KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BULAN : NOVEMBER TAHUN : 2012

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar) No. Kad Pengenalan Gred/ Kategori Kumpulan (*) Jawatan No. Gaji : : : DG48 / Kategori IV : VIII : Pegawai Perkhidmatan Pendidikan Siswazah : Gaji Pendapatan (RM) Elaun-Elaun Jumlah No. Akaun Bank Maklumat Bank
* sila lampirkan salinan kad/buku bank (ruangan yang tercatit no akaun sahaja)

: : : : : :

RM RM RM

5,059.49 1,550.00 6,609.49

Nama Bank Alamat Bank

E-mail Jenis/Model Kenderaan No. Pendaftaran Kuasa (C.C) Kelas Tuntutan : : : :

Alamat Pejabat

No. Telefon

No. Faks

Alamat Rumah

No. Telefon

No. Tel Bimbit

NEGERI

5,059.49 1,550.00 6,609.49

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh Waktu Bertolak Sampai Tujuan / Tempat JEMPUTAN KE MALAYSIA GOVERNMENT OPEN SOURCE SOFTWARE CONFERENCE (MyGOSSCON) 2012 Jarak (KM) Tambang Teksi (RM)

25.11.2012

12.00 tgh 04.00 ptg Dari rumah ke Alami Garden Hotel Shah Alam.

340

26.11.2012

07.30 pg

7.40 pg Dari Alami Garden Hotel, Shah Alam ke Shah Alam Convention Center, Shah Alam.

26.11.2012

11.30 pg

11.45 pg Dari Shah Alam Convention Center, Shah Alam ke Alami Garden Hotel, Shah Alam.

26.11.2012

12.30 tgh

3.30 ptg Dari Alami Garden Hotel, Shah Alam pulang ke rumah.

340

Jumlah Kecil . .

692

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh Waktu Bertolak Sampai Tujuan / Tempat Jarak (KM) Tambang Teksi (RM)

Jumlah Kecil . . Jumlah Besar . .

0 692

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh Waktu Bertolak Sampai Tujuan / Tempat Jarak (KM) Tambang Teksi (RM)

Jumlah Kecil . . Jumlah Besar . .

0 692

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh Waktu Bertolak Sampai Tujuan / Tempat Jarak (KM) Tambang Teksi (RM)

Jumlah Kecil . . Jumlah Besar . .

0 692

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

500 KM Pertama 501 KM - 1000 KM 1001 KM - 1700 KM 1701 KM Seterusnya 692 500 : 500 : 700 : : 500 192 0 0 KM KM KM KM X X X X 0.70 Sen/Km = RM 0.65 Sen/Km = RM 0.55 Sen/Km = RM 0.50 Sen/Km = RM Jumlah Kecil . . RM 474.80 350.00 124.80 -

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Jenis Pengangkutan Awam Teksi Bas Keretapi Feri Kapal Terbang Lain-lain ( Tol & Yuran Pendaftaran))
(Nyatakan)

No. Resit

Kadar Tambang (RM) -

Jumlah Kecil . .

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / HARIAN / SARA HIDUP

Jumlah Hari
Semenanjung Malaysia Sabah & Sarawak

Perihal Tuntutan X Elaun Makan X Elaun Harian Elaun Makan-Kadar X Kursus pada 24.10.07 Sebanyak RM Sebanyak RM Sebanyak RM

Jumlah Kadar
Semenanjung Malaysia Sabah & Sarawak

Jumlah (RM)

1 0 0%

0 0

40.00 20.00

55.00 27.50 -

/ Hari / Hari / Hari

= RM = RM = RM RM

40.00 40.00

Jumlah Kecil . .

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING

Jumlah Hari
Semenanjung Malaysia Sabah & Sarawak

Perihal Tuntutan BSH No. Resit : X BSH No. Resit : BSH No. Resit : BSH No. Resit : Sebanyak RM

Jumlah Kadar
Semenanjung Malaysia Sabah & Sarawak

Jumlah (RM) 128.00

128.00

/ Hari

= RM

128.00

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan 0 X Elaun Lojing Sebanyak RM 35.00 40.00

RM

/ Hari

= RM RM

Jumlah Kecil . .

N PERJALANAN KENDERAAN

ANG PENGANGKUTAN AWAM

MAKAN / HARIAN / SARA HIDUP

EWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING

TUNTUTAN PELBAGAI
Jenis Pengangkutan Awam Tol / Touch 'N' Go Tempat Letak Kereta Yuran Pendaftaran Kursus Pos Dobi Telefon,Teleks,Faks
Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%) (Bagi Singapura, Selatan Thai Kalimantan dan Brunai Darussalam sahaja)

No. Resit

Kadar Tuntutan (RM) 75.90

Jumlah Kecil . . JUMLAH TUNTUTAN KESELURUHAN (Ringgit Malaysia : Tujuh ratus dua puluh tiga dan empat puluh sen.

75.90

718.70

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa : Perjalanan pada tarikh -tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi ; (a) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan dibawah peraturan-peraturan (b) bagi pegawai bertugas rasmi dan / atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa ; 718.70 telah sebenarnya dilakukan (c) Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM dan dibayar oleh saya ; dibuat atas urusan rasmi ; D A N (d) Panggilan telefon sebanyak RM Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya. (e) Tarikh : (Tandatangan)

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi Tarikh :

Nama : Jawatan : b/p Ketua Setiausaha Pegawai Pengawal

(Tandatangan)

PENDAHULUAN DIRI (JIKA ADA)

Pendahuluan Diri diberi Tolak Tuntutan sekarang
Baki dituntut / baki bayar balik
Catatan : (*) Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB

RM : RM : RM :