Nomor Kelas Terapi 1 1.1 1.1.

1

Nomor Urut Obat

FORMULARIUM RSUP Dr. KARIADI EDISI BULAN AGUSTUS 2012 Peresepan Sub Kelas Terapi, Nama Generik & Restriksi penggunaan Maksimal DPHO 2012 OBAT SUSUNAN SYARAF, OTOT, & RANGKA Analgesik Non Narkotik Analgesik - Antipiretik Asam asetil salisilat (asetosal) Tablet 100 mg 30 tab/bln Asetosal Astika (4,8) Aptor (4) Asetosal

Nama Dagang

Pabrik

Ket

1

OGB Ikap Nich Phap

DPHO, MANLAK DPHO DPHO DPHO

2

Asam asetil salisilat (asetosal) Tablet 500 mg Fenilbutazon Tablet salut 200 mg Metampiron (antalgin) Tablet 500 mg Metampiron (antalgin) Injeksi 250 mg/ml Metampiron Sirup 50 mg/ ml Btl @ 60 ml Metampiron Drop 500 mg/ ml Btl @ 10 ml Parasetamol Tablet 500 mg Parasetamol Sirup 120 mg/5ml

15 tab/kasus

3

Fenilbutazon

OGB

DPHO

4

15 tab/kasus

Antalgin (10)

OGB

DPHO, MANLAK

5

3 amp/hari

Novalgin

Aven

DPHO

6

Novalgin (5)

Aventis

NON DPHO

7

Novalgin (5)

Aventis

NON DPHO

8

Paracetamol

OGB

DPHO, MANLAK

9

2 btl/kasus

Paracetamol

OGB

DPHO, MANLAK

Btl @ 60 ml 10 Parasetamol Drop 60 mg/ 0,6 ml Btl @15ml Parasetamol Drop 100 mg/ml Parasetamol Rectal tube 125 mg/2,5 ml & 250 mg/4 ml Kombinasi Parasetamol 500mg + N- Acetylcysteine 200mg Tablet Parasetamol Infus 1 gr Ketorolak Tromethamin Injeksi im/iv 10 mg/ml Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif Ketorolak Tromethamin Injeksi im/iv 30 mg/ml Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif Ketorolak tablet 10 mg Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif Kombinasi Metampiron 500 mg + Diazepam 2 mg 9 amp/hari Moretic (5) Tempra (2) Gracia Taisho NON DPHO NON DPHO

11

Paracetamol Drop

OGB

DPHO, MANLAK

12

Dumin (2,5)

Actavis

NON DPHO

13

Sistenol (10)

Dexa

NON DPHO

14

Farmadol (1,2,8,10) Tamolive (1,2,3,8,10,14) Ketorolac Scelto (10,13) Torasic (10, 2,3)

Fahreinheit Kalbe OGB Phar Dank

NON DPHO NON DPHO DPHO, MANLAK DPHO DPHO

15

16

3 amp/hari

Ketorolac Latrol (2.10) Torasic (2,3,10)

OGB Dexa Kalb

DPHO, MANLAK DPHO DPHO

17

Ketorolac Ketorolac Nove (8) Farpain (8,10)

OGB Nove Prat

DPHO DPHO DPHO

18

Hedix (8) Metaneuron (13)

Sandoz Phapros

NON DPHO NON DPHO

Kaplet 1.1.2 19 Antiinflamasi non steroid, antipirai Alopurinol Tablet 100 mg Alopurinol Tablet 300 mg Asam Mefenamat Kapsul 250 mg Asam Mefenamat Tablet 500 mg Asam Mefenamat Suspensi 50 mg/5 ml Btl @ 60 ml Colchisin Tablet 500 mg Ibuprofen Tablet 200 mg & 400 mg Ibuprofen Sirup 100 mg/ 5 ml Btl @ 60 ml Ibuprofen Sirup 100 mg/ 5 ml Btl @ 100 ml Ibuprofen Sirup 200 mg/5ml Btl @ 60 ml 1 btl/kasus 90 tab./bln Allopurinol (8) OGB DPHO, MANLAK

20

30 tab./bln

Allopurinol

OGB

DPHO, MANLAK

21

Asam Mefenamat

OGB

DPHO

22

Asam Mefenamat (8,10)

OGB

DPHO

23

Pondex

Dexa

DPHO

24

Recolfar (10)

Fahrenheit

NON DPHO, MANLAK

25

Ibuprofen (8)

OGB

DPHO, MANLAK

26

Ibuprofen

OGB

DPHO

27

1 btl/kasus

Ibufenz

Kalb

DPHO

28

1 btl/kasus

Ibuprofen

OGB

DPHO

13.13) Cataflam (8.13) Takeda NON DPHO 1.8.8.1.16) Cataflam D (8. MANLAK 36 Voltaren SR (8) Novartis NON DPHO 37 Voltaren R 100 (8) Novartis NON DPHO 38 Voltaren (8) Novartis NON DPHO 39 Ketesse (8.3 32 Diklofenak kalium Tablet EC 25 mg Diklofenak kalium Tablet EC 50 mg Kalum Diclofenac Sacchet 50 mg Diklofenak natrium Tablet EC 25 mg & 50 mg Diklofenak natrium Tablet SRC 75 mg Diklofenak natrium Tablet 100 mg Diklofenak natrium Supp 50 mg Dexketoprofen Tablet 25 mg Dexketoprofen Injeksi 50 mg/ 2 ml Xflam (2.3.29 Ibuprofen Supp 125 mg Probenesid Tablet 500 mg Tinoridin Hidroklorida Kapsul 50 mg Antireuma Proris Supp (5) Pharos NON DPHO 30 Probenid (10) Dexa DPHO 31 Nonflamin (2.10.13) Ferron NON DPHO 40 Ketese (1.10) Cataflam (8.10) Cataflam Fast (8) Combiphar Novartis Novartis Novartis Novartis NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO 33 34 35 Na Diklofenak (10) OGB DPHO.13) Ferron NON DPHO .3.

MANLAK DPHO 42 43 44 Ketoprofen (8) OGB DPHO 45 Celebrex (8. UGD dan luka bakar Ketoprofen Injeksi 100 mg/2 ml.10) Pfizer NON DPHO 46 Dynastat (1. MANLAK 49 10 supp/kasus Mexpharm (8) Dank DPHO 50 Movi-cox (8) Boeh DPHO 51 Piroxicam OGB DPHO .10) Pfizer NON DPHO 47 Arcoxia 60 (2. MANLAK DPHO DPHO.5 mg & 15 mg Meloksikam Supp 15 mg Untuk nyeri post operatif Meloksikam Injeksi 15 mg/amp Piroksikam Kapsul 10 mg Untuk artritis berat 30 tab.3) Kaltrofen (2.10) MSD NON DPHO 48 Meloxicam OGB DPHO.2. amp Celecoxib Tablet 100 mg & 200 mg Parecoxib sodium Injeksi 40mg Etericoxib Kapsul 60 mg Meloksikam Tablet 7.8) Profenid (1) OGB Kalb OGB Kalb Kalb Aven DPHO DPHO DPHO.8.41 Ketoprofen Tablet 50 mg Ketoprofen Tablet 100 mg Ketoprofen Supp 100 mg Untuk nyeri post operatif./bln 30 tab/bulan 6 supp/kasus Ketoprofen Kaltrofen (8) Ketoprofen (8) Kaltrofen (2.

10) Oste Forte (2) Pharos Soho NON DPHO NON DPHO 56 I-Flex (2) Phapros NON DPHO 57 Fitajoint plus (10) Combiphar NON DPHO 58 Hyalgan (10) Durolane (2.5% Tube 15 g Glukosamin sulfat Cream 10% Tube 30 g Kombinasi : Glukosamin 500 mg + Kondroitin 200 mg Tablet Ekstrak rosa kanina Cream Kombinasi : N-acetylglucosamin + aloe vera + vitamin E + lavender oil Hyaluronic Acid Syringe 20mg/ml Allevyn Hidrogel Gel Hyalonat acid cream Max 7 hr Piroxicam OGB DPHO 53 Feldene (2.8) Pfizer NON DPHO 54 Mediflex cream (2.10) Dipa NON DPHO . bila masih diperlukan maintenance 10 mg atau obat artritis lain.10) Allevyn plus (2) Intrasite (2) Combiphar Kalbe Kalbe Kalbe NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO 59 60 61 Ialuset (2.8) Kalbe NON DPHO 55 Viostin X (2.52 Piroksikam Kapsul 20 mg Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal Piroksikam Gel 0.8. pemberian maks 7 hr.

10) Jansen DPHO 65 Morfin (1.10 ml untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Fentanyl Patch 12./bln MST Continus (3.8.2 ml & 50µ g/ml amp./bln MST Continus (3.10) Mbfa DPHO.2./bln MST Continus (8) Mbfa DPHO 69 2 amp/hari Pethidin Kifa (1) Mbfa DPHO.8) Mbfa DPHO. MANLAK 67 60 tab.8) Mbfa DPHO 68 60 tab.Cream 62 Diacerein Tablet 50 mg Analgesik–Narkotik 63 Fentanyl Sitrat Injeksi im/iv 50µ g/ml amp. MANLAK .5 mg & Patch 25mg & Patch 50 mg untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral Morfina HCl/Sulfat Injeksi im/iv/sk 10 mg/ml untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik Morfina HCl/Sulfat Tablet 10 mg untuk nyeri kronik berat pada kanker Morfina HCl/Sulfat Tablet 15 mg untuk nyeri kronik berat pada kanker Morfina HCl/Sulfat Tablet 30 mg untuk nyeri kronik berat pada kanker Pethidina hidroklorida 1 amp/hari 5 amp/kasus Fentanil John (1) Jansen DPHO Artrodar (10) Combiphar NON DPHO 1. MANLAK 66 60 tab.2 64 Durogesic John (1.

5 mg 10 vial/kasus Sufenta (1) Jansen DPHO.10) Kimia Farma DPHO 77 Ultracet (2.8. Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral. MANLAK 71 10 kaps/ 3 hari Tramadol Dolgesix 50 (8) OGB Mers DPHO DPHO 72 Tramal (10) Pharos NON DPHO 73 Tramal (8.8.Injeksi im/sk/iv lambat 50 mg/ml SF.10) Pharos NON DPHO 74 5 amp/hari Tramadol Simatral OGB Ethi NON DPHO DPHO 75 5 amp/hari Tramadol OGB DPHO 76 Coditam (2. Tidak untuk nyeri kanker 70 Sufentanil Injeksi 5 µ g/ml amp 10 ml Untuk analgesik pada induksi anestesi umum Tramadol Hidroklorida Kapsul 50 mg Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif Tramadol Hidroklorida Tablet retard 100 mg Tramadol Hidroklorida Supp 100 mg Tramadol Hidroklorida Injeksi 50 mg/ml. ampul 1 ml Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif Tramadol Hidroklorida Injeksi im/iv/infus iv 50 mg/ml ampul 2 ml Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif Kombinasi Parasetamol 500 mg + Kodein 30 mg Tablet Kombinasi Paracetamol 325 mg + Tramadol 37.10) Zaldiar (10.13) yansen Pharos NON DPHO NON DPHO .3.

ampul 20 ml Lidokaina HCl 20 mg + Adrenalin 12.10) Abbott Phar Kalb NON DPHO DPHO.1 78 ANESTETIK Anestetik local Bupivakain Hidroklorida epidural Injeksi pv 0. amp 2 ml Lidocain Epidural Levobupivacaine Midazolam Injeksi 5 mg/5 ml amp Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum Midazolam Injeksi 15 mg/3 ml amp Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum Ropivakain HCl Injeksi 7. MANLAK DPHO 85 Naropin Epidural (1) Ethica NON DPHO 86 Pehacain (1. vial 20 ml Bupivakain Hidroklorida spinal Injeksi 0.10) Ethica Kalbe Phapros NON DPHO NON DPHO NON DPHO. ampul 2 ml Anestetik umum dan Oksigen 3 amp/kasus Marcain epidural (1) Ethica NON DPHO.50% .10) Fortanest (1) Phar Kalb DPHO.Tablet 1.5 mg/ml.3 1.5 µ g Injeksi. MANLAK 79 Marcain spinal (1) Buvanest spinal (1) Lidocain HCl (1.3. MANLAK 80 81 Xylocain (1) Ethica NON DPHO 82 83 Chirocaine (1) Hipnoz (1.5% ampul 4 ml Lidokaina hidroklorida Injeksi iv 2% . MANLAK DPHO 84 1 amp/kasus Hipnoz (3.3. MANLAK 1.2 .10) Fortanest (1.2) Phapros DPHO.3.

MANLAK NON DPHO 93 Ketamin Hamelm (1) Combiphar NON DPHO. btl @ 250 ml Desflurane 98 Suprane (1) Kalbe NON DPHO .h. gas dalam tabung.. MANLAK NON DPHO 91 Halothane (1) Dexa Medica NON DPHO. MANLAK 89 90 Etomidate (1) Ethrane (1) Compund (1) B braun Abbott Fahrenheit NON DPHO NON DPHO. MANLAK 92 Isofluran (1) Terral (1) Dexa Medica Fahrenheit NON DPHO. MANLAK 88 O2 (1) AGI NON DPHO. btl @ 250 ml Halothane Cairan. Thiopental natrium Serbuk injeksi iv 500 mg & 1000 mg (dila-rutkan dlm 20 ml air injeksi) Propofol NO2 (1) AGI NON DPHO. 250 ml Isoflurane Cairan. btl @ 50 ml. MANLAK 95 Penthotal (1) Transfarma NON DPHO. MANLAK 96 Lipuro (1) Fresofol (1) Sojourn (1) Sevorane (1) B braun Fresenius Fahranheit abbott NON DPHO.87 Nitrogen Oksida i. MANLAK NON DPHO NON DPHO NON DPHO 97 Sevoflurane Cairan. 15 kg & 25 kg Oksigen i. btl @ 250 ml Ketamina hidroklorida Injeksi 50 mg/ml. MANLAK 94 Ketalar (1) Pfizer NON DPHO. gas dalam tabung 1 / 2 / 6 m3 Etomidate Enflurane Cairan. Ketamina hidroklorida Injeksi 100 mg/ml.h.

5 ml & 10mg/2.5 ml Tube @ 2.11) Stesolid (5.11) OGB Mers Infa Mers NON DPHO.5 ml Hanya untuk kejang dan tidak untuk profilaksis kejang Diazepam Syr 2mg/5 ml btl/60 ml Fenitoin natrium Kapsul 30 mg Fenitoin natrium Kapsul 100 mg Fenitoin natrium Injeksi 100 mg/ 2 ml. MANLAK DPHO DPHO.4 100 Diazepam Tablet 2 mg Diazepam Tablet 5 mg Hanya untuk kejang dan tidak untuk profilaksis kejang Diazepam Injeksi im/iv 5 mg/ml. ANTI KONVULSI Precedex (1) Hospira NON DPHO 1.99 Dexmedetomidine Injeksi 50 mcg/ml ANTI EPILEPSI.8) Trazep (8) OGB Acta Mers Acta Prat DPHO. dilanjutkan dengan maintenance 4 amp/hari 108 Dilantin (8) Pfiz DPHO . MANLAK NON DPHO DPHO. bila kejang 104 Stesolid sirop (5) Actavis NON DPHO 105 Dilantin (8) Ikaphen (8) Phenytoin (8) Kutoin (3.amp 2 ml Hanya untuk kejang dan tidak untuk profilaksis kejang Diazepam Larutan rectal 5 mg/2.8) Pfiz Ikapharmindo OGB Mers OGB Mers NON DPHO. MANLAK DPHO 103 2 tube/hari./bln 10 amp/kasus Diazepam Valdimex (8) Diazepam Valdimex (8. MANLAK DPHO 106 107 Dosis awal 10 amp. ampul Untuk status konvulsivus Fenitoin natrium Injeksi 250 mg/5 ml Untuk status konvulsivus 90 kap.8) Phenytoin (8) Kutoin (3. MANLAK NON DPHO DPHO. MANLAK DPHO DPHO DPHO. MANLAK DPHO 101 102 Diazepam Stesolid (8) Valdimex (8.

MANLAK 110 Sibital (8) Mersi NON DPHO.109 Fenobarbital Tablet 30 mg Fenobarbital Tablet 100 mg Fenobarbital Injeksi im/iv 50 g/ml amp 2 ml Fenobarbital inj. MANLAK 119 Trileptal (8) Prolepsi (8) Topamax (10) Novartis Mersi John NON DPHO NON DPHO DPHO 120 . 200mg/2ml Zonesamide Tablet 100mg Gabapentin Kapsul 100 mg Hanya untuk kasus neuropatic pain Gabapentin Kapsul 300 mg Hanya untuk kasus neuropatic pain Karbamazepina Tablet 200 mg Karbamazepina Tablet 100 mg Karbamazepina Syrup 100 mg/ 5 ml Btl @ 120 ml Okskarbazepin Kaptab 300 mg Topiramate 40 mg/kg/BB Fenobarbital (8) OGB DPHO. MANLAK 112 Sibital (8) Mers DPHO 113 Zonegran (3) Eisai NON DPHO 114 Gabexal (8) Alpentin (8) Sand Acta DPHO DPHO 115 Nepatic (10) Gabexal (8) Dank Sand DPHO DPHO 116 Carbamazepine Bamgetol (8) Tegretol 100 (8) OGB Mers Novartis DPHO. MANLAK DPHO NON DPHO 117 118 Tegretol (8) Novartis NON DPHO. MANLAK 111 Sibital (8) Mersi NON DPHO.

MANLAK 122 60 tab. MANLAK 123 60 tab.Untuk terapi lini kedua focal epilepsy yang tidak terkendali .10) Aldomer (8) Sifrol ER (8) Eisai Mersi Boehringer NON DPHO NON DPHO DPHO 129 . MANLAK 124 Keppra (8) Inmark NON DPHO 125 Lyrica (8) Pfizer NON DPHO 126 Lamictal (8) Glaxo NON DPHO 1.5 128 Aricept (3./bln Depakene (5.375 mg & 0./bln Depakote ER (8) Depakote (8) Abbt Abbt DPHO NON DPHO.Tidak digunakan untuk vertigo dan sakit kepala 121 Valproat natrium Syrup 250 mg/5 ml btl @ 120 ml Untuk epilepsi umum (general epilepsy) Valproat (divalproat) natrium Tablet 250 mg Untuk epilepsi umum (general epilepsy) Valproat (divalproat) natrium Tablet 500 mg Untuk epilepsi umum (general epilepsy) Levetiracetam Tablet 250 mg & 500 mg Pregabalin Tablet 50 mg & 75 mg & 150 mg Lamotrigin Tablet 100 mg ANTIPARKINSON 127 Atropina Sulfat Tablet 0.Tablet 25 mg .8.5 mg Donepezil HCl Tablet 5 mg Pramipeksol Tablet 0./bln Depakote ER (8) Depakote (8) Abbt Abbt DPHO DPHO.750 mg 30 tab/bulan Atropin Sulf. MANLAK 5 btl./bln 90 tab.8) Abbt DPHO. ( 8) OGB NON DPHO.

11) Pfizer OGB Mers Kalb OGB Dexa Kalb NON DPHO.6.8. MANLAK DPHO 134 90 tab/bln Stalevo (8) Novartis DPHO 1.5 mg & 3mg & 6mg Rivastigmin Patch 5 cm & 10 cm Triheksifenidil HCl Tablet 2 mg Kombinasi : Levodopa 100 mg + Benzarasid 25 mg kapsul Kombinasi: Levodopa 100 mg + Carbidopa 25 mg + Entecapone 200 mg Tablet PSIKOFARMAKA Antiansietas Exelon (10 ) Novartis NON DPHO 131 Exelon (8) Novartis NON DPHO 132 Triheksifenidil Hexymer (8) OGB Mers DPHO.5 mg & 1 mg .1 135 Alprazolam Tablet 0.8.25 mg Alprazolam Tablet 0.5 mg 30 tab/bln Alganax (8) Xanax 0.130 Rivastigmin Kapsul 1.11) Xanax XR (4.6 1.25 mg (10) Alprazolam (10) Atarax (8. MANLAK DPHO DPHO DPHO.10. MANLAK NON DPHO DPHO.11) Zypraz (4. MANLAK DPHO DPHO NON DPHO 136 137 Alprazolam Tablet 1 mg 30 tab/bln 138 Alprazolam Tablet XR 0.10. MANLAK DPHO 133 180 kaps/bln Levoben (8) Leparson (8) Mers Dexa DPHO.11) Alprazolam Apazol (10) Zypraz (8.

MANLAK 143 Zyprexa RAIM (11) Elly DPHO.11) Frisium (8) Clozaril (11) Clorilex 25 (11) Mers Aven Nova Mers DPHO DPHO DPHO. MANLAK 144 Olandoz (11) Sand DPHO 145 Merlopam 0.11) Mers Whyet Mers NON DPHO NON DPHO NON DPHO 146 147 Merlopam (8) Mers DPHO 148 Seroquel IR (11) Astra Zeneca NON DPHO 149 Seroquel IR (11) Astra Zeneca DPHO .139 Estazolam Tablet 1 mg & 2 mg Klobazam (Clobazam) Tablet 10 mg Klozapine (Clozapine) Tablet 25 mg Hanya untuk schizoprenia yang resisten/intoleran terhadap obat neuroleptik lain Klozapine (Clozapine) Tablet 100 mg Hanya untuk schizoprenia yang resisten/intoleran terhadap obat neuroleptik lain Olanzapine Vial 10 mg Olanzapine Kaplet Salut 5 mg & 10 mg Lorazepam Tablet 0.5 mg (8.11) Ativan (10) Merlopam (8. MANLAK DPHO 141 60 tab/bln 142 60 tab/bln Clopine Ikap DPHO.5 mg Lorazepam Tablet 1 mg Lorazepam tablet 2 mg Quetiapin Tab IR 100 mg Quetiapin Tab IR 200mg Hanya untuk schizophrenia serta bipolar disorder I dan II 60 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 60 tab/bln Estalin (2) Novell NON DPHO 140 Clofritis (8.

10. Kapsul 20 mg Untuk: .2 153 Amitriptilina HCl Tablet salut 25 mg Imipramina HCl Tablet 25 mg Fluoxetin Kapsul 10 mg Untuk: . MANLAK 155 30 kaps/bln Kalxetin (8.11) Ludiomil (8.Depresi mayor . MANLAK 154 30 tab/bln Tofranil (11) Novartis DPHO.Bulimia nervosa Fluoxetin Tablet.11) Mers Kalb DPHO DPHO 157 30 tab/bln Sandepril (8.11) Kalb Phar DPHO DPHO 156 30 kaps/bln Elizac (11) Kalxetin (8.11) Antiprestin (10.11) Mersi NON DPHO 1.Gangguan obsessive compulsive .11) OGB DPHO.Depresi mayor .Gangguan obsessive compulsive .6.150 Quetiapin Tab XR 300 mg & 400 mg Zotepin Tablet 25 mg & 50 mg Klonazepam Tablet 2 mg Antidepresi Seroquel XR (11) Astra Zeneca NON DPHO 151 Lodopin ( 11) Kalbe NON DPHO 152 Riklona (8.11) Maveline Ludios Mers Lani Nove Soho DPHO DPHO DPHO DPHO 158 30 tab/bln .Bulimia nervosa Maprotilin HCl Tablet 50 mg Maprotilin HCl Tablet 25 mg 60 tab/bln Amitriptyline (8.

5 mg & 3 mg Risperidone Tablet 1 mg & 2 mg Sertralin HCl Tablet 50 mg Escitalopram Tablet 10 mg Sulpiride Kapsul 50 mg & 200 mg & Injeksi 50 mg/ml Trifluoperazin Tablet 1 mg Trifluoperazin Tablet 5 mg Aripripazole Tablet 5 mg & 10 mg Lithium carbonat Tablet 200 mg Lithium carbonat Tablet 400 mg Venlafaxcin Tablet 75 mg & 150 mg Antiobsesif Kompulsif 60 tab/bln 60 tab/bln Zofredal (11) Kalbe NON DPHO 160 Persidal (11) Zofredal (11) Serlof (8.3 170 Klomipramin Tablet 25 mg (HCl) Untuk: 30 tab/bln Anafranil (11) Novartis DPHO .11) Fridep (11) Cipralex (8.159 Risperidone Tablet 0. MANLAK DPHO NON DPHO 166 167 Frirmania (11) Mersi NON DPHO.11) Mers Kalb Kalbe Mersi Lundbeck DPHO DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO 161 162 163 Dogmatil (11) Soho NON DPHO 164 Stelazin (11) Soho NON DPHO 165 Stelosi (11) Stelazine Abilify (8) Mers Phar Otsuka DPHO.6. MANLAK 168 Frirmania (11) Mersi NON DPHO 169 Efexar (11) Wyeth NON DPHO 1.

4 171 Antipsikotik Flufenazina dekanoat Injeksi im 25 mg/ml.11) OGB DPHO. MANLAK 174 Haloperidol Lodomer 5 (8.11) OGB Mers Mers DPHO.5 mg & 1. MANLAK 179 Chlorpromazin Cepezet 100 (8.11) OGB Mers Mers DPHO. MANLAK 180 . MANLAK 173 Lodomer 2 (11) Mers NON DPHO.Gangguan obsessive compulsive .Gangguan fobia pada orang dewasa 1.6.cataplexy yang berhubungan dengan narcolepsy . MANLAK DPHO DPHO.5 mg Haloperidol Tablet 2 mg Haloperidol Tablet 5 mg Haloperidol Injeksi im 5 mg/ml.11) Lodomer (8.. amp 1 ml Untuk agitasi akut Haloperidol Injeksi 50 mg/ml Hanya untuk schizophrenia Haloperidol Drop 30 cc Klorpromazina HCl Tablet salut 25 mg Klorpromazina HCl Tablet 100 mg Klorpromazina HCl 1 amp / 2 minggu 60 tab / bln 90 tab / bln Flufenazin Sikzonoate (11) OGB Mersi DPHO NON DPHO 172 Haloperidol OGB DPHO. MANLAK 175 176 Haldol Decanoas (10) Jansen DPHO. MANLAK 177 Lodomer (8) Mers NON DPHO 178 Khlorpromazine (8.11) Cepezet (8. vial 1 ml Hanya untuk Schizoprenia dengan gangguan psikotik akut Haloperidol Tablet 0. MANLAK DPHO DPHO.

5 mg 184 Brainact (3.8) Brainact (8) Brainact (8) Mersi Kalbe Kalbe NON DPHO NON DPHO NON DPHO 190 191 Ergotika (8) Ikapharmindo NON DPHO . amp 2 ml Nootropik 182 Citicoline Injeksi im/iv 250 mg/amp 2 ml Thorazine (10) Klorpromazin Mers OGB DPHO DPHO.5 Citicoline Takelin (8) Neulin (8) Nicholine (8) OGB Mersi Ferron Takeda NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO 183 Citicoline Injeksi 100 mg/2 ml Citicoline Injeksi 500 mg Citicoline Injeksi 1000 mg Citicoline Kaplet 250 mg Citicoline Kaplet.8) Takelin (3) Brainact O-DIS (3) Kalbe Ferron Ferron Interbat Ferron Kalbe Kalbe Mersi Kalbe NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO 185 186 187 188 189 Takelin (3. MANLAK 1.Injeksi im 25 mg/ml ampul 2 ml 181 Klorpromazina HCl Injeksi im 5 mg/ml. tablet 500 mg Citicoline Tablet dispersible 500 mg Citicoline Kaplet 1000 mg Citicoline Sachet 1000 mg Co-dergocrine mesylate Tablet 4.6.8) Incelin (8) Neulin (8) Brainact (8) Brainact ( 3.8) Neulin (3) Neulin (3.

192 Mecobalamin Kapsul 250 mg Mecobalamin Methylcobal (2.8.8) Lapibal (8) Mecobalamin Methylcobal (2.8. ampul 5 ml Piracetam Injeksi 3 g/15 ml.13) Nerfeco (8) Interco (8) Nimotop (8) OGB Eisai Lapi OGB Eisai Lapi OGB Eisai Lapi Ferron Interbat Bayer NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO DPHO 193 Mecobalamin Kapsul 500 mg 194 Mecobalamin Injeksi 500 mg/ml 195 Mecobalamin Injeksi 250 mg/ml Nimodipin Tablet 30 mg Hanya untuk perdarahan subaraknoid primer Nimodipin Lart infus 10 mg/50 ml vial @ 50 ml Hanya untuk perdarahan subaraknoid primer Piracetam Kapsul 400 mg & 800 mg & 1. ampul 5 – 15 ml 196 197 Ceremax IV (3.10) Lapibal (3.8.200 mg Piracetam Sirup 500mg/5ml Piracetam Injeksi 1 g/5 ml.13) Mecobalamin (3) Methycobal (2.10) Lapibal (3.8) Nimotop IV (8) Kalbe Bayer DPHO DPHO 198 Piracetam Mersitropil (8) Mersitropil (8) OGB Mersi Mersi NON DPHO NON DPHO NON DPHO 199 200 Mersitropil (8) Neurotam (8) Piracetam Nootropil (8) Mersitropil (8) Piracetam Mersi Kalbe OGB Inmark Mersi OGB NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO 201 202 Piracetam .

13) Abbot NON DPHO 211 Dimenhidrinat (8) OGB DPHO.6 Prohiper (5.13) OGB Nove Mers Kifa Abbt DPHO DPHO DPHO DPHO DPHO 208 15 tab/kasus 209 Merislon (10) Eisai NON DPHO 210 Betaserc (8. btl 60 ml btl @ 60 ml 203 Immunoglobulin 5% dalam Maltosa 10% Injeksi 2. MANLAK . MANLAK NON DPHO 1.10.5 g/vial 50 ml Nicergolin Tablet 30 mg Kombinasi Choline citrate + Cytidine monophosphate + Phosphatidyl serine Tablet Psikostimulan 206 Metil fenidat HCl Tablet 10 mg ANTIEMETIK 207 Betahistin Mesilat Tablet 6 mg Hanya untuk penyakit Meniere's Betahistin HCl Tablet 8 mg Hanya untuk penyakit Meniere's Betahistin HCl Tablet 12 mg Betahistin HCl Tablet 24 mg Dimenhydrinate Tablet 50 mg 15 tab/kasus 30 tab/bln Neurotam (8) Nootropil (8) Gamaraas (5.11) Ritalin (8.Infus 12 g/60 ml.8) Gamunex (10) Serolin (8) Kalbe Inmark Combiphar Dipa Kalbe NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO 204 205 Neulin PS (8) Ferron NON DPHO 1.10) Merci Novartis DPHO.7 Betahistin Noverty (3) Versilon 6 Vertikaf (10) Betaserc (8.6.

212 Metoklopramid HCl Tablet 10 mg Metoklopramid HCl Injeksi 5 mg/ml. MANLAK DPHO NON DPHO 219 220 Ondansetron Injeksi 8 mg/4ml ampul 4 ml Dolasetron Tablet Granisetron HCl Tablet 1mg Granisetron HCl Ampul1mg/ml 221 222 Kytril (10) Roche NON DPHO 223 Granon (1) Dexa NON DPHO .10) Narfoz (1.10) Anzemet (10) OGB Prat OGB Prat Phar OGB Comb DPHO. MANLAK DPHO DPHO DPHO. amp 2 ml 10 amp/kasus Metoklopramid (10) Sotatic (10) Metoklopramid Clopramel (10) Sotatic (1.10) Metolon Ethiferan Metolon OGB Prat OGB Nove Prat Bern Ethi Bern DPHO. MANLAK DPHO DPHO. MANLAK DPHO NON DPHO.10. MANLAK DPHO DPHO. MANLAK 218 Ondansetron (10) Onetic (8. MANLAK DPHO DPHO DPHO.13) Ondansetron Ceteron (8. MANLAK 213 214 Metoklopramid HCl Syrup 5 mg/5 ml Metoklopramid Drop.10) Ondansetron Onetic (8. botol 10 ml Ondansentron sirop 30 ml & 60 ml Ondansentron Tablet 8 mg Ondansentron Tablet 4 mg Ondansetron Injeksi 4 mg/ampul 2 ml 1 btl/kasus 215 1 btl/kasus 216 Narfoz sirop (5) Pharos NON DPHO 217 Ondansetron (10) OGB DPHO.

9 .224 Granisetron HCl Ampul 3mg/ml Palonosetron Injeksi vial0.25 mg/5ml Ramosetron Tablet 0.1 mg & Injeksi 0.3 mg Tropisentron Injeksi 5 mg Aprepitant Tablet 80 mg & 125 mg Perphenazine Tablet 2mg & 4mg Prochlorperazine Thiethylperazine Droperidol ANTIMIGREN Granon (1) Kytril (10) Paloxi (10.14) Dexa Roche Kalbe NON DPHO NON DPHO NON DPHO 225 226 Nasea (10) Astelas NON DPHO 227 Setrovel inj (3) Novell NON DPHO 228 Emend (10) NON DPHO 229 Trilafon (10) Schering NON DPHO 230 231 232 1. MANLAK 1.13.8 233 Compazine (10) Torecan (10) Inapsine (10) NON DPHO NON DPHO NON DPHO Flunarizin Tablet 5 mg & 10 mg Pizotifen Tablet 500 mg Ergotamina tartrat Tablet 1 mg Untuk serangan migren akut OBAT TONUS OTOT RANGKA 8 tab/minggu Frego (8) Silum (8) Lysagor (8) Kalbe Mersi Kalbe NON DPHO NON DPHO NON DPHO 234 235 Ericaf (10) Tempo DPHO.

5 ml Atracurium Besylate Inj. MANLAK DPHO 240 241 1 amp/hari 1. MANLAK DPHO DPHO. 10 mg/ml amp @ 5 ml Obat Miastenia Gravis 242 Eperison HCl Tablet 50 mg Neostigmine metilsulfat Injeksi 0. MANLAK NON DPHO DPHO.1 . MANLAK NON DPHO NON DPHO. ampul 2 ml Untuk relaksasi otot pada anestesi Rocuronium bromide Injeksi 50 mg/ 5 ml Vekuronium serb. 10 mg/ml amp @ 2.5 mg/ml. MANLAK 2 2.9.8) Forres (10) Neostigmin Hameln (1) Prostigmin (1.2 243 244 245 Mestinon (8) Tmin DPHO. amp 1 ml Tizanidine HCl Tablet 2 mg Pyridostigmnin Bromida Tablet 60 mg OBAT KARDIOVASKULER ANTIANGINA 120 tab/bln Myonal (3.1. MANLAK DPHO NON DPHO 2 amp/hari 2 amp/kasus 2 amp/kasus Pavulon (1) Organon DPHO 237 Roculax (1) Esmeron (1) Ecron (1) Norcuron (1) Kalbe Schering Pharos Schering NON DPHO.9.8) Sirdalud (8) Eisai Kalbe Comb Tmin Sandoz NON DPHO NON DPHO DPHO.1 236 Penghambat neuromuskuler Pankuronium bromida Injeksi iv 2 mg/ml. MANLAK DPHO 238 239 Ecron (1) Norcuron (1) Atracurium Hameln (1) Tracrium (1) Atracurium Hameln Tracrium Pharos Schering Comb Abbt Comb Abbt NON DPHO. Inj 10 mg/vial Untuk anestesi umum endotrakeal Vecuronium Br Injeksi 4 mg/ampul 1 ml Atracurium Besylate Inj.

10) Prat DPHO 249 6 amp/hari Herbesser (1.8. ampul @ 10 ml Untuk kasus rawat inap Gliseril Trinitat Tablet 2. MANLAK 254 255 60 tab/bln Calcigard Retard (10) Dexa DPHO 256 30 tab/bln Adalat Oros (8) Bayer DPHO .8) Cedocard (1.8.246 Diltiazem Hidroklorida Tablet 30 mg Diltiazem Hidroklorida Kapsul 100 mg & 200 mg Diltiazem Hidroklorida Injeksi 25 mg/5 ml Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap Diltiazem Hidroklorida Injeksi 50 mg Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap Isosorbid Dinitrat Tablet sublingual 5 mg Isosorbid Dinitrat Tablet sublingual 10 mg Isosorbid Dinitrat Injeksi 10 mg/ml.10) Tanabe DPHO 250 Isosorbid Dinitrat Farsorbid (4) Farsorbid OGB Prat Prat DPHO. MANLAK DPHO NON DPHO 247 30 tab/bln 248 4 amp/hari Farmabes (4.4.4) Glax Dava DPHO DPHO 253 Nitrokaf Retard (4) Nitrokaf Retard Forte (4) Nifedipin Kifa Kifa OGB DPHO DPHO DPHO.5 mg & 5 mg Nifedipin Tablet 10 mg Nifedipin Tablet 20 mg SR Nifedipin Tablet 20 mg 30 tab/bln Diltiazem (4) Farmabes (4.10) OGB Prat Tanabe DPHO.8.8) Herbesser CD (4. MANLAK DPHO DPHO 251 252 Isoket (4.

10) Tempo NON DPHO 260 Trizedon MR (4) Servier NON DPHO 2.8) Amdixal (4. MANLAK 2.8) OGB Aven Intr OGB Acta Aven Sandoz DPHO DPHO DPHO DPHO DPHO DPHO DPHO 265 Amlodipin Besylat Tablet 5 mg 30 tab/bln 266 Amlodipin Maleat Tablet 5 mg & 10 mg 30 tab/bln .4) Dava Sano DPHO.8) Intervask (4.3 264 Amlodipin Besylat Tablet 10 mg 30 tab/bln Amlodipin Amlogrix (4.2 261 Amiodaron Tablet 200 mg Amiodaron Injeksi 150 mg/amp Untuk kasus rawat inap Verapamil Tablet 80 mg ANTI HIPERTENSI 90 tab/bln Tiaryt (4) Prat DPHO.8) Amlogrix (4. MANLAK 262 Kendarone (4) Cordarone (1.257 Nifedipin Tablet 30 mg Nifedipina Tablet 60 mg SR Nitrogliserin Injeksi 100 mg/amp Trimetazidine Tablet 15mg ANTIARITMIA 30 tab/bln Adalat Oros (4.8) Bayer DPHO 258 Adalat Oros (8) Bayer NON DPHO 259 Nitrogliserin (4.10) Amlodipin Actapin (4. MANLAK DPHO 263 Verapamil (4) Kifa DPHO.

5 mg & 25 mg 2 amp/hari Catapres (1) Boehringer DPHO.8) OGB DPHO.8) Ramixal OGB Dexa Prat OGB Dexa Sand DPHO.C.15 mg Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap Hidroklortiazida (H. MANLAK 270 Imdur (4) Astra Zeneca NON DPHO 271 Monecto (4) Fahreinheit NON DPHO 272 90 tab/bln Captopril Dexacap (4.25 mg Ramipril Tablet 2. MANLAK DPHO DPHO DPHO DPHO DPHO 273 Captopril Tablet 50 mg Ramipril Tablet 1. MANLAK 269 H.8) Farmoten (4.8) Captopril (4) Dexacap (4.8.5 mg & 5 mg Ramipril Tablet 10 mg Kalium Losartan Tablet 50 mg Irbesartan Tablet 150 mg 90 tab/bln 274 30 tab/bln 275 30 tab/bln Ramixal (4) Cardace (4.T) Tablet 25 mg Isosorbid mononitrat Tablet sublingual 60 mg Isosorbid mononitrat Tablet sublingual 20 mg Captopril Tablet 12.10) Ramixal (4) Vivace (4. MANLAK 268 Clonidine (4) OGB DPHO.8) Angioten (10) Insaar (4) Sand Sano Sand Acta Kalbe Interbat OGB Ikap DPHO DPHO DPHO DPHO NON DPHO NON DPHO DPHO DPHO 276 30 tab/bln 277 278 30 tab/bln Irbesartan (4) Irtan (4) .C.267 Clonidin Injeksi 150 µ g/amp Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap Clonidin Tablet 0.T (4.

8) OGB Sand Aven DPHO DPHO DPHO 280 Perdipin (8) Aste NON DPHO 281 Perdipine (1.25 mg Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik 30 kap / bln 30 tab/bln 4 amp/hari 30 tab/bln Irvebal (4. amp @ 2 ml Nicardipin Injeksi 10 mg. amp @ 10 ml Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap Metildopa Anhidrat Tablet salut 250 mg Selektif untuk wanita hamil Reserpin Tablet 0.8) Aven DPHO Irbesartan Irbedox (4) Irvebal (4. MANLAK DPHO DPHO 285 30 tab/bln 286 30 tab/bln 287 Avodart (15) Glaxo DPHO 288 Vbloc (4.25 mg Terazosin HCl Tablet 1 mg Terazosin HCl Tablet 2 mg Doxasozin Tablet 1 mg & 2 mg Dutasteride Kapsul lunak 0.Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 279 Irbesartan Tablet 300 mg Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor Nicardipin Injeksi 2 mg.5 mg Carvedilol Kapsul 6. MANLAK 283 Reserpin OGB DPHO 284 Hytrin Hytroz (10) Hytrin Hytroz (10) Cardura Abbt Dexa Abbt Dexa Pfiz DPHO DPHO DPHO.4.8.8.10) Blistra (10) Aste Pharos DPHO NON DPHO 282 Dopamet Acta DPHO.10) Carbloxal (4) Kalbe Sandoz DPHO DPHO .

MANLAK 294 30 tab/bln 295 296 Valsartan NI (4) Nova DPHO 297 30 tab/bln Noperten (4. MANLAK DPHO DPHO.8.10) Biscor (4. MANLAK DPHO DPHO.10) Interpril (4) Odace 10 (4) Noperten (4. MANLAK DPHO DPHO DPHO 292 Perindopril arginine Tablet film-coated 5mg Atenolol Tablet 50 mg Atenolol Tablet 100 mg Propranolol Hidroklorida Tablet 10 mg & 40 mg Valsartan Tablet 80 mg & 160 mg Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor Lisinopril Tabet 5 mg Lisinopril Tablet 10 mg Metoprolol Tartrate Injeksi 1 mg/ ml Telmisartan Tablet 80 mg 30 tab/bln 293 30 tab/bln Tensinorm Farnormin (4) Betablok Tensinorm Propranolol (4) Mdkn Prat Kalb Mdkn OGB DPHO.5 mg Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik Bisoprolol Tablet 5 mg 30 tab/bln Diblock (4) Vbloc (10) Beta-One (4.10) Boeh DPHO .10) Roche Kalbe Dank Merc NON DPHO NON DPHO DPHO DPHO 290 291 Bisoprolol (4) Maintate (4.10) Fapresor (1.289 Carvedilol Tablet 25 mg 30 tab / bln Bisoprolol Tablet 2.8) Concor (4.10) Bioprexum (4) OGB Tana Dexa Servier DPHO.2.4) Dexa Intr Dava Dexa DPHO DPHO DPHO DPHO NON DPHO 298 30 tab/bln 299 300 30 tab/bln Micardis (4.

8.5 mg Imidapril Tablet 5 mg & 10 mg Indapamide Tablet 1.8.8) Exforge 10/160 (8) Novartis Novartis Novartis NON DPHO NON DPHO NON DPHO .10) Pfizer NON DPHO 308 Dorner (4.8.8.8.10) Astellas DPHO 309 Exforge 5/80 (8) Exforge 5/160 (4.10) Blopress (10) Take Take DPHO NON DPHO 302 30 tab/bln Candesartan TI (4.10) Tana DPHO 305 Natrilix (10) Servier NON DPHO 306 Olmetec (4.10) Pfizer NON DPHO 307 Olmetec plus (8.5 mg Olmesartan Tablet 20 mg & 40 mg Kombinasi : Olmesartan + HCT Tablet Beraprost Na Tablet 20 mcg Untuk hipertensi pulmonal Kombinasi : Amlodipin + Valsartan Tablet 120-180 mcg /hari 30 tab/bln 30 tab/bln Candesartan TI (4.Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 301 Candesartan Cilexetil Tablet 8 mg Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor Candesartan Cilexetil Tablet 16 mg Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor Kombinasi : Candersartan + HCT Tablet 16 mg & 12.10) Blopress (4) Take Take DPHO NON DPHO 303 Blopress Plus (4) Takeda NON DPHO 304 Tanapress (4.

25 mg Digoksin Injeksi 0.10) 10/10mg (4.8) Bayer NON DPHO 2. MANLAK DPHO NON DPHO.5 313 Ginkgo Biloba Ekstrak Tablet 40 mg EGB 761 Tablet 120 mg Pentoksifilin Tablet 400 mg SR & Injeksi 300 mg/amp Tebokan (8) Phapros NON DPHO 314 Tebokan special (13) Phapros NON DPHO 315 Reotal (8) Kalbe NON DPHO 316 Rivaroxaban Tablet 10 mg Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada pada hip dan knee replacement Rivaroxaban Tablet 15 mg & 20 mg OBAT PADA SYOK 30 tab.8.8) Bayer DPHO 317 Xarelto (4.310 Kombinasi : Amlodipin + Atorvastatin Tablet GLIKOSIDA JANTUNG Caduet Caduet Caduet Caduet 5/10 mg (4.10) 5/20mg (4.10) 10/20mg (10) Pfizer Pfizer Pfizer Pfizer NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO 2.Infark Myocard akut 5 vial/hari Dobutamin Hameln (1) Dominic (4.8. MANLAK 312 2.8.8) Comb Kalb DPHO.6 318 Dobutamin Hidroklorida Injeksi 250 mg Hanya untuk: . pasca operasi Xarelto (4.4 311 Digoksin Tablet 0. MANLAK DPHO .25 mg/ml VASODILATOR KORONER / PERIFER Digoxine (4) Fargoxin (4) Fargoxin (4) OGB Prat Prat DPHO.

Syok kardiogenik . MANLAK DPHO DPHO 322 323 Efedrine HCl (1) Ethica NON DPHO.. MANLAK DPHO 320 Epinefrine Ethi DPHO. MANLAK 2. amp 8 ml Efedrine Hidroklorida Injeksi 50 mg/ml LAIN-LAIN 324 Milrinone Injeksi 10 mg /ml Kombinasi : MgCl2 16 mmol KCl 16 mmol Procain HCl 1 mmol Injeksi.Dekompensasi kordis akut . Ampul 20 ml Micronised flavonoid fraction Tablet 500mg N butyl cyanoacrylate Injeksi Inovad (1.1% Norefinefrin bitartrat Injeksi iv 1 mg/ml Norepinepherine Injeksi 8 mg/8 ml.4) Vascon (1.4) Levosol (1.Syok septik Tidak untuk syok hipovolemik Efinefrine HCl / bitartrat Injeksi iv 0. MANLAK 321 Raivas (1.Dekompensasi kordis akut 319 Dopamin Hidroklorda Injeksi 40 mg/ml Hanya untuk: .4) Dexa Prat Kimia Farma DPHO.2) fahrenheit NON DPHO 5 vial/hari Proinfark (1) Cetadop (4) Phap Ethi DPHO.7 325 Cardioplegic (1) DBL NON DPHO 326 Ardium (10) Servier NON DPHO 327 Histoacryl inj (10) Braun NON DPHO .

8) Kyowa NON DPHO 331 Disolf (4) Dexa NON DPHO 2.14) Kalbe Soho Lapi NON DPHO NON DPHO NON DPHO 334 335 Ubi.24) Q-ten Com (10) Eisai Escolab NON DPHO NON DPHO 336 NON DPHO Royal medicalink NON DPHO Novell NON DPHO 337 .328 329 Etoxisklerol 3% / Polidokanol AT P Tablet 20 mg AT P Injeksi 20 mg/2 ml Lumbrokinase Tablet 490 mg ANTIOKSIDAN Venodenol 3% (2.Q (4) Tonicard (2) Pujimin (24) Vipalbumin (1.8 332 Kombinasi Lutein 3 mg + Lyvopeen 2 mg + Vitamin E 25 mg + Vitamin C 100 mg + Zn 10 mg + β karoten 6000 iu + Bilberry Extr 80 mg Kaplet Astaxanthin Tablet MBQ & DMBQ Sachet Ubiquinone Soft caps 100mg Ekstrak ikan kutuk Kapsul Kombinasi Ubiquinone 60mg Noros (6) Kalbe NON DPHO 333 Truxanthin (6) Astin Force (10.8) Fahrenheit Kalbe NON DPHO NON DPHO 330 ATP Kyowa (4.14) Avemar (13.10) ATP Dankos (3.13.

+ L-carnitine 250mg + ALA 200mg Kapsul 338 Kombinasi ALA + L carnitin + ubi q Kapsul Kombinasi L-ornithin + L-Aspartan granule Kombinasi L-ornithin + L-Aspartan injeksi Kombinasi SOD + gliadin Kapsul α-Lipoic Acid Soft kapsul 600 OBAT SALURAN PERNAFASAN MUKOLITIK 343 Ambroksol Tablet 30mg Ambroksol Syr 15 mg/ml Ambroksol Mucopect (5) Bronchopront (13) Promuxol sirop (5) Bronchopront (13) Promuxol drops (5) Boechringer Combiphar Gracia Combiphar Gracia NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO Q ten (2) Novell NON DPHO 339 Hepamerz granule (10) Combiphar NON DPHO 340 Hepamerz (2.10) Forhepa (10) Combiphar Kalbe Farma NON DPHO NON DPHO 341 Glisodin (2.1 344 345 .10) Kalbe NON DPHO 342 Ala (10) Simex NON DPHO 3 3.6.

MANLAK 352 Vectrin (13) Edotin (13) Vectrine (5.5 mg Drop @10 ml Flutikason propionat Larutan Semprot hidung 0.13) Siran eff (13) Bisolvon (5) zambon Inmark Boechringer NON DPHO NON DPHO NON DPHO 348 Bisolvon (5) Boechringer NON DPHO Bisolvon Solution 349 Boechringer NON DPHO 350 351 Dextromethorphan OGB DPHO.05% 50 mcg/dosis Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari 1 btl/kasus Dextromethorphan HBr OGB DPHO.Drop 15 mg/ml 346 Asetil Sistein Kapsul 200 mg 347 Bromheksin Tablet 8 mg Bromheksin Syrup 4 mg/5ml btl @ 60 ml Bromheksin Solution 2mg/ml botol @ 50 ml Dekstrometorfan Tablet 15 mg Dekstrometorfan Syrup 10 mg/5ml btl @ 60 ml Erdostein Kapsul 300 mg Erdostein Syrup 175 mg / 5ml Btl @ 60 ml Pseudoefedrin HCL 7. MANLAK Fluimucil (10.13) Glaxo DPHO .13) Mucotein (13) Dexa Ferron Dexa Combiphar NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO 353 354 alco drops (5) Interbat NON DPHO 355 Avamys (5.

MANLAK 358 Codipront (10) Kifa NON DPHO 359 Codipront cum exp Kifa NON DPHO 360 Nasacort AQ (13) Aventis DPHO 361 Fenistil Drops (5) Novartis NON DPHO 362 Neo triaminic drop (5) Rhinos neo (5) Clarinase (13) Aldisa (13) Novartis Dexa MSD-SPI Sanbe NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO 363 364 Rhinofed (13) Rhinos SR (13) Dexa Dexa NON DPHO NON DPHO 365 Rhinos SR (13) Dexa NON DPHO .5 mg Kombinasi: Loratadin 5 mg + Pseudoefedrin 120mg Tablet SR Kombinasi: Tripolidin 2.5mg + PseudoefedrinHCl 60 mg Tablet Kombinasi: 1 btl / bln Nasonex (13) MSD-SPI NON DPHO 357 Codein Kifa DPHO.1 % Pseudoefedrin HCl Drop 7.356 Mamothasone furoat Nasal spray Kodein HCl/fosfat Tablet 10 mg & 15 mg & 20 mg Kombinasi Kodein 30 mg + Phenyltoloxamine 10 mg kapsul & syrup Kombinasi Kodein 30 mg + Phenyltoloxamine 10 mg + Guaiaphenesin 100 mg kapsul & syrup Triamcinolone asetonid Larutan semprot hidung 55 mcg/spray btl @ 120 dosis Dimenthindene maleat Drop 0.

5 mg 1 btl/kasus Rhinofed sirop (5) Dexa NON DPHO Telfas Plus (13) Sanofi NON DPHO 367 Alco plus (5) interbat NON DPHO 368 Cirrus (13) GSK NON DPHO 369 Comtusi (5) Combiphar NON DPHO 370 Phenergan (10) NON DPHO 3.H OGB DPHO.2 Gliseril Guaiakolat OGB DPHO. MANLAK . MANLAK 373 1 btl/kasus Nichodryl Nich DPHO. btl 100 ml & 200 ml Kombinasi: Difenhidramin HCl 13.B. MANLAK 372 O.5 mg + Pseudoefedrin HCl 60 mg Syrup setiap 10 ml btl @ 60 ml 366 Kombinasi : Pseudoephedrin HCl 60 mg + Fexofenadine Tablet Kombinasi: Brompheniramine Maleate 2 mg + Pseudoefedrin HCl 30 mg syrup btl @ 60 ml Kombinasi : Cetirizine + Pseudoefedrin Kapsul Kombinasi : Oxomemazine + Glyceril Guaiacolat Syrup 60 ml Prometazin Tablet 25 mg EKSPEKTORAN 371 Gliseril Guaiakolat/ Guaifenesinum Tablet 100 mg Obat Batuk Hitam (OBH) Sirup.Tripolidin 2.

MANLAK DPHO NON DPHO 379 .Amonium klorida 131.5 mg Amonium klorida 131.4 378 Aminophylin (1) Phaminov Pulmicort Resp (5) OGB Phap Astra Zeneca DPHO. vial 8 mL Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus ANTI ASMA 377 Aminofilin Tablet 200 mg Aminofilin Injeksi 24 mg/ml Budesonide Aminopyline OGB DPHO Survanta (5) Abtt DPHO 1 btl/kasus Sidiadryl Bern DPHO 375 Colfin Nufa DPHO 3.5 mg Na-sitrat 55 mg Mentol 1 mg Alkohol 5% Sirup botol 100 ml Kombinasi: Acetaminophen 500 mg Dextromethorphan HBr 10 mg CTM 1 mg Gliseril Guaiacolat 100 mg Phenylpropanolamin Hcl 15 mg Kaplet & Sirup 60 ml SURFAKTAN 376 Beractant inj 25 mg/ml.5 mg Na-sitrat 55 mg Mentol 1 mg Alkohol 5% Sirup botol 60 ml 374 Kombinasi : Difenhidramin HCl 13.3 3.

25 mg/ml 380 Budesonide i. 200 mcg/puff.h. 200 mcg/puff.5 mcg/dosis btl @ 60 dosis Terapi reguler sebagai prevention terapi untuk asthma persisten berat Fenoterol HBr i.h 100 mcg/puff. 200 dosis Hanya untuk serangan asma akut Fenoterol HBr 0.Respules 0.1% solutio 50ml Clenbuterenol HCl Tablet 10 µ g & 20 µ g Procaterol Tablet 25 mcg Procaterol Tab 50 mcg 2 tbg/bln Symbicort Astra Zeneca DPHO 2 tbg/bln Symbicort (10) Astra Zeneca DPHO 1 tbg / 1 bln Obucort Swinghaler (8) Otsu DPHO 1 tbg / 1 bln Pulmicort Turbu Astra Zeneca DPHO 384 1 tbg / 1 bln Berotec MDI (5) Boechringer DPHO 385 Berotec sol (5) Boechringer NON DPHO 386 Spiropent (5) Boechringer NON DPHO 387 Ataroc tab mini (5) Meptin mini (8) Meptin (8) Novell Otsu Otsu NON DPHO NON DPHO NON DPHO 388 . 100 dosis Tidak untuk serangan asma akut 381 Budesonide i. 200 dosis Tidak untuk serangan asma akut 382 Budesonide + Formoterol Turbuhaler 160/4.h.5 mcg/dosis btl @ 60 dosis Terapi reguler sebagai prevention terapi untuk asthma persisten berat 383 Budesonide + Formoterol Turbuhaler 80/4.

200 semprot Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK Salbutamol Nebulizer Nebules 2. MANLAK 391 Flixotide nebule (5) Glaxo DPHO 392 Flutikason propionat Inhaler 50 µ g/dose Salbutamol Tablet 2 mg & 4 mg Salbutamol Sirup 100 ml Ipratropium Bromida Solution Kombinasi: Ipathropium Br 0.h 100 mcg/puff.389 Procaterol Sirop 5 ug/ml Efedrin Tablet 25 mg Flutikason propionat Nebules 0. MANLAK 394 Salbutamol Ventolin sirop (5) Atrovent sol (5) OGB Glaxo Boechringer DPHO NON DPHO NON DPHO 395 396 Farbivent (10) Combivent-UDV (5) Prat Boeh DPHO DPHO 397 1 tbg / bln Ventolin MDI (5) Glaxo DPHO 398 4 vial/hari Ventolin neb (5.5 mg/2 ml Ataroc sirop (5) Novell NON DPHO 390 Ephedrine OGB DPHO. vial @2.5 mg Nebules.5 mg/dosis btl @ 20 dosis Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK 4 vial/hari Flixotide MDI (5) Glaxo NON DPHO 393 Salbutamol OGB DPHO.5 ml Hanya untuk serangan asma akut Salbutamol i.5 mg + Salbutamol 2.8) Glaxo DPHO .

btl 60 ml Terbutalin Injeksi 0. refill Terbutalin Tablet 2. ampul @ 1 ml Hanya untuk serangan asma akut Terbutalin turbu 0.399 Teofilin Tablet 150 mg Teofilin Tablet 300 mg Teofilin Sirop 100 mg / 15 ml btl @ 100 ml Tiotropium Inhaler 18 mcg/inhal Satu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller Tiotropium Kapsul 18 mcg.5 mg/ml. MANLAK 400 Retaphyl SR Kifa DPHO.50 mg.10) Glax DPHO . 200 dosis Terbutalin injeksi 1 ml/ampul Hanya untuk serangan asma akut Kombinasi : Salmeterol 25 mcg + Flutikazon 50 mcg 1 btl/kasus 1 x setahun 30 tab/bulan Bronsolvan (5) Kalbe DPHO. MANLAK 401 Bronsolvan sirop (5) Kalbe NON DPHO 402 Spiriva Combo (10) Boeh DPHO 403 30 tab/bln Spiriva Refill (10) Boeh DPHO 404 Terasma Mdkn DPHO 405 Terasma Mdkn DPHO 406 4 amp/hari Relivan Nove DPHO 407 1 tbg / bln Bricasma Turbu Asca DPHO 408 4 amp/hari Bricasma injeksi Asca DPHO 409 1 tbg/bln Seretide Diskus 50 (5.5 mg/5 ml.5 mg Terbutalin Sirup 1.

Inhaler Tidak diberikan pada kasus asma akut 410 Kombinasi : Salmeterol Xinafoate 50 mcg + Flutikazon 100 mcg inh 100 mcg/puff.5 mg. Hidroksida 200 mg + Mg.10) Glax DPHO 414 Onbrez (10) NON DPHO 4 4.1 416 Dexanta Dexa DPHO . Hidroksida 200 mg + Mg.10) Glax DPHO 411 1 tbg/bln Seretide Diskus 250 (10) Glax DPHO 412 1 tbg/bln Seretide Diskus 500 (10) Glax DPHO 413 4 amp/hari Flixotide nebules (5.Hidroksida 150 mg Tablet kunyah Antasida DOEN OGB DPHO.Hidroksida 200 mg Tablet kunyah Antasida DOEN: Al. amp 2 ml Tidak untuk serangan asma akut berat Indacaterol Inhaler OBAT SALURAN CERNA ANTASID & ANTIFLATULEN 415 Antasida DOEN: Al. MANLAK 1 tbg/bln Seretide Diskus 100 (5. 60 dosis Tidak diberikan pada kasus asma akut Kombinasi : Salmeterol Xinafoate 50 mcg + Flutikazon 250 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut Kombinasi : Salmeterol Xinafoate 50 mcg + Flutikazon 500 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut Fluticasone Propionate nebules 0.

417 Antasida DOEN : Tiap 5 ml mengandung : Al. Diberikan 1 jam sebelum makan.Hidroksida 200 mg Suspensi Btl @ 60 ml Kolagogum Antasida DOEN : Tiap 5 ml mengandung : Al. MANLAK 421 Ozid iv (2.13) Takeda DPHO . MANLAK 418 419 Biogogum (10) 1 btl/kasus Dexanta Biovit Dexa NON DPHO DPHO 420 Omeprazol OGB DPHO.10) Gastrofer (8.13) Dava Dexa DPHO DPHO 422 Irbosyd (10) Fahrenheit NON DPHO 423 Spasmomen (10) Dexa NON DPHO 424 Maks 4 minggu/kasus Lansoprazol OGB DPHO 425 Lanzoprazol Injeksi 30 mg/ml Prosogan (8. 1 btl/kasus Antasida DOEN OGB DPHO. Hidroksida 200 mg + Mg. Hidroksida 200 mg + Mg. tukak duodenum dan refluks esofagitis.Hidroksida 200 mg Suspensi Btl @ 100 ml Omeprazol Tablet 20 mg Omeprazol Injeksi dengan riwayat perdarahan Mebeverin Tablet 135 mg Otilonium Bromidum Tablet 40 mg Lanzoprazol Kapsul 30 mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung.10.

10) Constipen (2.8) Fahrenheit Combiphar Pharos NON DPHO NON DPHO NON DPHO 433 434 435 Niflec powder (10) Laxadine Meiji Gale NON DPHO DPHO . Kombinasi: Parafin + Geliserin 1 btl/kasus 6 tab/kasus Dulcolax Boeh DPHO.2 430 3 supp/kasus Dulcolax (5) Boeh DPHO 431 3 supp/kasus Dulcolax Boeh DPHO 432 Pralax (8.4 g/5 ml Na lauryl sulfoacetatae + Na citrate + Sorbic acid + PEG enema 5ml Polietilen glikol (PEG).Hanya untuk perdarahan saluran cerna 426 Sucralfat Tablet 500 mg Sucralfat Suspensi 500 mg/5 ml btl @ 100ml Sucralfat Suspensi 100 mg/5ml btl@ 100 ml KATARTIK / LAKSAN 429 Bisakodil Tablet 5 mg Bisakodil Supp 5 mg Bisakodil Supp 10 mg Laktulosa Larutan @ 3.10) Mucogard (2) Dexa Soho Combiphar Soho DPHO DPHO DPHO DPHO 427 428 Propepsa (5) Ulsafate (2) Gracia Combiphar NON DPHO NON DPHO 4.10) Microlac (5. MANLAK Ulsidex (10) Mucogard (2) Ulsafate (2.8.

MANLAK 444 Ranitidine (1) OGB DPHO. btl 60 ml OBAT TUKAK PEPTIK 437 Domperidon Tablet 10 mg Domperidon Vomistop (5) Vometa (5.1 mg/ml Ranitidin Tablet 150 mg Ranitidin Injeksi 50 mg/2ml 4 amp/hari 439 Vomistop sirop (5) Vometa sirop (5) Gracia dexa NON DPHO NON DPHO 440 Vomistop sirop (5) Vometa sirop (5) Invitec Gracia dexa Dank NON DPHO NON DPHO DPHO 441 442 Sandostatin (10) Novartis NON DPHO 443 Ranitidin OGB DPHO.10) Vomitas (5) OGB Gracia Dexa Kalbe NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO 1 btl/kasus Dulcolactol (5) Boeh DPHO 1 btl/kasus Laxadine Gale DPHO 4.+ Fenolftalein Suspensi.3 438 Domperidon Tablet 50 mg Domperidon Susp 5 mg/5 ml Btl 60 ml Domperidon Drop 10 ml Misoprostol Tablet 200 mcg Hanya untuk kasus perdarahan post partum Octreotid Injeksi amp 0. btl 60 ml 436 Kombinasi: Parafin + Geliserin + Fenolftalein Sirup. MANLAK .

8.4 449 Mesalasin Supp 500 mg Mesalasin Tablet 250 mg Untuk : .colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida Mesalasin Tablet 500 mg Mesalasin Enema Budesonide Kapuls 3 mg Monobasic / dibasic sodium Enema Monobasic / dibasic sodium phospat 60 tab/bln Salofalk (10) DaryaVaria NON DPHO 450 Salofalk Dava DPHO 451 Salofalk Dava NON DPHO 452 Salofalk enema (10) DaryaVaria NON DPHO 453 Budenofalk (10) DaryaVaria NON DPHO 454 Fleet Enema (2.10) Fozen (2.episode akut colitis ulcerativa .10) Somatostatin UCB (10) Mucosta (8.9.10) Becantex (10) Acpulsif (10) Stimulit (10) Purubex (10) Combiphar Inmark Otsuka Pharos Dexa medica Fahreinheit Ina Medica NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO 446 447 448 4.10) Comb Prat Combiphar DPHO DPHO NON DPHO 455 .8.445 Somatostatin Injeksi vial 250 mcg Rebamipida Tablet 100 mg Cisapride Tablet 5 mg Teprenon Tablet 50 mg OBAT STERILISASI USUS OBAT ANTI INFLAMASI USUS Somatostatin Lyomark (2.10) Fleet Phosposoda (2.

10) Liver care (10) darya varia Kalbe Kalbe Darya Varia NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO 5 amp/hari Scobutrin Land DPHO.5 456 ANTISPASMODIK Hiosin N butil Bromida Tablet 10 mg Hiosin N butil Bromida Injeksi 20 mg/ml Timepidium Bromid Tablet 30 mg Papaverin Tablet 40 mg & Injeksi 40 mg/ml ENZIM PECERNAAN PROTEKTOR HEPAR 460 Asam Ursodeoksikolat Tablet 250 mg Kombinasi: Silymarin + alpha tokoferol dll Kapsul Glicyrizhin Injeksi Coenzym Q 10 100 mg Kapsul Biocurcumin Tablet Kombinasi Amylase 20mg urdafalk (5. MANLAK 458 15 tab/kasus Sesden Tana DPHO 459 Papaverin OGB NON DPHO 4.Phospo btl 45ml 4.6 461 462 SNMC (10) Dexa NON DPHO 463 Cobazym 1000 (5) interbat NON DPHO 464 Biocurkem (10) Soho NON DPHO 465 Benozym (10) Berno NON DPHO . MANLAK 457 Hyoscine injeksi Otto DPHO.10) Urdahex (10) Hepamax (8.

8) Biomedis NON DPHO 467 Zinkid (5) Zinc (6) OGB Interbat DPHO.8 .+ Sanactase 50mg + Protease 60mg + Lipase 20mg + Meicelase 50mg + Pancreatin 167.74mg Kapsul 4. MANLAK NON DPHO 468 2 btl/kasus Zinkid (5) Zinc-pro (5) Infa combiphar DPHO NON DPHO 469 L bio (5) Interlac drop (5) Nifural (5) Lapi Interbat Medifarma NON DPHO NON DPHO NON DPHO 470 471 Neo kaolana (5) Sanbe NON DPHO 472 Neo Diaform Corsa NON DPHO 4.7 466 ANTI DIARE Atapulgit Tablet 630 mg Zink Tab Diberikan bersama oralit Zink Syrup Diberikan bersama oralit Lactobacilus Sporogenes Tablet 50 juta iu Nifuroxasid Syrup 250 mg/5 ml btl @ 60 ml Kombinasi: Kaolin + Pektin Syrup @ 60 ml Kombinasi: Kaolin 550 mg + Pektin 20 mg Tablet ANTIHEMOROID 10 tab/kasus New Diatab (5.

5 mg Furosemida Tablet 40 mg & Injeksi iv/im 10 mg/ml Furosemida Injeksi 20 mg Manitol (Mannitol) Infus 20% btl @ 500 ml Spironolakton Tablet 25 mg & 100 mg Kombinasi: Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2.10) Nephrosteril solution (10) Kalbe Novell Fresenius NON DPHO NON DPHO NON DPHO 481 .1 474 Amilorid HCl Tablet 2.8) OGB Sanofi Ikap Acta Sanb Finu DPHO. MANLAK DPHO DPHO 479 480 Nocid (10) Prorenal (2.5 mg + Lidokain 10 mg + Seng Oksida 120 mg Supp 2 gr OBAT GINJAL DAN SALURAN KEMIH DIURETIK 10 supp/kasus Antihemoroid Supositoria Kifa DPHO.473 Antihemoroid DOEN Kombinasi: Bismut Subgalat 150 mg + Heksaklorofen 2. MANLAK 475 Furosemide (1) Lasix (4) Edemin Impugan 2 btl/hari Infusan M20 (2. MANLAK DPHO 476 477 478 Spironolacton Carpiaton Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2. MANLAK 5 5.5 mg OGB Prat Aptk DPHO.3.5 mg Tablet Essentiale Ketoacids Kapsul 630 mg Essentiale Ketoacids solution 30 tab/bulan Lorinid Mite Acta DPHO. MANLAK NON DPHO DPHO DPHO DPHO.8) Mannitol Finu (1.

1 490 Deksametason Na.5 mg/ml. Fosfat Injeksi 5 mg/ml Deksametason Na.15) Astellas NON DPHO 483 Vesicare (10) Astellas NON DPHO 484 Detrusitol (10) Pfizer NON DPHO 485 Reprostom (10) Prostaxom (2) Harnal D (8. amp @ 1 ml 4 amp/hari Deksametason (1. Fosfat Injeksi iv 0.4 mg Propiverine Tablet ANTI SEPTIK SALURAN KEMIH 30 tab/bln Vesicare (10. amp @ 1 ml Deksametason Na.482 Solifenacine Tablet 5 mg Solifenacine Tablet 10 mg Tolteradine Tablet 2 mg Finasteride Tablet 5 mg Tamsulosin Kapsul 0. Fosfat Injeksi 4 mg/ml.10) Fahreinheit Combiphar Astellas NON DPHO NON DPHO DPHO 486 487 30 tab/bln Harnal Ocas (8.8) Kalmethason (3.2 mg Tamsulosin Kapsul 0.10) Astellas DPHO 488 Mictonorm (10) Phapros NON DPHO 5.2 489 Asam Pipemidate Kapsul 400 mg ANTI ALERGI ANTI HISTAMINA 28 kaps/kasus Urinter (10) Urixin (10) Intr Abbt DPHO DPHO 6 6.8) Kalmethasone (5) OGB Kalb Kalbe DPHO. MANLAK DPHO DPHO 491 5 amp/hari 492 4 amp/hari Deksametason OGB DPHO .

MANLAK 495 Telfas OD (6.13) Tanabe NON DPHO 494 Difenhidramin (1) Phap DPHO. maks 5 hari 498 499 500 Xyzal (13) NON DPHO 501 CTM OGB DPHO. MANLAK 502 Aerius (6. MANLAK NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO 497 Cetirizine Drop 10 mg /ml Cetirizine Sirup 10 mg/ 5 ml Levodropozine Sirup Levocetirizine Tablet Klorfeniramin maleat (CTM) Tablet 4 mg Desloratadine Tablet 5 mg Mebhidrolin Napadisilat Tablet 50 mg Loratadin Tablet 10 mg Tidak untuk jangka panjang 1 tab/hari.493 Bepotastine basilate Tablet 10 mg Difenhidramin HCl Injeksi im 10mg/ml Feksofenadin Tablet 60 mg Cetirizine Tablet 10 mg Talion (6.13) Schering p 503 Interhistin (6) Intr DPHO 504 Loratadine OGB DPHO.13) Estin drop (5) Ryzen (13) Estin sirop (5) Ryzen (13) Levopront (13) OGB Gracia UCB farma Gracia GSK Gracia GSK Combiphar NON DPHO. MANLAK .13) Aventis NON DPHO 496 Cetirizine Estin tablet (5) Ryzen (6.

13) Triamcort (8) Kenacort (5) OGB Pfiz Ferron Ethica Interbat Taisho DPHO.5 mg Deksametason Tablet 0. MANLAK 510 Metil prednisolon Tablet 8 mg 511 Metil prednisolon Tablet 16 mg Metil prednisolon Injeksi 125 mg/ml Metil prednisolon Injeksi 500 mg/ml Metil Prednisolon OGB DPHO 512 Methylprednisolone (10) Solumedrol (10) Medixon (2.75 mg Metil prednisolon Tablet 4 mg Deksametason (8) OGB DPHO.10) Thimelon (3.2 507 Deksametason Tablet 0.8.505 Loratadin Syrup 5 mg/5 ml Kombinasi: Deksametason 0. MANLAK DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO 513 514 Triamcinolon Tablet 4 mg .10) Tison (10) Toras (10.5 mg + klorfeniramin maleat 2 mg Tablet KORTIKOSTEROID Siran (13) Claritin (13) INMARK MSD.SPI NON DPHO NON DPHO 506 Dextamine (13) Phapros NON DPHO 6. MANLAK 508 Deksametason (6) OGB NON DPHO 509 Metil Prednisolon (8.13) Methylprednisolone (10) OGB Land Phar OGB DPHO. MANLAK DPHO DPHO DPHO.

1 517 LARUTAN KESETIMBAN CAIRAN ELEKTROLIT.8.10.2. DIALISA.10.8. MANLAK Dianel 1. MANLAK 520 Ivelip (8) Kalbe NON DPHO. DAN NUTRISI LARUTAN DIALISA Dialisa Peritoneal Larutan 2000ml LARUTAN NUTRISI PARENTERAL 518 Asam Amino 5 % Infus 5% btl @ 100/250 ml Asam amino 6% Infus 6 % btl @ 100 ml Cairan Intralipid Infus 10 % btl @ 100 ml Cairan Intralipid Infus 10 % btl @ 500 ml Cairan Intralipid Infus 20 % btl @ 100ml Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral 2 btl/hari selama seminggu Benutrion Fe (5) sanbe NON DPHO.8.24) Kalbe NON DPHO.10) Trilac (6) Dexa Novell Dexa Novell NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO 516 7 7.6. MANLAK 521 Ivelip (8) Kalbe NON DPHO 522 Ivelip (1.515 Triamcinolon injeksi 10 mg Triamcinolon Injeksi 40 mg/ml Flamicort (2. 2.10) Trilac (6) Flamicort (2. MANLAK DPHO .5 %. 4.14) Lipofundin MCT/LCT Kalbe Braun DPHO.25% (15) Kalbe NON DPHO 7.5%.2 519 Renxamin (2.

10) Combiflex Peri (1) Kalbe DPHO DPHO 527 Aminofluid (2.2.D5 (8) Wida Otsu DPHO.2.5% + Elektrolit + Zn Lar.10) Otsuka DPHO 528 Aminofluid (2) Otsuka DPHO 529 Glukosa 5% (1) Otsu . Infus Dual Chamber Bag 1000 ml Glukose Infus 5% .523 Infus Lipid 20 % Olive oil 80% + Soyben oil 20% btl @ 100 & 250 ml & 500ml Kombinasi : Asam amino + BCAA Kombinasi : Glukosa + Asam Amino Kombinasi Asam Amino 40 g + Glukosa & elektrolit 80 g Lar.5% + Elektrolit + Zn Lar.10.8. Infus Dual Chamber Bag1000 ml Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih Kombinasi Asam Amino 3% + Glucose 7. MANLAK .8. btl @ 500 ml Glukose Infus 10% . Infus Dual Chamber Bag 500 ml Kombinasi Asam Amino 3% + Glucose 7.8. btl @ 500 ml 3 btl/hari Clinoleic (1. MANLAK DPHO 530 3 btl/hari Ecosol Glukosa 10% Glukosa 10% Bbmi Wida DPHO DPHO.24) Kalbe NON DPHO 524 Kidmin (10) Otsuka NON DPHO 525 Clinimix N9G20E (2) Kalbe NON DPHO 526 Clinimix N9G15E (1.

2.8) Otsuka NON DPHO. MANLAK 532 533 Amiparen (2) Aminofusin paed. MANLAK 534 2 btl/hari Aminoleban (10) Comafusin Hepar (10) Otsu Finu DPHO DPHO 535 Eas Pfrimmer (1.8.10) Kalb DPHO 537 Kabiven (1.531 Glukose Infus 40% . + Vitamin + Elektrolit Infus btl @ 250 ml Kombinasi: Asam Amino + Xylitol + Vitamin + Mineral Larutan infus.8) Otsu DPHO. (2.10.10) Finu DPHO. MANLAK 536 Triofusin 500 (1. MANLAK NON DPHO. 250 ml Kombinasi : Fruktose 60 gr + Glucosa 33 gr + Xylitol 30 gr Btl 500 ml Kombinasi : Asam Amino Glukosa Lipid Infus 1440 ml 3 btl/hari Otsu-D40 (1. btl.2.14) Nutriflex lipid (1) Fresenius Bbraun NON DPHO NON DPHO . btl 500 ml Kombinasi : infus per L Asam Amino Essensial 18 gr + Histidin 69 gr Larutan Infus. btl @ 25 ml Amino acid infus Kombinasi : Per liter infus : Asam amino 50 g.

Rutin 0. Na. Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi + As.4 g/l d. Vitamin C 0.538 Kombinasi: As. Inositol 0. Nitrogen 15.8. 2 m EQ d.Nikotimanida 0.72% b. Larutan infus.Vitamin B6 0.10) Sanb Kalb DPHO.5g/ml h.10) Aminovel 600 (8) Kalb Otsu DPHO DPHO. D. Riboflavina Na.10.8. K 18 m EQ 2 btl/hari Aminofusin Hepar (8.06 g/l f.4g/l i. Amino Aromatik Kadar Rendah + Na. asam amino 50 g/l b. 100 m EQ.5 g/l e. btl 500 ml Maltose Larutan infus 10% . Asam Amino 100 mg b.2. btl 500 ml Kombinasi: a.14) Bbmi Finu DPHO DPHO 540 Pan Amin G (1) Otsu DPHO 541 Infumal Martos 10 Sanb Otsu DPHO. Asetat 120 m EQ Btl 500 ml Kombinasi: a.8) Tutofusin Ops (1. Asam Amino 2. MANLAK 543 2 btl/hari Futrolit (1.10) Kalb DPHO 539 Aminoplasmal 10% E (1) Kalbamin (1.7 mg c.2. Na. MANLAK DPHO 542 2 btl/hari Aminofusin L 600 (2.Fosfat 2. MANLAK DPHO .Cl (tidak ada tirosin) Btl 500 ml Kombinasi : infus per L a. Sorbitol 15%.04 g/l g. Sorbitol 100 g/l c. Mineral Infus Btl @ 500 ml Kombinasi : infus per L a.8.

MANLAK 550 Aspar K Tana DPHO 551 Renapar (10) Fahreinheit NON DPHO 552 .L. Aspartate tab 300 mg Kombinasi : K-l aspartat + Mg-aspartat Tablet Kombinasi : 90 tab. Asetat 38 m EQ d.2. Ca. MANLAK 545 4 btl / hr 546 4 btl / hr Voluven (1) Widahes 130 Fres Wida DPHO DPHO 547 4 btl / hr Expafusin (1) Kalbe DPHO 548 Tetraspan (1) Braun NON DPHO 549 KSR Merc DPHO. Mg 6 m EQ c. Sorbitol 50 gr Btl @ 500 ml 544 Garam Oralit : Serbuk untuk 200 ml air/ ktg Hidroksi etil starch 200.000D Larutan infus 6% Btl @ 500 ml Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik Hidroksi etil starch 130. MANLAK DPHO DPHO DPHO.b.000D Larutan infus 6% Btl @ 500 ml Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik Haes + Asetat Btl @ 500 ml Kalium Klorida kristal/tab siap larut 600 mg K.10) Hemohes (1) OGB Cors Finu Bbmi DPHO. 4 m EQ.000D Larutan infus 6% Btl @ 500 ml Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik Hidroksi etil starch 40. Cl 90 m EQ.8. / bln 10 sachet/ kasus Garam Oralit Corsalit Fimahes (1.

Dehidrasi 6 sachet per hari. selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan Aspar (4) Tanabe NON DPHO Kalitake Dipa DPHO.4% vial 25 ml Natrium Klorida Infus 0. Operasi Buli-buli. DHF. 7.KCl. Operasi Buli-buli.46% (8) Otsuka DPHO. MANLAK 555 Meylon (1. MANLAK 554 Otsu .K-l aspartat 100mg + Mgl-aspartat 100mg + bisbentiamine 10mg + Vit B6 5mg Tablet 553 Calcium Polystyrene Sulfonat sachet 5 gr Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut dengan kadar Kalium >5.9 % btl @ 1000 ml Sod. MANLAK 559 Asering (1.Chlorida (NaCl) Ecosol Natrium Chlorida Wida Bbmi DPHO DPHO 558 Natrium Klorida Lar Infus 3 % Ringer Asetat Larutan infus btl @ 500 ml Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic failure 3 btl/hari Na Cl 3 % Widatra NON DPHO. MANLAK DPHO .5 mE/l sambil menunggu dialisa Kalium Klorida Injeksi 25 ml/vial Untuk hipokalemia Natrium Bikarbonat Injeksi i. MANLAK DPHO 557 Natrium Klorida Infus 0.9 % btl @ 500 ml 3 btl.10) Otsuka DPHO.8) Otsu Sanb DPHO. 8. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat. Dehidrasi 3 btl.v. DHF. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat. MANLAK 556 Ecosol Natrium Chlorida (1) Otsu NS (8) Bbmi Otsu DPHO.2.8) Ring AS (1.

dehidrasi dan pasien operasi 3 btl. kecuali pada pasien DHF. kecuali pada pasien DHF.21g Larutan Infus btl @ 500 ml Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik Kombinasi: Glukosa 5% NaCl 0. MANLAK 563 Ringerfundin (1) Bbraun NON DPHO 564 Gelofusine (1) Bbmi DPHO 565 3 btl/hari WIDA D5-NS (8) Otsu-D5 NS Wida Otsu DPHO DPHO 566 3 btl/hari Wida D5-1/2 NS Infusan D5 + 1/2 NS (1. btl 500 ml Kombinasi: Glukosa 5 % + Na Cl 0.45 % Infus btl @ 500 ml Kombinasi: 4 btl / hr RD Widatra NON DPHO. dehidrasi dan pasien operasi Ecosol Ringer Laktat (1) Otsu RL (8) Bbmi Otsu DPHO.51 g + CaCl2 monohidrat0.560 Ringer Laktat Infus btl @ 500 ml 3 btl. MANLAK DPHO 561 Ringer Laktat Infus btl @ 1000 ml WIDA RL Wida DPHO 562 Ringer Dekstose Infus btl @ 500 ml Ringer Asetat Malat Larutan infus btl @ 500 ml Kombinasi: Gelatin 30 g + NaCl 4.2) Wida Sanb DPHO DPHO 567 3 btl/hari Wida D5-1/4 NS Wida DPHO .9% Larutan infus.

3. MANLAK DPHO 571 Totilac (1.5% Glukosa + 0.225 % Infus btl @ 500 ml 568 Kombinasi : Glukosa 2.75 g KCl 1.2.Glukosa 5 % + Na Cl 0.5.2) Infusan Ds (2) Sanbe Sanbe NON DPHO NON DPHO .075 g CaCl2 2 H2O 0.2) Sanb DPHO 2.24 g + Dektrose anhidrat 27 g Larutan infus btl @ 500 ml Kombinasi: infus per L NaCl 1.34 g + KCl 0.24 g Dextrose anhydrat 27 g Larutan infus btl @ 500 ml Kombinasi : Na lactate 28.45 % Infus btl @ 500 ml Kombinasi: infus per L NaCl 2.25 g KCl 0.05 g Infus Piggy back NS 100ml & 250ml Piggy back DS 100ml & 250ml HORMON 3 btl/hari Infusan D5 + 1/4 NS (1.5 % + Na Cl 0. 1/2 NS (8) Wida Otsu DPHO DPHO 569 3 btl/hari KA EN 3 A (8) Tridex 27A Otsu Sanb DPHO DPHO 570 3 btl/hari KA EN 3 B (1.5) Tridex 27B Otsu Sanb DPHO.45% NaCl Otsu-D2.75 g + Na Laktat 2.5 g Na Lactate 2.8) Kalbe NON DPHO 572 573 8 Infusan Ns (1.

1 8.2 574 ANDROGEN ANABOLIK ESTROGEN Etinilestradiol Tablet 0. endometriosis. Alilesterenol Tablet 5 mg KONTRASEPTIK DAN OBAT FERTILITAS 576 Bromokriptin Tablet 2. / bln Lynoral Schering DPHO 575 Premaston (9) Kalbe NON DPHO 8.8. TIROID DAN ANTAGONIS 581 Carbimazol Tablet 5 mg 90 tab/bln Neo-Mercazole Nich DPHO 30 tab/bln Nosthyra Primolut N Sunt Bayr DPHO.6 . pendarahan uterus abnormal. MANLAK 30 tab/bln Bromocriptine OGB DPHO 30 tab. Medroksiprogesteron asetat Tablet 5 mg Hanya untuk amenore sekunder.5 8.3 577 Profertil (9) Kalbe NON DPHO 578 Prothyra Sunt DPHO.4 8. pendarahan uterus abnormal. KORTIKOSTEROID 579 Prednison Tablet 5 mg PROGESTIN 580 Noretisteron (Nerothiteronum) Tablet 5 mg Hanya untuk amenore sekunder.5 mg Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria Klomifena Sitrat Tablet 50 mg. MANLAK DPHO Prednison OGB DPHO. MANLAK 8.05 mg. endometriosis.

582 Natrium Tiroksin (Levothyroxinum Na) Tablet 0. MANLAK 583 90 tab/bln Propiltiourasil OGB DPHO. Gliklazide Tablet 80 mg Gliklazid tab 30 mg Glipizide Tablet 5 mg Glikuidon Tablet 30 mg 90 tab. MANLAK 587 60 tab/bln 588 589 60 tab/bln Glucodex (10) Dexa DPHO 590 60 tab/bln Diamicron MR (4.10) Serv DPHO 591 90 tab/bln Glyzid Sunt DPHO. MANLAK 592 90 tab/bln Glikuidon Lodem (10) Glurenorm (10) OGB Dexa Boeh NON DPHO DPHO DPHO . / bln Eclid (10) Glucobay Eclid (10) Glucobay Glibenklamide Dexa Bayr Dexa Bayr OGB DPHO DPHO DPHO DPHO DPHO. MANLAK 584 120 tab/bln Thyrozol (10) Merc DPHO 585 Thyrozol (10) Merc NON DPHO 9 9.1 mg. Propiltiourasil Tablet 100 mg Thiamazol Tablet 5 mg Thiamazol Tablet 10 mg ANTI DIABETIK ANTIDIABETIK ORAL 60 tab/bln Euthyrox (10) Merc DPHO.1 586 Acarbose Tablet 50 mg Acarbose Tablet 100 mg Glibenklamid Tablet 5 mg.

/ bln 598 599 600 Glucovance (10) Merc NON DPHO 601 Amaryl-M (10) Sanofi Aventis NON DPHO 602 Onglyza (10) Astra Zeneca NON DPHO 603 Trajenta (10) Boehringer NON DPHO 604 Galvus (10) Novartis NON DPHO 9. 2. 5mg Glimepiride + Metformin Tablet 1 mg & 2 mg Saxagliptin Tablet 5 mg Linagliptin Tablet 5 mg Vildagliptin Tablet 50 mg & 100 mg ANTIDIABETIK PARENTERAL 60 tab/bln 595 30 tab/bln 596 90 tab.5 mg. Metforrnin Tablet 850 mg Pioglitason Tablet 15 mg & 30 mg Pioglitason + Metformin Tablet Glibenklamid + Metformin Tablet 1. MANLAK DPHO DPHO DPHO NON DPHO 594 Glimepirid Tablet 3 mg Glimepirid Tab 4 mg Metforrnin Tablet 500 mg. MANLAK DPHO DPHO.25 mg.593 Glimepirid Tablet 1 mg & 2 mg 60 tab/bln Glimepiride Diaversa (10) Solosa (10) Glimepiride Solosa (10) Glimepiride Solosa (10) Metformin Gludepatic Metformin Glucotika Actos/Pioglitazone TI (8. / bln 597 90 tab.2 .10) Deculin (10) Pionix-M (10) OGB Dexa Sano OGB Sano OGB Sano OGB Prat OGB Ikap Take Dexa Kalbe DPHO DPHO DPHO DPHO DPHO DPHO DPHO DPHO.

100 IU ml / Cartridge 3 ml Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Humulin R.605 Insulin Regular Injeksi 100 IU/ ml Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Insulin Regular Injeksi 100 IU/ ml Cartridge 3 ml Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Insulin Regular Injeksi 100 IU/ ml Penfill 3 ml Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Basal Insulin Analog inj. NovoRapid Vial (10) Elly Novo DPHO. 100 IU / ml. 100 IU ml / Flexpen 3 ml Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Rapid Insulin Analog inj. Solostar Pen @ 3 ml Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Rapid Insulin Analog inj. MANLAK DPHO 606 Humulin 30/70 Cartridge Elly DPHO 607 Actrapid Penfill Mixtard Penfill Novo Novo DPHO DPHO 608 Lantus Solostar Pen (8) Aven DPHO 609 Levemir FlexPen (10) Novo DPHO 610 Apidra Solostar Pen (10) Aven DPHO 611 Humalog KwikPen Elly DPHO . Solostar Pen @ 3 ml Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Basal Insulin Analog inj. 100 IU / ml.

kadar LDL> 160 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK. atau . Simvastatin Tablet 20 mg Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: . atau . MANLAK DPHO DPHO 616 30 tab.612 Rapid Insulin Analog inj. MANLAK DPHO .kadar LDL > 130 mg/dl untuk pasien DM./bln Simvastatin (10) Mersivas 10 (8) Esvat (10) OGB Mers Dexa DPHO.kadar LDL> 160 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK. atau . 100 IU ml / Flexpen 3 ml Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Mix Insulin Analog inj. atau 30 tab.kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien PJK. 100 IU ml / Cartridge 3 ml Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea PENURUN KOLETEROL DAN LEMAK Novo Rapid FlexPen (10) Novo DPHO 613 Novo Mix FlexPen (10) Novo DPHO 614 Humalog Mix 25 KwikPen Elly DPHO 10 615 Simvastatin Tablet 10 mg Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: .kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien PJK./bln Simvastatin Esvat (10) OGB Dexa DPHO. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan. 100 IU ml / Flexpen 3 ml Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Mix Insulin Analog inj.

pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria.10) Astra Zeneca NON DPHO 623 Gemfibrozil Scantipid OGB Temp DPHO DPHO 11 . selanjutnya harus dievaluasi kembali Rosuvastatin Tablet 10 mg & 20 mg Gemfibrosil Tablet 300 mg VITAMIN DAN MINERAL 624 Asam Askorbat (Vit./bln Pravastatin Nove DPHO 622 Crestor (4.. pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.kadar LDL > 130 mg/dl untuk pasien DM. Pemberian selama 6 bln./bln Zumafib 100 (8) Sandoz NON DPHO 618 Truvaz (8) Lipitor (10) Lipitor (4. selanjutnya harus dievaluasi kembali Pravastatin Tablet 20 mg Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg. C) Tablet 50 mg & 250 mg Asam Askorbat OGB DPHO.8. Pemberian selama 6 bln. MANLAK 30 tab.10) Truvaz (8) Cholespar kalbe Pfizer Pfizer kalbe Phar NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO DPHO 619 620 621 30 tab. 617 Fenofibrat Kapsul 100 mg & 300 mg Atorvastatin Tablet 10 mg Atorvastatin Tablet 20 mg & 40 mg Pravastatin Tablet 10 mg Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg.

2 mg Ca Pantotenate 3 mg Niacinamide 20 mg Liver ekstrak powder 15 mg Fe 15 mg Tembaga 0. MANLAK 628 Vitamin A OGB NON DPHO. C ) injeksi 200 mg Kalsium laktat (Kalk) Tablet 500 mg Piridoksina HCl (Vit. MANLAK 630 Vitamin . MANLAK 629 Thiamin OGB DPHO. B6) Tablet 10 mg & Injeksi 100 mg/ml Retinol (Vitamin A ) Tablet 6000 IU & 20. MANLAK 627 Piridoksin OGB DPHO.B Complex OGB DPHO.HCl 25 mg/ml + Glukose 2000 mg/ml Injeksi 25 mg / 10 ml Hanya untuk kasus post operatif Kombinasi : Vit B1 mononitrate 3 mg Vit B2 2 mg Vit B6 HCl 1 mg Vit B12 2 mcg Vit C 25 mg Folic Acid 0. 000 IU Tiamina HCl/Mononitrat (Vitamin B1) Tablet 50 mg & Injeksi 100 mg/ml Vitamin B Kompleks Tablet Kombinasi: Fursultiamin .3 mg Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg 2 amp/hari Extrace 200 mg (1) Ethica NON DPHO 626 Kalsium Laktat OGB DPHO. MANLAK 631 Alinamin F Take DPHO 632 30 tab/bln Viliron Otto DPHO .625 Asam Askorbat (Vit.

Tablet 633 Kombinasi: Vit A asetat 5000 iu Vit D 400 iu Vit B1 10 mg Vit B2 15 mg Vit B6 5 mg Vit B12 5 mcg Nikotinamide 50 mg Ca-pantotenat 20 mg Vit C 200 mg Ca-laktat 250 mg Besi(II) Fumarat 12 mg Asam folat 600 mcg Vit E 15 IU Lisine-HCl 50 mg Kupri Sulfat 0.5 mg Kalium Iodida 12 mg MgCO2 15 mg Tablet Kombinasi: Fe Fumarat 135 mg Vit B1 3mg Vit B2 3mg Vit B6 2.2 mg 30 tab/bln Viferron Recovit plus Kalb Glob DPHO DPHO 634 30 tab/bln Prenatin Plus Soho DPHO .5 mg Vit B12 6 mcg Vit C 75 mg Vit D3 400 IU Vit A 5000 IU Vit E 30 mg Copper 1 mg Nicotinamide 20 mg C Phospat 200 mg C Jodida 0.3 mg Mangan Sulfat 1 mg Seng Sulfat 1.

4 mg Vit C 100 mg Folic Acid 2 mg Vit B12 15 mg Intrinsic factor 25 mg Tablet Kombinasi: Vit B1 mononitrate 100 mg Vit B6 200 mg Vit B12 250 mcg Tablet Kombinasi: Vit B1 mononitrate 100 mg Vit B6 100 mg Vit B12 5000 mcg Tablet & Injeksi Multivitamin + lecithin Kombinasi : Vit E 30 iu vit C 750 mg vit B1 15 mg vit B2 15 mg niacinamide 100 mg vit B6 25 mg vit B12 12 mcg 30 tab/bln Hemafort Phap DPHO 636 30 tab/bln Neurodex FC Dexa DPHO 637 30 tab/bln Sohobion (2.8 mg Tablet 635 Kombinasi: Ferrous (II) Fumarat 300 mg Manganese Sulphate 0.5 mg Asam Folat 0.C Panthotenate 5 mg Mangan 0.13) Soho DPHO 638 639 Geriatri (10) Biovit NON DPHO Zegavit (2) Kalbe NON DPHO .10.4 mg Cooper Sulphate 0.5 mg Zinc 1.

15) Tovias (15) Mersi Sanbe Sanbe Merc NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO 644 645 Escolab Pfizer 646 647 Bonviva (2. Mg 200mg Multivitamin echinacea Injeksi Multivitamin + mineral Sirup btl @ 60 ml Vitamin neurotropik Tablet Vitamin neurotropik Injeksi 5000 Ug/amp Vitamin E Tablet Fesoterodine fumarate Tablet 4mg & 8mg Ibandronic Acid sodium Tablet 150 mg Fucoidan (Cladosiphon okamuranus) Tablet 100mg Kombinasi : Tribulus Terretris Enercore (2.14) Kalbe NON DPHO 642 Bevita (5) Becefort (5) Gracia Phapros NON DPHO NON DPHO 643 Mersibion 5000 (2.4 mg Ca 20 mg pantothenic acid 20 mg Zn 20 mg Tablet 640 Kombinasi : D-ribose 5000mg L-carnitine fumarate 500mg Co-enzyme Q10 50mg.8) Neurobion 5000 (2) Vitamin E 400 (8) Eturol (8.10) Roche NON DPHO 648 Fucohelix (10) Fucoidan (10.folic acid 0.15) Escolab NON DPHO .3.8) Neurosanbe (2.8.13) Soho NON DPHO 641 Cernevit (2.8) Neurosanbe (2.10.13) Kalbe Soho NON DPHO NON DPHO 649 Escovit (3.

MANLAK 659 Cefadroxil Vocefa caps (5) OGB Gracia NON DPHO. MANLAK DPHO NON DPHO 657 658 Benzatin Penisilin Phap DPHO.5. im/iv 250 mg /vial Benzatina Penisilina Serbuk Injeksi 1. MANLAK NON DPHO .13) Gracia Sanbe NON DPHO NON DPHO 653 Amoksisilin OGB DPHO 654 Vicillin SX (2. im/iv 1 g /vial Ampisillina Serb inj.+ Lecithin + Vitamin B Tablet 12 12.9) Ampicillin Meiji Kalbe OGB NON DPHO NON DPHO DPHO 655 656 Ampisillina Viccillin (13) Vicilin (13) OGB Meiji Meiji NON DPHO. MANLAK 652 Novax FDS (5) Amoxan Forte (2.1 650 ANTI INFEKSI ANTI BAKTERI SISTEMIK Golongan Beta Laktam Amoksisilina Kapsul 250 mg Amoksisilina Tablet scored 500 mg & Syrup 125 mg/5ml Amoksisilina Syrup 250 mg/5ml btl @ 60 ml Amoksisilina Injeksi 1 g/vial Ampisillina-Sulbactam Injeksi Ampisillina Tablet 500 mg & Sirup kering 125 mg/5 ml Ampisillina Serb inj.2 juta IU & 2.13) Bactesin (2.1.4 juta IU/vial 20 ml Cefadroksil Kapsul 250 mg Lesifit (10) Sandoz NON DPHO Amoksisilin OGB DPHO 651 Amoxicillin OGB DPHO.1 12.

3.10) Fixacep (2. MANLAK DPHO 662 Cefadroxil OGB DPHO 663 Cefspan/HP (2.Cefat (13) 660 Cefadroksil Kapsul 500 mg Cefadroksil Syrup 125 mg/5 ml btl @ 60 ml Cefadroksil Syrup 250 mg/5 ml Btl @ 60 ml Cefiksim Kapsul 100 mg Cefiksim Tablet 200 mg Cefiksim Syrup 100 mg/5 ml btl @ 30 ml Cefoperazon Injeksi 1 g Cefpirom Injeksi 1g Cefotaksim Injeksi 500 mg/vial Cefotaksim Injeksi 1 g Cefotiam Tablet 200 mg & Injeksi 1 g Cefadroxil Sanbe OGB NON DPHO DPHO.3.13) Cefspan (2.10) Cefarox DS (5) Cefspan (2.13) Kalbe Lapi Kalbe Fahrenheit Gracia Kalbe NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO 664 665 666 Stabixin (2. MANLAK 661 Cefadroxil Bidicef (8) OGB Mdkn DPHO.10) Fahreinheit NON DPHO 667 Cefmen (8) Morcef (13) Cefotaxime Inmark OGB NON DPHO NON DPHO DPHO 668 669 Cefotaxime (8) OGB DPHO 670 Ceradolan (13) Takeda NON DPHO .8.10) Cefila (3.8.

Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis .8. MANLAK DPHO DPHO 676 10 hari Meropenem (10) Merofen (3. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: . MANLAK 674 Selama 24 jam Cefazolin (2) OGB DPHO.14) Tripenem (2. Harus disesuaikan dengan hasil kultur disebabkan oleh Streptococcus Cefaklor Kapsul 250 mg & 500 mg Imipenem Injeksi 1g Imipenem + Cilastatin Injeksi 0.2. Harus disesuaikan dengan hasil kultur disebabkan oleh Streptococcus Meropenem Injeksi 1 g 1. MANLAK DPHO DPHO 677 Chloracef (13) Ethica NON DPHO 678 Imitate (10) Interbat NON DPHO 679 Xerxes Inj (10) Pelastin (2) Pharos Sanbe NON DPHO NON DPHO . MANLAK 672 4 vial Ceftriaxone OGB DPHO.Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus 2.14) OGB Intr Asca DPHO.671 Ceftazidim Injeksi 1 g Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test) Ceftriakson Injeksi 1 g Cefuroksim Serbuk Injeksi 750 mg/vial Cefazolin Injeksi 1000 mg Untuk profilaksis pada bedah Meropenem Injeksi 500 mg 1.5 g + 0.10) OGB Dank Dexa DPHO. MANLAK 675 10 hari Meropenem (10) Merobat (5. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: .Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis . MANLAK 673 Cefuroksim OGB NON DPHO.10) Meronem (1.Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus 2.5 g 10 hari Ceftazidime OGB DPHO.10.10.

16) Clavamox (9.680 Ertapenem Injeksi 1g Doripenem Injeksi 1 g Piperacillin/Tazobactam Serbuk 4.5 g Cefprozil Prokaina Benzilpenisilina Injeksi im 3 juta IU / vial Amoksisilin + asam clavulanat 625 mg Invanz (10) MSD NON DPHO 681 Doribax (10) Jansenn NON DPHO 682 Tazocin (10) Pfizer NON DPHO 683 684 Lizor (10.10) Augmentin (10.14) Vipime (10) Hypobhac (2.13) Procaine Penisillin-G Crystal Pharos Meiji NON DPHO DPHO.13) Phapros Sanbe NON DPHO NON DPHO 688 Clanexi (13. MANLAK 685 Co-amoxiclav Clavamox (2.10) Cefepim (10) Exepime (10.9.13) Augmentin BID (10) OGB Kalbe GSK GSK NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO 686 Amoksisilin + asam clavulanat 875 mg Amoksisilin + asam clavulanat Syrup 125 mg/5ml btl @ 60 ml Amoksisilin + asam clavulanat Injeksi 1 g Cefepime Injeksi 1 g/vial 687 Palentin (5) Clanexi (2.5) Sanbe Kalbe OGB Ferron Kalbe phapros NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO 689 690 Netilmycin Injeksi Ceftizoxim Injeksi 691 Chromagen (10) Cefizox (2) Pharos Kalbe NON DPHO NON DPHO .

MANLAK 12.10.1.2 700 Amikasin Injeksi 100 mg/vial Amikasin Injeksi 250 mg/vial Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin Amikasin Injeksi 500 mg/vial Mikasin (2) Kalbe NON DPHO 701 Amikacin Mikasin (2.692 Fosfomisin Injeksi Cefoperazon .13) Meiji Dexa OGB Pfizer Pharos Meiji NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO 693 694 Ceftidoren Tablet 200 mg Cefpodoxime proxetil Tablet 100 mg Linezolid Tablet & Infus 400 mg Teicoplanin Injeksi 400 mg Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) Fenoksimetilpenisilin (Penisilin V) Tablet 125 mg Fenoksimetilpenisilin (Penisilin V) Tablet 250 mg & 500 mg500 mg Golongan Aminoglikosida 695 Banadoz (13) Sandoz NON DPHO 696 Zyvox (10) Phizer NON DPHO 697 Targocid Aven DPHO 698 Fenocin Acta DPHO. MANLAK 699 Fenoksimetil Penisilin Phap DPHO.13) Fosmidex (10) Cefoperazon + Sulbactam (10) Sulperazon (2. MANLAK DPHO 702 . MANLAK DPHO NON DPHO DPHO.Sulbactam Injeksi 1 g Fosmycin (2.10) Meiact (2.14) OGB Dank Pharos OGB Dank DPHO.10) Cefophar (8.10.14) Alostil (2.10.13) Amikacin Mikasin (2.

MANLAK 705 Kanamycin Meiji Meij DPHO 706 Kanabiotic Bern DPHO 12. vial @ 10 ml Golongan Kloramfenikol 710 Kloramfenikol Kapsul 250 mg & Suspensi 125 mg/5 ml Kloramfenikol Salep kulit Kloramfenikol Injeksi 1 g Vial Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae Thiamphenicol btl @ 60 ml Kloramfenikol OGB DPHO. MANLAK Doxycycline OGB DPHO. MANLAK Gentamycin OGB DPHO.1.3 708 Tetrasiklina OGB NON DPHO 709 Terramycin Pfiz DPHO.1. MANLAK DPHO 713 Fosicol DS (5) Gracia NON DPHO .4 711 Kemicetin (2) Kalbe NON DPHO 712 Chlorbiotic Chloramex Bern Acta DPHO. MANLAK 12. MANLAK 704 Streptomycin Meij DPHO.Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin 703 Gentamisina Injeksi 40 mg/ml Streptomisina Sulfat Serbuk Injeksi 1000 mg/vial & 5000 mg/vial Kanamisin Kapsul 250 mg Kanamisin Injeksi 1000 mg/vial Golongan Tetrasiklin 707 Doksisiklina Kapsul 100 mg Tetrasiklina Hidroklorida Kapsul 250 mg Oksitetrasiklin HCl Injeksi 500mg/ml.

13) Intr DPHO 723 Azitromycin Binozyt (10. MANLAK 719 Ixor (13) Soho DPHO 720 Sitro 300 Intr DPHO 721 Vancep (2.10) Prat DPHO. MANLAK 722 Zycin (10.13) OGB Sand Intr DPHO DPHO DPHO .13) Zycin 500 (10.1. MANLAK 715 Comtro (13) Combiphar NON DPHO 716 Abotic XL (13) Abbotic 500 mg (10) Abotic Granule(13) Abott Abbot Abott NON DPHO NON DPHO NON DPHO 717 718 Spiramisin OGB DPHO.Susp 125 mg/5 ml & Susp 250 mg/5 ml Btl 60 ml 12.5 714 Golongan Makrolida dan Linkomisin Eritromisina Etil Suksinat Sirup 200 mg/5 ml & Kapsul 250 mg & 500 mg btl @ 60 ml Klaritromisin Tablet 250mg Klaritromisin Tablet 500mg Klaritromisin Suspensi Spiramisin Tablet 500 mg Roxytromisina Kapsul/tablet 150 mg Roxytromisina Tablet 300mg Vancomisina Injeksi 500 mg/vial Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) Azytromisina Tablet 250 mg Azytromisina Tablet 500 mg Erythromycin OGB DPHO.

724

Azytromisina Sirup 200 mg/5ml Azytromisina Injeksi 500mg Klindamisin Kapsul 150 mg & 300 mg Lincomycin Tablet 500 mg Sulbenicilin disodium Injeksi 1 gr Golongan Sulfonamida dan Trimetoprim

Zitromax SD (13)

Pfizer

NON DPHO

725

Zitromax (10)

Pfizer

NON DPHO

726

Klindamisin

OGB

DPHO

727

Lincomycin

OGB

NON DPHO

728

Kedacillin (13)

Takeda

NON DPHO

12.1.6 729

Kotrimoksazol: Sulfametoksazol 400 mg + Trimetoprim 80 mg Tablet Kotrimoksazol Pediatrik: Sulfametoksazol 100 mg + Trimetoprim 20 mg Tablet Kotrimoksazol Pediatrik: Sulfametoksazol 100 mg + Trimetoprim 20 mg sir btl. 60 ml Kotrimoksazol Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40 mg Suspensi 60ml Kotrimoksazol:

Cotrimoxazole Kemotrim Adult

OGB Phyt

NON DPHO, MANLAK DPHO

730

Kotrimoxazole

OGB

DPHO, MANLAK

731

Kotrimoxazole

OGB

DPHO

732

Kotrimoxazol

OGB

DPHO

\ 733 Kotrimoxazol OGB DPHO

Sulfametoksazol 800 mg + Trimetoprim 160 mg Tablet 12.1.7 734 Golongan Q uinolon Ciprofloksasin Tablet 250 mg Ciprofloksasin Tablet 500 mg Ciprofloksasin Tablet 1000 mg Ciprofloksasin Infus 2 mg/ml, btl 100 ml Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun Ciprofloksasin Infus 400 mg btl @ 200 ml Levofloksasin Tablet 500 mg Levofloksasin Tablet 250 mg Levofloksasin Infus 500 mg Btl @ 100 ml Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test) Levofloksasin Infus 750 mg 14 hari 4 btl/hari Ciprofloksasin OGB DPHO

735

Ciprofloksasin

OGB

DPHO, MANLAK

736

Ciproxin XR 1000 (8) Baquinor (2) Ciprofloksasin Civell (10) Starquin (2.10) Ciproxin (8) Renator (10)

Bayer Sanbe OGB Nove Dexa Bayer Fahreinheit

NON DPHO NON DPHO DPHO, MANLAK DPHO DPHO NON DPHO NON DPHO

737

738

739

Levofloxacin

OGB

DPHO, MANLAK

740

Cravit (3,8) Metilev (13) Levofloxacin Levoxal (13)

Kalbe Futamed OGB Sand

NON DPHO NON DPHO DPHO DPHO

741

742

Cravit (3,8,10) Cravox (8)

Kalbe Lapi

NON DPHO NON DPHO

743

Ofloksasin Tablet 200 mg & 400 mg Untuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran kemih, prostat, dan ginekologi. Movifloxacin Tablet 400 mg & Infuse 400 mg Lain – lain

10 hari

Ofloxacin

OGB

DPHO

744

Avelox (8,10)

Bayer

NON DPHO

12.1.8 745

Tygecilline Injeksi 10 mg / ml Anti Bakteri Lain

Tygacil (2,10)

Pfizer

NON DPHO

12.1.9 746

Sulfasalazin tab. 500 mg Untuk colitis ulcerativa ANTIFUNGI

60 tab/bln

Sulfasalazin

OGB

DPHO, MANLAK

12.2 747

Griseofulvin, Micronized Tablet 125 mg Griseofulvin, Micronized Tablet 500 mg Itrakonazol Kapsul 100 mg

Griseofulvin

OGB

DPHO, MANLAK

748

Griseofulvin

OGB

NON DPHO, MANLAK

749

Itrakonazol Sporanox (6) Sporax (13) Sporanox (10)

OGB Janseen Inmark Jansen

NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO

750

Itrakonazol infus Flukonazol Infus 2mg/ml Btl 100 ml Untuk kandidiasis sistemik 7 vial/hari

751

Fluconazol (10) Diflucan (6,10) Zemyc (6,10)

OGB Pfiz Phar

DPHO, MANLAK DPHO DPHO

MANLAK .000 IU/ml btl @ 12 ml Nistatina Suspensi 100.000 IU/tabl Nistatina Tablet vagina 100.000 IU/ml btl @ 15 ml Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) Supp.000 IU/tabl Nistatina Suspensi 100. MANLAK 758 10 tab/kasus Nistatin Vaginal Phap DPHO.752 Flukonazol Kapsul 50 mg Flukonazol kapsul 150 mg Untuk kandidiasis sistemik Voriconazol Tablet 50 mg Ketoconazol Tablet 200 mg Micafungin Injeksi Nistatina Tablet salut 500.4 762 Etambutol Hidroklorida Etambutol OGB DPHO.3 12. Vagina 90 mg ANTILEPRA ANTI TUBERKULOSIS 30 tab/bulan Diflucan (10) Pfizer NON DPHO 753 Fluconazole Kifluzol OGB Kifa DPHO DPHO 754 Vfend (10) Pfizer NON DPHO 755 Ketokonazol OGB DPHO. MANLAK 759 1 btl/kasus Enystin Dank DPHO 760 1 btl/kasus Cazetin Ifar DPHO 761 10 supp/kasus Albothyl Phar DPHO 12. MANLAK 756 Mycamine (10) Astellas NON DPHO 757 Nistatin tsg Phap DPHO.

5 Poli Aid SNA NON DPHO 770 Cidex J&J NON DPHO . tab 250 mg Tablet ANTISEPTIK. MANLAK 764 Isoniazide OGB DPHO. MANLAK 765 Pyrazinamide OGB DPHO. MANLAK 766 Rifampicin OGB DPHO. maks selama 2 bulan pertama Rimstar 4 FDC (10) Sandoz DPHO 768 Rimactazid 450/300 (10) sandoz NON DPHO 12. tab 500 mg + Etambutol. DESINFEKTAN 769 Chlorhexidin 1. MANLAK 767 15 mg/kg BB. kapl 450 mg + Pirazinamid. 5 % + Centrimide 15 % Larutan btl @ 5000 ml Glutaraldehid Larutan 2% btl @ 1000 ml / 5000 ml Tibitol Etambutol Mers OGB DPHO DPHO.Tablet 250 mg 763 Etambutol Hidroklorida Tablet 500 mg Isoniazida (Isoniazidum) Tablet 100 mg & 300 mg Pirazinamid Tablet 500 mg Rifampisin Tablet 300 mg & 450 mg & 600 mg Kombinasi OAT Rifampicin 150 mg + Isoniazid 75 mg + Pyrazinamide 400 mg + Ethambutol 275 mg Tablet Kombinasi OAT Isoniazid tab 300 mg + Rifampisin.

5% Povidon lodida spray Natrium Triclosene 500 mg tablet Botol @ 600 tablet Soda Lime Galon @ 5 L Microshield Hydrex J&J Ecolab NON DPHO NON DPHO 772 Cidastat Ecolab NON DPHO 773 Stabimed (2) Braun NON DPHO 774 Formalin OGB NON DPHO 775 Formalin OGB NON DPHO 776 Povidon lodida OGB NON DPHO. MANLAK 777 Iodine Povidon OGB DPHO. MANLAK 778 Braunol Braun NON DPHO 779 Braunoderm (1) Bbraun NON DPHO 780 Precept J&J NON DPHO 781 Soda lime (1) AGI NON DPHO .0 % btl @ 5 liter Klorheksidin Glukonat Larutan 2 % btl @ 3.771 Klorheksidin Larutan 4.78 l Cocopropylendiamine Lar 20 gr/100 ml Paraformaldehid Tablet 1 g Paraformaldehid Larutan 5% btl @ 1000 ml Povidon lodida Larutan 10% btl @ 1000 ml Povidon Iodin Larutan 10% btl @ 60 ml & btl @ 30 ml Povidon Iodin Larutan 7.

N-3 aminopropyl. MANLAK 787 Pyrantel OGB DPHO. MANLAK 791 Farizol Ifar DPHO. N-dodecylpropane 1. MANLAK 789 Vermic (5.1 785 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg Mebendazol Tablet 500 mg Pirantel Pamoat Tablet 125 mg basa & 250 mg basa Albendazol Tablet 400 mg Albendazol Susp 400 mg/10 ml ANTI PROTOZOA Anti Amoebiasis Dietilkarbamazin OGB DPHO. MANLAK 788 Albendazol OGB DPHO.2 13.782 Enzymatic detergent Solution Galon @ 5000 ml Benzatonium Chloride Galon @ 5 liter Formaldehyd.2.3.1 790 Metronidazol Tablet 250 mg & 500 mg Metronidazol Syrup 125 mg/5 ml Metronidazol OGB DPHO. MANLAK 786 Mebendazol OGB DPHO.6) Indofarma NON DPHO 13. MANLAK .diamine ethanol Galon @ 5 liter ANTI PARASIT ANTELMINTIK Cidezyme Gigazyme J&J Schulke NON DPHO NON DPHO 783 Stericide type 3 Sterin NON DPHO 784 Aseptanios HPH Anios Lab NON DPHO 13 13.

MANLAK 13.3 . MANLAK 13.2. MANLAK 3 btl/hari Metronidazol OGB DPHO. MANLAK 796 Komb : Sulfadoxine + Pyrimethamine Kifa DPHO 797 Coartem Nova DPHO 798 Dihydroartemisinin + piperaqiun tab (10) NON DPHO 799 Artem Mmbi DPHO.2 795 Primakuin Phap DPHO.Btl @ 60 ml 792 Metronidazol Infus 500 mg/ btl btl @ 100 ml Metronidazol Ovula 500 mg Anti Malaria 794 Kinina Tab 200 mg Untuk malaria cerebral Primakina Tablet 15 mg Kombinasi : Pirimetamin 25 mg + Sulfadoksin 500 mg Tablet Kombinasi: Arthemether 20 mg + Lumefantrine 120 mg Tablet Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum Kombinasi: Dihydroartemisinin + piperaqiun Tablet Artemether Injeksi 80 mg/ml ANTI VIRUS 24 tab/kasus Kuinin OGB DPHO. MANLAK 793 Vagizol Ovula Kifa DPHO.

MANLAK 804 Isoprinosin (6) Darya Varia NON DPHO 805 Isprinol syr (5) Isoprinosin (6) Novell Darya Varia NON DPHO NON DPHO 14 14.1 806 Mycophenolate Morfetil Tablet 360 & 180 mg Ciclosporin Kapsul lunak 25 mg Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun Ciclosporin Kapsul lunak 50 mg Ciclosporin Kapsul lunak 100 mg Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun Mycophenolate mofetil Tablet 500 mg Untuk kasus lupus nefritis dan transplantasi organ 90 kap/bln 5 mg/kgBB/hr Myfortic (10) Novartis NON DPHO 807 Sandimun Neoral (10) Novartis DPHO. tube 5 gram Asiklovir Krim 5% . MANLAK 801 Acyclovir OGB DPHO 802 Scanovir Temp DPHO 803 Cymevene Roche NON DPHO. tube 10 gram Gansiklovir Injeksi500 mg Methysoprinol Tablet 500 mg Methysoprinol syr 250 mg/ 5 ml SISTEM IMUN IMUNOSUPRESAN Acyclovir OGB DPHO.800 Asiklovir Tablet 200 mg & 400 mg Asiklovir Krim 5% . MANLAK 808 Sandimun Neoral (10) Novartis NON DPHO 809 Sandimun Neoral (10) Novartis DPHO 810 Cellcept (10) Roche DPHO .

14) Imunos (13) Imboost Force (2.25 mg & 0.13.14) Imboost Force (10) Ethica Escolab lapi Soho Lapi Soho Soho NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO 816 817 818 819 Imuran (10) Glaxo NON DPHO 820 Azol (10) Danocrine (10) Merck Sanofi-Aventis NON DPHO NON DPHO .75 mg Simulect 20mg IMUNOMODULATOR Prograf (10) Aste DPHO 812 Certican Nova DPHO 813 Certican (10) Nova NON DPHO 814 14.5 mg Hanya untuk transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Everolimus Tablet 0.13.5 mg & 1 mg Hanya untuk transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Everolimus Tablet 0.10.2 815 Simulect 20mg (10) Novartis NON DPHO Imunomodulator Tablet Imunomudulator Syru p Multivitamin echinacea Tablet Multivitamin echinacea Efferfecent Azatioprin Tablet 50 mg Danazol Kapsul 200mg Stobled (13) Imesco (15) Imunos (5) Imboost Force (2.10.811 Tacrolimus Tablet 0.

1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero) Adenovir dipivoxil Tablet Interferon 2b Pen 18 MIU. 2779/II. F3 dan F4 dilakukan pengobatan dengan antivirus dengan ketentuan : . 30 MIU Pegylated Interferon α-2a Prefilled Syringe 135 mcg & 180 mcg Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati.Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama Baraclude (10) Taisho NON DPHO 822 Copegus (10) Roche NON DPHO 823 3 TC HBV (10) Glaxo DPHO 824 Sebivo (10) Novartis DPHO 825 Hepsera (10) Glaxo NON DPHO 826 Intron –A (14) Schering NON DPHO 827 Pegasys (10.5 mg & 1 mg Ribavirin Tablet 200 mg Lamivudin Tablet 100 mg Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA.14) Roch DPHO. 2779/II. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan b. F2.14. (SE Direksi No. MANLAK .3 821 ANTI RETROVIRAL Entecavir Tablet 0. (SE Direksi No.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero) Telbivudin Tablet 600 mg Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a.

13. serviks. 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu (SE Direksi No.14) 5 hari berturut-turut 2000 mg/m2/hr selama 3 hari berturut turut 2000 mg/m2/hr selama 3 hari Alexan (10) 835 Cytarabin Serbuk injeksi 100 mg/vial & 500 mg/10 ml Untuk leukemia akut dan limfoma maligna Cytarabin Injeksi 1g Ferr DPHO.v 100 mg/m2/hr Platosin.14) Carboplatin Kalbe (10. plerodesis Bortezomib Carboplatin Injeksi 50mg/5ml Carboplatin Injeksi 150mg/15ml Carboplatin Injeksi 450mg/45ml Cisplatin Injeksi 10mg/10 ml & 50mg/50 ml Tergantung AUC (Area Under the Curve) Tergantung AUC (Area Under the Curve) Tergantung AUC (Area Under the Curve) Blenamax (10) Bleocin (10.Untuk Genotip 1.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero) 828 15 829 Interleukin 2 ANTINEOPLASTIK Bleomisin Serb inj 15 mg/amp Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher. 4.13) Comb Kalb DPHO.14) Carboplatin Kalbe (10.14) Temp Kalb Temp Kalb Comb Kalb DPHO.13. MANLAK 836 Cytarabin Temp (10) Temp DPHO . MANLAK DPHO 833 834 infus i.Non-Hodgkin Limfoma. testis. oesophagus. glioma. paru.24 minggu . MANLAK DPHO Proleukin (14) NON DPHO 830 831 Velcade (10) Carboplatin (10) Janssen Ebewe NON DPHO NON DPHO 832 Carboplatine Temp (10. penis.14) dosis tunggal 20 mg/m2/hr Cisplatin Kalb (10.14) Carboplatine DBL (10.13. kulit. RTUS (10. 2779/II. MANLAK DPHO DPHO DPHO DPHO.

MANLAK NON DPHO 843 Fluorourasil Injeksi iv 500 mg Untuk kanker kepala dan leher. kanker paru.14) Kalb Acta DPHO.13.13. MANLAK DPHO 841 842 1000 mg/m2/hari selama seminggu Curacil (10. leher rahim dan kanker serviks Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 100 mg/m²/hr selama 3 hari Dipa Temp DPHO.14) Roche DPHO 838 Dosis kumulatif Doxorubicine Kalbe (10.14) Episindan (10.14) Episindan (10. MANLAK DPHO 839 Dacarbazin Serbuk injeksi iv 200 mg/vial Untuk melanoma malignan metastatik. germ cell tumor. payudara.13. MANLAK DPHO 840 Epirubicin Kalbe (13.13. saluran cerna. sarkoma dan limfoma maligna Fluorourasil Injeksi iv 250 mg Untuk kanker kepala dan leher. payudara. retinoblastoma.14) 5-FU Ebewe (14) Kalb Ferron DPHO. saluran cerna.14) (seumur hidup): 500 mg/m2 Dacarbazin Medac (10) Dacarbazin DBL (10.13. sarkoma dan penyakit Hodgkin Epirubisin Serbuk injeksi iv 10 mg/vial Epirubisin Serbuk injeksi iv 50 mg/vial Etoposid Serbuk injeksi iv100 mg/vial Untuk kanker testis.Untuk leukemia akut dan limfoma maligna 837 Capesitabin Tablet 500 mg Untuk kanker kepala dan leher.14) maksimum Doxorubicin Actavis (10.14) 5-FU Ebewe (14) Kalb Ferron DPHO NON DPHO 844 Fludara (10) Sanofi NON DPHO .13.14) Posyd RTUS (10) Etopul (14) Kalb Acta Acta Kalb Comb Nove DPHO DPHO DPHO DPHO DPHO. neuroblastoma. saluran cerna dan payudara Doksorubisin Serbuk injeksi iv 10 mg/vial & 50 mg/vial berturut turut 2500 mg/m2/hr selama 2 minggu Xeloda (10. leher rahim dan kanker serviks Fludarabin Tablet 10mg & injeksi 50mg 1000 mg/m2/hari selama seminggu Curacil (10.14) Epirubicin Kalbe (10.

retinoblastoma. retinoblastoma. MANLAK DPHO 850 12 ribu mg/m²/hr Emthexate RTUS Methotreksat (10.14) Transfarma DPHO 846 Holoxan (14) Transfarma NON DPHO 847 Emthexate RTUS (10) Methotreksat Comb Ferr DPHO. payudara.5 mg Untuk nyeri sendi/artritis Megestrol Acetate Suspensi 40 mg/ml Metotreksat (sebagai garam Na) Serbuk injeksi 5 mg/2 ml. limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan Uromitexan Injeksi iv/im 400 mg/vial Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid dosis tinggi dan ifosfamid Merkaptopurin Tablet 50 mg Melphalan Tablet 1 mg. neuroblastoma.13) Comb Kalb DPHO.Untuk khoriokarsinoma. neuroblastoma. leukemia akut. leukemia akut. vial . osteosarkoma. payudara. kolorektal. osteosarkoma. MANLAK DPHO 851 20 amp/seri atau sesuai dengan dosis Ifosfamid Uromitexan Tmin DPHO.845 Ifosfamid Injeksi 1000 mg/vial Diberikan bersama mesna Ifosfamid Injeksi 2000 mg/vial Metotreksat Tablet 2. MANLAK 852 6 MP (5) Mercapto (10) Alkeran (10) Kyowa Inti Pharma Glaxo NON DPHO. kanker serviks. 5000 mg/m2/hr setiap 3 minggu Holoxan (10. MANLAK DPHO 848 Tracetate (10) Fahrenheit NON DPHO 849 12 ribu mg/m²/hr Emthexate RTUS Methotreksat Comb Ferr DPHO.Untuk khoriokarsinoma. kolorektal. limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan Metotreksat Injeksi iv/im 50 mg/vial . kanker serviks. MANLAK NON DPHO DPHO 853 .

14) Tamofen 20 mg Kalb (10. kanker ovarium dan sebagai imunosupresan Siklofosfamid Serbuk injeksi iv 200 mg/vial & 500 mg/vial Untuk kanker payudara.14) Comb Kalb DPHO. throphoblastic ganas dan multiple myeloma 1.13) Kalb DPHO. MANLAK 861 Vincristine DBL (14) Vincristine Kalbe (13.14) Nove Transfarma DPHO. Kecuali untuk leukemia maks 3 tahun. 10.14) Cyclovid (10. osteosarcoma. Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH). MANLAK DPHO 857 750 mg/m² Cyclophosphamide Kalbe (10.000 IU/vial untuk leukemia limfoblastik akut Vinkristin (sebagai sulfat) Serbuk injeksi iv 1 mg/vial Untuk leukemia. MANLAK DPHO 859 30 tab/bln Veraplex Comb DPHO 860 Leunase Wida DPHO. limfoma malignum. leukemia akut dan kronik.13. leukemia akut dan kronik. MANLAK 856 Cyclovid (10.14) Endoxan (10. leukemia akut dan kronik. inj. 750 mg/m² Mitomycin C Wida DPHO 855 Cyclophosphamide (10. kanker ovarium dan sebagai imunosupresan Siklofosfamid Serbuk injeksi iv 1000 mg/vial Untuk kanker payudara. kanker ovarium dan sebagai imunosupresan Tamoksifen sitrat Tablet 20 mg Untuk kanker payudara yang hormon dependen (ER+ dan atau PR+) pada pre menopause dan post menopause Medroksi Progesteron Asetat Tablet 500 mg Untuk kanker endometrium L-Asparaginase serb. limfoma malignum.2 mg/m2 setiap 5 hari. limfoma malignum. rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma.Untuk multiple myeloma 854 Mitomycin C Injeksi iv 10 mg/vial Siklofosfamid Tablet salut 50 mg Untuk kanker payudara.14) Kalb Nove DPHO DPHO 858 30 tab/bln Tamoplex Comb (10. MANLAK DPHO .14) Temp Kalb DPHO.

kanker payudara. MANLAK DPHO 865 175 mg/m2/kali setiap 3 minggu Sindaxel (10. kanker payudara. Paclitaxel Injeksi 150 mg/vial Untuk kanker kepala dan leher. osteosarcoma.862 Vinkristin Serbuk injeksi iv 2 mg/vial Untuk leukemia. kanker paru non small cell. Kecuali untuk leukemia maks 3 tahun. kanker paru non small cell.14) Temp Kalb DPHO DPHO 863 2 minggu sekali atau 12x pemberian per 6 bulan Vinblastine Comb (10) Vinblastin Temp (10) Comb Temp DPHO. kanker kandung kemih dan melanoma. throphoblastic ganas dan multiple myeloma Vinblastin Serbuk injeksi iv 10 mg/vial Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins).14) Vincristine Kalbe (10.14) Paxus (2.13. kanker kandung kemih dan melanoma.13) Paxus (10.13) Temp DPHO . kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells carcinoma).14) Acta Kalb DPHO. kanker ovarium dan kanker endometrium. histiositosis dan melanoma Paclitaxel Injeksi 30 mg/vial Untuk kanker kepala dan leher. Vincristine DBL (10.13) Acta Kalb DPHO DPHO 866 175 mg/m2/kali setiap 3 minggu Ebetaxel Ferr DPHO 867 175 mg/m2/kali setiap 3 minggu Anzatax (10. rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma. kanker payudara. kanker 1. kanker ovarium dan kanker endometrium. MANLAK DPHO 864 175 mg/m2/kali setiap 3 minggu Sindaxel (10.10. Paclitaxel Injeksi 100 mg/vial Untuk kanker kepala dan leher. Paclitaxel Injeksi 300 mg/vial Untuk kanker kepala dan leher.2 mg/m2 setiap 5 hari. kanker paru non small cell.13. kanker kandung kemih dan melanoma. kanker kandung kemih . Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH). kanker ovarium dan kanker endometrium.

14) Kalb Aven DPHO DPHO 869 Oxaliplatin Injeksi 50 mg Untuk kanker saluran cerna Oxaliplatin Injeksi 100 mg Untuk kanker saluran cerna Gemcitabin Injeksi 200 mg/vial & 1000 mg/vial Untuk kanker pankreas.payudara. 12 x pemberian Brexel (10. polisitemia vera. kanker paru non small cell. 868 Docetaxel Injeksi 20 mg/vial & 80 mg/vial . paru.Untuk kanker kepala dan leher. 100 mg/m2 setiap 3 minggu untuk monoterapi.untuk terapi lini kedua pada kanker leher rahim 75 mg/m2 setiap 3 minggu untuk kombinasi.14) Gemzar (10.14) Acta Bayer DPHO.14) Sano Acta DPHO DPHO 871 1000 mg/m2/minggu Gemtavis (10.14) Bonefos (10. ovarium dan kandung kemih Hidroksi Urea Tablet 500 mg Untuk leukemia granulositik kronik.14) Tmin DPHO . kanker ovarium dan kanker endometrium.14) Eloxatin Sano (10. MANLAK 875 Navelbine (10. payudara.13. dan thalasemia Disodium Clodronate Tetrahydrate Injeksi 300 mg/amp 5 ml Untuk hiperkalsemia akibat keganasan dan metastase tulang Disodium Clodronate Tetrahydrate Tablet 400mg & 800mg Vinorelbine Injeksi 10 mg/vial Untuk kanker payudara second line dan paru non small cell Rexta (10.14) Taxotere (10.14) Acta Elly DPHO DPHO 872 40 mg/kgBB/hari selama 30 hari Cytodrox (10) Hydroxyurea Medac (10) Comb Dipa DPHO DPHO 873 Dosis kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari Actabone (10.14) Oxaliplatin Actavis (10. kanker kandung kemih dan melanoma. MANLAK DPHO 874 Bonefos Bayer NON DPHO.14) Kalb Sano DPHO DPHO 870 12 x pemberian Eloxatin Sano (10. ovarium dan prostat .13. payudara metastatik. paru. trombositosis esensial.

10.88 mg/vial .6 mg/vial 882 1 vial/bulan.25 mg/vial Untuk kanker prostat Goserelin Acetate Injeksi 3. Maksimal 6 vial/kasus 1 vial/3 bulan. Endrolin (2. Tapros 1.Untuk endometriosis 1 vial/bulan.75 mg/vial .876 Anastrozole Tablet 1 mg Untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif Letrozol Tablet 2.9) Tapros 3.14) Asca DPHO . Zoladex (2.untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause . Maksimal 6 vial/kasus 1 vial/bulan.88 Take DPHO 1 vial/bulan.5 mg Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif dengan status post menopause Exemestan Tablet 25 mg Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif dengan status post menopause Leuprorelin Acetate Injeksi 1. Tapros 3M Take DPHO 881 Leuprorelin Acetate Injeksi 11.Untuk endometriosis 30 tab/ bln Arimidex (10.untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause .75 Kalb Take DPHO DPHO 880 Leuprorelin Acetate Injeksi 3.14) Asca DPHO 877 30 tab/ bln Femara (10) Nova DPHO 878 30 tab/ bln Aromasin (10) Pfiz DPHO 879 1 vial/bulan.

14) Nova DPHO 890 1 vial/bulan..14) Roche DPHO 888 8x pemberian Mabthera (10.13.14) Roche DPHO 889 1 vial/bulan Zometa (10.Untuk endometriosis 1 vial/bulan.14) Pfiz DPHO 886 Theracim (13. Bondronat (14) Roche DPHO .8 mg/vial Untuk kanker prostat Irinotecan HCl Injeksi 40 mg/2 ml Untuk kanker saluran cerna Irinotecan HCl Injeksi 100 mg/5 ml Untuk kanker saluran cerna Nimatuzumab Injeksi 50 mg Trastuzumab Injeksi 440 mg/20 ml Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif Rituximab Injeksi 100 mg/10 ml & 500 mg/50 ml Untuk Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif Zoledronic Acid inj.14) Kalbe NON DPHO 887 8x pemberian Herceptin (10. Maksimal 6 vial/kasus 1 vial/3 bulan. Zoladex (2) Asca DPHO 883 Goserelin Acetate Injeksi 10. 4mg / 5ml Untuk kanker yang mengalami bone metastase dengan atau tanpa hiperkalsemia Ibandronat 884 Campto (10.14) Pfiz DPHO. MANLAK 885 Campto (10.untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause .

diberikan bersama goserolin atau leuprorelin asetat Bicalutamide Tab.injeksi 6mg Untuk kanker yang mengalami bone metastase dengan gangguan fungsi ginjal 891 Lapatinib ditosylate tab salut 250 mg Untuk kanker payudara metastase yang tidak memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau FISH positif dan dikombinasi dengan obat kemoterapi Cetuximab inj 100 mg/vial Hanya untuk : .14) Roch DPHO .10) Asca NON DPHO 895 Glivec (10) Nova DPHO 896 12 x pemberian Avastin (10.Untuk kanker prostat . 50 mg .LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan kromosom Philadelphia positif atau BCR-Abl positif . 120 tab / bulan 12 x pemberian Tykerb (10.penyakit dermato fibro sarkoma pertuberans (DFSP) Bevacizumab Inj.14) Glaxo DPHO 892 Erbitux (10. 150 mg Imatinib Mesylat tab.GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 .10) Asca DPHO 894 Casodex (2.kanker kolorektal metastatk dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal) . 100 mg/4 ml Untuk kanker kolorektal metastatik.kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi Bicalutamide Tab./bulan Casodex (2. 100 mg Diindikasikan pada: .13) Merc DPHO 893 30 tab.

100 mg. OBAT YANG MEMPENGARUHI ANTIANEMIA Actinomycin D ( 5) Kyowa NON DPHO 904 Alimta (10) Eli Lilly NON DPHO 905 Calcium Levofolinate Ebewe Ferr DPHO 906 Phelecarps (14) Ferron NON DPHO 16 16. MANLAK . 150 mg Gefetinib Tablet 250 mg Sorafenib Tablet 200 mg Nilotinib Tablet 150mg Eltrombopag Tablet 20 mg & 25 mg Daunocin (10) Nove DPHO 898 Tarceva (10) PT Roche NON DPHO 899 Iressa (10) PT Azca NON DPHO 900 Nexavar (10) Bayer NON DPHO 901 Tasigna (10) Novartis NON DPHO 902 Rebozet (10) Glaxo NON DPHO 903 Actinomycin D Injeksi Pemetrexed Injeksi 100 mg & 500 mg Ca-Levofolinat 100mg Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil.1 907 Asam Folat Anemolat Phap DPHO. Injeksi 100mg Bio aktive Fraction DLBS1425 Kapsul 150 mg DARAH.897 Daunorubicin inj 20 mg/vial Untuk leukemia akut Erlotinib tab.

pemakaian protokol FLAG dan RICE Lenograstim Injeksi 263 mcg/ml .1/0510 tanggal 06 Mei 2010 tentang Pelayanan HD. yaitu : .000 (10) Epotrex (10.000 IU@0. .hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan .Tablet 1 mg 908 Asam Folat 400 ug & 1000 ug Kombinasi Asam folat + vitamin Tablet Filgastrim Inj/ Prefilled Syringe 0.000 (10.13) Kalb DPHO .hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3).pemakaian protokol FLAG dan RICE Eritropoetin-Alfa Prefilled Syringe 2.Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20% Eritropoetin-Alfa Prefilled Syringe 3000 IU/ml Sesuai dengan Surat Edaran Direksi Nomor 1 vial/hari selama 5 hari Folavit (10) Sanbe NON DPHO 909 Folamil Genio (9) Dexa NON DPHO 910 Leucogen (10.hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3).3 mg/0.14) John Nove DPHO DPHO 913 Hemapo 3. .Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) .14) Leukokine (10.13.5 ml .14) Kalb Nove DPHO DPHO 911 1 vial/hari selama 5 hari Granocyte (10) Aven DPHO 912 Eprex 2.5 ml Sesuai dengan Surat Edaran Direksi Nomor 3021/II.

000 IU/ml Eritropoetin.hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan . yaitu : .3021/II. 10.Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20% 914 Eritropoetin-Alfa Prefilled Syringe 4.Beta Prefilled Syringe 5.hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan .000 (10) Hemapo 10.000 (10) John NON DPHO 915 Eprex.000 (14) Recormon (10.000 IU/ml Eritropoetin-Alfa Prefilled Syringe 10.10) Combiphar NON DPHO .Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) .1/0510 tanggal 06 Mei 2010 tentang Pelayanan HD.000 IU Sesuai dengan Surat Edaran Direksi Nomor 3021/II.1/0510 tanggal 06 Mei 2010 tentang Pelayanan HD. yaitu : .000 IU Besi (II) Sulfat 7H2O Tablet salut 300 mg Besi Drops 30 ml & Syrup 150 ml Kombinasi: Besi (II) Sulfat 7H2O 200 mg + Eprex 4.000 IU & 10.14) John Kalb Roche NON DPHO NON DPHO DPHO 916 917 Recormon (10) Roche NON DPHO 918 Ferrosus Sulphate Kifa DPHO.Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20% Eritropoetin. MANLAK 919 FeRRIZ (5) Sangobion (5) Nicholas Merck NON DPHO NON DPHO 920 Maltofer tab (2.Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) .Beta Prefilled Syringe 2.

Hati-hati interaksi obat menggunakan proton pump inhibitor (PPI) Tiklopidin Tablet 250 mg Nadroparin Ca Prefilled syring 3.3 ml 2 vial/hari 30 tab/bln Miniaspi (4) Aspilets (2. ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI.25 mg Low Molecule Iron (III) Sucrose inj.800 U/0.Asam Folat 0.8) Mers Dava Otsuka Kalbe Otsuka Kalbe OGB Dexa Sano DPHO DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO DPHO DPHO DPHO Maltofer syr (2) Combiphar NON DPHO 922 Venofer (2.8) Clopidogrel Vaclo (4.8) Citaz (8) Pletaal (4.2 925 926 927 928 Ticuring (8) Agulan (4) Fraxiparine (8) Lapi Darya Glaxo NON DPHO NON DPHO DPHO 929 .25 mg 921 Kombinasi: Besi (II) Sulfat 7H2O 200 mg + Asam Folat 0.8) Citaz (4. amp 100 mg/5ml Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 g/dL dan defisiensi zat besi.10) Nefrofer (10) Comb Kalb DPHO DPHO 923 Vitamin B12 OGB DPHO.8) Plavix (4. Sianokobalamin (Vit./bln selama Tablet 75 mg 1 tahun setelah Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting PTCA terakhir Pasien myocardial infarction.4) Pletaal (4.B12) Tablet 50 mcg & Injeksi 500 mcg/ml ANTI PLATELET AGREGASI 924 Asetosal Tablet 80 mg Cilostazol Tablet 50 mg Cilostazol Tablet 100 mg Clopidogrel 30 tab. MANLAK 16.

6 ml \"Bahan dasar terbuat dari babi\" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut Parnaparine Inj Enoxaparin Inj.800 U/0.8) Dexa NON DPHO 938 Actilyse (8) Boeh NON DPHO .10) Glaxo DPHO 935 Vascuprax (8) Ikhap NON DPHO 936 Streptase (4) Dexa DPHO 937 Grendis (4.4 ml & 3.4 ml & 60mg/ 0.5 juta IU Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU Trifusal Tablet 300 mg Alteplase Injeksi 50 mg/vial Hanya untuk : Infark myocard akut di ICCU 2 vial/kasus 1 vial/kasus 2 vial/hari 2 vial/hari Fraxiparine (8.Prefilled syringe 20mg/ 0.8.10) Glaxo DPHO 931 Fluxum (10) Fahrenheit NON DPHO 932 Lovenox (8) Aven DPHO 933 2 vial/hari Lovenox (4.8.\"Bahan dasar terbuat dari babi\" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 930 Nadroparin Ca Prefilled syring 3.6 ml \"Bahan dasar terbuat dari babi\" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut Fondoparinux Injeksi 2.5 mg Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut Naftidropuril Tablet 100 mg.Prefilled syringe 40mg/ 0.10) Aven DPHO 934 2 vial/hari Arixtra (4. 200 mg Streptokinase Injeksi 1.800 U/0.2 ml \"Bahan dasar terbuat dari babi\" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut Enoxaparin Inj.

10. MANLAK DPHO 60 tab. K1) Injeksi 10 mg/ml Asam Traneksamat Tabletl 500 mg Hanya untuk hipofibrinogenemia Asam Traneksamat Tablet. MANLAK 16.4 944 Vit K Infan (5) Phapros NON DPHO 945 Vitamin K (4) Fitomenadion (1) Asam Traneksamat Kalnex (2. K1) Tablet salut 10 mg Vit K Injeksi 2 mg/ml Fitomenadion (Vit.10) Prat DPHO. MANLAK DPHO DPHO.10) Warfarin (4) Prat Eisa DPHO.9.14) Kalb DPHO .8.8. MANLAK DPHO 946 947 Kalnex (2. MANLAK Simarc (4.3 942 Inviclot (1. pasca operasi Pradaxa (8) Boeh DPHO 940 Agryline (10) Fahrenheit NON DPHO 16.13) Kifa Phap OGB Kalb DPHO.13.dalam waktu 12 jam 939 Dabigatran Etexilate Tablet 75 mg & 110 mg Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada pada hip dan knee replacement Anagrelide Tablet ANTIKOAGULAN 941 Warfarin Tablet 2 mg Untuk terapi trombosis Natrium Heparin Injeksi iv/sk 5000 IU/ml HEMOSTATIK 943 Fitomenadion (Vit.8. Kapsul 250 mg Hanya untuk hipofibrinogenemia Vitamin K Kifa Kifa DPHO.4.

IX.10.100 mg/ 5 ml.13) Tranexid (8) Asam Traneksamat OGB Dexa Kalb OGB Kalb Dexa OGB DPHO. VII.3.13) Asam Traneksamat Kalnex (2. MANLAK DPHO DPHO DPHO 949 950 951 Dicynone (1) Delalande NON DPHO 952 Cofact (10) Satya Abadi Pharma NON DPHO 953 Koate DVI (10) Dipa DPHO 954 FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar FVIII pasien) Kogenate FS Bayr DPHO.9. MANLAK DPHO DPHO DPHO. Inj. amp Hanya untuk hipofibrinogenemia Etamsilat Injeksi 250 mg/amp Faktor II.948 Asam Traneksamat Injeksi 500 mg/amp Hanya untuk hipofibrinogenemia Asam Traneksamat Injeksi 250 mg /ampul Hanya untuk hipofibrinogenemia Asam Traneksamat inj.340 IU Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anak Faktor VIII (Konsentrat) Inj IV 250 IU Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anak Faktor VIII (Konsentrat) Inj IV 500 ui Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar FVIII pasien) Asam Traneksamat Tranexid (1) Kalnex (1.8. 230 IU . X 500 IU Faktor VIII (Konsentrat) Serb.2.3.8. MANLAK 955 FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar FVIII pasien) Kogenate FS Bayr DPHO .

10) Albuminar (2) Kalbe Kimia farma NON DPHO NON DPHO 962 Plasbumin(8.untuk kasus perioperatif. Albumin Serum Normal Injeksi 25% .untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.anak 956 Faktor VIII (Konsentrat) Serb.10) Dipa DPHO FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar FVIII pasien) Koate DVI Dipa DPHO 957 Nonafact (10) Sanguin NON DPHO. dan/atau .Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin kurang dari 3g/dl.8.5 961 Octalbin (8.600 IU Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anak Faktor IX 500 IU Carbazohrome Tablet 500 mg Carbazohrome Injeksi 10mg/2ml PRODUK DAN SUBSTITUEN PLASMA 960 Albumin Serum Normal Injeksi 25% . dan/atau . Inj. MANLAK 958 Adona (13) Tanabe NON DPHO 959 Adona (13) Crome (13) Tanabe Ferron NON DPHO NON DPHO 16. ktk @ 1 vial 50 ml Albumin Serum Normal Injeksi 25% . ktk @ 1 vial 100 ml 100 cc / hari 300 cc / minggu Plasbumin (5. dan/atau .untuk sindrom nefrotik hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok.10) Octalbin (2.10) Dipa Kalbe NON DPHO NON DPHO .8. ktk @ 1 vial 20 ml . 480 IU .

963

Albumin Serum Normal Injeksi 20% , ktk @ 1 vial 50 ml - kadar albumin kurang dari 3g/dl, dan/atau - untuk kasus perioperatif, dan/atau - untuk sindrom nefrotik hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau - untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. Albumin Serum Normal Injeksi 20% , ktk @ 1 vial 100 ml - kadar albumin kurang dari 3g/dl, dan/atau - untuk kasus perioperatif, dan/atau - untuk sindrom nefrotik hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau - untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. Albumin 5% Ktk @50 ml & 250 ml Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3g/dl Fraksi Protein Plasma (termasuk fibrinogen) Lar. Infus kadar protein 5% , btl 250 ml Hanya untuk Plasmaparesis terapetik SERUM

100 cc / hari 300 cc / minggu

Albapure (2,10) Plasbumin 20 (5,8,10)

Dexa Dipa

DPHO, MANLAK DPHO

964

100 cc / hari 300 cc / minggu

Cealb/Albuman (1,2,10) Plasbumin 20 (8,10)

Graf Dipa

DPHO, MANLAK DPHO

965

Diberikan selama 24 jam

Plasbumin 5 (10)

Dipa

NON DPHO

966

Maks 2 ltr/hari

Plasmanate (10)

Dipa

DPHO, MANLAK

16.6 967

Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin) inj.250 IU/amp - luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus tidak

2 amp/kasus

Tetagam (2)

Dexa

DPHO

diketahui/ tidak lengkap - manifestasi tetanus secara klinis 968 Serum Antibisa Ular A.B.U.I (khusus ular dari luar Irian Jaya) Injeksi Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1500 IU/amp Hanya untuk terapi tetanus Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/vial Hanya untuk terapi tetanus Vaksin pneomococus (PVC) Vaksin DPaT Hepatitis B Immunoglobulin (Human) inj. 0.5 ml/syringe Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif OBAT MIOMETRIUM OKSITOSIK 973 Metilergometrin Maleat Tablet salut 0,125 mg Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg/ml Oksitosin Injeksi 10 IU/ml 5 amp/hari Metherinal Land DPHO, MANLAK 1 syringe/kasus 1 vial/kasus A.B.U Polivalen Biof (2) Biof DPHO, MANLAK

969

1 amp/kasus

A.T.S. Biof (2)

Biof

DPHO, MANLAK

970

1 amp/kasus

A.T.S. Biof

Biof

DPHO, MANLAK

971

Vaksin pneomococus (PVC) (10) Vaksin DPaT (10) HyperHep B Dipa

NON DPHO

972

DPHO

17 17.1

974

Metilergometrin Pospargin Oksitosin Induxin Pitogin

OGB Kalb OGB Kalb Ethi

DPHO, MANLAK DPHO NON DPHO, MANLAK DPHO DPHO

975

5 amp/kasus

17.2 976

RELAKSAN UTERUS Magnesium Sulfat Otsu-MgSO4 20 (8) Otsu DPHO, MANLAK

Injeksi 20% ampul 20 ml & 40% ampul 20 ml 977 Isoksuprin Hidroklorida Tablet 20 mg OBAT PADA PENYAKIT KULIT ANTI AKNE 978 18.2 979 Tretinoic 0,01 & 0,02 ANTI INFLAMASI Desoksimetason Cream 0,25% tube @ 10 g 980 Desoksimetason Cream 0,25% tube @ 15 g Desonide Cream 0,5 mg/g tube @ 10 g Hidrokortison Asetat Cream 1% & 2,5% tube @ 5 g Klobetasol propionat Cream 0,05% tube @ 5 g 984 Betametason Cream 0,1% (sebagai valerat), 5 gram Betametason Cream 0,1% (sebagai valerat), 10 gram 2 tube/kasus 2 tube/kasus 1 tube/kasus Inerson (6) Interbat DPHO 1 tube/kasus Dexocort Kifa DPHO Reviderm (6) SDM NON DPHO 20 tab/kasus Hystolan Duvadilan Dexa Kifa DPHO DPHO

18 18.1

981

Desolex (6)

SDM

NON DPHO

982

Hydrocortison

OGB

DPHO, MANLAK

983

Kloderma (6) Ikaderm (6)

SDM Ikhapharmindo

NON DPHO NON DPHO

Betametason Benoson (2) Scanderma

OGB Berno Temp

DPHO, MANLAK NON DPHO DPHO, MANLAK

985

1 tube/kasus

MANLAK .1% .3 992 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) Cairan.025% Benoson N (6) Berno NON DPHO 987 Digenta (6) Interbat NON DPHO 988 Diprosalic (6) Beprosalic (6) Terracortil (6) Schering HOE Pfizer NON DPHO NON DPHO NON DPHO 989 Oxytetrasiklin 3 % Hidrocortison 1 % 990 Diflukortolon Valerat Salep berlemak 0. Tube KAUSTIK 1 tube/kasus Nerilon (6) Intr DPHO 991 Mofacort (6) Elocon (6) SDM Schering NON DPHO NON DPHO 18. botol 100 ml KERATOPLASTIK 1 btl/kasus Albothyl Phar DPHO 993 Albothyl Phar NON DPHO 18.1% Neomisin 0.5% Cream 5g Kombinasi : Betametason 0.1% .986 Kombinasi : Betametason 0.5 mg + gentamisin 1 mg Cream tube @ 5 g Kombinasi : Betametason 0. tube 10 gr Mometason Furoate Cream 0. botol 10 ml Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) Cairan.4 994 Urea 1 tube/kasus Tupepe cream (6) Mdkn DPHO.

6.1% tube @ 5/15 g 999 Asam Fusidat Cream 2. Btl 5g Kombinasi Neomicin 5mg +Basitrasin 50 IU 1 tube/kasus Urederm(6) Carmed (6) Soft u derm forte (6) Gale SDM Galenium NON DPHO NON DPHO NON DPHO 18. tube 40 g 995 Urea Cream 20% KERATOLITIK ANTI INFEKSI Anti Bakteri 996 Framisetina Sulfat Kasa steril 1% 10x10 Framisetina Sulfat Kasa steril 1% 5x5 Gentamisin sulfat Cream 0.5 18.5 % Natrium Fusidat Cream 20 mg/g tube @ 5 g Natrium Fusidat Salep 20 mg/g tube @ 5 g Kombinasi Neomicin 5mg +Basitrasin 50 IU Serbuk.6 18.Cream 10% .1 Sofra-Tulle Daryant-Tulle (2) Daryant-Tulle Aven Dava Dava DPHO DPHO DPHO 997 998 Ikagen (6) Garamycin (20 Ikhapharmindo Merc NON DPHO NON DPHO Fusycom (6) Combiphar NON DPHO 1000 Fucilex Mola DPHO 1001 1 tube/kasus Fucilex Fusycom Mola Comb DPHO DPHO 1002 Nebacetin (2) Pharos NON DPHO 1003 NB Topical (6) Nebacetin (2) Phapros Pharos NON DPHO NON DPHO .

1% Anti Fungi 1009 Ketokonazol Cream 2% tube @ 10 g 1010 Ketokonazol Scalp Solution 2% Mikonazol Nitrat Krim/salep 2% .Ointment 1004 Ekstrak plasenta + Neomisin Cream tube @ 30 g 1005 Kombinasi : Radix Scutellariae 0.87 g Zalf.87 g Phellodendri Cortex 0. 35 gr & 500 gr Ferakril 1% solutio Mupirosin Cream 0. tube @ 10 g Antifungi Doen . Tube @ 20 gr Perak Sulfadiazin Cream 1% .6.6) Dava DPHO 1007 Hemolok (2) Dexa NON DPHO 1008 Bactoderm (6) Ikhapharmindo NON DPHO 18.87 g Rhizoma Coptidis 0. MANLAK 1012 1 pot/kasus 6% Antifungi Salep Kombinasi OGB DPHO.Asam Benzoat 2 tube/kasus Ketomed (6) SDM NON DPHO 2 tube/kasus Zoloral (6) Ikap DPHO 1 tube/kasus Mebo (2.6.8) Comb NON DPHO Bioplacenton (6) Kalbe NON DPHO 1006 Burnazin (2. MANLAK .2 1011 Miconazol OGB DPHO.

025 & 0.7 1017 Pabanox (2) SDM NON DPHO 18.4 1015 ANTISEPTIK Tetra klorodexa oxygen Larutan btl @ 10 ml ANTI HIPERPIGMENTASI 1016 Hidroquinon Cream 2 % tube @ 15 g Sunscreen Cream ANTI HIPOPIGMENTASI OBAT KOSMETIK 1018 Retinoic Acid 0.9 1019 Biomoist (6) Ikapharmindo NON DPHO .8 18.Asam Salisilat 3% Salep.6.6..3 1013 Anti Skabies Permetrin Cream 5% Tube @ 10 g 1014 Permetrin Lotion 30ml 18. pot @ 30 g 18.05 Tube 15 gr Kolagen Tube 500 gr Vitacid (6) SDM NON DPHO Melanox ES (6) SDM NON DPHO Oxoferin (10) Pharos NON DPHO A Scabs (6) HOE NON DPHO 2 tube/kasus Scabimite Gale DPHO 18.

1020 Fluocinolon + Gentamisin Tube 5g & 10 gr H2O Cream tube 50 gr Lotion 250 ml SUNSCREEN ANTIKELOID Gentasolon (6) Ikapharmindo NON DPHO 1021 Ellgy (6) HOE NON DPHO 18.2 19.1 1026 Bepanthen (6) Schering NON DPHO Asetazolamid Tablet 250 mg TOPIKAL Midriatik 90 tab/bln Glaucon (7) Cend DPHO. allium cepa extract xanthan allontin. peg-4. MANLAK 19. fragaran Cream CPX + Vit C Cream LAIN-LAIN Mederma (6) Combiphar NON DPHO 1023 Dermatix ultra (2.6) Transfarma NON DPHO 18.10 18.1 1027 Atropin sulfat Tetes mata 0.11 1022 Kombinasi : Purified water.5% (7) Cend DPHO.2.5% 1 btl/kasus Cendo Tropin 0.12 1024 Kombinasi Prilocaine + lidocaine Cream Dexpanthenol OBAT PADA PENYAKIT MATA SISTEMIK Estesia cr (6) Topsy (6) Pharmacore Galenium NON DPHO NON DPHO 1025 19 19. MANLAK .

btl @ 5 ml 1028 Atropin sulfat Tetes mata 1% btl @ 5 ml Fenil Efrin Tetes mata 2. MANLAK 1029 C.5 % Tropikamid Tetes mata 1% btl @ 5 ml Homatropin Hidrobromid Tetes mata 2 % .5% (7) Cend DPHO. Vitrolenta (7) Cend NON DPHO 1030 Mydriatyl 1 % (7) Cend DPHO.5% btl @ 5 ml Tetrakain Tetes Mata 1% btl @ 5 ml Miotik 1034 Betaksolol HCl Tetes mata 0.2. btl 5 ml Anestetik local 1032 Tetrakain Tetes Mata 0.5% (7) Cend NON DPHO 19.2 1033 Pantocain 0. MANLAK . MANLAK 1 btl/kasus C. MANLAK 1036 C. Carpin 4% (7) Cend NON DPHO. MANLAK 19. MANLAK 1031 1 btl/kasus Homatro 2 % (7) Cend DPHO.Tropin 1% (7) Cend NON DPHO.5 % btl @ 5 ml Pilokarpin (HCl/Nitrat) Tetes Mata 2 % btl @ 5 ml Pilokarpin HCl Tetes Mata 4 % 2 btl/kasus Tonor (7) Cend NON DPHO 1 btl/kasus Pantocain 0.3 1035 Triacarpin 2% (7) Cend DPHO.2.

btl @ 5 ml 1037 Timolol Maleat Tetes Mata 0,25% btl @ 5 ml Timolol Maleat Tetes Mata 0,5% btl @ 5 ml Latanoprost Tetes mata 0,01% /0.6 mlx5 tube Untuk pasien yang kontraindikasi dengan timolol Latanoprost Tetes mata 0,005% , 2,5 ml Untuk pasien yang kontraindikasi dengan timolol Kombinasi : Latanopros + Timolol maleat Dorzolamide Tetes mata Anti Infeksi 1043 Amphoterisin B Salep mata 3% , tube 3,5 g Asiklovir Tetes Mata 3% btl @ 5 ml Dexametason Tetes Mata 0,1 % btl @ 5 ml Gentamisin 1 tube/kasus 1 tube/kasus Fungicid 1 % (7) Cend DPHO 2 btl/kasus Isotic Adretor 0,25% (7) Opthil 0,25% (7) Prat Glob DPHO, MANLAK DPHO

1038

2 btl/kasus

Isotic Adretor 0,5% (7) Opthil 0,5% (7)

Prat Glob

DPHO, MANLAK DPHO

1039

1 strip/15 hari

Glaopen (7)

Cend

DPHO

1040

1 btl./bln

Xalatan (7)

Pfiz

NON DPHO

1041

C. Glauplus (7)

Cend

DPHO

1042

C. Dorzol (7)

Cend

NON DPHO

19.2.4

1044

Hervis EO (7)

Cend

NON DPHO

1045

C. Metahason (7)

Cend

NON DPHO

1046

Genoint (7)

Erla

DPHO, MANLAK

Salep mata 0,3% tube @ 3,5 g 1047 Gentamisin Tetes mata 0,3% btl @ 5 ml Kloramfenikol Salep mata 1% tube @ 3,5 g Na. Sulfasetamid Tetes mata 15% btl @ 5 ml Oksiterasiklin HCl Salep mata 1% tube @ 3,5 g Ciprofloksasin Tetes mata 0,3% , btl 10 ml Levofloxacin tetes mata Ofloxacin Tetes mata Natamisin Tetes mata Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea Moksifloksasin Tetes mata 0.5% btl 3ml Hanya untuk kasus keratitis bakterialis Kombinasi : 2 strip/kasus 1 btl/kasus 1 btl/kasus

Genta Cend (7)

Cend

DPHO

Gentamisin (7) Genoint (7)

OGB Erla

DPHO, MANLAK DPHO

1048

C.Fenicol (7)

Cend

NON DPHO, MANLAK

1049

Sulfacetamid Erla (7) Triacetamid (7)

Erla Cend

DPHO, MANLAK DPHO

1050

1 tube/kasus

Oksitetrasiklin (7)

OGB

DPHO, MANLAK

1051

C. Ulcori (7) Baquinor (7) LFX (7) Cravit (7) Floxa (7) Tarivid (7) Natacen (7)

Cend Sanbe Cend Ferron Cend Ferron Cend

NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO DPHO

1052

1053

1054

1055

1 btl/kasus

Vigamox (7)

Alco

DPHO

1056

C.Asthenof (7)

Cend

NON DPHO

Asam .Borat 15 mg + Zn Sulfat. 1 mg + Eekulin 0,1 mg + BenzalkonimCl0,1mg + Dinatrium edetat 1mg + aquadest ad 1 ml Tetes mata btl @ 5 ml 1057 Kombinasi: Polimiksina Sulfat 6.000 IU Neomisin Sulfat 5 mg Deksametason Na fosfat 1,3 mg Tetes mata, btl. 5 ml Kombinasi: Polimiksina Sulfat 6.000 IU Neomisin Sulfat 5 mg Deksametason Na fosfat 1,3 mg Salep mata, 3,5 g Kombinasi: Polimiksina Sulfat 6.000 IU Neomisin Sulfat 3,5 mg Deksametason Na fosfat 1 mg Tetes mata, btl. 5 ml Kromolin Natrium Tetes mata 2% , botol 15 ml Kombinasi: Framicetine sulfate 5 mg Gramicidine 0.05 mg Dexamethasone 0.5 mg Tetes mata, btl 8 ml Prednisolone acetate tts mata 10 mg/0,6 mlx5 tube 1 btl/kasus Isotic Neolyson (7) Triaxitrol (7) Prat Cend DPHO DPHO

1058

1 tube/kasus

C. Xitrol (7)

Cend

DPHO

1059

1 btl/kasus

Inmatrol (7)

Intr

DPHO

1060

1 btl/kasus

Convers (7)

Cend

DPHO

1061

1 btl/kasus

Sofradex (7)

Aven

DPHO

1062

1 strip/kasus

P Pred Cend (7)

Cendo

DPHO

04% Tetes Mata btl @ 5 ml Tiap ml mengandung Hidrokortison asetat 10 mg Neomisin Sulfat 5 mg Polimiksn B sulfat 1000 IU Augentonic (7) Cendo NON DPHO 1068 C.1063 Kombinasi : Deksametason + Polimiksin + Neomisin Tetes Mata btl @ 5 ml C.1% + Zn Sulf 0.1% + Fenazon 0.Borat 0.3% + Na.0004% + Aqua Rosae 0.Borat 1. Polidex ED (7) Cendo NON DPHO 1064 Hyaluronic Acid Tetes mata Kombinasi Tobramicin deksametason Fluorometholon + Neomysin sulfat Tetes Mata btl @ 5 ml Hyalub (7) Cendo NON DPHO 1065 Tobroson (7) Tobradex (7) NON DPHO NON DPHO 1066 Polynel (7) Cendo NON DPHO 1067 Tiap ml mengandung : Eskulin 0. Corthon ED (7) Cendo NON DPHO .1% + Menthol 0.09% + Air kulit hemamelidis 2 % + Vit A 900 iu/ml + Kinikardin 0.02% + As.

C.075g + Fenil merkuri nitrat 0.05% .3 mg Tetes mata btl @ 15 ml Kombinasi: Natrium Klorida 8.Timerosal 0.075g + Kalium Iodida 0. botol 15 ml Tetrahidrozolin HCl Tetes mata 0.1 mg CMC 5 mg Tetes mata btl @ 5 ml 19.075g + Na Tiosulfat 0.M.5 1069 Lain-lain Na Diklofenak Tetes Mata 1mg/ml btl @ 15 ml Nafazolin HCl Tetes Mata 0.35% .2.05% btl @ 15 ml CaCl2 anhidrat 0. botol 15 ml Carboxy methyl cellulosa Tetes mata Dinatrium Edetat Tetes mata 0. Cend Edta Cend Prat Cend Cend DPHO DPHO DPHO 1074 1 btl/kasus 1075 1 btl/kasus Visto Isotic Clearin Glob Prat DPHO DPHO 1076 Cendo Lubricen Cendo NON DPHO .32 mg Tetes mata. Catarlent ED (7) Cendo NON DPHO 1072 Cendo Lyteers (7) Cendo DPHO 1073 1 btl/kasus Isotic Tearin C.664 mg Kalium Klorida 1. botol 5 ml Kombinasi : Hydroxypropil methil cellulose 1 btl/kasus Voltaren Optha (7) Noncort (7) Nova Cendo NON DPHO NON DPHO 1070 Vasacon ED (7) Cendo NON DPHO 1071 C.

Natrium Hyaluronat tetes mata.000 IU Benzocain 1% Nipagin 1% Botol 10 ml LAIN-LAIN 1082 Sea water nasal irigation Sterimar Clasic (13) Sterimar Baby (13) BNR (13) Hyphens Pharma NON DPHO Hyphens Pharma NON DPHO Novell NON DPHO 1 btl/kasus Nelicort Otopraf (13) Glob Dava DPHO DPHO 1 btl/kasus Baquinor (13) Sanbe NON DPHO 1078 Chloramphenicol OGB DPHO 1079 Tarivid otic (13) Kalbe NON DPHO 1081 1 btl/kasus Otollin (13) Kalb DPHO 32.1 1077 OBAT TELINGA ANTI INFEKSI Ciprofloksasin Tetes telinga 3 mg/ml btl @ 5 ml Kloramfenikol Tetes telinga 3% btl @ 5 ml Ofloksasin Tetes telinga 3 mg/ml btl @ 5 ml 1080 Kombinasi tiap ml: Polimiksina BSO4 10.2 1083 Nasal Irigation .000 IU Neomisina SO4 5 mg Lidokain HCl 40 mg Fludrokortison Asetat 1 mg Botol 10 ml Kombinasi tiap ml: Chloramphenicol 5% Polimiksin B Sulfat 10. botol 5 ml 20 20.

2 ml btl @ 50 ml Lidokain HCl 15% Cetrimide 0.05-0.050% btl @ 15 ml OBAT GIGI DAN KESEHATAN MULUT OBAT GIGI 1 btl/kasus Bioxtra (10.1084 Mouth Spray & Gel Tetes telinga 10% btl @ 5 ml Oksimetazolin HCl Tetes hidung 0.025% btl @ 10 ml Oksimetazolin HCl Tetes hidung 0.16) Septodont NON DPHO 22 1089 Povidon iodida Obat kumur btl @ 100 ml Klorhexidin Obat kumur Benzydamine Tablet hisap Aloe vera Isodine (16) Betadin (2) Mahakan Mahakam NON DPHO NON DPHO 1090 Hexadol Mint (16) Minosep (16) Tantum verde (16) Otto Mino Soho NON DPHO NON DPHO NON DPHO 1091 1092 Aloclair (16) Kalbe NON DPHO . MANLAK 1088 Xylonor Spray (1. MANLAK 1086 1 btl/kasus Iliadin Spray Merc DPHO. MANLAK 21 21.15 % Spray OBAT TOPIKAL PADA MULUT Ethyl Chlorida (2.1 1087 Etil klorida Semprot 0.16) Dr.13) Kalbe NON DPHO 1085 Iliadin Kinder Merc DPHO. Hening NON DPHO.

MANLAK 1101 Leucovorin Kalbe (10.4 mg/ml Tidak boleh digunakan pada depresi pernapasan yang bukan disebabkan oleh morfin/opioid ANTIDOT KIMIA 1095 Deferoksamin masilat Injeksi 500 mg/ml Untuk terapi kelasi besi Deferasiroks Tablet 250 mg Untuk terapi kelasi besi Deferiprone Tablet 500 mg Untuk terapi kelasi besi Deferiprone Oral solution 100 mg/ml. MANLAK DPHO . MANLAK 1094 23. amp @ 1 ml Nalokson HCl Injeksi 0. MANLAK 10 amp/kasus Atropin Atropin (1) Nokoba (1) Infa Ethi Prat DPHO. MANLAK DPHO DPHO.25 mg/ml.gel dan kumur 23 23.1 1093 ANTIDOT ANTAGONIS FISIOLOGIK Atropin Sulfat Injeksi 0. MANLAK 1097 75-100 mg/kg/BB/hari Ferriprox FCT Quam DPHO.13.14) Rescovulin RTUS (10.2 1096 20-30 mg / kg BB/hari Exjade (10) Nova DPHO. botol 500 ml Flumazenyl Injeksi 0.14) Kalbe Combiphar DPHO.5 mg/ 5 ml Kalsium Leucovorin Tablet 15 mg Kalsium Leucovorin Injeksi 50 mg/vial 20 vial/minggu Desferal Nova DPHO. MANLAK 1098 1 botol/kasus Ferriprox Quam DPHO 1099 Anexate (1) Roche NON DPHO 1100 Rescovulin RTUS (10) Combiphar DPHO.

MANLAK Calcium Gluconat (1) Ethi DPHO. ampul @ 10 ml MENGURANGI ABSORPSI 1103 Karbo adsorben Tablet ZAT DIAGNOSTIK 1104 Iopamidol Injeksi 300mg Iod /ml Botol 50 / 100 ml Iopamidol Injeksi 370 mg Iod /ml Botol 50 / 100 ml Iomeprol Injeksi 400 mg Iod /ml Botol 50 / 100 ml Ioheksol Injeksi 350 mg Iod /ml Botol 50 / 100 ml Ioheksol Injeksi 300 mg Iod /ml Botol 100 ml Iopromid Injeksi 300 mg Iod /ml Botol 50 / 100 ml Iopromid Iopamiro 300 Braco NON DPHO Karbo Adsorben OGB DPHO.Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil. 1102 Kalsium Glukonat Injeksi 100 mg/ml.3 24 1105 Iopamiro 370 Braco NON DPHO 1106 Iomeron 400 Braco NON DPHO 1107 Omnipaque 350 Nycomed NON DPHO 1108 Omnipaque 300 Nycomed NON DPHO 1109 Ultravist 300 Schering NON DPHO 1110 Ultravist 370 Schering NON DPHO . MANLAK 23.

B6 2 mg Pantotenat 3 mg Biotin 0. B1 2 mg Vit B2 2 mg Nikotinamida 6 mg Vit. MANLAK .Injeksi 370 mg Iod /ml Botol 100 ml 1111 Iodixanol Injeksi 320 mg Iod / ml Botol 50 / 100 ml LAIN-LAIN 1112 Kombinasi : Metionin 100 mg Kolin Tartrat 100 mg Vit. MANLAK 1114 30 tab/bln 1115 1116 1117 Otsu Water Inj (1) Otsu DPHO. 3 mg Tablet Glucosamin Kapsul 250 mg Glucosamin Tablet 500 mg Calcitriol Soft kapsul Kalsium Karbonat Tablet 500 mg Air untuk Injeksi Injeksi ampul @ 25 ml 90 tab.67 mg Vit E. / bln 30 tab/bln Methioson (2) Soho DPHO Visipaque 320 Nycomed NON DPHO 25 1113 30 tab/bln Osmin Glucosamine Fitbon (2) Glucosamine Kolkatriol ( 2) Oscal (2) Calos Finu OGB Soho OGB Phapros Kalbe Prat DPHO DPHO DPHO DPHO NON DPHO NON DPHO DPHO.4 mg Vit B12.1 mg Asam Folat 0. 0.

40 g Docusat Sodium 0.1118 Air untuk Irigasi Larutan infus 1000 ml Kombinasi: Sorbitol 13.01 g Botol WIDA WI (Unicap) WIDA WI (Twist off) YAL Wida Wida Tpam DPHO DPHO DPHO 1119 .