STATUS NEUROLOGIS

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat Agama Pekerjaan Status Suku Bangsa Tgl. Masuk RS Dirawat yang ke II. RIWAYAT PENYAKIT Anamnesis : Alloanamnesa : Tn. T (menantu pasien yang tinggal satu runah) Keluhan utama Keluhan tambahan : Lengan kanan dan tungkai kanan tidak bisa digerakkan : Tidak bisa bicara, sulit menelan, mulutnya miring, Ngompol (+). : Tn. HMS : 75 tahun : Lampung Tengah : Islam : Pensiunan PNS Depag : Menikah : Lampung : 4 September 2008 : Ketiga

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSUD AM dua jam yang lalu dengan keluhan utama lengan kanan dan tungkai kanan tidak bisa digerakkan. Selain itu, pasien tidak bisa bicara namun masih bisa memahami perintah orang lain, sulit menelan, mulutnya miring, dan ngompol (+). Keluhan ini sudah berlangsung sejak 9 jam yang lalu ketika pasien baru bangun tidur dan sedang berjalan menuju kamar mandi. Saat kejadian, pasien sadar (+), muntah (-), kejang (-). Keadaan pasien yang seperti ini adalah yang ketiga kalinya.

Pasien mengalami serangan yang pertama kali pada awal tahun 2005 (3,5 tahun yang lalu) dengan keadaan lengan kanan dan tungkai kanan lemah untuk digerakkan. Sebelum mengalami serangan, pasien mengalami demam tinggi yang disertai bicaranya ngelantur. Kemudian pasien mendapat perawatan di RSUD AM selama 11 hari dan mendapat terapi obat-obatan untuk keadaannya. Pasien pulang dalam keadaan bisa berjalan dengan sedikit diseret, makan dan minum normal (tidak ada masalah), bicara normal seperti biasa. Setelah pulang, pasien tidak pernah kontrol ke dokter dan tetap mengkonsumsi makanan berlemak (Gorengan, daging) dan tetap merokok. Kemudian setengah tahun yang lalu (awal tahun 2008), pasien mengalami serangan yang ke dua dengan didahului demam tinggi. Akhirnya pasien dirawat di RSUD Demang Sepulau Raya selama 10 hari dengan keadaan MRS: lengan kanan dan tungkai kanan tidak bisa digerakkan, bicara pelo, ngompol, pasien dalam keadaan sadar, tidak muntah dan tidak kejang. Pasien pulang dengan keadaan bisa jalan tetapi diseret, bicara tetap pelo, makan normal dan oleh dokter diberi pengarahan agar rajin kontrol. Tetapi karena keadaan keluarga (sibuk dengan urusannya masing-masing) pasien tidak pernah kontrol samapai serangan yang ketiga terjadi. Pasien memiliki riwayat darah tinggi, kebiasaan merokok satu bungkus sehari sejak masih muda, gemar mengkonsumsi makanan bersantan, gorengan, makanan berlemak, dan minum kopi. Pasien jarang berolahraga.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat darah tinggi Sakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada info

Riwayat Sosio Ekonomi Pasien merupakan pensiunan PNS Depag. Pasien memilki seorang istri dan 3 orang anak (sudah menikah semua). Saat ini pasien tinggal bersama istri, anaknya yang ketiga, menantu dan 3 orang cucunya. Pasien hidup dari tunjangan pensiunannya dan kiriman dari anak-anaknya yang dikelola oleh anaknya.

III.PEMERIKSAAN FISIK Status Present Keadaan umum Kesadaran GCS : Tampak sakit berat : Somnolen : 11 (E4M5V2) (afasia motorik) E4 = membuka mata secara spontan M5 = aktif tidak sesuai perintah V2 = mengerang, afasia motorik Vital sign Tekanan darah Nadi RR Suhu Gizi Status Generalis Kepala Rambut Mata Telinga Hidung Mulut : Normocephalic : Putih beruban, lurus, tidak mudah dicabut : Konjungtiva ananemis, sklera anikterik palpebra udema (-/-) : Liang lapang, MT intak, serumen (-/-) : Septum tidak deviasi, sekret (-/-), pernafasan cuping hidung (-) : Bibir asimetri (miring ke kiri), bibir kering, lidah kotor, lidah deviasi kekanan : : 210/ 120 mmHg : 115 x/menit : 33 x/menit : 37,6 oC : Cukup

Leher Pembesaran KGB Trakhea Pembesaran tiroid JVP Toraks Cor Inspeksi Palpasi Perkusi

: : (-) : Central : (-) : Tidak meningkat : : : Iktus kordis tidak terlihat : Iktus kordis teraba : Batas atas: intercostal II garis parasternal kiri Batas kanan: garis parasternal kanan Batas kiri: intercostal V garis midklavikula si Auskultasi : HR : 115 x/menit Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Datar dan simetris : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-) : Timpani, nyeri ketok (-) : Bising usus (+) normal. : Pergerakan pernafasan kanan-kiri simetris : Fremitus taktil kanan = kiri : Sonor pada seluruh lapangan paru : Suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-)

Extremitas Superior Inferior

: : Oedem (-/-),sianosis (-/-),turgor kulit baik,tangan kanan lemah digerakan : Oedem (-/-),sianosis(-/-), turgor kulit baik., kaki kanan kaku dan lemah untuk digerakkan

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Saraf cranialis N. Olfactorius (N.I) Daya penciuman hidung N. Opticus (N.II) Tajam penglihatan Lapang penglihatan Tes warna Fundus oculi Kelopak mata Ptosis Endophtalmus Exopthalmus Pupil Ukuran Bentuk Isokor/anisokor Posisi Refleks cahaya lansung Gerakan bola mata Medial lateral Superior inferior Obliqus, superior Obliqus, inferior : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : (2 mm / 2 mm) : (Bulat / Bulat) : (Isokor) : (Sentral / Sentral) : (+/+) : (-/-) : (-/-) : (-/-) : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : Tidak dilakukan : Tidak bisa dinilai (Kanan/kiri)

N. Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen (N.III N.IV N.VI)

Refleks chy tdk langsung : (+/+)

Refleks pupil akomodasi : Tidak bisa dinilai Refleks pupil konvergensi: Tidak bisa dinilai

N. Trigeminus (N.V) Sensibilitas Ramus oftalmikus Ramus maksilaris Ramus mandibularis Motorik M.maseter M.tempolaris M.pterigoideus lateralis Refleks Refleks kornea (sensoris N.VI, motoris N.VII) : (+/+) Refleks bersin N. Fascialis (N.VII) Inspeksi wajah sewaktu Diam Tertawa Meringis Bersiul Menutup mata Pasien disuruh untuk Mengerutkan dahi Mengembungkan pipi Sensoris Pengecapan 2/3 depan lidah N. Acusticus (N.VIII) N.cochlearis Ketajaman pendengaran : Tidak bisa dinilai Tinitus N.vestibularis Test vertigo Nistagmus : Tidak dilakukan : (-/-) : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai Menutup mata kuat-kuat : Tidak bisa dinilai : Asimetris, ke kiri : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : Tidak dilakukan : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai

N. Glossopharingeus dan N.Vagus (N.IX dan N.X) Suara bindeng/nasal Posisi uvula Palatum mole Arcus palatoglossus Arcus palatoparingeus Refleks batuk Refleks muntah Peristaltik usus Bradikardi Takikardi N. Accesorius (N.XI) M.Sternocleidomastodeus M.Trapezius N. Hipoglossus (N.XII) Atropi Fasikulasi Deviasi Disartria : (-) : (-) : Ke kanan : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : Sulit dilihat pasien tidak kooperatif : Istirahat : Sulit dilihat, tidak kooperatif Bersuara : Tidak dilakukan : Istirahat : Sulit dilihat, tidak kooperatif Bersuara : Tidak dilakukan : Istirahat : Sulit dilihat, tidak kooperatif Bersuara : Tidak dilakukan : (+) : Tidak dilakukan : Bising usus (+) normal : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai

Tanda perangsangan selaput otak Kaku kuduk Kernig test Lasseque test Brudzinsky I Brudzinsky II : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Sistem motorik Gerak Kekuatan otot Tonus Klonus Atropi

Superior kanan/kiri : (hipoaktif/normoaktif) : (3/5) : (Hipertonus/Normotonus) : (-/-) Triceps (+/+)

Inferior kanan/kiri (hipoaktif/normoaktif) (1/5) (Hipertonus/ Hipertonus) (-/-) Pattela (+/+) Achiles (+/+) Babinsky Chaddock Oppenheim Schaefer Gordon Gonda (-/-) (-/-) (-/-) (-/-) (-/-) (-/-)

: (Normoklonus/normoklonus)(Normoklonus,normoklonus)

Refleks fisiologis : Biceps (+/+) Refleks patologis : Hoffman trommer (+/-)

Sensibilitas Eksteroseptif / rasa permukaan Rasa raba Rasa nyeri Rasa suhu panas Rasa suhu dingin Proprioseptif / rasa dalam Rasa sikap Rasa getar Rasa nyeri dalam Asteriognosis/taktil Grafognosis : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : (+/+) : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai (Superior/Inferior) : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai

Fungsi kortikal untuk sensibilitas

Two point discrimination : Tidak bisa dinilai Koordinasi Tes telunjuk hidung Tes pronasi supinasi : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai

Susunan saraf otonom Miksi Defekasi Salivasi Fungsi luhur Fungsi bahasa Fungsi orientasi Fungsi memori Fungsi emosi Score Djoenaidi a. TIA sebelun serangan b. Permulaan serangan c. Waktu serangan d. Sakit kepala e. Muntah f. Kesadaran g. TD sistole h. Tanda rangsangan i. Pupil j. Fundus Oculi Jumlah : Ada =1 : Mendadak = 6,5 : Bangun tidur =1 : Ringan =1 : Tidak ada =0 : Menurun pelan-pelan =1 : Waktu MRS ( 210/120) = 7,5 : Kaku kuduk tidak ada =0 : Isochor =0 : Tidak dilakukan = 18 : Baik : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : Tidak bisa dinilai : Inkontinensia uri : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan

Total Score : > 20 : Stroke Hemoragic < 20 : Stroke Non Hemoragic RESUME Pasien laki-laki umur 75 tahun, MRS RSUD AM 4 September 2008 datang dengan lengan dan tungkai kanan lemah untuk digerakkan. Pingsan (-), Vomittus (-), Afasia motorik (+), Disfagi (+), inkontinensia uri (+). Faktor resiko HT (+), Usia tua, DM (-). Ini merupakan serangan ketiga. Serangan pertama 3,5 tahun yang lalu dengan lumpuh lengan dan tungkai kanan dirawat 11 hari di RSUD AM, pulang dengan bisa jalan tap diseret, makan biasa, bicara biasa. Serangan ke dua setengah tahun yang lalu dengan lumpuh lengan dan tungkai kanan, disartria (+), dirawat 10 hari di RSUD DSR dan pulang dengan kondisi bisa jalan tapi diseret serta disartria (+), makan biasa. Pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran somnolen, GCS E4M5V2 , TD = 210/120 mmHg, Nadi 115 x/menit, respirasi 33 x/menit, suhu 37,6o C. Pemeriksaan neurologis ditemukan : Hemiparese dextra, parese N.VII dextra tipe central, parese N.IX dan X dextra, parese N.XII dextra tipe central. Refleks patologis : Hoffman trommer (+/-) Algoritma stroke gajah mada : penurunan kesadaran (+ pelan;pelan), nyeri kepala (+ ringan), Refleks babinsky (-). Djunaidi skor : 18 (< 20 = Stroke Non Hemoragic) DIAGNOSIS Klinis = Hemiparese dextra, parese N.VII dextra tipe central, parese N.IX dan X dextra, parese N.XII dextra tipe central. Topis Etiologi = Sub Korteks Serebri Sinistra = Stroke non haemoragik e.c. trombosis cerebri Faktor resiko : Hipertensi Usia tua

PENATALAKSANAAN Umum Tirah baring posisi 30o Observasi Vital Sign dan Status Neurologi Dower cateter NGT Dietetik : Diet 1700 kalori makanan cair per sonde Therapi medikamentosa Infus ringer laktat 20 tts /mnt Neurodek inj 1 amp / 12 jam Aspilet 80 mg / 8 jam. Piracetam inj 3 g / 8 jam

Rehabilitasi Nursing rehabilitasi : pindah posisi (alih baring) tiap 2 jam Speech therapy Mobilisasi pasif

PEMERIKSAAN PENUNJANG ( belum ada ) PEMERIKSAAN ANJURAN 1. Cek Lab (DL, UL, CT, BT, trombosit, u/c, As.urat, SGOT, SGPT, Total protein, GDN, GDPP, Total kolesterol, HDL, LDL) 2. CT Scan 3. Thoraks foto AP 4. EKG PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad Sanationam Quo ad Fungsionam = Dubia ad bonam = Dubia ad malam = Dubia ad malam