Anda di halaman 1dari 35

Referat Fraktur Tulang Radius

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Ekstremitas (anggota gerak) mempunyai fungsi lokomotris. Dibedakan antara ekstremitas atas dan bawah karena manusia sebagai insan yang berdiri tegak memerlukan anggota gerak bawah yang kokoh dan; sedangkan anggota gerak atas mempunyai fungsi yang halus, sehingga bentuk dan susunan anggota gerak yang terdiri dari tulang/otot dan persendian mempunyai gerakan yang berbeda pula sesuai dengan fungsi tiap bagian tersebut.1 Dengan meningkatnya mobilitas disektor lalu lintas dan faktor kelalaian manusia sebagai salah satu penyebab paling sering terjadinya kecelakaan yang dapat menyebabkan fraktur. Penyebab yang lain dapat karena kecelakaan kerja, olah raga dan rumah tangga.2 Patah tulang antebrachii sering terjadi pada bagian distal yang umumnya disebabkan oleh gaya pematah langsung sewaktu jatuh dengan posisi tangan hiperekstensi. Hal ini dapat diterangkan oleh karena adanya mekanisme refleks jatuh di mana lengan menahan badan dengan posisi siku agak menekuk seperti gaya jatuhnya atlit atau penerjun payung.3 Fraktur yang terjadi dapat mengenai orang dewasa maupun anak-anak, Fraktur yang mengenai lengan bawah pada anak sekitar 82% pada daerah metafisis tulang radius distal, dan ulna distal sedangkan fraktur pada daerah diafisis yang terjadi sering sebagai faktur type green-stick. Fraktur tulang radius dapat terjadi pada 1/3 proksimal, 1/3 tengah atau 1/3 distal.4,5 B. Tujuan Penulisan Untuk mengetahui dan memahami jenis-jenis fraktur pada radius, faktor penyebab, gejala klinis dan penatalaksanaan yang tepat serta komplikasi yang terjadi. BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung, misalnya benturan pada lengan bawah yang menyebabkan patah tulang radius dan ulna, dan dapat berupa trauma tidak langsung, misalnya jatuh bertumpu pada tangan yang menyebabkan tulang klavikula atau radius distal patah.6 B. Struktur Tulang Tulang sangat bermacam-macam baik dalam bentuk ataupun ukuran, tapi mereka masih punya struktur yang sama. Lapisan yang paling luar disebut Periosteum dimana terdapat pembuluh darah dan saraf. Lapisan dibawah periosteum mengikat tulang dengan benang kolagen disebut benang sharpey, yang masuk ke tulang disebut korteks. Karena itu korteks sifatnya keras dan tebal sehingga disebut tulang kompak. Korteks tersusun solid dan sangat kuat yang disusun dalam unit struktural yang disebut Sistem Haversian. Tiap system terdiri atas kanal utama yang disebut Kanal Haversian. Lapisan melingkar dari matriks tulang disebut Lamellae, ruangan sempit antara lamellae disebut Lakunae (didalamnya terdapat osteosit) dan Kanalikuli. Tiap sistem kelihatan seperti lingkaran yang menyatu. Kanal Haversian terdapat sepanjang tulang panjang dan di dalamnya terdapat pembuluh darah dan

saraf yang masuk ke tulang melalui Kanal Volkman. Pembuluh darah inilah yang mengangkut nutrisi untuk tulang dan membuang sisa metabolisme keluar tulang. Lapisan tengah tulang merupakan akhir dari sistem Haversian, yang didalamnya terdapat Trabekulae (batang) dari tulang. Trabekulae ini terlihat seperti spon tapi kuat sehingga disebut Tulang Spon yang didalam nya terdapat bone marrow yang membentuk sel-sel darah merah. Bone Marrow ini terdiri atas dua macam yaitu bone marrow merah yang memproduksi sel darah merah melalui proses hematopoiesis dan bone marrow kuning yang terdiri atas sel-sel lemak dimana jika dalam proses fraktur bisa menyebabkan Fat Embolism Syndrom (FES). Tulang terdiri dari tiga sel yaitu osteoblast, osteosit, dan osteoklast. Osteoblast merupakan sel pembentuk tulang yang berada di bawah tulang baru. Osteosit adalah osteoblast yang ada pada matriks. Sedangkan osteoklast adalah sel penghancur tulang dengan menyerap kembali sel tulang yang rusak maupun yang tua. Sel tulang ini diikat oleh elemen-elemen ekstra seluler yang disebut matriks. Matriks ini dibentuk oleh benang kolagen, protein, karbohidrat, mineral, dan substansi dasar (gelatin) yang berfungsi sebagai media dalam difusi nutrisi, oksigen, dan sampah metabolisme antara tulang daengan pembuluh darah. Selain itu, didalamnya terkandung garam kalsium organik (kalsium dan fosfat) yang menyebabkan tulang keras.sedangkan aliran darah dalam tulang antara 200 400 ml/ menit melalui proses vaskularisasi tulang.7,8 C. Tulang Panjang Adalah tulang yang panjang berbentuk silinder dimana ujungnya bundar dan sering menahan beban berat (Ignatavicius, Donna. D, 1995). Tulang panjang terdiriatas epifisis, tulang rawan, diafisis, periosteum, dan medula tulang. Epifisis (ujung tulang) merupakan tempat menempelnya tendon dan mempengaruhi kestabilan sendi. Tulang rawan menutupi seluruh sisi dari ujung tulang dan mempermudah pergerakan, karena tulang rawan sisinya halus dan licin. Diafisisadalah bagian utama dari tulang panjang yang memberikan struktural tulang. Metafisis merupakan bagian yang melebar dari tulang panjang antara epifisis dan diafisis. Metafisis ini merupakan daerah pertumbuhan tulang selama masa pertumbuhan. Periosteum merupakan penutup tulang sedang rongga medulla (marrow) adalah pusat dari diafisis.7 D. Anatomi dan Kinesiologi. Anatomi Radius adalah tulang disisi lateral lengan bawah, merupakan tulang pipa dengan sebuah batang dan 2 ujung yang lebih pendek dari pada ulna. Ujung atas Radius kecil dan memperlihatkan kepala berbentuk kancing dengan permukaan dangkal yang bersendi dengan kapitulum dari humerus. Sisi-sisi kepala radius bersendi dengan taktik radius dan ulna. Dibagian bawah kepala terletak leher, dan di bawah serta disebelah medial dari leher ada tuberositas radii, yang dikaitkan pada tendon dari insersi otot biseps. Batang radius Disebelah atas batangnya lebih sempit dan lebih bundar dari pada dibawah dan melebar makin mendekati ujung bawah. Batangnya melengkung kesebalah luar dan terbagi dalam beberapa permukaan, yang seperti pada ulna memberi kaitan kepada flexor dan pronator yang letaknya dalam disebalah anterior; dan disebelah posterior memberi kaitan pada ekstensor dan supinator disebelah dalam lengan bawah dan tangan. Ligamentum interosea berjalan di radius ke ulna dan memisahkan otot belakang dari yang depan lengan bawah. Ujung bawah Agak berbentuk segiempat dan masuk dalam formasi dibawah sendi. Persendian inferior dari ujung bawah radius bersendi dengan skafoid (os.navikular radii) dan tulang semilunar (lunatum) dalam formasi persendian pergelangan tangan. Permukaan persendian disebelah

medial dari ujung bawah bersendi dengan kepala dari ulna dan formasi persendian radio ulna inferior. Sebelah lateral dari ujung bawah diperpanjang kebawah menjadi prosessus stiloid radius (Gambar 1).9 Kinesiologi Kedua tulang lengan bawah dihubungkan oleh sendi radioulnar yang diperkuat oleh ligamentum anulare yang melingkari kapitulum radius, dan di distal oleh sendi radioulnar yang diperkuat oleh ligamen radioulnar, yang mengandung fibrokartilago triangularis. Membranes interosea memperkuat hubungan ini sehingga radius dan ulna merupakan satu kesatuan yang kuat (Gambar 1). Oleh karena itu, patah yang hanya mengenai satu tulang agak jarang terjadi atau bila patahnya hanya mengenai satu tulang, hampir selalu disertai dislokasi sendi radioulnar yang dekat dengan patah tersebut.

Selain itu, radius dan ulna dihubungkan oleh otot antartulang, yaitu otot supinator, m.pronator teres, m.pronator kuadratus yang membuat gerakan pronasi-supinasi. Ketiga otot itu bersama dengan otot lain yang berinsersi pada radius dan ulna menyebabkan patah tulang lengan bawah disertai dislokasi angulasi dan rotasi, terutama pada radius.6

ABC Gambar 1. Anatomi tulang radius; gambar skematis (A,B), membranes interosea (C) .10 E. Pemeriksaan. Pada pemeriksaan fisik didapati tanda fraktur. Pemeriksa harus memperhitungkan kemungkinan adanya gangguan syaraf, atau kerusakan pembuluh darah. Pada pemeriksaan radiologis yang perlu diperhatikan adalah adanya luksasi sendi radioulnar proksimal atau distal yang lebih dicurigai apabila ditemukan fraktur hanya pada salah satu tulang disertai dislokasi.6

F. Penyulit. Lesi saraf jarang terjadi pada fraktur tertutup. Apabila terjadi, bisa mengenai saraf radialis, u1naris maupun medianus atau cabangnya. Cedera saraf radialis ditemukan pada fraktur Monteggia, sedangkan cedera saraf medianus sering terjadi pada fraktur radius distal. Karena di lengan bawah terdapat banyak pembuluh darah kolateral, kerusakan pembuluh darah jarang berakibat berat terhadap lengan bawah. Penyulit yang segera tampak berupa sindrom kompartemen juga relatif jarang. Apabila terdapat sindrom ini, biasanya sulit.6 G. FRAKTUR RADIUS I. Fraktur Kaput Radius Fraktur kaput radius sering ditemukan pada orang dewasa tetapi hampir tidak pernah ditemukan pada anak-anak (mungkin karena radius proksimal terutama berupa rawan). Klasifikasi dibagi dalam : Tipe 1, terbelah vertikal Tipe 2, fraktur disertai kemiringan Tipe 3, fraktur shearing (terbelah) Tipe 4, remuk/hancur (Gambar 2).5,11

Gambar 2. Gambar skematis klasifikasi fraktur kepala radius 5

Mekanisme cedera Jatuh pada tangan yang terentang dapat memaksa siku ke dalam valgus dan menekan kaput radius pada kapitulum. Kaput radius dapat retak atau pecah. Selain itu, rawan sendi pada kapitulum mungkin memar atau pecah; ini tidak dapat ditemukan pada pemeriksaan sinar-X tetapi merupakan komplikasi yang penting. Gambaran klinik Fraktur ini kadang-kadang terlewatkan, tetapi rotasi lengan bawah yang terasa nyeri dan nyeri tekan pada sisi lateral siku memberi petunjuk diagnosisnya. Sinar-X Foto dapat memperlihatkan: (1) pecah vertikal pada kaput radius; atau (2) satu fragmen di bagian lateral kaput terpecah dan biasanya bergeser ke distal; atau (3) kaput pecah menjadi beberapa fragmen. Pergelangan tangan juga harus difoto dengan sinar-X, untuk menyingkirkan cedera yang bersamaan pada sendi radioulnaris distal. Terapi Pada retakan yang tak bergeser, lengan dipertahankan dalam collar dan manset selama 3 minggu; fleksi dan ekstensi aktif dapat dilakukan, tetapi rotasi harus dibiarkan pulih sendiri. Fragmen tunggal yang besar dapat direkatkan kembali dengan kawat Kirschner. Fraktur kominutif terbaik diterapi dengan mengeksisi kaput radius. Kalau disertai cedera lengan bawah atau gangguan pada sendi radioulnaris distal, banyak terdapat risiko migrasi radius ke proksimal: pada kasus ini, kalau dieksisi, kaput perlu diganti dengan prostesis silastik. setelah operasi, dianjurkan melakukan gerakan lebih awal.

Komplikasi Kekakuan sendi sering ditemukan dan dapat melibatkan siku dan sendi-sendi radioulnaris. Kadang-kadang timbul miositis osifikans. Kekakuan dapat terjadi baik kaput radius dieksisi atau tidak. Tetapi, mungkin prognosis fraktur kominutif lebih baik bila dilakukan pembedahan.11 II. Fraktur Leher Radius Jatuh pada tangan yang terentang dapat memaksa siku ke dalam valgus dan mendorong kaput radius pada kapitulum. Pada orang dewasa kaput radius dapat retak atau, patah; pada anakanak tulang lebih mungkin mengalami fraktur pada leher radius. Gambaran klinik Setelah jatuh, anak mengeluh nyeri pada siku. Mungkin terdapat nyeri tekan pada kaput radius dan nyeri bila lengan berotasi. Sinar-X Garis fraktur tampak melintang. Garis ini terletak tepat di bagian distal diskus pertumbuhan atau benar-benar terdapat pemisahan epifisis dengan fragmen batang yang berbentuk segitiga. Fragmen proksimal miring ke distal, ke depan dan ke luar. Kadang- kadang ujung atas ulna juga mengalami fraktur.

Terapi Kemiringan kaput radius sampai 20 derajat masih dapat diterima. Lengan diistirahatkan dalam collar dan manset, dan latihan dimulai setelah seminggu. Pergeseran yang lebih dari 20 derajat membutuhkan reduksi. Lengan ditarik ke dalam ekstensi dan sedikit varus. Ahli bedah menekan fragmen radius yang bergeser ke posisi semula dengan ibu jarinya. Kalau cara ini gagal, dilakukan reduksi terbuka. Kemiringan kaput radius dikoreksi tetapi fiksasi internal akan mengganggu. Pada anak-anak caput radius itu jangan dieksisi karena akan mengganggu keselarasan pertumbuhan radius dan ulna. Fraktur yang ditemukan seminggu atau lebih lama setelah cedera harus dibiarkan tanpa terapi (kecuali pembebatan ringan). Setelah operasi, siku dibebat dalam fleksi 90 derajat setelah satu atau dua minggu dan kemudian dianjurkan melakukan gerakan.11

III. Fraktur Diafisis Radius Fraktur pada radius saja biasa terjadi dan biasanya disebabkan oleh pukulan langsung. Hal ini penting karena dua alasan. (1) Dislokasi yang menyertai mungkin tidak terdiagnosis; kalau hanya satu tulang lengan bawah yang patah dan terdapat pergeseran, salah satu atau sendi radioulnar pasti berdislokasi; sebagai tindakan pencegahan seluruh lengan bawah harus selalu difoto dengan sinar-X. (2) Non-union cenderung untuk terjadi kecuali kalau disadari bahwa satu tulang memerlukan waktu konsolidasi seperti yang diperlukan dua tulang. Gambaran Klinik Kalau terdapat nyeri tekan lokal, sebaiknya dilakukan pemeriksaan sinar-X lebih jauh beberapa hari kemudian. Sinar-X Fraktur terdapat di suatu tempat pada radius. Garis fraktur melintang dan pergeseran sedikit. Pada anak-anak, tulang yang utuh kadang-kadang bengkok tanpa benar-benar patah (Borden, 1975) (Gambar 3). AB Gambar 3. Fraktur diafisis radius; radiologik (A), Reduksi terbuka dan pemasangan plat (B).11 Terapi Pada fraktur radius mungkin terdapat pergeseran berputar; untuk mencapai reduksi lengan bawah biasanya perlu disupinasikan untuk fraktur sepertiga bagian atas, perlu dinetralkan untuk fraktur sepertiga pertengahan dan perlu dipronasikan untuk fraktur sepertiga bagian bawah. Tetapi, pada fraktur radius yang terisolasi diperlukan gips lengkap, mencakup siku dan sendi pergelangan tangan, tepat seolah-olah kedua tulang lengan bawah patah. Ini mungkin terjadi 12 minggu sebelum konsolidasi selesai. CATATAN Karena satu tulang utuh, ujung-ujung tulang yang patah itu mungkin sedikit terpisah dan penyatuan cenderung untuk berjalan lambat; karena alasan ini banyak ahli bedah lebih menyukai fiksasi internal untuk fraktur satu tulang, meskipun demikian tidak aman untuk mulai lagi kerja manual tanpa per-lindungan bebas di atas siku yang mencegah rotasi.11

IV. Fraktur Distal Radius Fraktur Distal Radius dibagi dalam : 1. Fraktur Galezzi 2. Fraktur Colles 3. Fraktur Smith Fraktur Galeazzi The Galeazzi fraktur ini dinamai Galeazzi Ricardo (1866-1952), seorang ahli bedah di Italia Instituto de Rachitici di Milan, yang menggambarkan fraktur pada tahun 1934.3 yaitu Fraktur pada 1/3 distal radius disertai dislokasi sendi radio-ulna distal.11 Epidemiologi Fraktur Galeazzi 3-7% dari semua patah tulang lengan bawah, paling sering pada laki-laki. Walaupun pola fraktur Galeazzi dilaporkan jarang, mereka diperkirakan 7% dari seluruh patah tulang lengan bawah pada orang dewasa.12 Mekanisme cedera Penyebab lazimnya adalah jatuh pada tangan; mungkin disertai daya rotasi. Fraktur radius pada sepertiga bagian bawah dan sendi radioulnar inferior bersubluksasi atau berdislokasi. Cedera ini hampir merupakan pasangan fraktur-dislokasi Monteggia. Gambaran klinik Fraktur Galeazzi jauh lebih sering terjadi daripada fraktur Monteggia. Ujung bagian bawah ulna yang menonjol merupakan tanda yang mencolok. Perlu dilakukan pemeriksaan untuk lesi saraf ulnaris, yang sering terjadi.

Sinar-X Fraktur melintang atau oblik yang pendek ditemukan pada sepertiga bagian bawah radius, dengan angulasi atau tumpang-tindih. Sendi radioulnar inferior bersubluksasi atau berdislokasi (Gambar 4).

ABC Gambar 4. Fraktur Galeazzi; gambar skematis (A), radiologik (B) dan setelah pemasangan plate dan screw.5 Terapi Pada fraktur Galeazzi harus dilakukan reposisi secara akurat dan mobilisasi segera karena bagian distal mengalami dislokasi. Dengan reposisi yang akurat dan cepat maka dislokasi sendi ulna distal juga tereposis dengan sendirinya. Apabila reposisi spontan tidak terjadi maka reposisi dilakukan dengan fiksasi K-wire. Operasi terbuka dengan fiksasi rigid mempergunakan plate dan screw.11 Fraktur Colles Sejak jaman Hipocrates sampai awal abad 19, fraktur distal radius masih disalah artikan sebagai dislokasi dari pergelangan tangan. Abraham Colles (1725 1843) pada tahun 1814

mempublikasikan sebuah artikel yang berjudul On the fracture of the carpal extremity of the radius. Sejak saat itu fraktur jenis ini diberi nama sebagai fraktur Colles sesuai dengan nama Abraham Colles. Fraktur Colles adalah fraktur yang terjadi pada tulang radius bagian distal yang berjarak 1,5 inchi dari permukaan sendi radiocarpal dengan deformitas ke posterior (dorsal), yang biasanya terjadi pada umur di atas 45-50 tahun dengan tulangnya sudah osteoporosis. Kalau ditemukan pada usia muda disebut fraktur tipe Colles.13 Epidemiologi Fraktur distal radius terutama fraktur Colles lebih sering ditemukan pada wanita, dan jarang ditemui sebelum umur 50 tahun. Secara umum insidennya kira-kira 8 15% dari seluruh fraktur dan diterapi di ruang gawat darurat. Dari suatu survey epidemiologi yang dilakukan di Swedia, didapatkan angka 74,5% dari seluruh fraktur pada lengan bawah merupakan fraktur distal radius. Umur di atas 50 tahun pria dan wanita 1 berbanding 5. Sebelum umur 50 tahun, insiden pada pria dan wanita lebih kurang sama di mana fraktur Colles lebih kurang 60% dari seluruh fraktur radius. Sisi kanan lebih sering dari sisi kiri. Angka kejadian rata-rata pertahun 0,98%. Usia terbanyak dikenai adalah antara umur 50 59 tahun.13 Mekanisme cedera fraktur Colles dapat timbul setelah penderita terjatuh dengan tangan posisi terkadang dan meyangga badan (Appley, 1995 ; Salter, 1981). Pada saat terjatuh sebahagian energi yang timbul diserap oleh jaringan lunak dan persendian tangan, kemudian baru diteruskan ke distal radius, hingga dapat menimbulkan patah tulang pada daerah yang lemah yaitu antara batas tulang kortikal dan tulang spongiosa.13 Gambaran Klinis Biasanya penderita mengeluh deformitas pada pergelangan tangan dengan adanya riwayat trauma sebelumnya. Pada penemuan klinis untuk fraktur distal radius terutama fraktur Colles akan memberikan gambaran klinis yang klasik berupa dinner fork deformity (Gambar 5), dimana bagian distal fragmen fraktur beranjak ke arah dorsal dan radial, bagian distal ulna menonjol ke arah volar, sementara tangan biasanya dalam posisi pronasi, dan gerakan aktif pada pergelangan tangan tidak dapat dilakukan. Pada fraktur dengan peranjakan yang berat akan dapat menimbulkan extra vasasi darah hingga pergelangan tangan dan tangan bahkan bagian distal lengan bawah akan cepat membengkak.13

Gambar 5. Fraktur Colles; dinner fork deformity.5,6 KLASIFIKASI MENURUT FRYKMAN (Frykmann, 1967) Klasifikasi ini berdasarkan biomekanik serta uji klinik, juga memisahkan antara intra dan ekstra artikular serta ada tidaknya fraktur pada ulna distal. Pada klasifikasi ini nomor yang lebih besar menunjukkan fase penyembuhan yang lebih rumit dan prognosa yang lebih jelek. 1. Tipe 1 : Fraktur distal radius dengan garis fraktur extra articular. 2. Tipe 2 : Tipe 1 + Fraktur prosesus styloid radius. 3. Tipe 3 : Tipe 1 + Fraktur permukaan sendi radiocarpalia. 4. Tipe 4 : Tipe 3 + Fraktur prosesus styloid radius. 5. Tipe 5 : Fraktur distal radius dengan garis melewati sendi radio ulnar distal. 6. Tipe 6 : Tipe 5 + Fraktur prosesus styloid radius. 7. Tipe 7 : Tipe 5 + Fraktur permukaan sendi radiocarpalia.

8. Tipe 8 : Tipe 7 + Fraktur prosesus styloid radius (Gambar 6).13

Gambar 6. Fraktur Colles; Klasifikasi Menurut Frykman 13 Sinar X Terdapat fraktur radius melintang pada sambungan kortikokanselosa, dan prosesus stiloideus ulnar sering putus. Fragmen radius (1) bergeser dan miring ke belakang, (2) bergeser dan miring ke radial, dan (3) terimpaksi. Kadang-kadang fragmen distal mengalami peremukan dan kominutif yang hebat (Gambar 7).11

AB Gambar 7. Fraktur Colles; gambar skematis (A) dan radiologik (B)11,12

Terapi Kalau fraktur tak bergeser (atau hanya sedikit sekali bergeser), fraktur dibebat dalam slab gips yang dibalutkan sekitar dorsum lengan bawah dan pergelangan tangan dan dibalut kuat dalam posisinya. Fraktur yang bergeser harus direduksi di bawah anestesi. Tangan dipegang dengan erat dan traksi diterapkan di sepanjang tulang itu (kadang-kadang dengan ekstensi pergelangan tangan untuk melepaskan fragmen); fragmen distal kemudian didorong ke tempatnya dengan menekan kuat-kuat pada dorsum sambil memanipulasi pergelangan tangan ke dalam fleksi, de-viasi ulnar dan pronasi. Posisi kemudian diperiksa dengan sinar-X. Kalau posisi memuaskan, dipasang slab gips dorsal, membentang dari tepat di bawah siku sampai leher metakarpal dan dua-pertiga keliling dari pergelangan tangan itu. Slab ini dipertahankan pada posisinya dengan pembalut kain krep. Posisi fleksi dan deviasi ulnar yang ekstrim harus dihindari; cukup 20 derajat Baja pada tiap arah. Lengan tetap ditinggikan selama satu atau dua hari lagi; latihan bahu dan jari segera dimulai setelah pasien sadar. Kalau jari-jari membengkak, mengalami sianosis atau nyeri, harus tidak ada keragu-raguan untuk membuka pembalut. Setelah 7-10 hari dilakukan pengambilan sinar-X yang baru; pergeseran ulang sering terjadi dan biasanya diterapi dengan reduksi ulang; sayangnya, sekalipun manipulasi berhasil, pergeseran ulang sering terjadi lagi. Fraktur menyatu dalam 6 minggu dan, sekalipun tak ada bukti penyatuan secara radiologi, slab dapat dilepas dengan aman dan diganti dengan pembalut kain krep sementara. Fraktur kominutif berat dan tak stabil tidak mungkin dipertahankan dengan gips; untuk keadaan ini sebaiknya dilakukan fiksasi luar, dengan pen proksimal yang mentransfiksi radius dan pen distal, sebaiknya mentransfiksi dasar-dasar metakarpal kedua dan sepertiga. Suatu alat misalnya fiksator Pennig menipunyai kelebihan dalam hal pergelangan tangan dapat digerakkan lebih awal. Apapun metode fiksasi yang digunakan, hal yang paling penting adalah pasien harus dilatih menggunakan sendi-sendi yang bebas secara teratur.11 Komplikasi DINI Sirkulasi darah pada jari harus diperiksa; pembalut yang menahan slab perlu dibuka atau dilonggarkan.

Cedera saraf jarang terjadi, dan yang mengherankan tekanan saraf medianus pada saluran karpal pun jarang terjadi. Kalau hal ini terjadi, ligamen karpal yang melintang harus dibelah sehingga tekanan saluran dalam karpal berkurang. Distroft refleks simpatetik mungkin amat sering ditemukan, tetapi untungnya ini jarang berkembang lengkap menjadi keadaan atrofi Sudeck. Mungkin terdapat pembengkakan dan nyeri tekan pada sendi-sendi jari, waspadalah jangan sampai melalaikan latihan tiap hari. Pada sekitar 5% kasus, pada saat gips dilepas tangan akan kaku dan nyeri Berta ter-dapat tanda-tanda ketidakstabilan vasomotor. Sinar-X memperlihatkan osteoporosis dan terdapat peningkatan aktivitas pada scan tulang. BELAKANGAN Malunion sering ditemukan, baik karena reduksi tidak lengkap atau karena pergeseran dalam gips yang terlewatkan. Penampilannya buruk, kelemahan dan hilangnya rotasi dapat bersifat menetap. Pada umumnya terapi tidak diperlukan. Bila ketidakmampuan hebat dan pasiennya relatif muda, 2,5 cm bagian bawah ulna dapat dieksisi untuk memulihkan rotasi, dan deformitas radius dikoreksi dengan osteotomi. Penyatuan lambat dan non-union pada radius tidak terjadi, tetapi prosesus stiloideus ulnar sering hanya diikat dengan jaringan fibrosa saja dan tetap mengalami nyeri dan nyeri tekan selama beberapa bulan. Kekakuan pada bahu, karena kelalaian, adalah komplikasi yang sering ditemukan. Kekakuan pergelangan tangan dapat terjadi akibat pembebatan yang lama.

Atroft Sudeck, kalau tidak diatasi, dapat mengakibatkan kekakuan dan pengecilan tangan dengan perubahan trofik yang berat. Ruptur tendon (pada ekstensor polisis longus) biasanya terjadi beberapa minggu setelah terjadi fraktur radius bagian bawah yang tampaknya sepele dan tidak bergeser. Pasien harus diperingatkan akan kemungkinan itu dan diberitahu bahwa terapi operasi dapat dilakukan.11 Fraktur Smith Smith (orang Dublin, seperti Colles) mendeskribsikan fraktur yang sama sekitar 20 tahun kemudian. Tetapi, pada cedera ini fragmen distal bergeser ke anterior (volar), (inilah mengapa fraktur ini kadang-kadang disebut dengan kebalikan Colles ). Fraktur ini akibat jatuh pada punggung tangan. Gambaran Klinik Pasien mengalami cedera pergelangan tangan, tetapi tidak terdapat, deformitas garpu-makan malam (dinner-fork deformity) (Gambar 8). Gambar 8. Fraktur Smith; gambar skematis.6 Sinar-X Terdapat fraktur pads metafisis radius distal; foto lateral menunjukkan bahwa fragmen distal bergeser dan miring ke anterior sangat berlawanan dengan fraktur Colles (Gambar 9). AB Gambar 9. Fraktur Smith; gambar skematis (A) dan radiologik (B)11 Terapi Fraktur direduksi dengan traksi dan ekstensi pergelangan tangan, dan lengan bawah

diimobilisasi dalam gips selama 6 minggu.11

BAB III KESIMPULAN Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung. Fraktur pada radius dapat mengenai kaput, leher, diafisis dan bagian distal. Fraktur kaput radius sering ditemukan pada orang dewasa tetapi hampir tidak pernah ditemukan pada anakanak. Pada gambaran sinar-X (1) pecah vertikal pada kaput radius; atau (2) satu fragmen di bagian lateral kaput terpecah dan biasanya bergeser ke distal; atau (3) kaput pecah menjadi beberapa fragmen. Fraktur leher radius terjadi pada saat jatuh tangan yang terentang dapat memaksa siku ke dalam valgus dan mendorong kaput radius pada kapitulum. Pada gambaran sinar-X Garis fraktur tampak melintang. Fraktur diafisis radius biasanya terjadi disebakan oleh pukulan langsung. Pada gambaran sinar-X garis fraktur melintang dan pergeseran sedikit. Fraktur distal radius, ada 3 jenis, Fraktur Galeazzi : Fraktur pada 1/3 distal radius disertai dislokasi sendi radio-ulna distal. Fraktur Colles : fraktur yang terjadi pada tulang radius bagian distal yang berjarak 1,5 inchi dari permukaan sendi radiocarpal dengan deformitas ke posterior (dorsal), gambaran klinis yang klasik berupa dinner fork deformity. Fraktur Smith : pada cedera ini fragmen distal bergeser ke anterior (volar), (inilah mengapa fraktur ini kadang-kadang disebut dengan kebalikan Colles ). Untuk penangannya sesuai dengan letak frakturnya, dapat menggunakan collar dan manset, kawat Kirschner, gips, reposisi dengan K-wire, fiksasi plate n screw, pen, Fiksasi Interna, Fiksasi Eksterna, serta latihan mobilisasi tetapi perlu diperhatikan juga komplikasi yang terjadi.

. PENDAHULUAN Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifise, baik yang bersifat total maupun parsial. (1) Tulang lengan bawah terdiri dari radius dan ulna. Oleh karena pembentuakan tulang lengan bawah yang dihubungkan kuat oleh membrane interosseous, sehingga fraktur salah satu tulang tersebut akan menyebabkan dislokasi pada tulang lainnya. Umumnya fraktur pada radius ulna terjadi pada bagian tengah, jarang terjadi fraktur pada salah satu tulang tapi tidak menyebabkan dislokasi pada tulang lainnya. (2) II. EPIDEMIOLOGI Berdasarkan penelitian di rumah sakit di Australia pada tahun 1997. Pada tahun 1997 jumlah pasien yang mengalami fraktur terutama daerah lengan bawah bagian distal yaitu laki laki 12.357 dan wanita 19.319 pasien, sedangkan insidennya pada laki laki yaitu 152 per 100.000 pasien laki-laki dan 157 per 100.000 pasien perempuan. Insiden tertinggi dan faktor resiko yaitu pada usia 10-14 tahun pada pasien lakilaki dan diaatas 85 tahun pada wanita. Insiden fraktur diperkirakan pada usia 50 tahun keatas akan meningkat 81%, dibandingkan dengan 11% untuk usia dibawah 50 tahun. Pada kelompok usia tua, jumlah wanita yang beresiko lebih tinggi 4,7 kali dibandingkan dengan pria. (3) Pada kecelakaaan kendaraan bermotor, pengemudi lebih sering mengalami fraktur radius ulna dibandingkan dengan penumpangnya, terutama tanpa airbag depan. (4) Prevalensi(4, Pada anak anak fraktur radius ulna terjadi karena bermain skateboard, roller skating, dan mengendarai skooter Fraktur radius ulna sering terjadi pada anak laki-laki dengan usia 11 sampai 14 tahun, sedangkan pada anak perempuan sering pada usia 8 sampai 11 tahun. Pada usia tua biasanya menderita trauma minimal dan mempunyai faktor resiko osteoporosis III. ETIOLOGI(4) Trauma dengan kekuatan besar, contohnya kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh dari tempat yang tinggi, crushing injury. . Trauma dengan kekuatan kecil, contohnya jatuh, Tulang lengan bawah terdiri dari radius dan ulna. Ulna relative lebih stabil, sedangkan radius memutar sekitar ulna. Bagian proximal radius disokong oleh ligament annular. Persendian dari radius dan ulna pada bagian pergelangan tangan dikenal dengan distal radioulnar joint (DRUJ). Dua tulang tersebut dihubungkan oleh jaringan fibrous. Karena saling keterhubungan yang kompleks ini, energy bisa disalurkan diantara atas dan bawah dari daerah yang trauma. Sehingga persendian diatas dan dibawah daerah trauma harus diperhatikan saat ahli radiology mengevaluasi lengan bawah. (7) Antebracjii terdiri dari dua tulang parallel yang bereda panjang bentuknya yaitu os radius dan os ulna. Disebelah proksimal membentuk tiga persendian sedangkan sebelah distal dua persendian. Tulang radius lebih pendek dari pada tulang ulna. Bentuk lebih melengkung dan bersendi dengan os ulna pada bagian distal dan proksimal radius ulnar joint yang bersifat rotator.(8) ligamentum yang penting pada radius ulna terlihat pada gambar dibawah ini. Kedua tulang tersebut diikat oleh kapsul sendi pada elbow dan wrist. Selanjutnya, perlekatan pada ujung proximal keduanya oleh anterior and posterior radioulnar ligament. Pada bagian ujungnya, ligamentum radioulnar dibentuk oleh sendi fibrocartilago triangularis. Pada bagian Pada seluruh bagian diafise kedua tulang tersebut dihubungkan dengan kuat oleh membrane interosseous, yaitu suatu jaringan fibrous yang berjalan obliq dari ulna ke radius. Sehingga hal inilah yang menyebabkan jarangnya patah hanya mengenai satu tulang saja, hampir selalu juga mengenai sendi radio ulana yang berdekatan dengan daerah patahan. Membrane ini berfungsi merotasikan os radius terhadap ulna yang menghasilkan gerakan pada lengan bawah(9) Permukaan radius ulna dikelilingi oleh empat kelompok otot primer, yaitu: 1. Proximal : biceps brachialis, supinator memasuki pada bagian proximal radius xzdan berfungsi untuk supinasi 2. Midshaft : Pronator teres memasuki radial shaft dan berfungsi untuk pronasi 3. Distal : dua grup otot yang memasuki distal radius,

Pronator quadratus mengarahkan tenaga untuk melakukan pronasi, dimana dapat menyebabkan dislokasi Brachioradialis dan abductor policis longus dan brevis (8) V. PATOFISIOLOGI Untuk mengetahui mengapa dan bagaimanatulang mengalami kepatahan , kita harus mengetahui kondisi fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan tulang patah. Tulang kortikal mempunyai struktur yang dapat menahan kompresi dan tekanan memuntir. Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan terutama tekanan membengkok, memutar dan tarikan. (1) Fraktur biasanya karena trauma langsung , atau sebagai akibat jatuh dimana sisi dorsal lengan bawah menyangga berat badan. Secara ilmu gaya dapat diterangkan sebagai berikut: Trauma langsung dimana lengan bawah dalam posisi supinasi penuh yang terkunci dan berat badan waktu jatuh memutar pronasi pada bagian proksimal dengan tangan relative terfiksir pada tanah. Putaran tersebut merupakan kombinasi tekanan yang kuat dan berat, akan menyebabkan mekanisme yang ideal terutama dari penyebab fraktur smith. Trauma lain diduga disebabkan karena tekanan yang mendadak pada dorsum manus , dimana posisi tangan sedang mengepal. Ini biasa didapatkan pada penderita yang mengendarai sepeda yang mengalami trauma langsung pada dorsum manus. (9) Klasifikasi Fraktur Radius Ulna Fraktur dapat terjadi sepanjang tulang radius ulna, fraktur tersebut dapat diklasifukasikan, yaitu: Fraktur radius, fraktur ulna, dan fraktur radius dan ulna. 1. 1. Fraktur Radius Fraktur radius dapat diklasifikasikan berdasarkan pelekatan dari otot dan fragmen yang terpisah setelah fraktur:Sepertiga proksimal radius, sepertiga tengah radius dan sepertiga distal radius.(8) 2. Fraktur Ulna(8) Fraktur ulna dapat diklasifikasikan menjadi dua yaitu displacement dan nondisplacement 3. Fraktur Radius dan Ulna Fraktur pada radius dan ulna sering terjadi pada anak anak. Persentasi nya sekitar 45% dari semua fraktur pada anak anak yang juga terjadi pada orang dewasa, walaupun prinsip pengobatannya berbeda. VI. DIAGNOSIS Gambaran Klinis(9) - Nyeri atau tenderness pada sekitar distal radioulnar joint Pembengkakan atau krepitasi deformitas pada lengan bawah Pergerakan berkurang pada siku atau pergelanagn tangan Gambaran Radiologis Bila secara klinis ada atau diduga ada fraktur, maka harus dibuat dua foto tulang yang bersangkutan. Sebaiknya dibuat foto posisi antero posterior(AP) dan posisi lateral. Bila kedua proyeksi ini tidak dapat dibuat karena kondisi pasien tidak mengizinkan, maka dibuat dua proyeksi yang saling tegak lurus satu sama lain. Perlu diingat bila hanya satu proyeksi yang dibuat, maka ada kemungkinan fraktur tidak dapat dilihat.(1) Fraktur Ulna Fraktur ulna bagian proximal Fraktur pada Olecarnon sering terjadi pada usia tua, Pada kasus tersering Fraktur berbentuk tranversal yang melibatkan trochlear notch. Seperti gambar dibawah ini. Fraktur pada proksimal ulna dengan dislokasi pada radial head. Dislokasi paling baik dilihat pada posisi lateral Fraktur Radial Fraktur sepertiga distal Merupakan daerah yang paling sering mengalami fraktur pada tulang radius Smiths fracture Fraktur radius bagian distal dengan angulasi atau dislokasi fragmen distal ke volar. Colles Fraktur Fraktur radius bagian distal dengan angulasi ke posteriordan deviasi fragmen distal ke radial. Dapat bersifat komunitiva. Dapat disertai fraktur pada stiloid ulna. Fraktur Sepertiga Proximal Pada foto radiology rutin mungkin memperlihatkan kesan normal, tapi saat followup 10 sampai14 hari, mungkin bias memperlihatkan gambaran fraktur. MRI atau CT sacan mungkin digunakan untuk mendeteksi subtle fracture dan untuk rencana operasi dengan fraktur kompleks DAFTAR PUSTAKA 1. Rasjad C. Trauma Pada Tulang. Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi. Makassar; Bintang Lamumpatue. Makassar; 2006. hal. 359-374.

1. Dondelinger F Robert. Traumatic Injuries: Imaging of Peripheral Muskuloskeletal Injuries. Emergency radiology-Imaging and Intervention. New york;2007. hal. 252274. 2. http://journals.lww.com/jtrauma/Abstract/2003/07000/Number,_Incidence,_and_Proje ctions_of_Distal.14.aspx,,insidence 3. Frank J, Paul D, John, H. Forearm Fraktur. 5 Minute Orthopedic Consul, 2nd Edition. 2007; 1-9. 4. Berquist H. Thomas. Elbow/Forearm. Muskuloskeletal Imaging Companion, 2nd Edition. 2007; 1-54. 5. 6. .Sean O. Anderson. Orthopedic Emergency. Emergency Medicine. 2006; 209-216. 7. Robert R.Simon, Scott C. Sherman, Steven J. Forearm Fracture. Emergency Orthopedic The Extremitas, 5nd edition. 2003; 1-24 8. .http://www.bedahugm.net/tag/fraktur-antebrachii/ 10. Erskine J. Holmes, Rakesh R. Misra. Upper Limb. A-Z of Emergency Radiology. 2004; 94-109. 11. Ekayuda Iwan.Trauma skelet. Radiologi Diagnostik edisi kedua. Divisi Radiology Diagnostic Fakultas Kedokteran universitas Indonesia Rumah Sakit Dr. Ciptomangunkusumo. Jakarta. 2004; 31-39. 12. David. A. Musculoskeletal System. Imaging For Student second Edition. 2001; 164-173.

Indian Journal of Orthopaedics Medknow Publications & Media Pvt Ltd

Distal radioulnar joint injuries


Binu P Thomas and Raveendran Sreekanth Additional article information

Abstract
Distal radioulnar joint is a trochoid joint relatively new in evolution. Along with proximal radioulnar joint, forearm bones and interosseous membrane, it allows pronosupination and load transmission across the wrist. Injuries around distal radioulnar joint are not uncommon, and are usually associated with distal radius fractures,fractures of the ulnar styloid and with the eponymous Galeazzi or Essex_Lopresti fractures. The injury can be purely involving the soft tissue especially the triangular fibrocartilage or the radioulnar ligaments. The patients usually present with ulnar sided wrist pain, features of instability, or restriction of rotation. Difficulty in carrying loads in the hand is a major constraint for these patients. Thorough clinical examination to localize point of tenderness and appropriate provocative tests help in diagnosis. Radiology and MRI are extremely useful, while arthroscopy is the gold standard for evaluation. The treatment protocols are continuously evolving and range from conservative, arthroscopic to open surgical methods. Isolated dislocation are uncommon. Basal fractures of the ulnar styloid tend to make the joint unstable and may require operative intervention. Chronic instability requires reconstruction of the stabilizing ligaments to avoid onset of arthritis. Prosthetic replacement in arthritis is gaining acceptance in the management of arthritis.
Keywords: Distal radioulnar joint, TFCC, distal radius fracture, DRUJ injuries, DRUJ arthroplasty

INTRODUCTION
The distal radioulnar joint (DRUJ) is part of the complex forearm articulation that includes proximal radioulnar joint (PRUJ), forearm bones, and interosseous membrane (IOM) allowing pronosupination. It is functionally and anatomically integrated with the ulnocarpal articulation of wrist. The DRUJ has evolved from the primitive pectoral fin of early fish to the bipedal primate wrist to its current form in human wrist. From the syndesmotic DRUJ of brachiating primates with limited forearm rotation, three major changes occurred, (a) development of a distinctly separate DRUJ, (b) recession of the distal ulna from the ulnar carpus, and (c) development of a distinct ulnocarpal meniscus.1 Along with these changes, humans have moved over from a knuckle walking to brachiating arboreal lifestyle to erect bipedal posture with almost 180 of pronosupination. Injuries of the DRUJ may occur in isolation, or along with fractures of the distal radius. These may present acutely or as chronic instabilities or painful arthritis of the DRUJ. The diagnosis and management of these injuries require a good knowledge of the anatomy and

clinical evaluation. The joint is important in the transmission of load and its anatomic integrity should be respected in surgical procedures if normal biomechanics are to be preserved.2,3

ANATOMY
DRUJ is a diarthrodial trochoid synovial joint,3 consisting of two partsthe bony radioulnar articulation and soft tissue stabilizers. The radioulnar articulation is formed by the lower end of ulna (seat) and the sigmoid notch (medial articular facet) of the distal radius [Figure 1]. The sigmoid notch of the radius is concave with a radius of curvature of approximately 15 mm4. The ulnar head is semicylindrical, convex, with a radius of curvature of 10 mm.4 The shape of sigmoid notch is not uniform and has been classified into1) flat face, 2) ski slope, 3) C type, and 4) S type5which influences the predilection to instability. The flat face type is most susceptible to injuries. The distal articular surface of the ulna (dome or pole) is mostly covered by articular cartilage. At the base of the ulnar styloid is a depression called fovea, which is devoid of cartilage. The differential arc of curvature of ulna and sigmoid notch suggests that pronosupination involves rotation as well as dorsopalmar translation at the DRUJ. In pronation, the ulna translates 2.8 mm dorsally from a neutral position; in supination, the ulna translates 5.4 mm volarly from a neutral position relative to radius.6

Figure 1 Transverse section through the DRUJ in a cadaver, showing the sigmoid notch of the radius (white arrow) and the head of the ulna along with the radioulnar ligaments

The soft tissue stabilizers are collectively referred to as ulnoligamentous complex7 or more popularly as the triangular fibrocartilaginous complex (TFCC).8 It consists of the triangular fibrocartilage (TFC or articular disk), meniscal homologue, ulnocarpal [ulnolunate (UL) and lunotriquetral] ligaments, the dorsal and volar radioulnar ligaments, ulnar collateral ligament, and the extensor carpi ulnaris (ECU) subsheath.8 The ECU subsheath is reinforced medially by linear fibers referred to as the linea jugata.9 The radioulnar ligaments (dorsal and volar) are the primary stabilizers of the DRUJ. The secondary stabilizers include the ECU subsheath, the UL and ulnotriquetral (UT) ligaments, the lunotriquetral interosseous ligament

(LTIOL). The distal interosseous ligament also plays a role in stabilizing the DRUJ. The principal attachment of the TFC, the radioulnar and ulnocarpal ligament is the fovea [Figure [Figure2a2a,,b].b]. The secondary attachment of these structures are the ulnar styloid. A fracture involving the base of the ulnar styloid, therefore, can make the DRUJ potentially unstable. Injuries that destabilize the DRUJ result from disruption of the TFC along with the primary stabilizers, ulnocarpal ligaments, and ECU subsheath. The important function of the DRUJ in load bearing and its effects following injury has been well studied.10

Figure 2 (a) Diagrammatic representation of the TFCC, superimposed on a dissected specimen, (b) Diagrammatic representation of triangular fibrocartilage (TFC) inserting into the fovea (deep layer) and ulnar styloid (superficial layer), RUL: Radioulnar ligament, ...

CLINICAL EVALUATION
Patients most commonly complain of ulnar-sided wrist pain (USWP), especially on loading the hand and rotating the forearm, particularly following trauma, eg, a fall on the outstretched hand (FOOSH). There will be tenderness over the ulnar aspect of wrist, localized to the underlying anatomical structure. Persistence of USWP and stiffness following distal radius fractures (DRF) point to DRUJ involvement. Clicking sounds, obvious instability, and weakness on lifting objects are also common complaints. Impingement sign is usually positive in TFC injuries, but is by no means exclusive to this condition. This test is done by supinating and pronating the ulnar deviated wrist with elbows resting at 90 on the table. Focal tenderness just distal to ulnar styloid is suggestive of TFCC tear, while that at the volar or dorsal margins of distal ulna head point to radioulnar ligament injury. Instability must be checked in different positions of supination and pronation. The ulna fovea sign is useful in detecting foveal disruptions and UT ligament injuries, which are two common causes of USWP. This is elicited by pressing the area between the flexor carpi ulnaris (FCU) tendon and ulnar styloid, between the pisiform and volar margin of the ulna. The differentiation between these conditions can be made clinically, where UT ligament tears are typically associated with a stable DRUJ and foveal disruptions are typically associated with an unstable DRUJ.11

The piano-key test is positive when the ulna head is depressed volarly with the examiner's thumb and released, and it springs back like a piano key, suggesting instability. The table top test is done by asking the patient to press both hands on a flat table with forearm in pronation. With DRUJ instability, the ulna is more prominent dorsally and appears to sublux volarly with increasing pressure, creating a dorsal depression.12 The Grind test is done by compressing the distal ulna and radius with the examiner's hand and producing a grinding motion, which elicits pain to suggest presence of DRUJ arthrosis.

RADIOLOGICAL INVESTIGATIONS
A standard posteroanterior (PA) and true lateral X-ray is mandatory. In the standard PA view, the groove for the extensor carpi ulnaris (ECU) tendon on the distal ulna must be visualized radial to the ulnar styloid [Figure 3a]. The ulnar variance is calculated by measuring the distance between a perpendicular drawn to the long axis of ulna at the distal articular surface and the perpendicular to the long axis of radius at the level of the volar distal articular margin. In a true lateral view, the volar surface of pisiform must be placed midway between the volar margins of the distal pole of scaphoid and capitate. A clenched fist PA view in forearm pronation to assess DRUJ gap13 and weighted lateral stress view in pronation [Figure 3b] is helpful in assessing instability,14 while routine lateral views is not.15

Figure 3 (a) X-ray evaluation of DRUJ. True PA views should show the groove for ECU radial to the ulnar styloid (red arrow). True lateral view should show the palmar edge of pisiform (red dotted line) midway between palmar borders of distal pole of scaphoid and ...

Computed tomography is useful to delineate sigmoid notch fractures and DRUJ injuries. Ligament injuries can be assessed indirectly by assessing the radioulnar articulation in various positions and also by loading views. Normal views are taken in neutral, supination, and pronation. Both wrists are imaged simultaneously to provide comparative views to assess degree of ulna displacement and asymmetry. Subsequently, loaded views may be taken using weights held in the hand and the views repeated. Three-dimensional (3D) reconstructions are helpful in assessing spatial relationship between the radius and ulna. Magnetic resonance imaging (MRI) is useful for assessment of DRUJ ligaments [Figure [Figure4a4a,,b].b]. With a 3T MRI, the radioulnar ligaments, ulnocarpal ligaments, and TFCC with its foveal attachment to distal ulna can be adequately visualized16 with an 86% sensitivity for detection of TFCC tears.17

Figure 4 (a) MRI T2-weighted fat suppression image, showing a radial TFCC tear, fluid seen adjacent to DRUJ. In the sequence of MRI pictures (not shown here), the fluid is seen within the joint, (b) Proton densityweighted MRI, coronal view suggestive ...

ARTHROSCOPY
Arthroscopy is the gold standard for evaluation of TFCC injuries.18 The TFC, foveal attachment, the radioulnar ligament (RUL) and ulnar collateral (UC) ligaments are well visualized with 3,4 portal and other ulnar portals. The volar and dorsal DRUJ portals also provide limited views of the structures. Arthroscopic debridement as well as repair of TFCC can be done [Figure [Figure5a5ad].

Figure 5 Arthroscopic evaluation of TFCC showing (a) Central TFCC tear, (b) Foveal detachment of the TFCC, (c) Reattachment of TFCC, and (d) Degenerative tears of TFCC. [Picture courtesy with permission: Dr Tuna Ozyerukoglu, Christine M Kleinert Institute of Hand ...

DRUJ injuries
The injuries of the DRUJ may involve purely soft tissues or fractures of the radius and/or ulnar styloid or, more rarely, isolated dislocations of the joint. Table 1 classifies various types of injuries of DRUJ.

Table 1 Injuries of DRUJ and TFCC- A working classification Triangular fibrocartilaginous complex injury

Melone described the traumatic TFCC disruption as a continuum of injury beginning at the ulnar styloid and, with increasing force, extending to the midcarpal joints.19 It was classified into five stages of increasing severity.19 Stage I: detachment of TFC from ulnar styloid, stage II: ECU subsheath injury, stage III: ulnocarpal ligament disruption, stage IV: lunotriquetral ligament injury, and stage V: midcarpal ligament injury. Palmer classified TFCC tears into Type I (traumatic) and Type 2 (degenerative).20 It is further subclassified based on the location of the injury in Type I or the extent of degeneration in Type 2 (see Table 2 for description). Type IA lesions are central tears and are the most common type of traumatic tears. This is not associated with instability of the DRUJ. These injuries can be symptomatic when there is an unstable flap of tissue, which catch on the joint surface. Type 1B lesions are tears of the TFCC from its insertion into the distal ulna, either ligamentous avulsions from the fovea or fractures through the base of the ulnar styloid.21 Here, there is usually associated instability of DRUJ. Type 1C injuries involve the tear of volar ulnocarpal ligaments. These are high-energy injuries associated with DRUJ instability. Type 1D lesions are detachments of the radial insertion of the TFCC with or without marginal sigmoid notch fractures. These are associated with DRUJ instability.

Table 2 Classification of TFCC injuries

Treatment of TFCC injuries commences with non-operative measures such as splinting or AE cast, modification of activity, occupational therapy, and nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). Steroid injections into the DRUJ may be tried. Gross instability or associated unstable ulna styloid fractures warrants surgical intervention. Similarly, TFCC tears that fail to clinically improve following conservative care requires surgical treatment. Arthroscopic and open techniques for TFCC debridement or repair have been described for the treatment of acute and degenerative tears based on the location and size of the tears.21 Type 1A injuries with central perforation can be treated by arthroscopic debridement. The unstable flap can be removed by debridement with clinical improvement of symptoms. It has been shown that up to 80% of the disc can be removed without ensuing instability. Central tears are not amenable to repair due to avascularity of the central zone of the TFCC, which precludes healing. Type 1B or peripheral ulnar sided tears involve the vascular zone of the TFCC and can be repaired either arthroscopically or by open technique. Various arthroscopic techniques of TFCC repair have been described, such as inside-out, outside-in, and all-inside techniques.2228 Similarly, Types 1C and D are also amenable to arthroscopic repair using the technique described by Trumble and coworkers.29 The TFCC repair can be done by open technique also.30 Three surgical approaches to the DRUJ are useddorsoulnar, ulnar, and palmar.31,32 We prefer to expose the DRUJ by a linear incision about 4 cm, between the extensor digiti minimi (EDM) and ECU tendons centered over the ulnar head as described by Adams.15 The EDM sheath is incised and tendon retracted to expose the capsule of DRUJ. Using an Lshaped capsulotomy, the DRUJ is exposed, taking care not to damage the DRUL. In this way, the TFC, ulna head, and soft tissues can be exposed and inspected. A transverse ulnocarpal

capsulotomy is made to expose the distal aspect of TFC. Depending on the level of tear, insertion into ulna at the fovea or direct repair is with 2-0 absorbable sutures.

Isolated DRUJ dislocations


These are uncommon injuries and result from FOOSH or, rarely, a blow to the ulnar aspect of the wrist. This can be dorsal or volar.33 DRUJ dislocation may be simple or complex (when there is soft tissue interposition, which prevents reduction). Failure to diagnose and treat a complex DRUJ dislocation will lead to chronic, persistent subluxation or dislocations, or both, and to symptomatic osteoarthrosis.34 The dorsal dislocation is more common with the ulna moving dorsally in relation to the radius following hyperextension of the wrist with hyperpronation forces. The TFCC is avulsed from its foveal insertion in these injuries.19 The secondary stabilizers of the DRUJ including the IOM, UC ligaments, and ECU subsheath provide sufficient stability to prevent instability following healing.15 Clinically, a prominent ulnar head is visible over the dorsal wrist. In our experience, closed manipulation and reduction under anesthesia is usually successful. Forcible supination of radius while pushing the ulna head volarwards reduces dorsal dislocation, while forcible pronation with dorsally directed pressure on the ulna head reduces dorsal and volar-ward DRUJ dislocations, respectively. Once the joint is reduced, stability must be verified by translating the ulna volar and dorsally. We immobilize dorsal dislocations in an above elbow plaster of Paris (POP) cast in supination, and volar dislocations in pronation for a period of 6 weeks. If instability persists after reduction, radioulnar pinning is done in reduced position to allow soft tissue healing. TFCC repair, either open or arthroscopic, needs to be also considered in case of severe disruptions. Soft tissue interposition can result in irreducibility. The ECU tendon is the most common culprit. In this situation, open reduction and release of the interposed tendon or ligamentous structure is required followed by pinning of the joint.

DRUJ injuries associated with fractures and fracturedislocations


Distal radius fractures and ulnar styloid fractures

Forearm supination and pronation is important for optimum function and positioning of the hand in space.35 The most common cause of residual wrist disability after DRF is the DRUJ involvement. Three basic causes that result in radioulnar pain and limitation of forearm rotation are instability, joint incongruency, and ulnocarpal abutment. The last two entities initiate irreversible cartilage damage that eventually leads to degenerative joint disease. Early recognition and management in the acute stage aim at the anatomic reconstruction of the distal radioulnar joint including bone, joint surfaces, and ligaments in an effort to reduce the incidence of painful sequelae and functional deficit.36 Experimentally, it is found that severely displaced DRF result in disruption of TFCC in the absence of ulna styloid fractures.37 USF through the base results in DRUJ instability if the fragment involves the foveal insertion of the TFCC. Concurrent arthroscopic evaluation of patients with DRF requiring operative intervention for reduction revealed an incidence of TFCC injury in 43% of the cases.38 Similarly, fractures through the sigmoid notch produce stiffness and late onset arthritis of the DRUJ. The DRUJ can be injured in association with almost any fracture of the forearm or as an isolated phenomenon. Failure to recognize a simple or complex dislocation of the DRUJ associated with a fracture of the forearm may result in inappropriate or inadequate immobilization of the dislocated joint after internal fixation of the fracture. As a consequence, the injured TFCC may not heal, leading to recurrent postoperative instability. After either a simple or a complex dislocation of the DRUJ has been recognized, the

treatment is relatively straightforward and rewarding. Despite the severity of these injuries, with proper diagnosis and reduction, most patients will have a satisfactory outcome.34 This has been the authors experience also. Assessment of DRUJ stability following DRF are best done intraoperatively after fixation of the radius fracture by translation of the ulna in a dorsopalmar direction. If in doubt, we also compare it with the normal side. However, careful assessment of the preoperative X-rays can indicate a possibility of DRUJ instability. These include: 1) shortening of radius >5 mm relative to ulna, 2) fracture of the base of ulnar styloid, 3) widening of the DRUJ interval on PA view, and 4) dislocation of the DRUJ on lateral view.39,40 Computed tomography scans, especially axial views, can provide information regarding subluxation and fractures of the ligamentous margins of radius and ulna. DRF with fracture of the dorsal or volar ulnar margins can be unstable as these include insertion of the dorsal or volar RUL. Similarly, sigmoid notch fractures, especially shearing type of fractures, produce instability due to involvement of TFC radial insertion. Therefore, it is necessary to include these fragments in the fixation of the DRF, either with the plate itself or with additional screws or K-wires [Figures [Figures66 and and7].7]. Fragment-specific fixation is helpful in these situations. About 61% of DRF are associated with ulna styloid fractures.41 However, there are recent reports that did not find significant relationship between functional outcome and ulnar styloid fractures (USF), which were not fixed following stable fixation of distal radius fracture.42,43 In our practice, we tend to fix the unstable USF rather than not, commonly by open reduction and tension band fixation, when associated with DRF.

Figure 6 X-ray of wrist with distal forearm and hand anteroposterior and lateral views showing (a) Ulnar styloid with DRUJ instability (b) treated by open reduction and tension band fixation. Joint was stable following union of fracture. (c) Pre- and postoperative ...

Figure 7 (a) Acute fracture involving the sigmoid notch with DRUJ instability and ulnar translation of carpus. (b) Open reduction, internal fixation (ORIF) of the fragment and repair of volar wrist ligaments (radioscaphocapitate ligament) were done. Galeazzi fracturedislocation ...

Ulna styloid fractures may also be seen in isolation. While styloid tip fractures are stable, basal fractures of the styloid are associated with DRUJ instability.44,45 Fixation of styloid fracture makes the DRUJ stable, provided the TFCC is not otherwise injured. We use various fixation techniques that has been described for styloid fractures including closed pinning, tension band wiring [Figure 6], compression screw fixation, suture anchor technique, etc.15 When symptomatic nonunions of styloid are seen, subperiosteal excision of the smaller fragments, or TFCC reattachment to the base with transosseous sutures and excision of larger fragments can be done.46 Comminuted, unstable, or displaced distal ulna neck fractures must also be fixed to maintain DRUJ stability and congruence. Galeazzi fracturedislocation is a diaphyseal fracture of radius with associated DRUJ dislocation, with the fracture of radius seen 4-6 cm proximal to DRUJ. Palmer Type IB TFCC injury is classically seen. In the authors experience, operative fixation of the radius is necessary due to inherent instability. When the radius fracture is within 7.5 cm of the distal radius, DRUJ injury is highly likely.47 Other radiologic parameters of instability mentioned above may also be considered. About 80% of these injuries presented with complete dislocation of DRUJ.48 Once the radius is stabilized, the DRUJ usually falls into position in most cases (simple dislocations). Further, instability is checked and if present, the DRUJ is pinned [Figure 7]. If the DRUJ fails to reduce after radius fixation, interposition of soft tissue, especially the ECU tendon, must be suspected (complex dislocations). In these situations, open reduction with extraction of the interposed soft tissue and open repair of the TFCC is required.49 The EssexLopresti injury is the eponymous injury with comminuted fracture of radial head associated with DRUJ dislocation.50 The injury is by an axial compression force resulting in longitudinal disruption of the proximal and distal radioulnar articulation and the IOM. Longterm longitudinal instability will persist if not adequately treated with proximal radius migration and distal ulna impaction. In suspected cases, radiographs of the elbow, forearm, and wrist must be taken. MRI and ultrasound evaluation of soft tissue damage of IOM is helpful.39 Excision of radial head is contraindicated in these injuries. A classification system has been proposed with suggested management options51 [Table 3]. The DRUJ stability is evaluated following fixation of radial head and if unstable, radioulnar pinning/TFCC repair may be necessary.

Table 3 Classification of EssexLopresti classification and suggested management

Chronic DRUJ instability


Persistent USWP and chronic DRUJ instability can result from fractures of the distal radius and ulna following inadequate treatment or malunions. If untreated, these lead to chronic pain and disability due to stiffness, decreased grip strength, and arthritis. The dynamic and static stabilizers of DRUJ may become dysfunctional or injured resulting in chronic instability. Acute instabilities that are unnoticed or poorly treated also become chronic. Poorly reduced DRF, especially increased dorsal tilt, reduced radial inclination and radial shortening results in DRUJ incongruity.52 There are reports suggesting that anatomical reduction of DRF is more critical in avoiding persistent DRUJ issues rather than associated fixing or union of ulna styloid fractures.42,53 Management of chronic DRUJ instability depends primarily on the underlying cause. Length discrepancy between radius and ulna, malunions, and ulnocarpal impaction needs to be corrected primarily by osteotomy and bone grafting techniques [Figure [Figure8a8a,,b]b] before considering ligament reconstructions. Arthritis of DRUJ requires salvage procedures (discussed later). Soft tissue reconstruction of DRUJ is indicated in symptomatic patients in whom TFCC is irreparable and sigmoid notch competent.54 Various procedures directed at stabilizing the DRUJ, broadly considered under four main heads55: 1) extrinsic radioulnar tether, 2) extensor retinaculum capsulorrhaphy, 3) ulnocarpal sling, and 4) reconstruction of volar and dorsal radioulnar ligaments.

Figure 8

X-ray anteroposterior and lateral views (a) Malunited distal radius fracture following an old gunshot injury with gross deformity and relative ulnar lengthening, treated by corrective osteotomy and bone grafting of radius using a volar approach, and volar ...

Extrinsic radioulnar tether was described by Fulkerson and Watson,56 using a tendon graft looped around the neck of ulna and threaded through the radius for the management of anterior dislocation of distal ulna. It has recently been used for traumatic DRUJ instability also.57 This is not an anatomical reconstruction of RUL and is therefore seldom used. The extensor retinaculum capsulorrhaphy or the Herbert sling procedure uses an ulnar-based flap of extensor retinaculum to stabilize the DRUJ.58,59 This is a useful procedure for DRUJ instability originally described for stabilizing ulnar head prosthesis. Ulnocarpal sling procedure was described y Hui and Linshead using a distally based strip of FCU tendon to reconstruct the volar ulnocarpal ligament.60 The repair also imbricates the dorsal radioulnar ligament upon itself, and the forearm initially pinned in supination by a Kwire until ligament healing. Reconstruction of the volar and dorsal radioulnar ligaments have been described to anatomically reconstruct the dorsal and volar radioulnar ligaments and is often used12,14,61 with good results. The authors prefer to use the techniques described by Adams and Berger [Figure 9] or Scheker for reconstructing the radioulnar ligaments12,14 in cases of chronic DRUJ instability when arthritis is not present and when the radial inclination, slope and ulnar height are normal or already corrected.

Figure 9 Diagrammatic representation of AdamsBerger procedure for chronic DRUJ instability. The dorsal and volar radioulnar ligaments are reconstructed with a palmaris longus graft. (Adams BD, Berger RA. An anatomic reconstruction of the distal radioulnar ...

Ulnar impaction syndrome


Due to repetitive loading of the ulnocarpal joint, especially in the presence of ulna plus variance degenerative changes occur in the TFC, lunotriquetral articulation referred to as ulnar impaction or ulnocarpal abutment syndrome. Palmer Type 2 or degenerative tears of TFCC result from such chronic loading of the ulnar aspect starting with progressive wear of

TFCC, perforation to ulnocarpal arthritis.20 This should be differentiated from the ulna impingement syndrome due to an unstable ulnar stump painfully abutting the radius following a Darrach procedure.15 An acquired ulna plus variance caused by malunited distal radius fracture is the most common cause of this condition [Figure 10]. Typical clinical features are ulnar-sided wrist pain, especially on loading and rotation movement. The PA view demonstrates the ulna plus. MRI is useful for observing changes in the lunate and triquetrum [Figure 4b], and arthroscopy demonstrates the classical stages described by Palmer. The treatment include conservative management by splinting, NSAIDs, and modification of activities. Surgical treatment is required if symptoms continue and include wafer resection of the distal ulna as described by Feldon,62,63 which can be done arthroscopically or open, or an ulna shortening osteotomy as originally described by Milch.64 We prefer an ulna shortening osteotomy and compression plate fixation in this situation once conservative management fails to allieviate the symptoms.

Figure 10 (a) X-ray, and computed tomography reconstruction showing the impingement to the lunate and triquetrum ulnar impaction syndrome secondary to long-standing malunited distal radius fracture presenting as USWP with painful supination/pronation on loading ...

DRUJ arthritis
DRF through the sigmoid notch or the distal ulna, malunions, chronic instability of DRUJ, and failed reconstruction of the DRUJ progress to arthritis, with pain and stiffness of the joint. Various options are available in the management of this situation.

Surgical treatment DRUJ


Resection of distal ulna (Darrach procedure)

This procedure removes the distal articular surface of the ulna,65 thereby relieving pain and improving supination and pronation. This is useful in the elderly and in patients with limited activity. However, reported problems of this procedure in a physically active patient include ulna impingement syndrome,66 loss of grip strength, and possible ulnar translation of carpus.67 To address the ulna instability following a Darrach procedure,65 FCU or ECU tendon slings have been fashioned to attach to the distal ulna.68,69 The authors reserve the use of the Darrach procedure in the older age group with less physical demands and routinely combine the excision of distal ulna with an ECU sling in an attempt to reduce the likelihood of impingement.

Sauve-Kapandji procedure

Originally described in 1936, this combines DRUJ arthrodesis and surgical pseudarthrosis of the distal ulna.70 This has the advantage of preserving the ulnar support of the wrist by retaining the distal ulna [Figure 11]. The indications and surgical technique is well described in other articles.67 The proximal pseudarthrosis allows supination and pronation. We prefer this procedure in young active adults with DRUJ arthrosis as compared to a Darrach procedure.65 However, painful instability of the proximal ulna stump can still remain a problem.

Figure 11 Postoperation X-ray of a 48-year-old female patient who underwent SauveKapandji procedure for chronic instability of DRUJ with painful arthrosis Hemiresectioninterposition arthroplasty

Bowers described partial resection of the articular surface of ulna and interposing a capsular flap for DRUJ arthritis, while retaining the ulnar attachment of the TFCC.71 Interposition can be augmented by a tendon roll or allograft [Figure 12]. Ulnocarpal impaction is described as a relative contraindication of this procedure. The authors have used this procedure for treating DRUJ arthrosis with mild degree of ulna plus variance with good results.

Figure 12 (a-d) Bowers hemiresection interposition arthroplasty (HITE) for DRUJ arthrosis and minimal impingement, preoperative X-ray, intraoperative images and postoperative X-ray DRUJ implant arthroplasty

Prosthetic replacement for the head of ulna has been described for primary DRUJ arthrosis and in failed DRUJ surgery. Swanson and Herbert has developed prosthesis for distal ulna replacement. Scheker has described a semiconstrained modular implant for total replacement of the DRUJ (APTIS DRUJ prosthesis) [Figures [Figures1313 and and14].14]. This has a stainless steel radial implant, which articulates with an ultra-high molecular weight (UHMW) polyethylene sphere and an ulna stem.72 Though long term results are still awaited, the implant shows great promise in the management of DRUJ arthrosis providing a stable painfree joint. While the implant is yet unavailable in the subcontinent, the author has been impressed by the functcionality of this prosthesis on reviewing Dr. Scheker's patients who had underwent this procedure

Figure 13 Scheker total DRUJ arthroplasty (APTIS DRUJ prosthesis) for DRUJ arthritis. (a) Peroperative photograph showing incision mark. (b) X-rays lateral and posteroanterior views showing degenerative changes in the DRUJ. (c) Peroperative photograph showing ulnar ...

Figure 14 (a-c) Scheker total DRUJ arthroplasty (APTIS DRUJ prosthesis) for DRUJ arthritis: (continued from Figure 13) Ulnar head was excised and DRUJ replacement with APTIS size 20 radial plate assembly and a 4.0 mm diameter 1-cm ulnar stem. The patient had excellent ...

CONCLUSION
The DRUJ injuries presents as ulna sided wrist pain resulting most commonly from traumatic episodes. Clinical examination provide information regarding the anatomical structures injured. Investigations helping in diagnosis include plain X-rays and MRI. Arthroscopy is considered the gold standard in diagnosis. Treatment include splinting, ORIF of fractures and repair of torn ligaments and TFCC by arthroscopy or open methods. In late presentations, instability is addressed by various techniques which have been described. DRUJ arthroplasty is emerging as a treatment in cases of arthrosis of the joint.

ACKNOWLEDGMENT
The authors thank Dr Luis Scheker and Prof. G. A. Anderson for showing the way and also extend their thanks to Dr. Samuel Raj Pallapati and Dr. Jyothi Surekha for discussions and feedback in the management and investigations of patients with problems in this complex joint.

Footnotes
Source of Support: Nil Conflict of Interest: None.

Article information
Indian J Orthop. 2012 Sep-Oct; 46(5): 493504. doi: 10.4103/0019-5413.101031 PMCID: PMC3491781 Binu P Thomas and Raveendran Sreekanth Dr. Paul Brand Centre for Hand Surgery, CMC Hospital, Vellore, Tamil Nadu, India Address for correspondence: Dr. Binu Prathap Thomas, Professor & Head, Dr Paul Brand Centre for Hand Surgery, Christian Medical College & Hospital, Vellore, Tamil Nadu, India. E-mail: binu/at/cmcvellore.ac.in Copyright : Indian Journal of Orthopaedics This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons AttributionNoncommercial-Share Alike 3.0 Unported, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Articles from Indian Journal of Orthopaedics are provided here courtesy of Medknow Publications

REFERENCES
1. Louis DS, Jebson PJ. The evolution of the distal radio-ulnar joint. Hand Clin. 1998;14:1559. [PubMed] 2. Shaaban H, Giakas G, Bolton M, Williams R, Scheker LR, Lees VC. The distal radioulnar joint as a load-bearing mechanisma biomechanical study. J Hand Surg Am. 2004;29:8595. [PubMed] 3. Hagert E, Hagert CG. Understanding stability of the distal radioulnar joint through an understanding of its anatomy. Hand Clin. 2010;26:45966. [PubMed] 4. Szabo RM. Distal radioulnar joint instability. Instr Course Lect. 2007;56:7989. [PubMed] 5. Tolat AR, Stanley JK, Trail IA. A cadaveric study of the anatomy and stability of the distal radioulnar joint in the coronal and transverse planes. J Hand Surg Br. 1996;21:58794. [PubMed]

6. Pirela-Cruz MA, Goll SR, Klug M, Windler D. Stress computed tomography analysis of the distal radioulnar joint: A diagnostic tool for determining translational motion. J Hand Surg Am. 1991;16:7582. [PubMed] 7. Ekenstam F. Osseous anatomy and articular relationships about the distal ulna. Hand Clin. 1998;14:1614. [PubMed] 8. Palmer AK, Werner FW. The triangular fibrocartilage complex of the wrist--anatomy and function. J Hand Surg Am. 1981;6:15362. [PubMed] 9. Taleisnik J, Gelberman RH, Miller BW, Szabo RM. The extensor retinaculum of the wrist. J Hand Surg Am. 1984;9:495501. [PubMed] 10. Shaaban H, Giakas G, Bolton M, Williams R, Wicks P, Scheker LR, et al. The load-bearing characteristics of the forearm: Pattern of axial and bending force transmitted through ulna and radius. J Hand Surg Br. 2006;31:2749. [PubMed] 11. Tay SC, Tomita K, Berger RA. The ulnar fovea sign for defining ulnar wrist pain: An analysis of sensitivity and specificity. J Hand Surg Am. 2007;32:43844. [PubMed] 12. Adams BD, Berger RA. An anatomic reconstruction of the distal radioulnar ligaments for posttraumatic distal radioulnar joint instability. J Hand Surg Am. 2002;27:24351. [PubMed] 13. Iida A, Omokawa S, Akahane M, Kawamura K, Takayama K, Tanaka Y. Distal radioulnar joint stress radiography for detecting radioulnar ligament injury. J Hand Surg Am. 2012;37:96874. [PubMed] 14. Scheker LR, Belliappa PP, Acosta R, German DS. Reconstruction of the dorsal ligament of the triangular fibrocartilage complex. J Hand Surg Br. 1994;19:3108. [PubMed] 15. Adams BD. Distal radioulnar joint instability. In: Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH, editors. Green's operative hand surgery. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone; 2011. pp. 52360. 16. Amrami KK, Moran SL, Berger RA, Ehman EC, Felmlee JP. Imaging the distal radioulnar joint. Hand Clin. 2010;26:46775. [PubMed] 17. Magee T. Comparison of 3-T MRI and arthroscopy of intrinsic wrist ligament and TFCC tears. AJR Am J Roentgenol. 2009;192:805. [PubMed] 18. Bednar JM, Osterman AL. The role of arthroscopy in the treatment of traumatic triangular fibrocartilage injuries. Hand Clin. 1994;10:60514. [PubMed] 19. Melone CP, Jr, Nathan R. Traumatic disruption of the triangular fibrocartilage complex. Pathoanatomy. Clin Orthop Relat Res. 1992;275:6573. [PubMed] 20. Palmer AK. Triangular fibrocartilage complex lesions: A classification. J Hand Surg Am. 1989;14:594606. [PubMed] 21. Kovachevich R, Elhassan BT. Arthroscopic and open repair of the TFCC. Hand Clin. 2010;26:485 94. [PubMed]

22. Trumble T. Radial side (1D) tears. Hand Clin. 2011;27:24354. [PubMed] 23. Yao J. All-arthroscopic repair of peripheral triangular fibrocartilage complex tears using FasT-Fix. Hand Clin. 2011;27:23742. [PubMed] 24. Yao J, Lee AT. All-arthroscopic repair of Palmer 1B triangular fibrocartilage complex tears using the FasT-Fix device. J Hand Surg Am. 2011;36:83642. [PubMed] 25. Bohringer G, Schadel-Hopfner M, Petermann J, Gotzen L. A method for all-inside arthroscopic repair of Palmer 1B triangular fibrocartilage complex tears. Arthroscopy. 2002;18:2113. [PubMed] 26. Corso SJ, Savoie FH, Geissler WB, Whipple TL, Jiminez W, Jenkins N. Arthroscopic repair of peripheral avulsions of the triangular fibrocartilage complex of the wrist: A multicenter study. Arthroscopy. 1997;13:7884. [PubMed] 27. de Araujo W, Poehling GG, Kuzma GR. New Tuohy needle technique for triangular fibrocartilage complex repair: Preliminary studies. Arthroscopy. 1996;12:699703. [PubMed] 28. Geissler WB. Arthroscopic knotless peripheral ulnar-sided TFCC repair. Hand Clin. 2011;27:2739. [PubMed] 29. Trumble TE, Gilbert M, Vedder N. Isolated tears of the triangular fibrocartilage: Management by early arthroscopic repair. J Hand Surg Am. 1997;22:5765. [PubMed] 30. Nakamura T, Sato K, Okazaki M, Toyama Y, Ikegami H. Repair of foveal detachment of the triangular fibrocartilage complex: Open and arthroscopic transosseous techniques. Hand Clin. 2011;27:28190. [PubMed] 31. Garcia-Elias M, Hagert E. Surgical approaches to the distal radioulnar joint. Hand Clin. 2010;26:47783. [PubMed] 32. Garcia-Elias M, Smith DE, Llusa M. Surgical approach to the triangular fibrocartilage complex. Tech Hand Up Extrem Surg. 2003;7:13440. [PubMed] 33. Ellanti P, Grieve PP. Acute irreducible isolated anterior distal radioulnar joint dislocation. J Hand Surg Eur Vol. 2012;37:725. [PubMed] 34. Bruckner JD, Alexander AH, Lichtman DM. Acute dislocations of the distal radioulnar joint. Instr Course Lect. 1996;45:2736. [PubMed] 35. Kleinman WB. Distal radius instability and stiffness: Common complications of distal radius fractures. Hand Clin. 2010;26:24564. [PubMed] 36. Geissler WB, Fernandez DL, Lamey DM. Distal radioulnar joint injuries associated with fractures of the distal radius. Clin Orthop Relat Res. 1996;327:13546. [PubMed] 37. Pogue DJ, Viegas SF, Patterson RM, Peterson PD, Jenkins DK, Sweo TD, et al. Effects of distal radius fracture malunion on wrist joint mechanics. J Hand Surg Am. 1990;15:7217. [PubMed]

38. Geissler WB, Freeland AE, Savoie FH, McIntyre LW, Whipple TL. Intracarpal soft-tissue lesions associated with an intra-articular fracture of the distal end of the radius. J Bone Joint Surg Am. 1996;78:35765. [PubMed] 39. Carlsen BT, Dennison DG, Moran SL. Acute dislocations of the distal radioulnar joint and distal ulna fractures. Hand Clin. 2010;26:50316. [PubMed] 40. Fujitani R, Omokawa S, Akahane M, Iida A, Ono H, Tanaka Y. Predictors of distal radioulnar joint instability in distal radius fractures. J Hand Surg Am. 2011;36:191925. [PubMed] 41. Frykman G. Fracture of the distal radius including sequelaeshoulder-hand-finger syndrome, disturbance in the distal radio-ulnar joint and impairment of nerve function. A clinical and experimental study. Acta Orthop Scand. 1967;Suppl 108:3+. [PubMed] 42. Kim JK, Koh YD, Do NH. Should an ulnar styloid fracture be fixed following volar plate fixation of a distal radial fracture? J Bone Joint Surg Am. 2010;92:16. [PubMed] 43. Souer JS, Ring D, Matschke S, Audige L, Marent-Huber M, Jupiter JB. Effect of an unrepaired fracture of the ulnar styloid base on outcome after plate-and-screw fixation of a distal radial fracture. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:8308. [PubMed] 44. Sasao S, Beppu M, Kihara H, Hirata K, Takagi M. An anatomical study of the ligaments of the ulnar compartment of the wrist. Hand Surg. 2003;8:21926. [PubMed] 45. Scheer JH, Adolfsson LE. Pathomechanisms of ulnar ligament lesions of the wrist in a cadaveric distal radius fracture model. Acta Orthop. 2011;82:3604. [PMC free article] [PubMed] 46. Hauck RM, Skahen J, 3rd, Palmer AK. Classification and treatment of ulnar styloid nonunion. J Hand Surg Am. 1996;21:41822. [PubMed] 47. Rettig ME, Raskin KB. Galeazzi fracture-dislocation: A new treatment-oriented classification. J Hand Surg Am. 2001;26:22835. [PubMed] 48. Mikic ZD. Galeazzi fracture-dislocations. J Bone Joint Surg Am. 1975;57:107180. [PubMed] 49. Bruckner JD, Lichtman DM, Alexander AH. Complex dislocations of the distal radioulnar joint. Recognition and management. Clin Orthop Relat Res. 1992;275:90103. [PubMed] 50. Essex-Lopresti P. Fractures of the radial head with distal radio-ulnar dislocation; report of two cases. J Bone Joint Surg Br. 1951;33B:2447. [PubMed] 51. Edwards GS, Jr, Jupiter JB. Radial head fractures with acute distal radioulnar dislocation. EssexLopresti revisited. Clin Orthop Relat Res. 1988;234:619. [PubMed] 52. Adams BD. Effects of radial deformity on distal radioulnar joint mechanics. J Hand Surg Am. 1993;18:4928. [PubMed] 53. Kim JK, Yun YH, Kim DJ, Yun GU. Comparison of united and nonunited fractures of the ulnar styloid following volar-plate fixation of distal radius fractures. Injury. 2011;42:3715. [PubMed]

54. Adams BD, Lawler E. Chronic instability of the distal radioulnar joint. J Am Acad Orthop Surg. 2007;15:5715. [PubMed] 55. Kakar S, Carlsen BT, Moran SL, Berger RA. The management of chronic distal radioulnar instability. Hand Clin. 2010;26:51728. [PubMed] 56. Fulkerson JP, Watson HK. Congenital anterior subluxation of the distal ulna. A case report. Clin Orthop Relat Res. 1978;131:17982. [PubMed] 57. Purisa H, Sezer I, Kabakas F, Tuncer S, Erturer E, Yazar M. Ligament reconstruction using the Fulkerson-Watson method to treat chronic isolated distal radioulnar joint instability: Short-term results. Acta Orthop Traumatol Turc. 2011;45:16874. [PubMed] 58. Dy CJ, Ouellette EA, Makowski AL. Extensor retinaculum capsulorrhaphy for ulnocarpal and distal radioulnar instability: The Herbert sling. Tech Hand Up Extrem Surg. 2009;13:1922. [PubMed] 59. Stanley D, Herbert TJ. The Swanson ulnar head prosthesis for post-traumatic disorders of the distal radio-ulnar joint. J Hand Surg Br. 1992;17:6828. [PubMed] 60. Hui FC, Linscheid RL. Ulnotriquetral augmentation tenodesis: A reconstructive procedure for dorsal subluxation of the distal radioulnar joint. J Hand Surg Am. 1982;7:2306. [PubMed] 61. Scheker LR, Ozer K. Ligamentous stabilization of the distal radioulnar joint. Tech Hand Up Extrem Surg. 2004;8:23946. [PubMed] 62. Feldon P, Terrono AL, Belsky MR. Wafer distal ulna resection for triangular fibrocartilage tears and/or ulna impaction syndrome. J Hand Surg Am. 1992;17:7317. [PubMed] 63. Feldon P, Terrono AL, Belsky MR. The wafer procedure. Partial distal ulnar resection. Clin Orthop Relat Res. 1992;275:1249. [PubMed] 64. Milch H. Cuff resection of the ulna for malunited Colles fracture. J Bone Joint Surg. 1941;23:311 3. 65. Darrach W. Partial excision of lower shaft of the ulna for deformity following Colles's fracture. Ann Surg. 1913;57:537. 66. Watson HK, Brown RE. Ulnar impingement syndrome after Darrach procedure: Treatment by advancement lengthening osteotomy of the ulna. J Hand Surg Am. 1989;14(2 Pt 1):3026. [PubMed] 67. Lluch A. The Sauve-Kapandji procedure: Indications and tips for surgical success. Hand Clin. 2010;26:55972. [PubMed] 68. Breen TF, Jupiter JB. Extensor carpi ulnaris and flexor carpi ulnaris tenodesis of the unstable distal ulna. J Hand Surg Am. 1989;14:6127. [PubMed] 69. Tsai TM, Stilwell JH. Repair of chronic subluxation of the distal radioulnar joint (ulnar dorsal) using flexor carpi ulnaris tendon. J Hand Surg Br. 1984;9:28994. [PubMed]

70. Sauve L, Kapandji M. Nouvelle technique de traitement chirurgical des luxations recidivantes isolees de lextremite inferieure du cubitus. J Chirurgie. 1936;47:58994. 71. Bowers WH. Distal radioulnar joint arthroplasty: The hemiresection-interposition technique. J Hand Surg Am. 1985;10:16978. [PubMed] 72. Scheker LR. Implant arthroplasty for the distal radioulnar joint. J Hand Surg Am. 2008;33:1639 44. [PubMed]