Prof dr Nur Indrawaty Liputo, PhD Bagian Ilmu Gizi

Sepsis (infeksi) Trauma (termasuk luka bakar) Tindakan bedah

Once the systemic response is activated, the physiologic and metabolic changes that follow are similar and may lead to septic shock.

Neurotransmiter dan hormon yang mempengaruhi pusat makan dan pusat kenyang di hipotalamus
Menurunkan nafsu makan ( anoreksigenik)
- melanocyte-stimulating hormon ( MSH) Leptin Serotonin Norepinefrin Hormon pelepas-kortikotropin Insulin Kolesistokinin (CCK) Peptida mirip-glukagon (GLP) Cocaine-and amphetamine-relguated transcrip (CART) Peptida YY ( PYY)

Meningkatkan nafsu makan ( oreksigenik )

Neuropeptida Y ( NPY) Agouti related protein (AGRP) Hormon pemekat-melanin (MCH) Oreksin A dan B Endorfin Galanin (GAL) Asam amino ( asam glutamat dan aminobutirat) Kortisol Ghrelin

Keadaan inflamasi sitokin adalah peptida yang bersifat katabolik anoreksia Kolesistokinin (CCK): katabolik febrigenesis yang menimbulkan anoreksia, meningkatkan metabolisme dan temperatur Leptin akan memicu pengeluaran sitokin dan peptida katabolik lain anoreksia MSH dan corticotropin releasing factor: memicu mekanisme adaptif katabolik

Algorithm content developed by John Anderson, PhD, and Sanford C. Garner, PhD, 2000.

ADH, Antiduretic hormone; NH3, ammonia.

Keadaan hiperkatabolik: dipicu oleh karena diproduksinya berbagai mediator akibat adanya trauma, sepsis, dan sakit lanjut Munculan: kehilangan protein yang progresif, gangguan metabolisme karbohidrat, peningkatan oksidasi lemak, peningkatan volume ekstraseluler organ failure tapi juga berperan dalam proses perbaikan dan menurunkan infalamasi

Moore dkk menemukan terjadi peningkatan ekskresi nitrogen, kalium dan fosfor di urin setelah terjadi trauma Zat gizi yang sama yang ada di otot Moore dkk berkesimpulan terdapat dua fase setelah terjadi trauma: fase ebb dan fase flow

Algorithm content developed by John Anderson, PhD, and Sanford C. Garner, PhD, 2000.

Setelah trauma terdapat 2 fase Ebb Phase : respon seketika setelah trauma Flow Phase: Fase setelah ebb phase berakhir

Ebb Phase: Instabilitas hemodinamik, ekstremitas dingin, hipometabolik Waktu: bervariasi, 12-24 jam, paling lama 3 hari Tergantung cukupnya resusitasi cairan Cardiac output menurun Konsumsi oksigen berkurang Penggunaan substrat menurun Penurunan fungsi sel

Immediatehypovolemia, shock, tissue hypoxia Decreased cardiac output Decreased oxygen consumption Lowered body temperature Insulin levels drop because glucagon is elevated.

Follows fluid resuscitation and O2 transport Increased cardiac output begins Increased body temperature Increased energy expenditure Total body protein catabolism begins Marked increase in glucose production, FFAs, circulating insulin/glucagon/cortisol

Flow Phase: Peningkatan cardiac put Peningkatan expenditure, Peningkatan ekskresi nitrogen Peningkatan hormon katekolamin, kortisol dan glukagon Peningkatan mobilisasi asam amino dan asam lemak dari perifer Bertujuan mempercepat perbaikan

Respon metabolik yang dapat mengubah penggunaan energi dan protein Untuk menjaga fungsi organ Dan memperbaiki kerusakan jaringan Peningkatan konsumsi oksigen, tingkat metabolisme

Terjadi peningkatan signifikan produksi glukosa dan uptake sekunder glukoneogenesis, dan
Peningkatan level hormon Peningkatan uptake asam amino hepatik Sintesa Protein Percepatan pemecahan protein otot

From Simmons RL, Steed DL: Basic science review for surgeons, Philadelphia, 1992, WB Saunders.

Fatty Deposits

Fatty Acids

Endocrine Response

Liver & Muscle (glycogen) Muscle (amino acids)

Glucose

Amino Acids

28 Nitrogen Excretion (g/day) 24

20
16 12 8 4 0

10
Long CL, et al. JPEN 1979;3:452-456

20

Days

30

40

Major Ciruga mayor Surgery Moderate Quemadura to Severe moderada a grave Burn Severe Sepsis grave Sepsis

Nitrogen Loss in Urine

Infeccin Infection Elective Cirug a electiva Surgery

Basal Metabolic Rate Adapted from Long CL, et al. JPEN 1979;3:452-456

From Simmons RL, Steed DL: Basic science review for surgeons, Philadelphia, 1992, WB Saunders.

Respon Metabolik thd stress berbeda dg respon terhadap kelaparan. Starvation = penurunan energi expenditure, menggunakan energi alternatif, penurunan protein wasting, penggunaan cadangan glikogen pada 24 jam pertama Late starvation = fatty acids, ketones, and glycerol provide energy for all tissues except brain, nervous system, and RBCs

12

Nitrogen Excretion (g/day)

Normal Range

Partial Starvation

Total Starvation
0

10

20

30

40

Days
Long CL et al. JPEN 1979;3:452-456

Ebb Phase Energy Expenditure

Flow Phase

Time

Cutherbertson DP, et al. Adv Clin Chem 1969;12:1-55

Aldosteronecorticosteroid menyebabkan retensi sodium Antidiuretic hormone (ADH) merangsang absorpsi air di tubular renal Mempertahankan air dan garan untuk menunjang sirkulasi volume darah

ACTHacts on adrenal cortex to release cortisol (mobilizes amino acids from skeletal muscles) Catecholaminesepinephrine and norepinephrine from renal medulla to stimulate hepatic glycogenolysis, fat mobilization, gluconeogenesis

Interleukin-1, interleukin-6, and tumor necrosis factor (TNF) Released by phagocytes in response to tissue damage, infection, inflammation, and some drugs and chemicals

Pada fase flow, pemakaian energi meningkat, seiring peningkatan tingkat metabolisme Konsumsi oksigen bertambah, seiring bertambahnya oksidasi zat gizi mayor (karbohidrat, lemak dan asam amino) Peningkatan sesuai dengan besarnya trauma: minimal hingga dua kali lipat pada luka bakar 40%

Dasar penatalaksanaan: menjaga hemodinamik, optimalisasi strategi ventilasi, pemberian cairan, mengontrol fungsi organ, dan pemberian nutrisi

Peningkatan tingkat metabolisme mobilisasi simpanan energi Glikogen (cadangan karbohidrat): menurun dalam 24 jam setelah trauma simpanan lemak dan protein menjadi sumber energi utama glukoneogenesis

Peningkatan ekskresi nitrogen dalam bentuk urea, sesuai besarnya trauma Juga dalam bentuk kreatinin, ammonia, asam urat, dan asam amino kehilangan massa otot signifikan setelah trauma

Cadangan lemak juga termobilisasi dan teroksidasi pada keadaan hipermetabol Peningkatan hormon glukokortikoid, katekolamin, dan glukagon

Protein adalah salah satu cadangan energi Pada trauma, cadangan ini termobilisasi Terjadi pengeluaran asam amino dari dari perifer dan peningkatan ekskresi nitrogen Peningkatan sesuai luas dan beratnya trauma Terjadi keseimbangan nitrogen negatif Sesuai juga dengan peningkatan konsumsi oksigen

Kehilangan protein jika tidak cepat dikoreksi akan menyebabkan hilangnya massa otot dan berikutnya disfungsi atau kegagalan organ Terjadi peningkatan pemecahan protein terutama myofibrilar protein, berkurangnya sintesis protein dan pencegahan pengambilan protein Melibatkan: glukortikoid, sitokin, Tumor Necrosis Factor (TNF), interleukin-1 (IL-1)

Pada sepsis dan trauma terjadi hiperglikemia Oleh karena adanya glukoneogenesis di hepar dan penurunan uptake glukosa oleh karena penurunan insulin Pada fase ebb, insulin berkurang tapi meningkat setelah fase flow namun tetap relatif rendah dibanding normal

Gangguan metabolisme glukosa mengurangi uptake glukosa oleh otot rangka dan perubahan glukosa menjadi asam lemak di jaringan adiposa Terjadi keadaan resistensi insulin perifer Adanya kortisol dan katekolamin gagal menghambat lajunya glukoneogenesis dan glikogenolisis Hal ini perlu untuk menjaga ketersediaan glukosa untuk organ seperti: SSP, ginjal, jaringan luka dan sel darah yang penting untuk kelangsungan hidup

Selama respon stress, sumber glukosa lain adalah glikolisis anaerob pada otot dan jaringan hipoksis (luka) yang memproduksi laktat Laktat dapat diubah menjadi glukosa dengan Cory Cycle yang meningkat pada luka bakar dan trauma Pada luka bakar: laktat adalah substrat glukoneogenik terpenting

Lemak adalah sumber energi utama Pada stress dan trauma, mobilisasi dan penggunaan lemak dapat menjaga agar cadangan protein tidak cepat berkurang Leptin, hormon yang men-stimulasi oksidasi asam lemak, berhubungan dengan sitokin adalah stress-related hormone

Leptin dan sitokin peningkatan asam lemak bebas dan trigliserida pada darah Pada stress dan trauma, lebih banyak terjadi oksidasi lemak sebagai sumber energi Yang ditandai penurunan Respiratory Quotient oksidasi lemak. RQ Normal; 0,85 Peningkatan jumlah asam lemak dapat menjadi sumber energi untuk berbagai jaringan, kecuali darah dan otak

Algorithm content developed by John Anderson, PhD, and Sanford C. Garner, PhD, 2000. Updated by Maion F. Winkler and Ainsley Malone, 2002.