Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) Departemen SMF Ilmu Kesehatan Anak Sub Bagian Perinatologi RSUD Kota Tasikmalaya

Jawa Barat
Case Report

RESPIRATORY DISTRESS + ASFIKSIA RINGAN-SEDANG + BBLSR BCB KMK LETAK KEPALA SPONTAN + GAMELI I + HIPOGLIKEMIA
Oleh : Preceptor :
dr.H.Ali Firdaus, Sp.A Dr.H. Asep Hidayat S., Sp.A, M.Kes Dr. Raddi Moekdas, Sp.A, M.Kes Dr. Mahbub Muhammady, Sp.A, M.Sc.
Program Pendidikan Profesi Dokter Fakultas Kedokteran

Rahman Firmansyah, S.Ked - 08310245

Universitas Malahayati
Bandar Lampung 2012

IDENTITAS IDENTITAS BAYI Nama Tempat, tanggal lahir Jenis Kelamin Anak ke IDENTITAS IBU Nama Pasien Umur Pendidikan Pekerjaan Suku Agama Gol Darah Alamat Rumah No Telepon

: By.Ny.It I : Tasikmalaya, 13 Desember 2012 : Perempuan :2 IDENTITAS AYAH Nama Suami : Tn.Jam Umur : 40 tahun Pendidikan : SMP Pekerjaan : Wiraswasta Suku : Sunda Agama : Islam Gol Darah :A Alamat Rumah : Rajadatu, Cineam RT/RW 27/04 No Telepon :-

: Ny. It : 28 Tahun : SD : Ibu Rumah Tangga : Sunda : Islam :O : Rajadatu, Cineam RT/RW 27/04 :-

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

ANAMNESIS ANAMNESIS KEADAAN IBU Tanggal periksa : 14 Desember 2012 Jam periksa : 15.15 WIB Anamnesis Sistem : Autoanamnesa Catatan Penting Selama Persalinan Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSU, mengatakan kehamilan yang ke 2, belum pernah keguguran, ibu mengatakan kehamilan 9 bulan. Pasien mengeluh keluar air dari vagina sejak jam 24.30 WIB, sejak tanggal 12 Desember 2012. Riwayat Obstetri HPHT Taksiran Persalinan Gravida, Partus, Abortus Umur Kehamilan Riwayat Persalinan Tempat Persalinan Penolong Persalilan Jenis Persalinan Trauma persalinan Warna Air Ketuban Penyulit : : 3 Maret 2012 : 10 Desember 2012 : G: 2 P: 1 A: 0 : 40-41 minggu : RSUD Kota Tasikmalaya, Ruangan VK Bidan Spontan, Gamelli I Tidak ada Jernih, Meconeum (-) Ketuban Pecah Dini 1 hari

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

: : : : : :

ANAMNESIS KEADAAN BAYI Tanggal periksa : 14 Desember 2012 Jam periksa : 10.15 WIB Anamnesis Sistem : Aloanamnesa Riwayat Penyakit Keluhan Utama Keluhan Tambahan

: Bayi lahir spontan Gameli dengan keluhan tidak menangis setelah lahir : Merintih

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

Riwayat Penyakit Sekarang Pada Jam 00.35 WIB, Bayi lahir spontan Gamelli dari seorang ibu G2P1A0 yang merasa hamil 40-41 minggu Letak kepala spontan Gamelli I riwayat KPD di Ruang VK SMF Obstetri & Ginecologi dan di rawat di Ruang Perinatologi SMF Ilmu Kesehatan anak RSUD Tasikmalaya dengan keluhan tidak menangis setelah lahir. Setelah bayi lahir diletakan di meja resusitasi yang telah dihangatkan terlebih dahulu dalam posisi semi ekstensi. Bayi kemudian di lakukan pengisapan lendir dari mulut, dan kedua lubang hidung. Diberikan stimulasi rangsangan taktil, Bayi belum menangis dan bernafas megap megap, Bunyi jantung anak 80-100 x/menit, warna akral kebiruan, APGAR 1 menit : 4, rangsang taktil tampak bayi me lakukan gerakan sedikit, BJA > 100x, APGAR 5 menit : 5. Dilakukan perawatan tali pusat, tali pusat kemudian dibungkus dengan kasa, APGAR 10 menit : 6. Bayi kemudian sering merintih dan bernafas dengan cepat dan terlihat menggunakan dinding otot-otot pernafasan dengan RR > 60 x/menit.

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita a. Dahulu Tidak didapatkan adanya riwayat penyakit. b. Sekarang Tidak didapatkan adanya riwayat penyakit Riwayat Keluarga a. Saudara Anak sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan yang dialami seperti pasien saat ini. b.Pada keluarga yang diturunkan Ibu tidak memiliki penyakit keturunan. Ayah tidak memiliki penyakit keturunan. c. Pada keluarga yang diberikan oleh ayah/ibu/kakek/nenek/saudara : Dikeluarga tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien saat ini dan tidak ada yang menderita penyakit menular
COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

Riwayat Pribadi

a. Riwayat Kehamilan
Ibu tidak mengalami penyakit dan gangguan kehamilan, makanan dan minuman selama kehamilan tercukupi, umur kehamilan cukup bulan, kontrol kehamilan rutin, riwayat imunisasi TT 2x, di Bidan.

b. Riwayat Persalinan
Tempat/Tanggal lahir Tempat lahir : Tasikmalaya Ditolong oleh Cara lahir BB lahir Panjang badan lahir Anus Meconeum : Tasikmalaya, 13 Desember 2012 Ruang VK SMF Obstetri & Ginecologi RSUD Kota

: Bidan : Spontan, Gamelli I : 1300 gram : 37 cm : (+) : (-)

Tidak ada riwayat kelaian bawaan dan kecatatan

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

Riwayat Imunisasi 1. BCG :2. DPT :3. Polio :4. Campak :5. Hepatitis B :-

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

Riwayat Alergi Makanan/minuman Tidak didapatkan adanya riwayat alergi. Obat-obatan Tidak didapatkan adanya riwayat alergi. Riwayat Pengobatan Dahulu Belum pernah pengobatan terhadap penyakit tertentu sebelumnya. Sekarang Belum pernah melakukan pengobatan terhadap penyakit yang diderita saat ini.

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

Riwayat Lingkungan, Sosial, Ekonomi Lingkungan : Dilingkungan sekitar tidak ada yang mengeluh keluhan yang sama seperti bayinya. : Orang tua bayi hanya mengetahui informasi kesehatan melalui puskesmas, pasien jarang mengikuti kegiatan di lingkungan masyarakat. :Penghasilan Orangtua Rp.200.000-Rp.300.000 perbulan

Sosial

Ekonomi

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

10

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

11

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

12

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

13

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

14

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

15

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

16

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

17

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

18

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

19

RESUME ANAMNESIS KEADAAN IBU Telaah : Riwayat Obstetri Gravida, Partus, Abortus Umur Kehamilan

: G2P1A0 : 40-41 minggu

Catatan Penting Selama Persalinan Jenis Persalinan : Spontan, Gamelli I Penyulit : Ketuban Pecah Dini 1 hari

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

20

RESUME ANAMNESIS KEADAAN BAYI

- Bayi lahir spontan Gamelli dari seorang ibu G2P1A0 yang merasa hamil 40-41 minggu Letak kepala spontan Gamelli I riwayat KPD dengan keluhan tidak menangis setelah lahir. - APGAR 1 menit : 4, APGAR 5 menit : 5, APGAR 10 menit : 6. - Bayi kemudian sering merintih dan bernafas dengan cepat dan terlihat menggunakan dinding otot-otot pernafasan dengan RR > 60 x/menit

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

21

RESUME

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

22

RESUME

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

23

RESUME

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

24

Diagnosa Kerja
Respiratory Distress + Asfiksia Ringan Sedang + Berat Badan Lahir Sangat Rendah Bayi Cukup Bulan Kurang untuk Masa Kehamilan Letak Kepala Spontan + Gamelli I + Hipoglikemia

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

25

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

26

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

27

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

28

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

29

Prognosis Ad vitam Ad functionam Ad sanationam

: dubia ad malam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

30

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

31

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

32

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

33

COMPUTERIZED IMAGING INSTITUTE PHILIPPINES www.cii.ph

34

Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) Departemen SMF Ilmu Kesehatan Anak Sub Bagian Perinatologi RSUD Kota Tasikmalaya Jawa Barat

KASIH TERIMA
Program Pendidikan Profesi Dokter Fakultas Kedokteran

Universitas Malahayati
Bandar Lampung 2012