PENDAHULUAN Evaluasi adanya massa abdomen pada wanita menunjukkan salah satu dari masalah yang paling sering

dan paling menantang dalam ginekologi. Diagnosis dan terapi harus didasarkan pada karakteristik massa, umur saat munculnya tumor, dan keinginan pasien untuk mempertahankan fertilitas. Suatu massa abdomen harus dibedakan asalnya baik itu berasal dari genital maupun ekstragenital. Kemungkinan adanya keganasan membutuhkan diagnosis yang akurat dan terapi yang agresif, dimana kebanyakan dari massa-massa itu terutama pada pada usia reproduktif bersifat jinak. Walaupun begitu, adanya gejala dan tanda yang tumpang tindih antara tumor jinak dan ganas membuat diagnosis yang akurat menjadi sulit. 1 Justeru, untuk menegakkan diagnosis apabila wanita datang dengan keluhan benjolan atau massa pada bagian abdomen memerlukan suatu intervensi yang teliti bermula dari anamnesis yang baik dan lengkap serta pemeriksaan fisik bagi mengeliminasi penyakitpenyakit yang tidak berkaitan dan mengarah serta mendekati ke diagnosis kerja yang benar.

TUMOR (MASSA) PADA ABDOMEN Massa pada abdomen sama ada melalui inspeksi maupun dengan perabaan bisa dikarenakan oleh berbagai sebab yang melibatkan sistem pencernaan, sistem perkemihan, sistem endokrin, serta sistem reproduksi. ANATOMI BERDASARKAN KUADRAN Sebelum dilakukan pemeriksaan dan diagnosis, perlu diketahui tentang struktur anatomi perut yang meliputi daerah-daerah/ bagian dan batas-batas perut.3

Gambar 1. Anatomi Sembilan kuadran abdomen2

Sehingga demikian, pembagian 9 kuadran dapat menentukan organ-organ yang terlibat pada setiap kuadran secara spefisik dan memudahkan dalam melakukan diagnosis.

Gambar 2. Organ-organ yang terlibat pada setiap kuadran pada abdomen3 DIAGNOSIS BANDING BERDASARKAN KUADRAN Banyak penyebab yang memberikan manifestasi klinis berupa terlihat atau teraba massa pada bagian abdomen. Berdasarkan organ-organ yang berada pada kuadran masing-masing, di antara penyebab-penyebabnya4: Upper abdominal/ epigastric mass

Limfadenopati retroperitoneal CA gastrika Pseudokista atau tumor pankreas Stenosis pylori CA kolon transversus

Hypochondrium kanan

hepatomegali Pembesaran kandung empedu kidney mass

3

CA kolon

Hypochondrium kiri

Splenomegali kidney mass CA pankreas CA kolon

Fossa iliaka kanan

appendiceal abscess cecal carcinoma crohns disease pelvic kidney kista ovarium Abses psoas TB ileocecal Limfadenopati iliac

Fossa iliaka kiri

feces (indentable) loaded sigmoid CA kolon sigmoid atau desenden diverticular Kista ovarium psoas abscess crohns disease
4

Limfadenoapti iliaka

Massa suprapubic

enlarged bladder uterine mass e.g. fibroids pregnant uterus ovarian mass e.g. cyst

Massa Inguinal

herniae (inguinal, femoral) lymphadenopathy vascular: saphena varix, aneurysm, pseudoaneurysm, hematoma psoas abscess ectopic or undescended testis lipoma of the cord hydrocoele of the cord

DIAGNOSIS MASSA PADA WANITA YANG TERKAIT SISTEM REPRODUKSI Dalam bidang kebidanan, massa abdomen pada wanita terutama usia reproduktif melibatkan organ-organ reproduksi seperti uterus,tiub fallopian, dan ovari5 ;

Tabel 1. Diagnosa penyakit berdasarkan organ reproduktif pada wanita.

Oleh karena penyebab dari massa pada abdomino pelvis itu bisa dari pelbagai sistem dan organ, maka pendekatan diagnostik yang teliti mulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang perlu diperhatikan dalam menegakkan diagnosis yang benar selain riwayat obstetri dan ginekologi pada wanita usia reproduktif . Dalam kasus-kasus di kebidanan, massa pada abdomino pelvis yang berasal dari sistem reproduksi seringkali sukar dibedakan karena penyebab sebenarnya bisa berasal dari sistem di luar sistem reproduksi wanita seperti sistem gastrointestinal dan sistem urogenital. Oleh itu, perlunya pembahasan dan pemahaman ke arah diagnostik bagi setiap penyakit yang menyebakan timbulnya manifestasi berupa massa abdomen. 2

i.

KEHAMILAN : INTRAUTERIN, EKTOPIK

Kehamilan intrauterin Definisi Kehamilan1 Kehamilan adalah rangkaian peristiwa yang baru terjadi bila ovum dibuahi dan pembuahan ovum akhirnya berkembang sampai menjadi fetus yang aterm. Masa kehamilan
6

dimulai dan konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari pertama haid terahir. Diagnosis6 Dari anamnesis bisa didapatkan; 1) Amenorea/ tidak dapat haid: Pentingnya diketahui tanggal hari pertama haid supaya dapat ditentukan usia kehamilan dan taksiran partus. 2) Nausea dan emesis 3) Mengidam,pingsan Dari pemeriksaan fisik didapatkan: 1) Mammae tegang dan membesar 2) Pigmentasi kulit: linea alba 3) Striae gravidarum 4) Varises 5) Pada kehamilan muda ditemukan: Tanda Hegar (isthmus serviks melunak),tanda Chadwick(portio serviks biru karena hipervaskularisasi) dan Piscaseck(uterus membesar ke salah satu jurusan. Tanda Braxton-Hicks (uterus diransang menjadi kontraksi) Dari pemeriksaan penunjang: Test urin: human chorionic gonadotropin positif, Rontgen, CTG, USG. Dari tanda pasti kehamilan berupa: 1) Gerakan janin yang dapat dirasakan oleh ibunya pada kehamilan 16-18 minggu 2) Dapat diraba dan kemudian dikenal pasti bagian-bagian janin 3) Dengan sinar rontgen kerangka fetus mulai dapat terlihat 4) Dapat dicatat dan didengar bunyi jantung janin dengan beberapa cara

5) Dapat dirasakan gerakan janin dan ballotemen 6) Dengan USG dapat diketahui ukuran kantong janin, panjang janin, dan diameter biparietalis hingga dapat diperkirakan tuanya kehamilan. 7) Fetoskopi Kehamilan Ektopik6 Definisi Kehamilan ektopik didefinisikan sebagai setiap kehamilan yang terjadi di luar kavum uteri, yaitu bila sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri. 5

Gambar 3. Lokasi kehamilan ektopik6

Kehamilan ektopik terbahagi kepada kehamilan ektopik belum terganggu dan kehamilan ektopik terganggu. Dari gambaran klinis didapatkan7: Kehamilan ektopik belum terganggu. Kehamilan ektopik yang belum terganggu atau belum mengalami ruptur sulit untuk diketahui, karena penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas. Amenorea atau gangguan haid dilaporkan oleh 75-95% penderita. Lamanya amenore tergantung pada kehidupan janin,sehingga dapat bervariasi. Sebagian penderita tidak mengalami amenore karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya.Tanda-tanda kehamilan muda seperti nausea dilaporkan oleh 10-25% kasus. Di samping gangguan haid, keluhan yang paling sering
8

disampaikan ialah nyeri di perut bawah yang tidak khas, walaupun kehamilan ektopik belum mengalami ruptur. Kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Keadaan ini juga masih harus dipastikan dengan alat bantu diagnostik yang lain seperti ultrasonografi (USG) dan laparoskopi.5 Kehamilan ektopik terganggu Gejala dan tanda kehamilan tuba tergangu sangat berbeda-beda dari perdarahan banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas. Gejala dan tanda bergantung padalamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi dan keadaan umum penderita sebelum hamil. Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada jenis yang mendadak atau akut biasanya tidak sulit. Nyeri merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu (KET). Pada ruptur tuba, nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan intensitasnya disertai dengan perdarahan yang menyebabkan penderita pingsan, tekanan darah dapat menurun dan nadi meningkat serta perdarahan yang lebih banyak dapat menimbulkan syok, ujung ekstremitas pucat, basah dan dingin. Rasa nyeri mula-mula terdapat dalam satu sisi, tetapi setelah darah masuk kedalam rongga perut, rasa nyeri menjalar ke bagian tengah atau keseluruh perut bawah dan bila membentuk hematokel retrouterina menyebabkan defekasi nyeri. Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin dan berasal dari kavum uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan dari uterus biasanya tidak banyak dan berwarna coklat tua. Frekuensi perdarahan ditemukan dari 51-93%. Perdarahan berarti gangguan pembentukan Hcg (human chorionic gonadotropin).Yang menonjol ialah penderita tampak kesakitan, pucat dan pada pemeriksaan ditemukan tanda-tanda syok serta perdarahan rongga perut. Pada pemeriksaan ginekologik ditemukan serviks yang nyeri bila digerakkan dan kavum Douglas yang menonjol dan nyeri raba. Pada abortus tuba biasanya teraba dengan jelas suatu tumor di samping uterus dalam berbagai ukuran dengan konsistensi agak lunak.. Hematokel retouterina dapat diraba sebagai tumor di kavum Douglas. Kesulitan diagnosis biasanya terjadi pada kehamilan ektopik terganggu jenis atipik atau menahun. Kelambatan haid tidak jelas,tanda dan gejala kehamilan muda tidak jelas, demikian pula nyeri perut tidak nyata dan sering penderita tampak tidak terlalu pucat. Hal ini dapat terjadi apabila perdarahan pada kehamilan ektopik yang terganggu berlangsung lambat.
9

Dalam keadaan yang demikian, ala tbantu diagnostik sangat diperlukan untuk memastikan diagnosis. Diagnosis7 Anamnesis Haid biasanya terlambat untuk beberapa waktu, dan kadang-kadang terdapat gejala subyektif kehamilan muda. Nyeri abdominal terutama bagian bawah dan perdarahan pervaginam pada trimester pertama kehamilan merupakan tanda dan gejala klinis yang mengarah ke diagnosis kehamilan ektopik. Gejala-gejala nyeri abdominal dan perdarahan pervaginam tidak terlalu spesifik atau juga sensitif.

Pemeriksaan umum Penderita tampak kesakitan dan pucat. Pada perdarahan dalam rongga perut tandatanda syok dapat ditemukan. Pada jenis tidak mendadak, perut bagian bawah hanya sedikit menggembung dan nyeri tekan. Pemeriksaan ginekologi Tanda-tanda kehamilan muda mungkin ditemukan. Pergerakan serviks menyebabkan rasa nyeri. Bila uterus dapat diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadangkadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. KavumDouglas yang menonjol dan nyeri-raba menunjukkan adanya hematokel retrouterina. Suhu kadang-kadang naik sehingga menyukarkan perbedaan dengan infeksi pelvik. Hampir semua kehamilan ektopik didiagnosis antara kehamilan 5 dan12 minggu. Identifikasi dari tempat implantasi embrio lebih awal daripada kehamilan 5 minggu melampaui kemampuan teknik-teknik diagnostik yang ada. Pada usia kehamilan 12 minggu, kehamilan ektopik telah memperlihatkan gejala-gejala sekunder terhadap terjadinya ruptura uterus pada wanita dengan kehamilan intrauteri yang normal telah mengalami pembesaran yang berbeda dengan bentuk dari kehamilan ektopik.

10

Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan hemoglobin dan jumlah sel darah merah berguna dalam menegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut. Pada kasus tidak mendadak biasanya ditemukan anemia, tetapi harus diingat bahwa penurunan hemoglobin baru terlihat setelah 24 jam. Penting untuk mendiagnosis ada tidaknya kehamilan. Cara yang paling mudah ialah dengan melakukan pemeriksaan konsentrasi hormon humanchorionic gonadotropin ( -hCG) dalam urin atau serum. Hormon ini dapat dideteksi paling awal pada satu minggu sebelum tanggal menstruasi berikutnya. Konsentrasi serum yang sudah dapat dideteksi ialah 5 IU/L,sedangkan pada urin ialah 20 50 IU/L. Tes kehamilan negatif tidak menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik terganggu karena kematian hasil konsepsi dan degenerasi trofoblas menyebabkan humanchorionic gonadotropin menurun dan menyebabkan tes negatif. Tes kehamilan positif juga tidak dapat mengidentifikasi lokasi kantung gestasional. Meskipun demikian, wanita dengan kehamilan ektopik cenderung memiliki level -hCG yang rendah dibandingkan kehamilan intrauterin. Kuldosentesis Merupakan terganggu. Ultrasonografi Cara yang paling efisien untuk mengeluarkan adanya kehamilan ektopik adalah mendiagnosis suatu kehamilan intrauteri. Cara yang terbaik untuk mengkonfirmasi satu kehamilan intrauteri adalah dengan menggunakan ultrasonografi. Sensitivitas dan spesifisitas dari diagnosis kehamilan intrauteri dengan menggunakan modalitas ini mencapai 100% pada kehamilan diatas 5,5 minggu. Sebaliknya identifikasi kehamilan ektopik dengan ultrasonografi lebih sulit (kurangsensitif) dan kurang spesifik. suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah terdapat darah dalam kavum Douglas. Cara ini sangat berguna untuk membuat diagnosis kehamilan ektopik

11

Gambar 4. Transvaginal ultrasound menunjukkan uterus yang kosong dengan massa adneksa kompleks terpisah dari ovari

Laparoskopi Hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir untuk kehamilan ektopik apabila hasil penilaian prosedur diagnostik yang lain meragukan. Melalui prosedur laparoskopik, alat kandungan bagian dalam dapat dinilai. Secara sistematis dinilai keadaan uterus, ovarium, tuba, kavum Douglas dan ligamentum latum. Adanya darah dalam rongga pelvis mempersulit visualisasi alat kandungan tetapi hal ini menjadi indikasi untuk dilakukan laparotomi. ii. MIOMA UTERI

Definisi8 Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi padat kenyal, batas jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel. Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri, atau uterine fibroid. Klasifikasi: 1. Lokasi Cerivical (2,6%): Umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi . Isthmica (7,2%): lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinarius. Corporal (91%): merupakan lokasi paling lazim, dan seringkali tanpa gejala.

12

Gambar 5. Lokasi terjadi mioma

2.

Lapisan Uterus

: Mioma Uteri Submukosa: Mioma submukosa dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks disebut mioma geburt. Hal ini dapat menyebabkan dismenore, namun ketika telah dikeluarkan dari serviks dan menjadi nekrotik, akan memberikan gejala pelepasan darah yang tidak regular dan dapat disalah artikan dengan kanker serviks. Dari sudut klinik mioma uteri submukosa mempunyai arti yang lebih penting dibandingkan dengan jenis yang lain8. . Mioma Uteri Subserosa Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja,dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai.Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum dan disebut sebagai mioma intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga peritoneal sebagai suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum atau mesenterium di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus, sehingga mioma akan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik. Mioma Uteri Intramural Biasanya multipel apabila masih kecil tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar akan menyebabkan uterus berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah.. Di dalam otot rahim dapat besar, padat (jaringan ikat dominan), lunak (jaringan otot rahimdominan).
13

Secara makroskopis terlihat uterus berbenjol-benjol dengan permukaan halus. Pada potongan, tampak tumor berwarna putih dengan struktur mirip potongan daging ikan. Tumor berbatas tegas dan berbeda dengan miometrium yang sehat, sehingga tumor mudah dilepaskan. Konsistensi kenyal, bila terjadi degenerasi kistik maka konsistensi menjadi lunak.Bila terjadi kalsifikasi maka konsistensi menjadi keras. Secara histologik tumor ditandai oleh gambaran kelompok otot polos yang membentuk pusaran,meniru gambaran kelompok sel otot polos miometrium. Fokus fibrosis, kalsifikasi, nekrosis iskemik dari sel yang mati. Setelah menopause, sel-sel otot polos cenderung mengalami atrofi, ada kalanya diganti oleh jaringan ikat. Pada mioma uteri dapat terjadi perubahan sekunder yang sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan ini terjadi secara sekunder dari atropi postmenopausal, infeksi, perubahan dalam sirkulasi atau transformasi maligna.

Gejala klinis Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada serviks, intramural,submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoragia dan dapat juga terjadi metroragia.

Diagnosis8 Dalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma lainnya, faktor resiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi. Pemeriksaan fisik: Pemeriksaan bebas,tidak sakit Pemeriksaan penunjang. status lokalis dengan palpasi abdomen. Mioma uteri dapat

didugadengan pemeriksaan luar sebagai tumor yang keras, bentuk yang tidak teratur, gerakan

14

Pemeriksaan laboratorium: Akibat yang terjadi pada mioma uteri adalah anemia akibat perdarahan uterus yang berlebihan dan kekurangan zat besi. Pemeriksaaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah Darah Lengkap (DL) terutama untuk mencari kadar Hb. Pemeriksaaan dengan USG akan didapat massa padat dan homogen pada uterus. Mioma dan uteri pelvis berukuran dan kadang besar terlihat sebagai massa pada abdomen bawah terlihat tumor dengan kalsifikasi.

Histerosalfingografi digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang tumbuh ke arah kavum uteri pada pasien infertil. MRI lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, jumlah mioma uteri,namun biaya pemeriksaan lebih mahal.

III. TUMOR KISTA OVARIUM Definisi9 -Kista ovarium merupakan tumor jinak berupa kantong abnormal berisi cairan atau setengah cair yang tumbuh dalam indung telur (ovarium). Indung telur adalah rongga berbentuk kantong berisi cairan di dalam jaringan ovarium.) Sebagian besar kista terbentuk karena perubahan kadar hormon yang terjadi selama siklus haid, produksi dan pelepasan sel telur dari ovarium.

15

Gambar 6. Kista ovarium

Kista ovarium dibagi menjadi empat, yaitu10 : i. Kista Folikuler

Kista yang terjadi dari folikel normal yang melepaskan ovum yang ada di dalamnya. Terbentuk kantung berisi cairan atau lendir di dalam ovarium. ii. Kista Corpus Luteum

Kista jenis ini lebih jarang terjadi, ukurannya lebih besar dari kista fungsional. Kista ini timbul karena waktu pelepasan sel telur terjadi perdarahan, dan lama-lama bisa pecah dan timbul perdarahan yang terkadang perlu tindakan operasi untuk mengatasinya. Keluhan biasanya timbul rasa sakit yang berat di rongga panggul.

iii.

Kista Teka Lutein

Kista jenis ini lebih jarang terjadi dan sering dihubungkan dengan terjadinya kehamilan di luar kandungan (ektopik pregnansi). Kista ini akan hilang sendiri tanpa pengobatan atau tindakan begitu kehamilan diluar kandungan dikeluarkan. iv. Polikistik kista

Kista jenis ini banyak yang mengandung cairan jernih. Bisa timbul di kedua ovarium kiri dan kanan, berhubungan dengan gangguan hormon dan gangguan menstruasi. Kista ovarium neoplastik a. Kistoma ovarii simpleks Kista ini mempunyai permukaan rata dan halus, biasanya bertangkai,seringkali bilateral, dan dapat menjadi besar. Dinding kista tipis dan cairan didalam kista jernih, serus, dan berwarna kuning b. Kista adenoma musinosum dan serosum
16

Tumor lazimnya berbentuk multilokuler; oleh karena itu, permukaan berbagala (lobulated). Kira-kira 10% dapat mencapai ukuran yang amat besar. Tumor biasanya unilateral, akan tetapi dapat juga ditemui yang bilateral. Tumor ovarium sebagian besar berbentuk tumor kistik (kista ovarium) dan sebagian kecil berbentuk tumor padat. Kebanyakan wanita dengan tumor ovarium tidak menimbulkan gejala dalam waktu yang lama. Bila gejala umumnya sangat bervariasi dan tidak spesifik pada stadium awal dapat berupa ganguan haid. Jika tumor sudah menekan rectum atau kandung kemih mungkin terjadi konstipasi atau sering berkemih. Dapat juga terjadi peregangan atau penekanan daerah panggul yang menyebabkan nyeri spontan atau nyeri pada saat bersenggama. Pada stadium lanjut gejala yang terjadi berhubungan dengan adanya asites (penimbunan cairan dalam rongga perut) penyebaran ke omentum (lemak perut), dan organ-organ didalam rongga perut lainya seperti usus-usus dan hati seperti perut membuncit, kembung, mual, gangguan nafsu makan, gangguan buang air besar dan buang air kecil. Penumpukan cairan bisa juga terjadi pada rongga dada akibat penyebaran penyakit ke rongga dada yang mengakibatkan penderita sangat merasa sesak nafas.

Gejala klinis Perut terasa penuh, berat, kembung Tekanan pada dubur dan kandungan kemih (sulit buang air kecil) Haid tidak teratur Nyeri panggul yang menetap atau kambuhan yang dapat menyebar ke panggung bawah dan paha Nyeri senggama Mual, ingin muntah, atau pengerasan payudara mirip seperti pada saat hamil Akibat Pertumbuhan adalah dengan adanya tumor di dalam perut bisa menyebabkan pembengkakan perut. Tekanan pada alat atau organ sekitar disebabkan oleh besarnya tumor atau posisinya dalam perut.Misalnya sebuah kista yang tidak seberapa besar tetapi posisinya terletak didepan uterus sehingga dapat menekan kandung kencing dan menyebabkan

17

gangguan miksi dan sedang kista besar yang terletak didalam rongga perut kadang-kadang hanya menimbulkan rasa berat pada perut. Diagnosa10 - Pemeriksaan klinis genekologik untuk mendeteksi adanya kista atau pembesaran ovarium lainnya - PemeriksaanPenunjang 1. Laparaskopi Pemeriksaan ini sangat berguna untuk mengetahui apakah sebuah tumor berasal dari ovarium atau tidak, serta untuk menentukan sifat-sifat tumor itu. 2. Ultrasonografi Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan letak dan batas tumor, apakah tumor berasal dari uterus, ovarium, atau kandung kencing, apakah tumor kistik atau solid, dan dapat pula dibedakan antara cairan dalam rongga perut yang bebas dan yang tidak. 3. Pemeriksaan petanda tumor ( tumor marker ) 4. Pemeriksaan CT-Scan / MRI bila dianggap perlu.

IV. HIDROSALPHING Definisi Hidrosalping adalah jenis tertentu dari obstruksi dari tabung di mana saluran tersebut diblokir dekat ujung distal, fimbria yang biasanya dikarenakan perlengketan dari saluran tuba tempat terjadinya pembuahan (fertilisasi), umumnya terjadi karena infeksi dari saluran tuba. Infeksi dapat terjadi akibat Infeksi Menular Seksual (IMS) yang Diagnosis11.

18

Gambar 7. Posisi dan ukuran hidrosalping

Diagnosis11 Anamnesis

Nyeri perut bagian bawah, unilateral atau bilateral. Nyeri ini bertambah pada gerakan. Kadang terdapat perdarahan di luar siklus dan secret vagina berlebihan. Pada yang akut terdapat demam yang kadang disertai keluhan menggigil. Riwayat penyakit radang panggul, riwayat operasi sebelumnya, penyakit TBC, dan perlekatan akibat endometriosis dan kanker di sekitar tuba. Pemeriksaan Terdapat nyeri tekan di abdomen bagian bawah disertai nyeri pada pergerakan serviks, nyeri kalau portio digoyangkan, nyeri kiri dan kanan dari uterus, penebalan dari tuba. Teraba benjolan keras di bagian perut bawah .

VI. MOLA HIDATIDOSA Definisi12 Mola hidatidosa adalah penyakit neoplasma yang jinak berasal dari kelainan pertumbuhan trofoblas plasenta atau calon plasenta dan disertai dengan degenerasi kristik villi dan perubahan hidropik sehingga tampak membengkak, edomatous, dan vasikuler.
19

Gambar 8. Mola hidatidosa lengkap Klasifikasi 12 Mola hidatidosa lengkap Mola hidatidosa lengkap apabila vili hidropik, tidak ada janin dan membran, kromosom maternal haploid dan paternal 2 haploid. Mola hidatidosa parsial Mola hidatidosa parsial apabila janin tidak teridentifikasi, campuran villi hidropik dan normal, kromosom paternal diploid. Mola hidatidosa invasif Mola hidatidosa invasif apabila korioadenoma destruen, menginvasi miometrium, terdiagnosis 6 bulan pasca evakuasi mola.

Diagnosa12 Anamnesis: Kebanyakan wanita dengan kehamilan mola juga mengalami reaksi kehamilan seperti wanita hamil normal. Wanita dengan GTD mengalami perdarahan bercak coklat gelap pada akhir

20

trimester pertama. Hipertensi dan hiperemesis akibat kehamilan sebelum umur kehamilan 20 minggu. Pemeriksaan Inspeksi pada muka dan badan tampak pucat kekuning-kuningan atau disebut muka mola (mola face Palpasi : - Uterus membesar tidak sesuai dengan tuanya kehamilan, teraba lembek - Tidak teraba bagian-bagian janin dan ballotement dan gerakan janin. Auskultasi : tidak terdengar bunyi denyut jantung janin Pemeriksaan dalam : - Memastikan besarnya uterus - Uterus terasa lembek - Terdapat perdarahan dalam kanalis servikalis, keluar jaringan mola. Laboratorium Pengukuran kadar Hormon Karionik Ganadotropin (HCG) yang tinggi maka uji biologik dan imunologik (Galli Mainini dan Plano test) akan positif setelah titrasi (pengeceran) : - Galli Mainini 1/300 (+) maka suspek mola hidatidosa Radiologi: - Plain foto abdomen-pelvis : tidak ditemukan tulang janin - USG : ditemukan gambaran snow strom atau gambaran seperti badai salju. Uji Sonde (cara Acosta-sison) Tidak rutin dikerjakan. Biasanya dilakukan sebagai tindakan awal curretage. Histopatologik Dari gelembung-gelembung yang keluar, dikirim ke Lab. Patologi Anatomi

V. KISTA ENDOMETRIOSIS Definisi13

21

Endometriosis adalah suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih berfungsi terdapat di luar kavum uteri. Jaringan ini terdiri atas kelenjar-kelenjar dan stroma. Kista endometriosis adalah suatu jenis kista yang berasal dari jaringan endometrium. Ukuran kista bisa bervariasi antara 0.4-4 inchi.

Gambar 9. Posisi terjadinya endometriosis dan kista endometriosis (chocolate cyst)

Klasifikasi 13 1. Peritoneal endometriosis

Pada awalnya lesi di peritoneum akan banyak tumbuh vaskularisasi sehingga menimbulkan perdarahan saat menstruasi. Lesi yang aktif akan menyebabkan timbulnya perdarahan kronik rekuren dan reaksi inflamasi sehingga tumbuh jaringan fibrosis dan sembuh. Lesi berwarna merah dapat berubah menjadi lesi hitam tipikal dan setelah itu lesi akan berubah menjadi lesi putih yang miskin vaskularisasi dan ditemukan debris glandular.

2. Ovarian Endometrial Cysts (Endometrioma) Ovarian endometrioma diduga terbentuk akibat invaginasi dari korteks ovarium setelah penimbunan debris menstruasi dari perdarahan jaringan endometriosis. Kista

22

endometrium bisa besar (>3cm) dan multilokus, dan bisa tampak seperti kista coklat karena penimbunan darah dan debris ke dalam rongga kista.

3. Deep Nodular Endometriosis Pada endometriosis jenis ini, jaringan ektopik menginfiltrasi septum rektovaginal atau struktur fibromuskuler pelvis seperti uterosakral dan ligamentum utero-ovarium. Nodul-nodul dibentuk oleh hiperplasia otot polos dan jaringan fibrosis di sekitar jaringan yang menginfiltrasi. Jaringan endometriosis akan tertutup sebagai nodul, dan tidak ada perdarahan secara klinis yang berhubungan dengan endomeriosis nodular dalam. Diagnosis 13 Anamnesis - Nyeri perut bawah yang progresif dan dekat paha yang terjadi pada dan selama haid(dismenore). Sebab dari dismenore ini tidak diketahui tetapi mungkin ada hubungannya dengan vaskularisasi dan perdarahan dalam sarang endometriosis pada waktu sebelumdan semasa haid. Nyeri yang hebat dapat menyebabkan mual, mntah, dan diare. -Dispareunia merupakan gejala yang sering dijumpai disebabkan oleh karena adanya endometriosis di kavum Douglasi. - Nyeri waktu defekasi, terjadi karena adanya endometriosis pada dinding rekstosigmoid.Kadang-kadang bisa terjadi stenosis dari lumen usus besar tersebut. -Poli dan hipermenorea, dapat terjadi pada endometriosis apabila kelainan pada ovarium sangat luas sehingga fungsi ovarium terganggu.

Pemeriksaan :
23

. Dalam kenyataannya, satu-satunya cara untuk mendiagnosis pasti endometriosis adalah dengan melakukan laparoskopi dan melakukan biopsi jaringan. Pemeriksaan ini merupakan standar dalam mendiagnosis endometriosis. Endometriosis dicurigai bila ditemukan adanya gejala nyeri di daerah pelvis dan adanya penemuan-penemuan yang bermakna selama pemeriksaan fisik. Melalui pemeriksaan rektovaginal (satu jari di dalam vagina dan satu jari lagi di dalam rectum) akan teraba nodul (jaringan endometrium) di belakang uterus dan di sepanjang ligamentum yang menyerang dinding pelvis.

24

DESKRIPSI BENJOLAN SERTA PERBANDINGAN ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN BERDASARKAN PENYAKIT

Besar tumor dibandingkan dengan benda-benda yang secara umum diketahui, misalnya telor bebek, bola tenis, kepala bayi, dan sebagainya. Selanjutnya apakah batas-batas tumor itu jelas/tajam atau tidak; batas atas sampai di mana, batas kanan dan kiri, dan apakah kutub bawah tumor masuk dalam rongga panggul atau tidak. Perlu pula diperiksa apakah tumor itu dapat digerakkan(bebas atau terbatas) atau tidak.2 Konsistensi tumor biasanya tidak sulit untuk ditentukan, yaitu padat kenyal, padat lunak, padat keras, atau kistik. Kistik lunak kadang-kadang sulit dibedakan dari cairan bebas dalam rongga perut, terutama apabila penderita gemuk. Kadang-kadang ada bagian padat dan kistik bersamaan. Permukaan tumor ada yang rata dan ada yang berbenjol-benjol. Tumor padat kenyal dan berbenjol-benjol biasanya mioma uteri, dan tumor kistik biasanya kista ovarii. Rasa nyeri pada perabaan tumor menunjuk ke arah peradangan/infeksi, degenerasi, putaran tangkai, dan hematoma retrouterina akibat kehamilan ektopik terganggu.2 Konsistensi Batas Ukuran Ciri khas/penunjang Kehamilan keras Tegas (bagian janin) Membesar berdasarkan usia kehamilan KET Agak lunak Sukar ditentukan kecil Urin: hCG Ro, CTG,USG, fetoskop Kuldosintesis,Hb, USG, laparaskopi

Mioma

Kenyalkeras

Tegas, kadang berbenjolbenjol

besar

USG: massa padat dan homogen.

Kista ovarium

lunak

tegas

Kecil-besar

USG, laparaskopi, tumor marker

Hidrosalphing lunak

Sukar

Kecil-besar

Lab: lekosit
25

ditentukan USG Mola hidatidosa lunak Sukar ditentukan tidak ada) Uterus lebih besar dari kehamilan hCG Gaili mainimi 1/300 USG: snow strom (badai salju)

(bagian janin usia

Endometriosis

Lunak

Sukar ditentukan

Besar

Laparaskopi, biopsi .

26

Anamnesis

Kehamilan

KET

Mioma

Kista ovarium

Hidrosalphing

Mola hidatidosa

Endometriosis

Amenorea Nausea/emesis Nyeri perut bawah Perdarahan banyak Dismenorea Metrohargia Menohargia Ggn. BAK,BAB Dispareunea Keputihan Demam Riw PID yg

(coklat tua) (berbusa-busa)

Pemeriksaan fisik.
27

Kehamilan

KET

Mioma

Kista ovarium

Hidrosalphing

Mola hidatidosa

Endometriosis

Tanda-tanda hamil DJJ, bagian janin TTV terganggu, TD,nadi, pucat Nyeri tekan Akut abdomen Mola face Px. Ginekologi

Portio livid,pembukaan,ket (+),teraba bagian bawah janin. Serviks dan portio nyeri digerakkan, cavum douglas menonjol,darah (++)
Pemeriksaan bimanual akan mengungkapkan tumor padat uterus, yang umumnya terletak di garis NT pada parametriu m kiri kanan, terasa massa kistik, nyeri

inspekulo: sekret purulen

Uterus teraba lembek

Bimanual: lesi pada cavum douglassi yang umumnya membesar 28

tengah atau pun agak ke samping,

goyang (+)

saat menstruasi.

Teraba massa keras,darah(+)

29

KESIMPULAN

Simptomatologi penyakit-penyakit ginekologi untuk bagian terbesar berkisar antara 3 gejala pokok yaitu perdarahan, rasa nyeri dan pembengkakan(massa).2 Pada pemeriksaan tumor dapat ditentukan lebih jelas bentuknya, besarnya, konsistensinya, batas-batasnya, dan gerakannya. Dalam mengarah ke suatu diagnosis, bagi setiap penyakit masing-masing mempunyai ciri yang khas sama ada dari keluhan penderita maupun temuan dari pemeriksaan fisik, ginekologi obstetri dan pemeriksaan penunjang. Dalam kasus-kasus di kebidanan, massa pada abdomino pelvis yang berasal dari sistem reproduksi seringkali sukar dibedakan karena penyebab sebenarnya bisa berasal dari sistem di luar sistem reproduksi wanita seperti sistem gastrointestinal dan sistem urogenital. Kesimpulannya, penegakan diagnosis apabila wanita datang dengan keluhan benjolan atau massa pada bagian abdomen memerlukan suatu intervensi yang teliti bermula dari anamnesis yang baik dan lengkap serta pemeriksaan fisik dan penunjang bagi mendekati ke diagnosis kerja yang benar dan akurat.

30