P. 1
Form HSE

Form HSE

|Views: 44|Likes:
Dipublikasikan oleh hutabarat
Form untuk HSE
Form untuk HSE

More info:

Published by: hutabarat on Apr 08, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as RTF, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/14/2013

pdf

text

original

HSE PLAN PEKERJAAN KONTRAK

PT. PERTAMINA (PERSERO) RU V BALIKPAPAN
(BuIan • ................................. ,Tahun • ................... )
NILAI *)

1. PROFIL PERUSAHAAN

2     N am a P e ru s a h aa n Nama Direktur Nama Pengawas HSE Alamat Perusahaan

0

 

Telepon / Fax. Alamat Email

2. DATA PROYEK

NILAI *)

2

0

 Nama Pekerjaan

 

Nomor Tender Lokasi Pekerjaan

  

Tanggal Dim ulai Lama Pekerjaan Jumlah Pekerja
1 dari 6 halaman

Truck Roda 6 4. ALAT TRANSPORTASI DALAM MANG NILAI *) 2 0 Tahun Ta Pembuatan Jumlah No 1. Jenis Kendaraan Alat Transportasi Manusia Alat Transportasi Manusia & Tips Kendaran Minibus 2.3. Barang Alat Transportasi Barang Pick Up 3. PERALATAN YANG DIGUNAKAN No Nama Alat NILAI *) 5 0 Keterangan Jumlah 2 dari 6 halaman . Alat Transportasi Barang Truck Roda > 6 4.

co co co 03 co 1 7 . a— — . ) ..0 CO CU ca 2 EE I a._ a a) N c o .0 4n .1. 0 ..c o C c° 0 o 0 13 C (15 c ct(1) g 0. as co co c D Z . c OS -C . c c a c a ow a ) a 47 0 C C 0 . c c a E J .

........ Amir Budi Rudi Nama Pekerja 0 Jabatan Welder Safety observer Supervisor man/ Kompetensi yang dimiliki Welder Safety Umum 4 dari 6 halaman .............6. KEADAAN DARURAT NILAI1 10 0 Apabila terjadi keadaan darurat dapat menghubungi :  Nama   Alamat No HP/Telepon Rumah• ......... KOMPETENSI PEKERJA NILAI *) 2 No 1....... 3.... Rumah Sakit Rujukan 7. 2... DATA HISTORIS PROYEK NILAI *) 2 No Nama Proyek 0 Bulan & Tahun Pekerjaan Jumlah Pekerja Jumlah Insiden Lokasi Proyek 8...............

5. Readiness Alat Keselamatan Lain NILAI *) 5 No Nama Alat Ada/Tidak Ada 0 Jumlah 1.9. *) Lingkari nilai yang sesuai. Body Harness Apron Kacamata Las Half Mask Full Mask APAR DU. 9. 2. 4. Readiness Stock APD 30 0 Masker 100 item Jumlah Minimal Helm Safety 10 Sepatu 10 Coverall Kacamata 10 25 Sarung Tangan 100 Ear Plug/ Ear Muff 25 Stock b. TOTAL NILAI HSE PLAN 5 dari 6 halaman . 7. 8. ASPEK SAFETY NILAI *) a. 10. 3. 6.

.......... 2011 Penanggung Jawab Proyek HSE Officer PT . dan apabila terjadi pelanggaran maka kami bersedia ditindak sesuai dengan peraturan yang berlaku........ Disiapkan Oleh.. Balikpapan..... 6 dari 6 halaman ...............Direktur PT . Ketetai§an............ PTW&Peralatan % Safe PPE % Safe P'TW SWAT Management Kontraktor by 0 1 x /hari 100% 100% 1 x/minggu/mgt 13 Laporan HSE Kontraktor (minimal mencakup HSE Plan) Pengumpulan Laporan 2 minggu setelah pekerjaan se le sai Demikian HSE Plan ini disusun dan direncanakan untuk kami patuhi............................. Item 03 04 05 Fatal First aid case Near Miss Cases Target 0 SAFETY:PUTPUT 0 Semua Dilaporkan SAFETY:INPUT Setiap pagi Evidence Angka total kasus Laporan Laporan Keterangan 06 Safety Talk/Toolbox Meeting HSE Meeting Dattar hadir & Notulen Laporan & notulen rapat Laporan Laporan Laporan Observasi Laporan Observasi Laporan 07 1 x/minggu 08 09 10 11 12 Pelanggaran PPE Inspeksi PPE................Key Performance Indicator (KP1) 01 02 item Jumlah pekerja Jumlah Jam Kerja Rencana Aktual Evidence Absensi Data jam kerja ................ ......................

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->