteri tersebut akan mempengaruhi gambaran patologis dari jaringan dan menghambat penyembuhan(Carranza dan Henry, 2002:744-745). Jaringan granulasi yang terinflamasi dilapisi oleh epitel, dan bagian epitel yang penetrasi sampai ke jaringan. Adanya epitel tersebut akan menghambat perlekatan serat-serat gingiva dan ligamen periodontal yang baru ke permukaan sementum pada daerah tersebut(Carranza dan Henry, 2002:744745). Apabila dalam melakukan perawatan permukaan akar dibersihkan dengan sempurna, sumber utama bakteri hilang dan perubahan patologis mereda, tidak perlu lagi dilakukan kuretase untuk menyingkirkan jaringan granulasi. Jaringan granulasi lambat laun akan diresorbsi; bakteri, yang tidak bertambah jumlahnya oleh plak yang ada dalam poket, akan dihancurkan oleh mekanisme pertahanan periodonsium. Dengan demikian tidak ada gunanya melakukan kuretase apabila tujuannya semata-mata untuk menyingkirkan jaringan granulasi yang terinflamasi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa perbaikan pada kondisi jaringan periodonsium yang dicapai dengan scalling dan root planing yang disertai dengan kuretase tidaklah jauh melebihi perbaikan yang dicapai dengan pensekeleran dan penyerutan akar saja(Carranza dan Henry, 2002:744-745). Kuretase sebenarnya dapat menyingkirkan sebagian atau keseluruhan epitel yang mendindingi poket (epitel poket), perluasan epitel yang penetrasi ke jaringan granulasi, dan epitel penyatu. Kegunaan kuretase masih diperlukan terutama bila diharapkan terjadinya perlekatan baru pada poket infraboni. Namun ada perbedaan pendapat dalam hal terjaminnya penyingkiran epitel dinding poket dan epitel penyatu. Beberapa peneliti

menemukan bahwa dengan penskeleran dan penyerutan akar epitel dinding poket hanya terkoyak dan epitel dinding poket serta epitel penyatu tidak tersingkirkan. Sekelompok peneliti lain menemukan terjadinya penyingkiran epitel poket dan epitel penyatu, meskipun tidak tuntas(Carranza, 2002:744).

Gambar 1. Daerah pengkuretan pada kuretase gingival (panah putih) dan kuretase subgingival (panah hitam).

Kuretase dan estetis. Masalah estetis adalah merupakan bagian integral dari praktek periodonsia modern. Pada masa lalu, sasaran utama terapi adalah penyingkiran saku, tanpa memperhatikan aspek estetis dari hasil perawatan. Penyusutan jaringan gingiva yang cepat dan maksimal adalah merupakan sasaran pada penyingkiran saku. Sebaliknya pada masa sekarang ini, estetis merupakan pertimbangan utama dalam terapi, terutama untuk regio anterior maksila dan sedapat mungkin papila interdental harus dipertahankan(Caranza, 2002:745). Apabila terapi regeneratif tidak dapat dilakukan, sedapat mungkin harus diusahakan untuk memperkecil penyusutan atau kehilangan papila interdental. Perawatan kompromistis yang mungkin dilakukan pada regio anterior maksila, dimana akses cukup baik, adalah berupa penskeleran dan penyerutan akar subgingival secara tuntas, dengan menjaga tidak dilepaskannya jaringan ikat yang berada dibawah saku serta menghindari kuretase gingival. Jaringan granulasi pada dinding lateral saku, dalam lingkungan yang telah bebas dari plak dan kalkulus, akan menjadi jaringan ikat sehingga akan mengurangi penyusutan. Dengan demikian, meskipun penyingkiran saku secara tuntas tidak tercapai, perubahan inflamatoris telah dikurangi atau tersingkirkan sementara papilla interdental dan estetis pada daerah yang dirawat terpertahankan(Carranza dan Henry, 2002:745). 2.4 Indikasi dan kontra indikasi 2.4.1 Indikasi a. apabila terdapat pocket sedalam 3-4 mm. b. apabila pocket sedalam 3-4 mm tersebut terdapat di area gigi anterior atas, di mana terapi gingivektomi merupakan suatu kontraindikasi

karena dapat membuat segi estetik menjadi buruk(Manson J.D. 1975: 116). Indikasi kuretase menurut Fermin A.Carranza and Henry H. Takei (2002) a. Kuretase dapat dilakukan sebagai bagian dari membentuk perlekatan baru pada pokeet infraboni dengan kedalaman sedang dan poket terletak pada daerah yang dapat diakses dengan closed surgery. b. Kurtase dapat dillakukan sebagai prosedur non deffinitif untuk mengurangi inflamasi sebelum dilakukan penghilangan poket dengan cara lain. Atau kuretase dapat dilakukan sebagai perawatan alternatif pada pasien yang kontraindikasi perawatan bedah agressive karena faktor umum, sistemik, dan psikologis. Dokter gigi dan pasien harus saling mengerti keterbatasan peerawatan ini bahwa prognosis dan hasil dari penghilangan poket dengan teknik ini kurang baik. c. Kuretase jangan dilakukan berulang pada kunjungan selanjutnya sebagai metode perawatan pemeliharaan untuk area dengan inflamasi berulang dan poket dalam. Khususnya dimana pemmbedahan pengurangan poket dalam dilakukan. Indikasi kuretase adalah sangat terbatas. Tehnik ini dapat dilakukan setelah dilakukannya penskeleran dan penyerutan akar untuk tujuan: a) Kuretase dapat dilakukan sebagai bagian dari prosedur perlekatan baru pada poket infraboni dengan kedalaman sedang yang berada pada sisi yang aksesibel dimana bedah "tertutup" diperhitungkan lebih menguntungkan. Namun demikian, hambatan teknis dan aksesibilitas yang inadekuat sering menyebabkan tehnik ini dikontraindikasikan (Carranza dan Henry, 2002). b) Kuretase dapat dilakukan sebagai perawatan nondefinitif (perawatan alternatif) untuk meredakan inflamasi sebelum penyingkiran poket dengan tehnik bedah lainnya, atau bagi pasien yang karena alasan medis, usia dan psikologis tidak mungkin diindikasikan teknik bedah

yang lebih radikal seperti bedah flep misalnya. Namun harus diingat, bahwa pada pasien yang demikian, tujuan penyingkiran poket adalah dikompromikan, dan prognosis menjadi kurang baik. Indikasi yang demikian hanya berlaku apabila tehnik bedah yang sebenarnya diindikasikan tidak memungkinkan untuk dilakukan. Baik klinisi maupun pasien harus memahami keterbatasan dari perawatan nondefinitif ini (Carranza dan Henry, 2002). c) Kuretase sering juga dilakukan pada kunjungan berkala dalam rangka fase pemeliharaan, sebagai metoda perawatan pemeliharaan pada daerahdaerah dengan rekurensi/kambuhnya inflamasi dan pendalaman poket, terutama pada daerah dimana telah dilakukan bedah poket (Carranza dan Henry, 2002). 2.5 Teknik kuretase 2.5.1 Teknik basic

Tahapan prosedur teknik kuretase adalah sebagai berikut: a. Anestesi.- Sebelum melakukan kuretase gingival atau kuretase subgingival, daerah yang dikerjakan terlebih dulu diberi anestesi lokal. b. Skaling dan rootplaning .- Permukaan akar gigi dievaluasi untuk melihat hasil terapi fase I. Apabila masih ada partikel kalkulus yang tertinggal atau sementum yang lunak, penskeleran dan penyerutan akar diulangi kembali. c. Penyingkiran epitel saku.- Alat kuret, misalnya kuret universal Columbia 4R - 4L, atau kuret Gracey no. 13 - 14 (untuk permukaan mesial) dan kuret Gracey no. 11 - 12 (untuk permukaan distal) diselipkan ke dalam saku sampai menyentuh epitel saku dengan sisi pemotong diarahkan ke dinding jaringan lunak saku. Permukaan luar gingiva ditekan dari arah luar dengan jari dari tangan yang tidak memegang alat, lalu dengan sapuan ke arah luar dan koronal epitel saku dikuret. Untuk

penyingkiran secara tuntas semua epitel saku dan jaringan granulasi perlu dilakukan beberapa kali sapuan.

Gambar 2. Kuretase gingival dilakukan dengan kuret dengan sapuan horizontal. d. Penyingkiran epitel penyatu.- Penyingkiran epitel penyatu hanya dilakukan pada kuretase subgingival. Kuret kemudian diselipkan lebih dalam sehingga meliwati epitel penyatu sampai ke jaringan ikat yang berada antara dasar saku dengan krista tulang alveolar. Dengan gerakan seperti menyekop ke arah permukaan gigi jaringan ikat tersebut disingkirkan. e. Pembersihan daerah kerja.- Daerah kerja diirigasi dengan akuades (aquadest) untuk menyingkirkan sisa-sisa debris.

f. Pengadaptasian.- Dinding saku yang telah dikuret diadaptasikan ke permukaan gigi dengan jalan menekannya dengan jari selama beberapa menit. Namun apabila papila interdental sebelah oral dan papilla interdental sebelah vestibular terpisah, untuk pengadaptasiannya dilakukan penjahitan.

Gambar 3. Kuretase subgingival. A. Penyingkiran epitel dinding saku; B. Penyingkiran epitel penyatu dan jaringan granulasi; C. Prosedur pengkuretan selesai. g. Pemasangan dressing periodontal. Pemasangan pembalut periodontal tidak mutlak dilakukan, tergantung kebutuhan(Caranza, 2002:746).

2.5.2

The excisional new attachment procedure (ENAP) Teknik Modifikasi Prosedur Perlekatan Baru dengan Eksisi (Modified Excisional New Attachment Procedure/MENAP) adalah modifikasi dari teknik ENAP (Ecxisional New Attachment Procedure) yang dikembangkan oleh U.S. Naval Dental Corps (Dinas Kesehatan Gigi angkatan Laut Amerika Serikat). Tehnik ini pada dasarnya merupakan kuretase subgingival yang dilakukan dengan menggunakan scalpel(Caranza, 2002:746). TAHAPAN PROSEDUR Tahapan prosedur dari teknik ini adalah sebagai berikut: 1. Anestesi.- Sebelum pembedahan terlebih dulu diberikan anestesi local yang adekuat. 2. Pembuatan insisi pertama.- Insisi pertama adalah berupa insisi bevel kedalam/terbalik (internal/reverse beveled incision) pada permukaan vestibular dan oral. Insisi dilakukan dengan skalpel/pisau bedah, dimulai dari tepi gingiva ke arah apikal menuju krista tulang alveolar. Pada waktu melakukan insisi di permukaan interproksimal harus diusahakan agar sesedikit mungkin papila interdental yang terambil. Pada tehnik ini tidak ada pembukaan flep. 3. Pembuatan insisi kedua. Insisi kedua dilakukan mulai dari dasar saku melalui serat krista alveolaris (dan pada permukaan proksimal melalui juga serat transeptal) ke krista tulang alveolar 4. Penyingkiran jaringan yang tereksisi. Jaringan yang telah tereksisi disingkirkan dengan jalan pengkuretan.

5. skaling dan rootplaning. Pada sementum akar yang tersingkap dilakukan pensekeleran dan penyerutan. Dalam melakukan penskeleran dan penyerutan harus diperhatikan agar tidak sampai menyingkirkan jaringan ikat yang melekat ke sementum akar pada daerah 1- 2 mm koronal dari krista tulang alveolar.

Gambar 4. Teknik modifikasi prosedur perlekatan baru dengan eksisi. A. Daerah yang akan dieksisi; B. Keadaan setelah eksisi; C. Flep telah diposisikan; D. Setelah penyembuhan. 6. Pembersihan daerah kerja. Daerah yang mengalami pembedahan dibilas dengan akuades atau larutan garam fisiologis. 7. Pengadaptasian. Tepi luka pada kedua sisi dipertautkan. Apabila tepi gingiva tidak bertaut rapat, plat tulang vestibular sedikit ditipiskan dengan jalan osteoplastik.

8. Penjahitan. Tepi luka dijahit di interproksimal dengan jahitan interdental. Luka sedikit ditekan dari arah oral dan vestibular selama 2 3 menit agar bekuan darah yang terbentuk tipis saja. 9. Pemasangan dipasang periodontal luka dressing. bedah, Pembalut dan dibuka periodontal seminggu menutupi

kemudian(Caranza, 2002:746). 2.5.3 Kuretase menggunakan obat-obat Sejak periodontal, awal perkembangan obat-obatan dari procedure perawatan untuk

penggunaan

sangat dianjurkan

memberikan kuretase secara kimia pada dinding lateral pada dinding poket untuk menghilangkan jaringan epitel pada dinding poket. Obatobatan yang dapat dipakai seperti sodium sulfide, alkaline sodium hypoklorite solution (antiformin), dan fenol. Proses destruksi jaringan dengan penggunaan obat ini tidak dapat dikontrol, dan mungkin mereka lebih berkembang daripada berkurang jumlahnya yang dihilangkan oleh enzim dan fagosit(Caranza, 2002:747).

2.5.4

Ultrasonik kuretase Penggunaan dengan ultrasonik direkomendasikan untuk gingivva kuretase. Ultrasonik efektif untuk menghilangkan lapisan epitel dari poket periodontal. (Carranza, 2012:1535).

2.6 Respon jaringan setelah kuretase 2.6.1 Segera setelah kuretase gingiva, jendalan darah (blood clot) akan mengisi daerah poket periodontal.

2.6.2 Selanjutnya terjadi proliferasi jaringan granulasi secara cepat dengan berkurangnya jumlah pembuluh darah kecil seiring dengan mature-nya jaringan. 2.6.3 Secara umum, restorasi dan epitelisasi sulkus membutuhkan waktu 2-7 hari dan restorasi junctional epithelium terjadi paling cepat 5 hari setelah kuretase gingiva. 2.6.4 Kuretase gingiva setelah kunjungan 1 minggu tidak perlu dilakukan probing. 2.6.5 Adanya serabut kolagen yang immature tampak pada hari ke 21. 2.6.6 Secara klinis, segera setelah dilakukan kuretase gingiva, gingiva akan tampak merah terang. 2.6.7 Setelah 1 minggu, posisi gingiva tampak lebih ke apikal, warna sedikit lebih merah 2.6.8 Dua minggu setelah kuretase gingiva dan kontrol plak yang adekuat dari penderita, maka akan didapatkan gambaran klinis gingiva yang normal. 2.6.9 Tiga minggu terjadi perlekatan yang sempurna (Carranza Part 5, 2002:747) Klinis penampilan setelah kuretase Segera setelah kuretase, gingiva tampak merah hemoragik dan cerah. Setelah 1 minggu gingiva muncul berkurang karena tinggi untuk pergeseran apikal dalam posisi margin gingiva. Gingiva juga sedikit lebih merah dari biasanya, tapi lebih sedikit daripada pada hari-hari sebelumnya. Setelah 2 minggu dan dengan kebersihan mulut yang tepat oleh pasien, warna normal, konsistensi, tekstur permukaan, dan kontur gingiva tercapai, dan margin gingiva ini juga disesuaikan untuk gigi(Caranza, 2002:747).

3. Operkulektomi 3.1 Definisi Operkulektomi adalah suatu prosedur bedah yang dilakuka karena adanya infeksi pada jaringan lunak yang menutupi gigi yang baru erupsi(J. D. Manson, 1975:233) 3.2 Tujuan Untuk menghilangkan inflamasi pada jaringan lunak yang menutupi gigi yang baru erupsi. Inflamasi tersebut disebabkan karena adanya debris dan plak yang terjebak didalamnya(J. D. Manson, 1975:233). 3.3 Dasar pemikiran Infeksi non-spesifik pada jaringan dan adanya akumulasi plak yang sering pada daerah disekitar gigi yang baru erupsi. Pada gigi molar ke-3 rahang bawah adalah gigi yang paling sering terkena infeksi karena tumbuhnya paling terakhir dari gigi yang lain dan didaerah tersebut terjadi penyingkapan mukosa dan adanya poket yang terdapat akumulasi plak. Adanya inflamasi dan jaribngan lunak di atas gigi kemudian terjadi trauma yang dikarenakan oleh gigi antagonis(J. D. Manson, 1975:233). Pasien biasanya hanya mengeluh bahwa terjadi penyingkapan gingiva diatas gigi. Pada beberapa kasus yang berat yang terjadi pada gigi molar ke-3 rahang bawah biasanya disertai adanya rasa sakit, sulit membuka mulut, dan terjadi trismus.jaringan diatas gigi tampak kemerahan. Terdapat pus dan eksudat pada daerah gingiva yang tersingkap, dan terkadang pasien mengeluh adanya bau mulut(J. D. Manson, 1975:233). 3.4 Indikasi 3.4.1 Adanya mukosa yang terinflamsi dan terjadi pembengkakan diatas gigi yang baru erupsi

3.4.2 Adanya trauma jaringan yang disebabkan oleh gigi antagonis sehingga menyebabkan adanya inflamasi pada mukosa yang menutupi gigi antagonisnya(J. D. Manson, 1975:233). 3.5 Kontra indikasi 3.5.1 Kondisi akut merupakan kontraindikasi dilakukannya operkulektomi, namun tindakan emergensi dapat dilakukan hingga kondisi akut dapat ditanggulangi kemudian keadaan dievaluasi untuk dapat melakukan operkulektomi(J. D. Manson, 1975:233).

3.6 Teknik a. Buatlah insisi yang menggangsir (Undermine) untuk membuka flap berketebalan sebagian dipermukaan fasial dan lingual daerah retromolar (dengan pisau bedah No.12b atau d). Apabila diinginkan, dapat dibuat insisi parallel difasial dan lingual, diikuti dengan insisi penghubung dibagian distal dari kedua insisi parallel. Insisi ini menghasilkan suatu bentuk yang lebih mirip kotak persegi panjang alih-alih bentuk baji (wedge). b. Jepit ujung distal jaringan dengan hemostat berparuh melengkung dan pisahkan dari puncak tulang alveolar c. Lakukan scaling dan root planning pada permukaan distal molar tersebut. d. Lakukan bedah tulang, apabila diindikasikan. Permukaan distal molar kedua adalah daerah yang sering mengalami cacat tulang yang dalam, yang dapat berespons terhadap prosedur graf tulang e. Satukan tepi-tepi luka dan jahit dengan jahitan terputus

f. Lindungi daerah luka dari trauma atau gangguan lain selama 7 hingga 10 hari, kemudian jahitan dibuka dan gigi-gigi didaerah operasi dipoles(Arthur R. dkk. 2006).

3.7 Respon jaringan setelah perawatan Permukaan dalam flap yang berkontak dengan tulang dan gigi akan mengalami inflamasi, demolasi, organisasi, dan pemulihan. Beku darah yang tipis, digantikan oleh jaringan granulasi dalam waktu satu minggu. Jaringan akan masak menjadi jaringan ikat kolagen dalam waktu 2 5 minggu. Permukaan dalam flap akan bergabung dengan tulanguntuk membentuk mukoperiosteum yang menambah lebar daerah perlekatan gingival. Kira-kira 2 hari setelah operasi, epithelium akan mulai berproliferasi dari tepi flap ke atas luka jaringan ikat. Epitelium akan bergeser ke apical dengan kecepatan0,5 mm perhari untuk membentuk pertautan epithelium yang baru. Perlekatan epithelium yang masak terbentuk dalam waktu 4 minggu. Perlekatan jaringan ikat akan terbentuk kembali antara jaringan marginal dan sementum akar dari tepi tulang sampai ke dasar epithelium jungsional. Dengan cara ini epithelium jungsional tidak akan bermigrasi lebih apical lagi. Kebersihan mulut yang baik sangat diperlukan selama periode pemulihan ini(Caranza, 2002:).

Perawatan Pascaoperasi Pasien perlu diberi informasi yang lengkap tentang cara-cara perawatan pascaoperasi. Nasehat berikut ini harus diberikan secara tertulis.

1. 2. 3. 4. 5.

Hindari makan atau minum selama satu jam. Jangan minum minuman panas atau alkohol selama 24 jam. Jangan berkumur-kumur satu hari setelah operasi. Jangan makan makanan yang keras, kasar, atau lengket dan kunyahlah makanan dengan sisi yang tidak dioperasi. Minumlah analgesik bila anda merasakan sakit setelah efek anestesi hilang. Aspirin merupakan kontraindikasi selama 24 jam. Gunakan larutan kumur salin hangat setelah satu hari. Gunakan larutan kumur klorheksidin di pagi hari dan malam hari bila anda tidak dapat melakukan pengontrolan plak secara mekanis. Larutan ini dapat langsung digunakan pada hari pertama setelah operasi asalkan tidak dikumurkan terlalu kuat di dalam mulut. Teh, kopi, dan rokok harus dihindari apabila anda menggunakan larutan kumur klorheksidin untuk mengurangi stain.

6.

Bila terjadi perdarahan, tekanlah dressing selama 15 menit dengan menggunakan sapu tangan bersih yang sudah dipanaskan; jangan berkumur; hubungi dokter anda bila perdarahan tidak juga berhenti.

7. 8.

Sikat bagian mulut yang tidak dioperasi saja. Bila tahap pascaoperasi tidak menimbulkan gangguan namun sakit dan bengkak timbul 2-3 hari kemudian, segeralah hubungi dokter anda(Buku ajar periodonti, 1993:181). Antibiotik pascaoperasi sebaiknya hanya digunakan untuk kasus tertentu saja

misalnya untuk penderita diabetes dan penderita cacat. Dressing biasanya dibuka setelah satu minggu. Setelah semua kotoran sudah dibersihkan, luka diirigasi dengan air hangat. Bila luka masih belum terepitelisasi dengan baik dan masih rentan, pasanglah dressing yang baru selama 1 minggu kemudian(Buku ajar periodonti, 1993:181).. Setelah dressing dibuka, dapat diberikan instruksi perawatan selanjutnya. Larutan kumur klorheksidin dapat tetap digunakan setiap pagi dan malam hari selama satu minggu, pemakaian yang berkepanjangan dapat menimbulkan stain

yang sulit dibersihkan. Pasien harus diberi dorongan untuk segera menyikat giginya dengan sikat lembut dan air hangat. Pada tahap ini dapat digunakan teknik roll atau Charter. Teknik Bass dan pembersihan interdental sebaiknya baru digunakan setelah satu minggu kemudian. Pasien dapat diinstruksikan untuk menghindari makanan dingin dan keras(Buku ajar periodonti, 1993:181).. Setelah 2 minggu, luka dapat diperiksa dan gigi dibersihkan. Kebersihan mulut penderita harus diperiksa ulang sampai semuanya memuaskan dan pemulihan sempurna, baru kemudian dijadwalkan pengontrolan ulang dengan interval 3-6 bulan kemudian(Buku ajar periodonti, 1993:181)..

DAFTAR PUSTAKA Arthur R. dkk. 2006.Silabus Periodonti.Jakarta:EGC Carranza FA dan Henry HT. 2002. Gingival curettage, in: Carranza FA Jr & Newman MG (eds), Clinical Periodontology, 9th Saunders Co. Carranza FA dan Henry HT. 2006. Gingival curettage, in: Carranza FA Jr & Newman MG (eds), Clinical Periodontology, 10th edition. USA: W.B. Saunders Co. Carranza FA dan Henry HT. 2012. Gingival curettage, in: Carranza FA Jr & Newman MG (eds), Clinical Periodontology, 11th edition. USA: W.B. Saunders Co. Manson J.D. dan B.M. Eley. 1993. Buku Ajar Periodonti Edisi 2. Jakarta: Hipokrates edition. USA: WB

Manson J. D. 1975. Periodontics. London: Hendry Kimton Publisher Ruhadi, I. dan Izzatul, 2005: 108111 Ruhadi, I. dan Izzatul, A. 2006. Gingival kuretase. Maj. Ked. Gigi. (Dent. J.), Vol. 39. No. 3 JuliSeptember 2006: 102-106 A. 2005. Kekambuhan gingivitis hiperplasi setelah

gingivektomi. Maj. Ked. Gigi. (Dent. J.), Vol. 38. No. 3 JuliSeptember