PRESENTASI KASUS CA MAMMAE

PEMBIMBING : dr. Badju aji, SpB, MARS

DISUSUN OLEH : Daynuri 030.07.057

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA PERIODE 5 MARET 12 MEI 2012 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS Nama Usia Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Pendidikan terakhir Status perkawinan Agama Tanggal masuk : Ny. Sarnati : 52 tahun : Perempuan : Jl. Swasembada, Kebon bawang : Ibu rumah tangga : SLTA : Menikah : Islam : 8 Maret 2012

II.

ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 11 April 2012, pukul 15.00 WIB. A. Keluhan Utama Payudara kanan terasa keras sejak 1 tahun SMRS (sebelum masuk rumah sakit)

B. Keluhan Tambahan Payudara kanan terasa nyeri

C. Riwayat Penyakit Sekarang 1 tahun SMRS, Os merasa payudara kanan menjadi keras, terutama pada bagian kanan bawah. Tidak ada benturan disekitar dada. Ukuran dari payudara normal, tidak membesar. Benjolan di payudara kanan dan sekitar ketiak kanan. 5 bulan SMRS, Os menyadari payudaranya semakin keras, mulai sedikit membesar, dan terkadang terasa nyeri. Nyeri dirasakan ringan, tumpul, serta hilang timbul tidak menentu. Nyeri hanya dirasakaan di payudara kanan, tidak menjalar ke tempat lain. Atas saran dari tetangganya, Os akhirnya mencoba mengkosumsi obat-obatan herbal untuk mengurangi nyerinya. 1 bulan SMRS, Os merasa nyeri pada payudara kanannya sudah berkurang, namun payudara kanannya masih terasa keras. Kulit di sekitar payudara kanan bawah mulai kemerahan dan terlihat keriput. Os menyangkal keluar cairan dari payudaranya dan juga menyangkal adanya puting susu yang tertarik ke dalam. Os mengaku 1 bulan terakhir ini mengalami penurunan berat badan sekitar 10 kg. Os tidak mengeluh nyeri pada tulang belakang atau paha. Keluhan batuk dan sesak, sakit kepala, dan rasa begah pada perut disangkal. Buang air kecil lancar, kurang lebih 5 kali sehari, air kencing berwarna kuning jernih, tidak kemerahan dan tidak nyeri. Buang air besar lancar, 1 kali per hari, lunak, berwarna kuning kecoklatan, tidak terdapat lendir ataupun darah, serta tidak nyeri. Riwayat disinar sebelum ini disangkal.

D. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal. Riwayat benjolan di payudara sebelumnya disangkal. Pasien tidak pernah menjalani radiasi di daerah dada. Diabetes melitus, hipertensi, alergi obat, dan asma disangkal.

E. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa. Riwayat keganasan dalam keluarga disangkal. Hipertensi, diabetes mellitus dan asma disangkal.

F. Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan Pasien pertama kali haid pada usia 10 tahun, siklus teratur (30 hari), lama setiap menstruasi kurang lebih 6-8 hari, dan pasien saat ini mengalami menopause. Pasien sudah menikah dan memiliki dua anak. Pasien menikah usia 17 tahun, mempunyai anak pertama saat usia 18 tahun. Jarak anak pertama dengan anak ke-dua adalah 6 tahun. Pasien menyusui selama + 1 tahun untuk masing- masing anak. Sejak kelahiran anak kedua pasien memakai pil KB sebagai alat kontrasepsi. Pasien mengonsumsi rutin setiap hari selama 5 tahun. Sejak pasien sakit pasien sudah tidak aktif bekerja sebagai buruh cuci. Pasien jarang berolahraga. Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol. Pasien berobat dengan menggunakan SKTM.

III.

PEMERIKSAAN FISIK A. Status generalis Keadaan umum Tampak sakit sedang, tidak tampak sesak Kesadaran Compos mentis Tanda vital Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 88x / menit 4

Suhu : 36,6 o C Respirasi : 18x / menit

Status gizi Berat badan : 60 kg Tinggi badan : 160 cm

Kepala Normocephali, deformitas (-), rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok. Mata Pupil isokor (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+) Telinga Normotia, deformitas (-), tanda radang (-), secret -/ Hidung Deformitas (-), deviasi septum (-), sekret (-/-) Mulut dan tenggorok Bibir basah, mukosa mulut basah, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang. Leher Kelenjar tiroid dan KGB tidak teraba membesar Thorax Dinding dada :

o Inspeksi : gerak dinding dada simetris kanan dan kiri, payudara asimetris, terlihat kulit payudara kanan berwarna kemerahan, tampak gambaran peau de orange, retraksi puting susu (-), cairan dari putting susu (-) o Palpasi : pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri Paru : o Inspeksi : gerak dinding dada simetris kanan kiri o Palpasi : vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri o Perkusi : sonor di kedua lapang paru o Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-) Jantung : o Inspeksi : tidak tampak ictus cordis o Palpasi : teraba ictus cordis di ICS V linea midklavikularis sinistra 1 cm medial o Perkusi : batas jantung dalam batas normal o Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen Inspeksi : datar, tidak terlihat dilatasi vena Palpasi : teraba supel, hangat, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defanse muskular (-), hepatomegai (-), splenomegaly (-) Perkusi : timpani di seluruh abdomen Auskultasi : bising usus 3x/menit

Ekstremitas 6

a. Superior :akral hangat (+/+), edema (-/-), sianosis (-/-), eritema (-/-) b. Inferior : akral hangat (+/+), edema (-/-), sianosis (-/-), eritema (-/-)

B. Status lokalis Regio mammae dextra Inspeksi : terlihat payudara kanan sedikit lebih besar, tampak gambaran peau de orange pada kuadran atas lateral, sekret (-), retraksi papilla mamae (-), ulserasi (-), kemerahan (+) Palpasi : payudara kanan teraba hangat, teraba keras pada kuadran bawah lateral , berbatas tegas baik superior, inferior, lateral maupun medial dengan luas sekitar 6 x 4 x 7 cm. Melekat pada kulit di atasnya, tidak dapat digerakkan dari dasarnya, nyeri tekan (-)
Regio Mammae Sinistra :

Inspeksi : tidak tampak benjolan, warna kulit sama dengan sekitar, retraksi papilla mammae (-), ulserasi (-).

Palpasi : Tidak teraba massa/benjolan.

Regio Aksila Dextra :

Inspeksi : Tampak benjolan dan tidak tampak ulkus. Palpasi : Teraba pembesaran kelenjar aksila ukuran kurang lebih 2 x 1 x 1 cm, konsistensi keras, mobile, permukaan licin.

Regio Aksila Sinistra :

Inspeksi : Tidak tampak benjolan dan ulserasi. Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar aksila dan tidak teraba benjolan.

Regio supraklavikuler dextra dan sinistra

Inspeksi : Tidak tampak benjolan dan ulserasi. Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar aksila dan tidak teraba benjolan.

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan lab darah Dilakukan pemeriksaan pada tanggal 12 April 2012

Hematologi Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit 11,9 g/dl 11.300 /uL 36 % 174.000 /uL 12,0 16,0 g/dl 4.100 10.900/uL 36 46 % 140.000 440.000 Menurun Meningkat Normal Normal

Dilakukan pemeriksaan pada tanggal 20 Maret 2012

Hasil Hematologi lengkap Hb 12,6 g/dL Leukosit 5.100 /uL Ht 36 % Trombosit 169.000 LED 61 /uL RDW 14,4 mm/jam Eritrosit 4,25 juta /uL MCV 89 fL MCH 30 pg MCHC 33 g/dL Hitung Jenis Basofil 1% Eosinofil 2% Batang 0% Segmen 63 % Limfosit 27 % Monosit 7% Hemostasis Masa pembekuan 11 menit Masa perdarahan 3 menit Elektrolit Na 144 mmol/L K 4,06 mmol/L Cl 112 mmol/L Gula darah GDS 103 Fungsi ginjal Ureum 12 Creatinin 33

Nilai normal 12 16 g/dL 4.100 10.900 /uL 36 46 % 140.000 440.000 < 15 / uL 11,614,8 mm/jam 4 5 juta /uL 80 100 fL 26 34 pg 32 36 g/dL 02% 05% 26% 47 80 % 13 40 % 2 11 % 6 15 menit 1 6 menit 135 147 mmol/L 3,5 5,0 mmol/L 96 108 mmol/L < 180 mg/dL 0,7 1,5 mg/dl 20 40 mg/dl

Kesan Normal Normal Normal Normal Meningkat Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Menurun Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Meningkat Normal Meningkat Normal

o Pemeriksaan rontgen thorax Dilakukan pemeriksaan pada tanggal 18 Oktober 2011 Deskripsi : Jantung tidak membesar, cardiothoracic ratio <50% Aorta dilatasi. Mediastinum superior sulit dinilai. Trakea deviasi ke kanan. Hillis kanan tertarik ke kranial. Tampak perselubungan pada lapangan atas paru kanan. Curiga nodul pada parahiller kanan. Lengkung diafragma dan sinus kostofrenikus normal. Tulang-tulang kesan baik. Kesan : Atelektasis paru kanan, suspek nodul di parahiller kanan.

o Pemeriksaan USG mamae Mamae kanan: Kutis dan subkutis menebal Tampak lesi hipoekhoik heterogen dengan kalsifikasi, berbatas tidak tegas, tepi irregular, di retroareola ukuran 5,25 x 3,71 x 6,57 cm. pada color Doppler, tampak hipervaskularisasi. Tampak kelenjar limfe aksilla membesar ukuran 1,58 x 1,1 cm. Mamae kiri: Kutis dan subkutis tidak menebal Struktur fibroglanduler tidak memperlihatkan kelainan Tampak lesi hipoekhoik berbatas tegas, tepi irregular, ukuran pada arah jam 1-2 (2 cm dari papilla), ukuran 1,2 x 0,8 x 0,7 cm, tidak tampak kalsifikasi. Pada color Doppler, tidak tampak hipevaskularisasi. Kelenjar limfe aksilla tidak membesar. 10

Kesimpulan: Massa dengan kalsifikasi pada mamae kanan, sugestif malignansi, lesi padat mamae kiri sugestif indeterminate. Limfadenopati aksilla kanan. o Patologi Anatomi 12/3/2012 Makroskopik: Jaringan ukuran 2,5 x 2 x 0,8 cm Penampang putih dan coklat kenyal Mikroskopik: sediaan biopsy payudara mengandung massa tumor ganas yang tersusun solid dan infiltrative, berinti pleomorfik, kadang disertai anak inti mencolok. Mitosis < 5/10 LPB. Ditemukan komponen karsinoma ductal insitu. Tidak ditemukan emboli tumor. Kesimpulan: karsinoma mamma ductal invasive grade II

V.

RESUME Pasien perempuan, Ny.S, 52 tahun datang dengan keluhan payudara kanan terasa keras sejak 1 tahun SMRS. Payudara kanan dirasakan membesar, dan terkadang nyeri. Nyeri dirasakan ringan, tumpul dan hilang timbul tidak menentu. Kulit di sekitar payudara kanan bawah mulai kemerahan, dan seperti kulit jeruk. Os mengaku 1 bulan terakhir ini mengalami penurunan berat badan sekitar 10 kg. Os mengalami haid pertama kalinya pada usia 10 tahun. Pada pemeriksaan fisik Os tampak sakit sedang, status generalis dalam batas normal. Pada status lokalis tampak payudara kanan sedikit lebih besar, tampak gambaran peau de orange pada kuadran bawah lateral, payudara kanan teraba hangat, teraba keras pada kuadran bawah lateral, berbatas tegas baik superior, inferior, lateral maupun medial dengan luas sekitar 6 x 4 x 7 cm. Melekat pada kulit di atasnya, tidak dapat digerakkan dari dasarnya. Terjadi perlengketan dengan kulit disekitarnya. Terdapat adanya pembesaran KGB aksila kanan, ukuran sekitar 2 x 1 x 1 cm. Pada pemeriksaan penunjang peningkatan LED dan leukositosis.

11

VI.

DIAGNOSIS KERJA Karsinoma mamma dextra ductal invasif grade II

VII.

PENATALAKSANAAN - IVFD RL 20 tetes per menit - Ceftriaxon 2 x 1 gr - Ranitidin 2 x 1 gr

VIII. PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad malam Ad fungsionam : dubia ad bonam Ad sanasionam : dubia ad bonam

12

TINJAUAN PUSTAKA CA MAMMAE

A. DEFINISI Karsinoma mamma adalah pertumbuhan sel-sel dari jaringan payudara yang tidak terkontrol. Karsinoma payudara mengacu pada tumor maligna yang berasal dari sel-sel di payudara. Maligna berarti memiliki potensi membahayakan kehidupan.

B. EPIDEMIOLOGI Kanker payudara merupakan kanker dengan insidens tertinggi nomor dua di Indonesia. Di Amerika sekitar 182.460 wanita Amerika didiagnosa menderita kanker payudara, dan 40.480 meninggal karena penyakit ini dan hingga tahun 1985 karsinoma payudara menjadi penyebab kematian tertinggi terkait keganasan bagi para wanita di Amerika. Karsinoma payudara memiliki kecenderungan meningkat dalam 2-3 dekade terakhir. Secara global, insiden tertinggi di Amerika Utara dan Eropa bagian utara, dan terendah di Asia dan Afrika. Faktor insiden usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Berdasarkan penelitian (Haagensen) kanker payudara lebih sering terjadi di kuadran lateral atas, kemudian sentral (subareolar) dan payudara kiri lebih sering terkena dibandingkan dengan payudara kanan.

C. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO Penyebab karsinoma payudara yang diketahui hingga saat ini masih bersifat multifaktorial. Beberapa faktor risiko yang telah diketahui meningkatkan kemungkinan terjadinya karsinoma payudara adalah: 13

1. Usia Karsinoma payudara jarang ditemukan pada perempuan berusia kurang dari 25 tahun. Insidens meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan hampir mendatar pada perempuan berusia 50-55 tahun. Usia merupakan faktor risiko yang paling berpengaruh. 2. Jenis kelamin Karsinoma payudara 100 kali lebih sering ditemukan pada perempuan dibandingkan laki-laki. 3. Genetik Riwayat keluarga termasuk dalam faktor risiko. Risiko meningkat 1,8 kali lipat apabila terdapat riwayat pada ibu atau saudara perempuan yang menderita karsinoma payudara. Faktor genetik itu melibatkan mutasi gen BRCA1 dan BRCA2. 4. Kelainan patologi lain Risiko meningkat apabila terdapat riwayat menderita karsinoma payudara, kanker ovarium, kanker endometrium, karsinoma duktal in situ, karsinoma lobuler in situ, fibroadenoma, papilomatosis, dan adenosis. Risiko menurun apabila terdapat riwayat kanker leher rahim. 5. Tidak kawin/nulipara risiko akan meningkat 2-4 kali lebih tinggi. 6. Anak pertama lahir setelah usia 35 tahun risikonya 2 kali lebih besar. 7. Menarche kurang dari 12 tahun risikonya 1,7-3,4 kali lebih besar. 8. Menopause datang terlambat lebih dari 55 tahun risikonya 2,5-5 kali lebih tinggi. 9. Faktor eksogen Terapi sulih hormon selama 10 tahun akan meningkatkan risiko 1,35 kali namun akan menurun 5 tahun setelah penghentian terapi. Penggunaan kontrasepsi oral selama 10 tahun akan meningkatkan risiko 1,24 kali dan kembali normal setelah penghentian selama 10 tahun (tidak berlaku untuk pil kontrasepsi yang hanya mengandung progesteron). Konsumsi alkohol, radiasi (terutama pada usia dekade awal), virus, merokok, dan obesitas merupakan faktor risiko lain yang diduga berpengaruh namun masih bersifat kontroversial. Meningkatnya paparan terhadap estrogen diasosiasikan dengan

meningkatnya risiko tejadinya kanker payudara dan menurunnya paparan 14

diketahui sebagai faktor protektif. Dengan demikian hal yang dapat meningkatkan banyaknya siklus menstruasi, seperti menarche dini, nulipara, dan menopause yang telat diasosiasikan dengan peningkatan risiko karsinoma payudara. Hal yang dapat menurunkan paparan terhadap estrogen seperti periode menyusui yang lebih panjang dapat menjadi faktor proteksi. Diferensisasi epitel payudara yang dikaitkan dengan full-term pregnancy juga bersifat protektif. Selain hal diatas terdapat pula asosiasi antara obesitas yang dikaitkan dengan bertambah lamanya paparan terhadap estrogen dan meningkatnya risiko kasinoma payudara. Faktor nonhormonal pada karsinoma payudara seperti paparan terhadap radiasi. Pada wanita muda dengan radiasi untuk penyakit limfoma Hodgkin's mempunyai risiko karsinoma payudara 75 kali lebih besar. Konsumsi alkohol juga diketahui meningkatkan level serum estradiol. D. Patofisiologi
Transformasi

Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi.
Fase inisiasi

Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. Bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.
Fase promosi

Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. Karena itu 15

diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen).

E. MANIFESTASI KLINIS Benjolan di payudara biasanya mendorong penderita untuk ke dokter. Lesi jinak condong lebih lunak, berbatas tegas, reguler dan mobile. Sayangnya kanker payudara yang dini, kecil mempunyai sifat-sifat seperti ini pula. Tanda klasik kanker payudara seperti pembesaran, massa yang tidak irreguler, peau dorange, dimpling (cekungan), fiksasi pada kulit dan M. Pectoralis mayor (dasar), pelebaran vena-vena superfisialis, ulserasi secara ekstrim menggambarkan penyakit yang telah lanjut. Gejala kanker payudara biasanya berupa benjolan yang tidak nyeri, tetapi adakalanya nyeri. Puting yang eritema, mengeras, asimetrik, inversi dan retraksi areola menunjukkan penyakit lanjut. Gejala yang berjauhan dari payudara seperti nyeri tulang, berat badan yang menurun, sesak nafas, nyeri kepala, muntah dapat merupakan petunjuk adanya metastase.

F. KLASIFIKASI Untuk melakukan penilaian staging karsinoma payudara dapat digunakan guideline yang telah ada, seperti yang dikeluarkan oleh The American Joint Committee on Cancer (AJCC) dengan memodifikasi system TNM. Pembagiannya berdasarkan sistem TNM dari UICC / JACC tahun 2002 dapat dilihat sebagai berikut : T = ukuran tumor primer TX : Tumor primer tidak dapat ditentukan T0 : Tidak ada bukti adanya tumor primer Tis : Karsinoma in situ dan penyakit Paget pada papila tanpa teraba tumor. o Tis (DCIS): Ductal carcinoma in situ 16

o Tis (LCIS) : Lobular carcinoma in situ T1 : Tumor < 2 cm T2 : Tumor 2-5 cm T3 : Tumor >5 cm T4 : Tumor dengan penyebaran langsung ke dinding thorak atau ke kulit. Dinding dada termasuk iga, muskulus interkosta, muskulus seratus anterior, tapi tidak muskulus pektoralis. a. ekstensi ke dinding dada b. edema (termasuk peau dorange), ulserasi kulit payudara, nodul satelit pada payudara yang sama c. terdapat a dan b d. inflammatory carcinoma

N = kelenjar getah bening regional Nx: Kelenjar regional tidak dapat ditentukan N0 : Tidak teraba kelenjar aksila N1: Teraba kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat. N2 : Teraba kelenjar aksila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitar. N3: Terdapat kelenjar mammaria interna homolateral

M = metastasis Mx M0 M1 : Tidak dapat ditentukan metastasis jauh : Tidak ada metastasis jauh : Terdapat metastasis jauh termasuk ke kelenjar supraklavikula 17

Berdasarkan American Joint Committee on Cancer, stadium karsinoma payudara dibagi menjadi: 1. Stadium 0 - Tis, N0, M0 2.Stadium I - T1 (termasuk T1mic), N0, M0 3.Stadium IIA i. T0, N1, M0 ii. T1 (termasuk T1mic), N1, M0 iii. T2, N0, M0 4.Stadium IIB i. T2, N1, M0 ii. T3, N0, M0 5.Stadium IIIA i. T0, N2, M0 ii. T1 (termasuk T1mic), N2, M0 iii. T2, N2, M0 iv. T3, N1, M0 v. T3, N2, M0 6.Stadium IIIB - T4, tiap N, M0 7.Stadium IIIC tiap T, N3, M0 8.Stadium IV - tiap T, tiap N, M1

G. DIAGNOSIS Dalam menegakkan diagnosis karsinoma mamma diperlukan: 18

A.

Anamnesis Anamnesis didahului pencatatan identitas penderita yang lengkap. Keluhan

penderita dicatat selengkap mungkin. Adanya tumor atau benjolan harus ditentukan sejak berapa lama, cepat atau tidak membesar, disertai rasa sakit atau tidak. Biasanya tumor pada proses keganasan mempunyai ciri batas yang ireguler, tanpa ada rasa nyeri dan tumbuh progresif cepat membesar. Selain itu, ditanyakan kepada pasien pengaruh siklus menstruasi terhadap keluhan tumor dan perubahan ukuran tumor; kawin atau tidak; jumlah anak, usia saat melahirkan anak pertama, disusukan atau tidak; riwayat penyakit kanker dalam keluarga; obat-obatan yang pernah dipakai terutama yang bersifat hormonal; riwayat obstetri-ginekologi; apakah pernah mendapat radiasi di dinding dada. B. Pemeriksaan Fisik Karena payudara dipengaruhi siklus hormonal seperti estrogen dan progesteron, sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan di saat pengaruh hormonal seminim mungkin, yaitu sekitar satu minggu atau sepuluh hari setelah menstruasi. Teknik pemeriksaan payudara: 1. Pasien duduk (tegak) Penderita duduk dengan tangan bebas ke samping, pemeriksa berdiri di depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat simetris payudara kiri dan kanan; kelainan papilla; letak dan bentuknya; adanya retraksi puting susu; adanya kelainan kulit, tanda-tanda radang, peau d'orange, dimpling; ulserasi dan lain-lain. 2. Posisi berbaring Pasien diminta berbaring dan bahu atau punggung diganjal dengan bantai kecil agar payudara tersebar rata di atas lapangan dada. Palpasi dilakukan dengan menggunakan falangs distal dan medial jari II, III, IV dan dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga ke-2 sampai ke distal setinggi iga ke-6; termasuk daerah sentral subareolar dan papil. Dapat juga sistematisasi ini dilakukan sentrifugal berakhir di daerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil. Perabaan yang halus 19

akan lebih teliti daripada dengan rabaan tekanan keras. Rabaan halus akan dapat membedakan kepadatan massa payudara.

20

21

3. Menetapkan keadaan tumor Lokasi tumor menurut kwadran di payudara Ukuran tumor, konsistensi, permukaan, batas-batas tumor tegas atau tidak tegas, jumlah tumor. Mobilisasi tumor terhadap jaringan payudara sekitar, kulit, musculus pectoralis dan dinding dada. 4. Memeriksa kelenjar limfe regional Aksila: Kelompok kelenjar limfe yang diraba adalah: - mammaria eksterna; di bagian anterior dan di bawah tepi musculus pektoralis aksila - subskapularis di posterior aksila - sentral di bagian pusat aksila - apikal di ujung atas fossa aksilaris

22

Pada perabaan ditentukan besar, konsistensi, jumlah dan ada tidaknya fiksasi satu sama lain. Supra dan infraklavikula serta leher utama, bagian bawah dipalpasi dengan cermat dan teliti. 5. Organ lain yang ikut diperiksa adalah hepar, lien untuk mencari metastasis jauh, juga tulang-tulang utama, dan tulang belakang.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Mammografi Mamografi dilakukan untuk melihat jaringan lunak payudara. Biasanya dilakukan untuk mengevaluasi wanita dengan penemuan abnormal seperti massa payudara atau nipple discharge. Mammografi dapat melihat payudara dalam dua posisi, yaitu posisi kraniokaudal (CC) dan oblik mediolateral atau MLO. Dengan posisi MLO dapat dilihat volum jaringan payudara termasuk kuadran lateral atas dan the axillary tail of Spence. Sedangkan dengan posisi CC visualisasi yang dilihat adalah aspek medial payudara walaupun dalam pemeriksaannya membutuhkan kompresi lebih. Hasil mamografi dapat menunjukkan tanda-tanda primer dan sekunder keganasan. Tanda primer yaitu berupa fibrosis reaktif, comet sign, adanya perbedaan yang nyata ukuran dan rontgenologik, dan adanya mikrokalsifikasi. Tandatanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi, perubahan posisi papilla dan areola adanya bridge of tumor; keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur, infiltrasi dalam jaringan lunak di belakang mammae, dan adanya metastasis ke kelenjar. Mammografi dapat mendeteksi tumortumor yang secara palpasi tidak teraba; jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan skrining. Sensitivitas mamografi berkisar antara 83 95%, tergantung dari teknisi dan ahli radiologinya. 2. Pemeriksaan laboratorium hematologi Pemeriksaan laboratorium hematologi dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi, serta memeriksa toleransi operasi 3. Ultrasonografi

23

Ultrasonografi dilakukan untuk membedakan antara lesi solid dan kistik. Pada pemeriksaan USG kista payudara terlihat berbatas tegas, sedangkan karsinoma mempunyai batas yang irregular. Massa payudara jinak bisa memperlihatkan gambaran dengan kontur yang halus, bulat atau oval. Ultrasonografi juga digunakan untuk menuntun biopsi aspirasi jarum halus dan core-needle biopsy. 4. Biopsi Dilakukan sebagai sarana untuk mengetahui diagnosa pasti karsinoma payudara. Terdapat beberapa teknik pemeriksaan biopsi : a. Fine needle aspiration (FNA) FNA bukan merupakan kriteria standar untuk evaluasi awal pada massa di payudara. Pemeriksaan itu dapat dilakukan dengan cepat, relatif tidak sakit, dan tidak mahal. Hasil FNA dilaporkan sebagai jinak, sugestif maligna, atau tidak dapat didiagnosis. b. Core needle biopsy (CNB) CNB lebih bermanfaat dibandingkan FNA untuk evaluasi awal karsinoma payudara. Sampel yang diambil pada CNB lebih banyak dibandingkan FNA sehingga dapat membedakan antara kanker invasif dan ductal carcinoma in situ. c. Excisional biopsy Teknik ini dilakukan dengan mengangkat seluruh massa pada payudara dan diindikasikan apabila FNA atau CNB tidak dapat dilakukan, teknik lain tidak dapat menegakkan diagnosis, atau hasil patologi tidak sesuai dengan hasil radiologi. d. Incisional biosy Teknik ini dilakukan apabila massa yang terdapat pada payudara terlalu besar untuk dieksisi seluruhnya. Seringkali dilakukan pada pasien dengan stadium lanjut disertai metastasis atau locally advanced yang direncanakan untuk menerima terapi sistemik pada awal terapi.
Gambaran Patologi Anatomi Kanker Payudara Ada beberapa tipe histopatologi dari kanker payudara : 1. Berasal dari lobulus Non Infiltrating : Karsinoma lobulus insitu. Infiltrating : Karsinoma lobules 2. Berasal dari duktus : a. Non Infiltrating : Karsinoma intraduktus

24

b. Infiltrating : - Karsinoma skirus - Karsinoma medular - Karsinoma mukoid (musinus) - Penyakit Paget Karsinoma Lobulus Secara histologi menunjukkan gambaran sel-sel anaplastik yang semuanya terletak didalam lobulus-lobulus. Membrana basalis tetap utuh, karena itu dianggap sebagai karsinoma insitu. Karsinoma Intraduktus (karsinoma komedo) Karsinoma duktus invasive merupakan kelompok terbesar (65-80%) dari seluruh tumor ganas payudara. Secara mikroskopik tampak proliferasi anaplastik epitel duktus yang dapat memenuhi dan menyumbat duktus. Karsinoma Skirus Merupakan separuh dari jumlah kanker payudara. Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang padat dengan kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar. Sel-sel berbentuk bulat atau poligonal, hiperkromatik. Karsinoma Medular Tumor jenis ini jarang ditemukan berkisar 5 7% dari seluruh kanker payudara. Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh berisi kelompok sel yang luas dan tidak teratur serta tidak jelas membentuk kelenjar atau pertumbuhan kapiler. Kadang-kadang terdapat sebukan limfosit yang menjolok pada stroma didalam tumor. Karsinoma mukoid (musinus) Merupakan jenis karsinoma yang jarang ditemukan, dengan angka kejadian 3 % dari seluruh kanker payudara. Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik sel tumor membentuk musin dan tersusun membentuk asinus pada beberapa tempat. Juga tampak sel-sel cincin stempel (signet ring cells). Penyakit Paget Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang menyebar kekulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan menyerupai eksim. Kelainan ini ditemukan pada

25

wanita berusia lebih tua dari kanker payudara umumnya dan berkisar 1% dari seluruh penderita kanker payudara.

Tanda khas adalah adanya penyebukan epidermis oleh sel ganas yang disebut sel paget 10.

5. Foto Toraks Mengetahui adanya tumor pada payudara untuk toleransi pada operasi. 6. Bone scanning/bone survey Dilakukan untuk mengetahui adanya metastasis ke tulang. 7. USG abdomen/liver Dilakukan untuk mengetahui adanya metastasis ke organ-organ abdomen. tetapi tingkat akurasi rendah. Biasanya fotot toraks dilakukan untuk mengetahui adanya metastasis ke paru dan

I. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan pada karsinoma payudara terdiri atas pembedahan, kemoterapi, dan radioterapi. Pembedahan 1. Radical mastectomy menurut Halsted meliputi pengangkatan payudara, kulit diatas tumor (biasanya sampai batas 5 cm), muskulus pektoralis mayor dan minor, dan semua KGB aksila. Cara itu berhasil untuk mengontrol karsinoma payudara secara lokal namun tidak berhasil mengurangi morbiditas akibat karsinoma payudara. Sebagian besar pasien pasca-operasi akan mengalami gangguan mengangkat lengan dan edema limfatik kronik. 2. Modified radical mastectomy (MRM) menurut Patey merupakan tindakan pembedahan yang menjadi standar saat ini. MRM meliputi pengangkatan seluruh payudara dan sebagian/atau seluruh KGB aksila. Umumnya muskulus pektoralis minor dipertahankan. Dengan cara itu, insidens edema limfatik dan kesulitan mengangkat lengan berkurang. Selain itu, hasil pembedahan lebih baik secara kosmetik dan rekonstruksi payudara lebih mudah untuk dilakukan.

26

3. Total/simple mastectomy meliputi pengangkatan payudara, termasuk kompleks areola mammae, tanpa pengangkatan muskulus pektoralis dan KGB aksila. Indikasi dilakukannya pembedahan itu adalah ductal carcinoma in situ, mastektomi profilaktik, dan pasien dengan karsinoma payudara yang mengalami rekurensi setelah dilakukan breast conservation surgery yang meliputi pengangkatan KGB aksila. 4. Breast conservating treatment (BCT) merupakan kombinasi antara pembedahan yang dilanjutkan dengan radioterapi. Pembedahan meliputi pengangkatan tumor dengan tepi yang bervariasi disertai dengan pengangkatan KGB aksila dan termasuk lumpektomi, tumorektomi, mastektomi segmental, mastektomi parsial, dan kuadrantektomi.

Kemoterapi Kemoterapi diberikan pada pasien dengan kanker payudara yang sudah lanjut, atau ditujukan untuk terapi paliatif. Walaupun begitu, kemoterapi juga dapat dilakukan pada pasien yang telah dioperasi mastektomi, dimana kemoterapi diberikan sebagai terapi adjuvant. Biasanya diberikan kombinasi cyclophosphamide, metrothrexate, dan 5-fluorouracil.

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Albar ZA, Tjindarbumi D, Ramli M, Lukitto P, Reksoprawiro S, Handojo D, dll. Protokol peraboi 2003. Jakarta: Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia; 2004. h. 2-16. 2. Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin 2008; 58:71. 3. Parkin, DM, Bray, F, Ferlay, J, Pisani, P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005; 55:74. 4. Data on SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) cancer statistics available online at http://seer.cancer.gov/csr/1975_2003/results_merged/sect_04_breast.pdf (accessed October 11, 2006). 5. Ramli H Muchlis. Kanker Payudara. Dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Reksoprodjo Soelarto, et al. Binarupa Aksara. Jakarta .1995. hal 322-41. 6. Costanza ME, Chen WY,Hayes DF, Savarese DMF. Epidemiology and risk factors for breast cancer. J Uptodate. Last literature review 17.1. January 2009. 7. Samuel W. Brunicardi FC, et al. The Breast. In: Schwartz's Principles of Surgery. Ninth Edition. E book version. The McGraw-Hill Companies, Inc: 2010.
8. Opatt DM. Breast cancer. Last updated: Jun 23, 2006 (cited: Aug 27, 2008). Available at:

www.emedicine.com 9. DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer of the breast. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, editors. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 4th ed. Philadelphia: J.B. Lipincott; 1993. 10. American Cancer Society-National Comprehensive Cancer Network. Breast cancer treatment guidelines. 2007. 11. Smith RA, Saslow D, Sawyer KA, Burke W, Costanza ME. American cancer society guidelines for breast cancer screening: update 2003. CA Cancer J Clin 2003;54:141-169.

28