I.
ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre:
Fecha nacimiento:
Domicilio:
Ocupacin:
Fecha ingreso:
Nombre tutor o acompaante:
Diagnostico mdico:
Tratamiento mdico:
II.
ANAMNESIS
i.
EVALUACION DE DOLOR
ii.
ANAMNESIS PROXIMA
Motivo de consulta:
Mecanismo de lesin:
Tiempo de lesin:
Tratamiento:
Rut:
Sexo:
Edad:
Telfono:
Previsin:
iii.
ANAMNESIS REMOTA
ANTECEDENTES MORBIDOS:
HTA
Dm
Epilepsia
TBC
Traumatismo
Quirrgico
ANTECEDENTES FAMILIARES:
HABITOS:
1. Tabaco
2. Alcohol
3. Act. Fsica
4. Nutricin
III.
IV.
SECUELAS FUNCIONALES
Retracciones y bridas
Disminucin del movimiento
Amputaciones
V.
SECUELAS ESTTICAS
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
VI.
SECUELAS PSIOLGICAS
VII.
Observaciones:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Observaciones:_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
VIII.
PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA
TIPO A
Primer grado
TIPO AB-A
Segundo grado superficial
TIPO AB-B
Segundo grado profundo
TIPO B
Tercer grado
IX.
LOCALIZACIN
Cara
Cuello
Manos y pies
Pliegues articulares
Genitales y perin
Mamas
Observaciones:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
X.
GRAVEDAD DE LA QUEMADURA
ndice de gravedad
Observaciones:_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
XI.
ESTADO DE LA CICATRIZ
Tipo de cicatriz:
Cicatriz ideal
Cicatriz aceptable
Cicatriz patolgica
_____
_____
_____
Elasticidad de la cicatriz
Retracciones
Forma
Cicatriz activa o inactiva
Color
Plegabilidad
Escala de VANCOUVER
ELEVACION
PIGMENTACION
VASCULARIDAD
PRURITO
Plano..........
0
Normal ........................ 0
Normal.......... 0
Leve................ 0 a 3
1 2 mm Hipo pigmentacin..1
1
Rosado... 1
Moderado....... 4 a
6
3 5 mm... Hiperpigmentacin........ 2
2
Rojo ......... 2
Severo............. 7 a
10
> 5 mm .. 3
Moderado . 3
Observaciones:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
XII.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
RADIOGRAFA
ECOGRAFIA
EMG
TAC
R.M
XIII.
Trastorno:
Nociceptivo
Trfico
inflamatorio
Discapacidad:
Minusvala:
_______
_______
_______
PLAN DE TRATAMIENTO
I.
1)
General:
2)
Especifico:
3)
Operacionales: