P. 1
Materi Sosialisasi BPJS di RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo 2013

Materi Sosialisasi BPJS di RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo 2013

|Views: 1,050|Likes:
Dipublikasikan oleh Jum'atil Fajar
Dokumen ini berisi presentasi dari PT. ASKES Cabang Palangka Raya yang berisi Sosialisasi BPJS. Kegiatan ini dilaksanakan pada hari Kamis, 4 April 2013 di aula RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo, Kabupaten Kapuas, Kalimantan Tengah.
Dokumen ini berisi presentasi dari PT. ASKES Cabang Palangka Raya yang berisi Sosialisasi BPJS. Kegiatan ini dilaksanakan pada hari Kamis, 4 April 2013 di aula RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo, Kabupaten Kapuas, Kalimantan Tengah.

More info:

Published by: Jum'atil Fajar on Apr 08, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/21/2013

pdf

text

original

Operasionalisasi JKN Berlandaskan Kemitraan BPJS dan Provider

Oleh: Disampaikan pada Pertemuan Kelompok di RSUD Kapuas

Kapuas, 4 April 2013

Jaminan Kesehatan Nasional
Landasan Yuridis

UU no 40/2004
Prinsip 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Kegotong royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya diserahkan untuk pengembangan program dan sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Makna Solidaritas, subsidi silang Optimalisasi biaya pelkes Transparansi publik Administrasi sesuai ketentuan GCG Aksesibilitas (wilayah RI) Seluruh masyarakat Dana adalah milik masyarakat Pengelolaan fokus pada sustainibilitas dan peningkatan manfaat bagi peserta

Amanat UU Terkait BPJS
UU No 40/2004
 BPJS bernegosiasi dgn asosiasi wilayah disetiap wilayah untuk menetapkan pembayaran faskes  BPJS wajib membayar paling lambat 15 hari setelah klaim lengkap diterima  BPJS berkewajiban mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem mutu dan sistem pembayaran yang efisien dan efektif
Pasal 22 Pasal 11

UU No 24/2011
 Kewenangan BPJS : Menagih iuran, investasi dana, pengawasan dan pemeriksaan kepatuhan peserta dan pemberi kerja, membuat kesepakatan besaran pembayaran , membuat dan menghentikan kontrak faskes, pemberian sanksi administratif bagi peserta atau pemberi kerja, melaporkan pemberi kerja yang tidak patuh bekerjasama dengan pihak lain

Managed Care
Suatu sistem dimana pelayanan kesehatan dan pembiayaannya (pelayanan kesehatan) diselenggarakan dan tersinkronisasi dalam kerangka kendali mutu dan biaya, sehingga menghasilkan pelayanan kesehatan yang bermutu dan dengan biaya yang efisien.

Fitur Managed Care yang dilaksanakan Askes saat ini:

• Gatekeeper concept  Primary care (Dokter Keluarga dan Puskesmas) • Quality Assurances  Credentialing & Recredentialing • Benefit komprehensif • Fokus pada promotif dan preventif • Sistem Rujukan berjenjang • Drugs Formularium  DPHO • Sistem Pembayaran Prospektif (Kapitasi, Perdiem) • Utilization review (Prospektif, Konkuren dan retrospektif) • Dewan Pertimbangan Medik (Medical Advisory Board)

Kerangka Sistem Pel. Kesehatan BPJS
Sesuai UU No. 40/2004 Pasal 22

Upaya Kesehatan Perorangan Kontribusi BPJS dengan Managed Care Sosial

Fisik Mental

Sehat

Spiritual

Pemerintah

APBN
*Pelayanan tertentu Upaya Kesehatan Masyarakat

Model berdasarkan Referensi: Shi L, 2012

Sistem Pelayanan Kesehatan BPJS
Harus :
❶ Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan Kesehatan harus memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya (PerPres No 12/2013 pasal 42). ❷ Sesuai untuk menghadapi tantangan BPJS yakni dampak transisi epidemiologi dan transisi demografi: Pelayanan primer sebagai leading sektor, rujukan timbal balik, koordinasi pelayanan antar tingkatan, regionalisasi pelayanan kesehatan ❸ Meminimalisasi disparitas serta berdampak pada peningkatan kepuasan masyarakat

CAKUPAN PELAYANAN :

1. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)

2. RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)
3. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN (RJTL)

4. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN (RITL)

7 www.ptaskes.com

JARINGAN PELAYANAN :
 PUSKESMAS  POLIKLINIK INDUK MILIK TNI - POLRI RJTP

 DOKTER KELUARGA
 DOKTER GIGI KELUARGA  KLINIK 24 JAM

RITP

PUSKESMAS PERAWATAN

8 www.ptaskes.com

JARINGAN PELAYANAN :
 Poli spesialis RSU Pemerintah  Poli spesialis RS TNI-Polri  Poli spesialis RS Swasta yang bekerjasama  Klinik spesialis yang bekerjasama  Balai Pengobatan Khusus  Poli RS Khusus  Labkesda  Poli Unit Gawat Darurat (untuk kasus emergency)

RJTL

RITL

o RSU Pemerintah o RS TNI-Polri o RS Khusus o RS Swasta yang bekerjasama
9 www.ptaskes.com

ALUR PELAYANAN :
Puskesmas

Surat Rujukan

Dokter Keluarga

Surat Rujukan

Rujuk Balik

Obat

Lab

UGD

Tanpa Rujukan Peserta Apotek

10 www.ptaskes.com

Model Sistem Pelayanan Kesehatan BPJS

Cost
Tersier Equity ↓↓
Biaya sgt mhl

Penanganan subspesialistik

Sekunder Equity ↓= tergantung income Biaya mahal Equity besar (aksesibel bagi semua golongan) Biaya terjangkau

Penanganan spesialistik

Gatekeeper
Semua keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailans
(Referensi: Starfield B, 1999)

Primer

Quantitas

Pelayanan Berjenjang
• Pelayanan Primer:
dokter dan dokter gigi di puskesmas, puskesmas perawatan, tempat praktik perorangan, klinik pratama, klinik umum dibalai/lembaga pelayanan kesehatan….Poli RS….
Kapitasi, Pay For Performance

• Pelayanan Sekunder:

DRG/INA CBG’S

pelayanan kesehatan spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik
DRG/INA CBG’S

• Pelayanan Tersier:

pelayanan kesehatan sub spesialistik yangdilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub spesialis yangmenggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan sub spesialistik

12

Negosiasi Dan Kontrak
UU No.40/2003 & UU No.24/2011

Menteri Kesehatan
Penetapan Pola Pembayaran

BPJS & Asosiasi PPK per Wilayah
Negosiasi besaran pembayaran
Kemitraan Provider

BPJS
Seleksi, Nego, Kontrak,& Evaluasi PPK

Konsep Kemitraan

Tahun 2013 TW I
• Pendataan Seluruh Faskes

Tahun 2014 Semester I & II
• Penilaian Kinerja Provider (syarat mutlak • Credentialing/ Recredentialing • Pelaksanaan Rutin Program Kemitraan Provider Daerah

TW II

Semester II

• Sosialisasi • Negosiasi Pembayaran Faskes di • PKS Provider BPJS Th seluruh 2014 dengan: wilayah Provider Askes Provider Jamsostek Provider TNI/POLRI Provider Jamkesmas Provider lain lolos seleksi

Perpanjangan Kontrak)

Persyaratan Faskes Untuk Menjadi Provider
Jenjang Rujukan Tingkat I Pengertian Mampu memberikan pelayanan kesehatan dasar 1. 2. 3. 4. Fasilitas pelayanan kesehatan Puskesmas Puskesma perawatan Balai pengobatan Praktek perorangan (dokter, bidan maupun perawat) 5. Dokter Pelayanan Primer 6. Klinik Pratama 7. Rumah bersalin 8. klinik umum 9. RS Pratama 10. RS kelas D monitoring dan evaluasi oleh Dinkes Kabupaten/Kota dan organisasi profesi cabang kabupaten/kota

Tingkat II

Mampu memberikan pelayanan kesehatan spesialistik Mampu memberikan pelayanan kesehatan sub spesialistik

RS kelas C baik milik pemerintah, Dinkes Provinsi dan TNI/Polri, BUMN maupun swasta organisasi profesi cabang provinsi RS kelas A dan B baik milik pemerintah, TNI/Polri, BUMN maupun swasta Kementerian Kesehatan, organisasi profesi, Institusi pendidikan

Tingkat III

Konsep Seleksi Provider Pelayanan Sekunder / Tersier
KRITERIA MUTLAK (Harus Terpenuhi)
 Surat Permohonan dari Faskes  Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan  Surat izin tetap / sementara penyelenggaraan (Dinkes) Kabupaten/Kota bahwa tidak sedang Rumah Sakit dalam masa sanksi dari Dinkes  Surat Keputusan / Surat Keterangan  Surat Pernyataan Kesediaan: Penetapan Kelas Rumah Sakit dari Direktorat o menggunakan pola pembayaran BPJS Jenderal Bina Upaya kesehatan Kemenkes RI o memberikan kemudahan akses rekam medis  Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) jika diperlukan  Surat Rekomendasi dari PERSI bahwa tidak o mematuhi ketentuan BPJS yang berlaku sedang dalam masa sanksi pelanggaran etik o bahwa jika pada masa PKS dengan BPJS terjadi pelanggaran kode etik, adalah bukan merupakan tanggung jawab BPJS

KRITERIA MUTLAK (Harus Terpenuhi) untuk Perpanjangan Kontrak Rumah Sakit (recredentialing)
  Surat Kepala Cabang kepada Rumah Sakit tentang permintaan perpanjangan kontrak kerja sama Hasil evaluasi kinerja provider dengan score ≥60

Konsep Seleksi Provider Pelayanan Sekunder / Tersier (2)
KRITERIA TEKNIS (dilanjutkan jika kriteria mutlak terpenuhi)
Kualitas (25%)  Sertifikat akreditasi RS  Sertifikat mutu dari lembaga yang diakui (ISO, dll)  Sertifikat AMDAL  Hasil survey kepuasan peserta yang dilakukan oleh RS Sarana dan Fasilitas (30%)  Lokasi mudah dijangkau kendaraan umum  Sarana omunikasi data (komputer/ipad/tablet dilengkapi internet/vpn)  Sarana pelayanan non medis yang baik (ruang tunggu, dll)  Menyediakan tenaga customer service dan administrasi khusus BPJS Informasi Tambahan tentang Riwayat RS (20%)  Bed Occupancy Rate (rawat inap biasa)  Patient Schedulling (penjadwalan dalam berobat)  Citra RS di masyarakat (opini)  Riwayat mal praktek / pelanggaran etik 3 tahun terakhir Komitmen Kesediaan (25%)  Menggunakan Aplikasi SIM BPJS  Memberikan pelayanan sesuai panduan klinis /standar operasional tindakan yang berlaku  Menggunakan formularium obat BPJS yang berlaku  Melaksanakan rujuk balik ke Faskes primer  Mendukung aktivitas kesehatan masyarakat yang diselenggarakan BPJS Catatan Khusus Tim Seleksi Faskes Catatan: Diutamakan Provider Askes/ Jamsostek/ TNI/ POLRI/ Jamkesmas (awal 2014)

Penilaian Kinerja Provider sebagai Komponen Utama Recredentialing
Draft Komponen Penilaian Kinerja Provider (berdasarkan R.Perpres Jamkes)

Provider Primer
• Kepuasan Peserta • Kualitas Pelayanan Kesehatan • Pemenuhan standar mutu Pelkes (oleh dr, jam prktek, dll) • Pembiayaan Pelkes • • • • • • • •

Provider Sekunder/Tersier
Kepuasan Peserta Aspek keamanan pasien Efektifitas tindakan Kesesuaian kebutuhan pasien Efisiensi biaya Pemenuhan standar mutu Pelkes Utilization Review Ketepatan Pelaksanaan Jadwal Tindakan (jadwal tindakan operasi, dsb) • Kejadian Fraud Hasil Penilaian Kinerja “BAIK”

Syarat Mutlak Perpanjangan Kontrak Provider
* Perumusan Komponen Kinerja Provider  Grup Manajemen Manfaat

BISNIS MODEL TRIPARTID
PESERTA
Premi Kartu

GOAL

KEPUASAN PELANGGAN

Administrasi Peserta

Pelayanan Kesehatan

PT ASKES

PROVIDER
Perjanjian Kerja Sama & Pembayaran Klaim
19 www.ptaskes.com

RUMAH SAKIT

Kategori Provider

Jumlah RS

RS Provider PT Askes (Persero) 946 RS Provider PT Jamsostek (Persero) 614 RS Provider Jamkesmas 1.107 RS Milik TNI 110 RS Milik POLRI 45 TOTAL RS Belum PKS dengan PT Askes (Persero)

Jumlah PKS dengan Askes Sudah PKS % Belum PKS 946 100,00% 400 65,15% 214 724 65,40% 383 75 68,18% 35 32 71,11% 13 2.177 645

% 0,00% 34,85% 34,60% 31,82% 28,89%

• Total Provider yang akan bermitra dengan BPJS pada Awal Implementasi adalah sebanyak 1.591 RS

PPK Wilayah Kalimantan Tengah
PPK RS berdasarkan Tipe Rumah Sakit :

NO 1

PPK Berdasarkan Tipe RS Rumah Sakit Pemerintah - Kelas B - Kelas C - Kelas D Rumah Sakit TNI/POLRI Rumah Sakit Jiwa Rumah Sakit Swasta TOTAL PPK RS KALTENG

JUMLAH TOTAL RS 2 5 7 2 1 1 18

JUMLAH Tempat Tidur RS Kls I 57 81 77 3 0 6 224 Kls II 79 108 85 16 0 11 299 Kls III 190 270 151 53 25 12 701 Total 326 459 313 72 25 29 1.224
www.ptaskes.com

NO

Kantor Cabang

Kab/Kota Kota. Palangka Raya Kab. Kapuas Kab. Pulang Pisau Kab. Gunung Mas Kab. Katingan Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kotawaringin Barat Kab. Seruyan Kab. Sukamara Kab. Lamandau Kab. Barito Utara Kab. Murung Raya Kab. Barito Selatan Kab. Barito Timur

1 Palangka Raya

Puskesmas Dokter Keluarga 10 7 23 2 11 1 13 1 14 2 20 15 10 5 9 15 12 10 11 178 8 5 4 2 4 1 37

PPK Wilayah Kalteng Apotek Instalasi Farmasi Optik Labkesda PMI 1 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 14 1 1 1 1 1 1 10 4 2 2 1 1 13 1 1 1 1 1 5

Total 24 28 13 15 18 35 26 16 6 13 24 14 14 12 258

2 Sampit

3 Muara Teweh

TOTAL PPK KALTENG

www.ptaskes.com

INFORMASI & KELUHAN :
Hubungi

o Kantor PT. Askes (Persero) setempat o Petugas Askes Center di Rumah Sakit yang bekerjasama dengan PT. Askes (Persero) o Telepon bebas pulsa (Toll Free) dengan nomor 0800-11-27537 / 0800-11-ASKES o Hallo Askes 500 400 o Hotline Service disetiap Kantor Cabang o Website PT. Askes : www.ptaskes.com
23 www.ptaskes.com

Askes, untuk generasi yang lebih baik......

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->