PENYAJIAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Agama Suku : Nn. D : 20 tahun : Budha : Tionghoa

Pekerjaan : belum bekerja Status Alamat : belum menikah : Jl. Jurusan Mempawah, Rt 12/08, Sungai Pinyuh, Kabupaten Pontianak

Tgl MRS : 23-10-2011, pukul : 11.45 WIB

II.

ANAMNESIS Keluhan Utama : Sesak Nafas Riwayat Penyakit Sekarang : 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh buang air besar (BAB) cair sebanyak lebih dari 5 kali. BAB air bercampur ampas, banyak. BAB darah disangkal. BAB hitam disangkal. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut hilang timbul, nyeri di seluruh perut, perut seperti diremas. Pasien juga mengeluh muntah-muntah. Muntah berisi air dan makanan yang dimakan. Muntah hitam disangkal. Saat ini pasien mengeluh sesak nafas. Sesak nafas tidak berkurang dengan perubahan posisi. Pasien juga mengeluh nyeri perut. Nyeri terus-menerus, terutama di ulu hati. Nyeri perut tidak menjalar. Pasien juga mengeluh mual. Keluhan demam disangkal. Keluhan batuk disangkal. Nyeri dada disangkal. Buang air kecil (BAK) biasa. Riwayat Penyakit Dahulu : Sejak 2 tahun yang lalu pasien didiagnosis menderita diabetes mellitus tipe 1. 4 bulan SMRS pasien pernah dirawat dengan luka di kaki yang tidak sembung. Setelah perawatan selama 14 hari, pasien dipulangkan. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat penyakit asma disangkal. Riwayat pengobatan terakhir pasien menggunakan injeksi insulin campuran (Novomix) sebanyak 50 IU subkutan pada pagi hari dan 35 IU subkutan pada malam hari. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada yang menderita penyakit diabetes mellitus tipe 1di keluarga. Ayah dan ibu pasien tidak menderita penyakit diabetes.

Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Saat ini pasien belum bekerja. Biaya hidup ditanggung oleh kedua orang tua. Biaya pengobatan menggunakan fasilitas Jaminan Kesehatan Masyarakat Daerah (JAMKESMASDA)

III.

PEMERIKSAAN FISIK Berat badan : 55 kg Tinggi badan : 165 cm Keadan umum : tampak sakit berat Kesadaran Tanda vital : kompos mentis : : 110/70 mmHg : 116 x/menit, teratur, isi cukup : 28 x/menit, cepat dan dalam : 37 0C

Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu

STATUS GENERALIS Kepala : bentuk bulat, simetris, tidak ada deformitas, rambut hitam tipis, distribusi merata. Mata : edema palpebra (-), konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya +/+ Telinga Hidung Mulut Leher : deformitas (-/-), serumen (-) : deformitas (-/-), sekret (-) : sianosis (-), bau aseton (-) : pembesaran kelenjar tiroid (-), deviasi trakea (-), JVP 5cm 2cm, KGB cervical tidak teraba Jantung Inspeksi Palpasi : : iktus kordis terlihat di ICS 5 linea midclavicula sinistra 2 jari medial : iktus kordis teraba 1 jari di ICS 5 linea midclavicula sinistra 2 jari medial, thrill (-) Perkusi : Batas jantung atas: ICS 3 linea midclavicula sinistra Batas jantung kiri: ICS 5 linea midclavicula sinistra 2 jari medial
2

Batas jantung kanan: linea parasternal dextra Batas jantung bawah: ICS 5 linea midclavicula sinistra Auskultasi Paru Inspeksi : S1-S2 murni regular : : statis dinamis Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi : simetris, bentuk dada normal : tidak ada ketinggalan gerak

: stem fremitus simetris : sonor di semua lapang paru : suara nafas dasar vesikuler, rhongki (-), wheezing (-) : : datar, simetris, pelebaran vena (-), caput medusae (-), jaringan parut (-), durm contour (-), durm steiffhung (-)

Auskultasi Palpasi

: Bising usus (+) Normal : supel, hepar dan lien tidak teraba, tidak teraba massa, nyeri tekan epigastrium (+)

Perkusi Ekstrimitas

: timpani, nyeri ketok (-), shifting dullness (-) : akral hangat, perfusi perifer baik (CR < 2 detik), lesi kulit (-), jari tabuh (-), sianosis (-), edema (-), ikterik (-)

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : Darah Perifer Lengkap Hemoglobin : 18,8 gr/dl Lekosit Eritrosit Trombosit : 20.300/mm3 : 5,73 juta/ mm3 : 423.000/ mm3 :

Hematokrit : 52% MCH MCHC MCV Kimia Darah Ureum Creatinine : 26 : 1,9 : 33 : 36 : 91 :

Kolesterol total : 590

3

GDS

: 566 mg/dl

V.

RESUME

VI. DAFTAR MASALAH VII. DIAGNOSIS Suspek Ketoasidosis Diabetik (KAD) Diabetes Melitus Tipe 1 Gastroenteritis Akut

VIII PERENCANAAN A. RENCANA DIAGNOSIS Pemeriksaan analisis gas darah Pemeriksaan keton serum

B. RENCANA TERAPI Nonmedikamentosa: Tirah baring Rawat di ruang HCU Diet lunak

Medikamentosa: IVFD 2 jalur, resusitasi cairan RL sebanyak 2 Liter dalam 1 jam dilanjutkan dengan injeksi Novorapid 8 IU (IV bolus), kemudian: Jalur 1 : IVFD RL 20 tetes/menit Jalur 2 : IVFD RL + drip Novorapid 32 IU dalam 500 cc RL 20 tetes/menit (setara Novorapid 4IU/jam) Cek GDS/jam hingga GDS antara 200-250 mg/dl, kemudian drip Novorapid diturunkan menjadi 16 IU dalam 500 cc RL 20 tetes/menit (setara Novorapid 2 IU/jam). Cek GDS/2jam Inj Cefotaxime 3x1gr (IV) Inj Panso 1x1vial (IV) Inj Cedantron 2x4mg (IV) Biodiar 3x1tab (PO) Folinol 2x500mg (PO) Inj Ketorolac 1 amp (IV) prn Oksigen 3-4 L/mt
4

IX

PROGNOSIS : Ad vitam Ad functionam Ad sanactionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad malam

FOLLOW UP :

24-10-2011 S O : sesak nafas, nyeri perut terutama ulu hati, mual, muntah 1x, muntah air kehijauan, flatus (-) : TD 147/68 mmHg

Nadi 116x/mt, teratur, isi cukup RR 26x/mt, cepat dalam Abdomen: supel, datar, BU + menurun, hepar lien tidak teraba, massa tidak teraba, nyeri tekan epigastrium GDS 406 mg/dl A : Suspek KAD DM tipe I Susp Pankreatitis Akut P : Pemeriksaan : kadar amylase & lipase serum, USG Abdomen Terapi IVFD 2 jalur: Jalur I : RL 20 tetes/menit :

Jalur II : RL 10 tetes/menit + drip Novorapid 6 IU/jam (syring pump)

Cek GDS/jam. Jika GDS 200-250 mg/dl, turunkan drip Novorapid menjadi 2 IU/jam, kemudian cek GDS/2jam. Jika GDS < 200mg/dl, turunkan drip Novorapid menjadi 1 IU/jam Inj Cefotaxime 3x1gr (IV) Inj Panso 1x1vial Inj Cedantron 2x4mg (IV) Volinol 2x500mg Sanmag syr 3xC1 Pasang NGT Pasien dipuasakan
5

25-10-2011 S O : sesak nafas, nyeri perut terutama ulu hati, mual, muntah (-), flatus (-) : TD 174/88 mmHg

Nadi 106x/mt, teratur, isi cukup RR 24x/mt Abdomen: supel, datar, BU + menurun, hepar lien tidak teraba, massa tidak teraba, nyeri tekan epigastrium Laboratorium darah: Hb Leukosit Eritrosit Trombosit Hematokrit Ureum Creatinine Kolesterol A : 14,7 gr/dl : 9.220/mm3 : 5,4 juta/mm3 : 322.000/mm3 : 44% : 42 : 0,5 : 311

GDS 304 mg/dl : Suspek KAD DM tipe I Susp Pankreatitis Akut Hipertensi stage 2 P : Terapi IVFD 2 jalur: Jalur I : D5% 20 tetes/menit :

Jalur II : RL 10 tetes/menit + drip Novorapid 4 IU/jam (syring pump)

Cek GDS/4jam. Jika GDS > 200 mg/dl bolus Novorapid 4 IU (IV) Inj Volequin 1x500mg (IV drip) Inj Panso 1x1vial Inj Cedantron 2x4mg (IV) Inj Ketopain 2x1amp (IV) Volinol 2x500mg Sanmag syr 3xC1 Tensinop 1x5mg
6

Pasien dipuasakan

26-10-2011 S O : sesak berkurang, nyeri perut terutama ulu hati, mual, muntah (-), flatus (-) : TD 165/85 mmHg

Nadi 101x/mt, teratur, isi cukup RR 20x/mt, teratur Abdomen: supel, datar, BU (-), hepar lien tidak teraba, massa tidak teraba, nyeri tekan epigastrium Laboratorium darah: GDS 338 mg/dl A : Suspek KAD DM tipe I Susp Pankreatitis Akut Hipertensi stage 2 P : Terapi IVFD 2 jalur: Jalur I : D5% : Aminofluid : Clinimix + Ivelip 20 tetes/menit :

Jalur II : RL 10 tetes/menit + drip Novorapid 4 IU/jam (syring pump)

Cek GDS/4jam. Jika GDS > 200 mg/dl bolus Novorapid 4 IU (IV) Inj Volequin 1x500mg (IV drip) Inj Panso 1x1vial Inj Cedantron 2x4mg (IV) Inj Ketopain 2x1amp (IV) Volinol 2x500mg Sanmag syr 3xC1 Tensinop 1x5mg Pasien dipuasakan

27-10-2011 S O : sesak (-), nyeri perut terutama ulu hati, mual, muntah (-), flatus (-) : TD 168/91 mmHg

Nadi 91x/mt, teratur, isi cukup RR 22x/mt

7

Abdomen: supel, datar, BU (-), hepar lien tidak teraba, massa tidak teraba, nyeri tekan epigastrium Laboratorium darah: GDS 293 mg/dl A : Suspek KAD DM tipe I Susp Pankreatitis Akut Hipertensi stage 2 P : Terapi IVFD 2 jalur: Jalur I : D5% : Aminofluid : Clinimix + Ivelip 20 tetes/menit :

Jalur II : RL 10 tetes/menit + drip Novorapid 4 IU/jam (syring pump)

Cek GDS/4jam. Jika GDS > 200 mg/dl bolus Novorapid 4 IU (IV) Inj Volequin 1x500mg (IV drip) Inj Panso 1x1vial Inj Cedantron 2x4mg (IV) Inj Ketopain 1amp (prn) Volinol 2x500mg Sanmag syr 3xC1 Tensinop 1x5mg Pasien dipuasakan

28-10-2011 S O : nyeri perut berkurang, mual, muntah (-), flatus (+) : TD 148/91 mmHg

Nadi 92x/mt, teratur, isi cukup RR 18x/mt Abdomen: supel, datar, BU (+), hepar lien tidak teraba, massa tidak teraba, nyeri tekan epigastrium Laboratorium darah: GDS 389 mg/dl A : Suspek KAD DM tipe I Susp Pankreatitis Akut
8

Hipertensi stage 1 P : Terapi IVFD 2 jalur: Jalur I : D5% : Aminofluid : Clinimix + Ivelip 20 tetes/menit :

Jalur II : RL 10 tetes/menit + drip Novorapid 4 IU/jam (syring pump)

Cek GDS/4jam. Jika GDS > 200 mg/dl bolus Novorapid 4 IU (IV) Inj Volequin 1x500mg (IV drip) Inj Panso 1x1vial Inj Cedantron 2x4mg (IV) Inj Ketopain 1amp (prn) Volinol 2x500mg Sanmag syr 3xC1 Tensinop 1x5mg Diet cair

29-10-2011 S O : sesak, nyeri perut berkurang, mual, muntah (-), flatus (+) : TD 149/85 mmHg

Nadi 90x/mt, teratur, isi cukup RR 28x/mt Abdomen: supel, datar, BU (+), hepar lien tidak teraba, massa tidak teraba, nyeri tekan epigastrium Laboratorium darah: GDS 457 mg/dl A : Suspek KAD DM tipe I Susp Pankreatitis Akut Hipertensi stage 1 P : Terapi IVFD 2 jalur: Jalur I : RL - Aminofluid 20 tetes/menit :

Jalur II : RL 10 tetes/menit + drip Novorapid 2 IU/jam (syring pump)

Cek GDS/4jam. Jika GDS 200-300 mg/dl Novorapid 6 IU (SC)

9

Jika GDS > 300 mg/dl 8 IU (SC) Inj Volequin 1x500mg (IV drip) Inj Panso 1x1vial Inj Cedantron 2x4mg (IV) Inj Ketopain 2x1amp (IV) Volinol 2x500mg Sanmag syr 3xC1 Tensinop 1x5mg Diet bubur saring Off NGT

30-10-2011 S O : nyeri perut berkurang, sesak berkurang, mual, muntah (-), flatus (+) : TD 120/80 mmHg

Nadi 92x/mt, teratur, isi cukup RR 20x/mt Abdomen: supel, datar, BU (+), hepar lien tidak teraba, massa tidak teraba, nyeri tekan epigastrium Laboratorium darah: GDS 357 mg/dl A : Suspek KAD DM tipe I Susp Pankreatitis Akut Hipertensi stage 1 (terkontrol) P : Terapi IVFD 2 jalur: Jalur I : RL - Aminofluid 20 tetes/menit :

Jalur II : RL 10 tetes/menit + drip Novorapid 2 IU/jam (syring pump) Jika GDS > 300 mg/dl 8 IU (SC)

Cek GDS/4jam. Jika GDS 200-300 mg/dl Novorapid 6 IU (SC)

Inj Volequin 1x500mg (IV drip) Inj Panso 1x1vial Inj Cedantron 2x4mg (IV)
10

Volinol 2x500mg Sanmag syr 3xC1 Tensinop 1x5mg Diet bubur saring

31-10-2011 S O : nyeri perut berkurang, mual, muntah (-), flatus (+) : TD 159/94 mmHg

Nadi 92x/mt, teratur, isi cukup RR 20x/mt Abdomen: supel, datar, BU (+), hepar lien tidak teraba, massa tidak teraba, nyeri tekan epigastrium Laboratorium darah: GDS 286 mg/dl A : Suspek KAD DM tipe I Susp Pankreatitis Akut Hipertensi stage 1 P : Terapi IVFD 2 jalur: Jalur I : RL - Aminofluid 20 tetes/menit :

Jalur II : RL 10 tetes/menit + drip Novorapid 2 IU/jam (syring pump)

Cek GDS/4jam. Jika GDS> 200mg/dl inj Novorapid 3 x 10 IU (SC) Inj Volequin 1x500mg (IV drip) Inj Panso 1x1vial Inj Cedantron 2x4mg (IV) Volinol 2x500mg Sanmag syr 3xC1 Tensinop 1x5mg Diet bubur

1-11-2011 S : nyeri perut (-), mual, muntah (-), flatus (+)

11

: TD

157/83 mmHg

Nadi 88x/mt, teratur, isi cukup RR 18x/mt Abdomen: supel, datar, BU (+), hepar lien tidak teraba, massa tidak teraba, nyeri tekan epigastrium Laboratorium darah: GDS 308 mg/dl A : Suspek KAD DM tipe I Susp Pankreatitis Akut Hipertensi stage 1 P : Terapi IVFD 2 jalur: Jalur I : RL 20 tetes/menit :

Jalur II : RL 10 tetes/menit + drip Novorapid 2 IU/jam (syring pump)

Cek GDS/4jam. Jika GDS> 200mg/dl inj Novorapid 3 x 8 IU (SC) Inj Volequin 1x500mg (IV drip) Inj Panso 1x1vial Inj Cedantron 2x4mg (IV) Volinol 2x500mg Sanmag syr 3xC1 Tensinop 1x5mg Diet bubur

2-11-2011 S O : nyeri perut (-), mual, muntah (-), flatus (+) : TD 149/89 mmHg

Nadi 96x/mt, teratur, isi cukup RR 17x/mt Abdomen: supel, datar, BU (+), hepar lien tidak teraba, massa tidak teraba, nyeri tekan epigastrium Laboratorium darah: GDS 316 mg/dl
12

: Suspek KAD DM tipe I Susp Pankreatitis Akut Hipertensi stage 1

: Terapi Boleh pulang

Inj Novorapid 3x 16 IU (SC), naikkan 2IU jika GDS > 200 mg/dl Sanmag syr 3xC1 Tensinop 1x5mg Lansoprazole 1x1caps

13