CASE REPORT SESSION

INTUSUSEPSI
Oleh : Andi Nurlela Wulandari Dicky Stefanus Erni Maryam 2008730004 2012061045 12100128034

Preceptor : ???????

Program Pendidikan Profesi Dokter RS Syamsudin, SH 2013

I. KETERANGAN UMUM Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Tanggal Pemeriksaan II. ANAMNESIS Keluhan Utama : Nyeri perut di seluruh area Anamnesis Khusus : Pasien mengeluhkan nyeri perut pada seluruh bagian perutnya sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan terus menerus tanpa dipengaruhi oleh waktu atau aktivitas. nyeri seperti di remas-remas dan melilit,nyeri tidak menjalar hanya di sekitar area perut saja. Keluhan disertai dengan penurunan nafsu makan, mual, muntah setiap kali makan, muntah berisi makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya, lemas, perut yang terasa kembung, BAB yang tidak lancar dan terkadang pada fesesnya terdapat lendir dan darah, sulit kentut. Dalam 3 bulan serangan nyeri, pasien memiliki riwayat tidak BAB selama 5 hari dan dirawat d RS Bunut di ruang flamboyan, setelah bisa BAB pasien pulang tetapi keluhan nyeri perut masih muncul. Keluhan tidak disertai panas badan, batuk, pilek, sesak, kejang ataupun penurunan kesadaran. BAK tidak ada kelainan. Karena keluhannya penderita dibawa berobat ke RS PTPN dan dirujuk ke RSHS. Penderita baru pertama kali menderita sakit seperti ini. Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, dan adanya alergi. III. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS GENERALIS (15-03-2013) : Ny. I : 57 Tahun : Wanita : Jl. Sukamanah Rt/Rw 06/08 : 16 Maret 2013 26 Maret 2013

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos Mentis Tanda vital : Tekanan Darah: 120 / 90 mmHg Nadi: 110x / menit Respirasi: 20x / menit Suhu: afebris, 36.6 Kepala : Konjungtiva tidak anemis Sklera tidak ikterik Hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung Leher : KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat, Retraksi suprasternal (-) Thorax: Bentuk dan gerak simetris KGB supra dan infra klavikula tidak teraba Sonor Paru-paru : VBS ki = ka, Rhonchi -/-, Wheezing -/Jantung : Bunyi Jantung murni, Regular Abdomen : I darm contour (+), cembung, darm steifung (+), terpasang drainase P Darm steifung (+), Distensi abdomen (+), massa (-), NT (+) hampir di seluruh regio P Hipertimpani A BU (+)

Ekstremitas : akral hangat, 3

deformitas (-) CRT < 2 detik B. STATUS LOKALIS a/r abdomen : Cembung, distensi abdomen , BU (+) Hepar tidak teraba Lien tidak teraba IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Ekspertise : 1. Rontgen Thorax : Tidak tampak kelainan pada cor dan pulmo Tidak tampak tanda KP aktif atau kelainan pulmo lainnya 2. Foto Polos Abdomen ?????????? 3. LAB : Lab Rutin: (pre-op) Hb : 10,4 g/ dl N: 12-16 g/dl N: 3800-10600 sel/uL N: 3.6-5.8 juta/uL N: 35-47% N: 150000-440000 sel/uL Leukosit : 8900 sel/uL Eritrosit : 4,67 juta/uL Ht : 33,5 % Trombosit : 507000 sel/uL SGOT SGPT Ureum : 15,3 : 26,6 : 23,1

Glukosa darah sewaktu : 94 mg/dL

4. EKG : normal sinus rhtym V. RESUME Pasien mengeluhkan nyeri perut pada seluruh bagian perutnya sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan terus menerus tanpa dipengaruhi oleh waktu

atau aktivitas. nyeri seperti di remas-remas dan melilit,nyeri tidak menjalar hanya di sekitar area perut saja. Keluhan disertai dengan penurunan nafsu makan, mual, muntah setiap kali makan, muntah berisi makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya, lemas, perut yang terasa kembung, BAB yang tidak lancar dan terkadang pada fesesnya terdapat lendir dan darah, sulit kentut. Kesadaran : CM, sakit sedang, tanda-tanda vital Nadi : 110 x/menit, RR : 20 x/menit, Suhu : 36,6C. Status Lokalis : darm contour (+), cembung, darm steifung (+), Darm steifung (+), Distensi abdomen (+), massa (-), NT (+) hampir di seluruh regio, Hipertimpani, BU (+). VI. DIAGNOSA BANDING Appendicitis Volvulus Trauma tumpul Gastroenteritis

VII. DIAGNOSA KERJA Penanganan Awal Pasang IV 2 line, loading RL 2000 cc dalam 1 jam Pasang kateter Puasa Pemberian :

Metronidazole 3x1, Cefotaxime 2x1, Ranitidin 2x1 Diagnosa Pra Bedah Ileus Obstruktif e.c suspek hernia interna Diagnosa Pasca Bedah Invaginasi ilioilio cecal VIII. RENCANA TERAPI

Indikasi Operasi Ileus obstruktif e.c suspek hernia interna Jenis Operasi Laparotomi Durante Operasi Ditemukan masssa tumor bertangkai di ileum TO Dilakukan tindakan a dan antiseptik, drapping Insisi area operasi Eksplorasi ; ditemukan invaginasi Membebaskan invaginasi (terdapat massa tumor di ileum) Reseksi Pemasangan drain + fiksasi Perdarahan dirawat Luka operasi ditutup

Instruksi Pasca Bedah Rawat bedah ICU Puasa 2x24 jam Meuropenem 3x0,5 gr Metronidazole 2x1 gr Ketorolac 2x1 gr Ranitidin 2x1 gr

IX. PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad functionam : ad bonam : ad bonam