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Formulir BPP-DN 2013

Formulir BPP-DN 2013

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FORMULIR : A

FORMULIR LAMARAN
PROGRAM
BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA
DALAM NEGERI
( BPP-DN )
[ ] MAGISTER (S2)
[ ] DOKTOR (S3)
TAHUN 20122013
KEMENTERIAN PENDIDIKAN ! KEBUDA"AAN
UNI#ERSITAS BRAWIJA"A
PROGRAM PASCASARJANA
2013
Cover warna biru muda
PERNYATAAN CALON
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Jabatan : Pengajar/Dosen Tetap/Dosen Dpk. *)
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FORMULIR : B-1 (Surat Penugasan PTN Pemilik Dsen!
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA
UNTUK MEMPEROLEH DANA BPP-DN DITJEN PENDIDIKAN TINGGI
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PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA
UNTUK MEMPEROLEH DANA BPP-DN DITJEN PENDIDIKAN TINGGI
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PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN DANA BPP-DN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI
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PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA
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FORMULIR : D
RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN
DOSEN CALON PENERIMA BPP-DN
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FORMULIR : '
BIDANG ILMU, PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA
Bidan' Kea+,ian Ca,&n Men#r#$ K&n!&r!i#" Pendidikan Tin''i
[ ] I902 A&$0$ [ ] P3,8595&,
[ ] S$3*)$ +$% F,93$@$* [ ] I902 K(3(.$*$%
[ ] I902 P(%+,+,8$% [ ] I902 P()*$%,$%
[ ] I902 H2820 [ ] M$*(0$*,8$ +$% S$,%3
[ ] I902 E85%50, [ ] T(8%595&,
[ ] I902 S53,$9 [ ] S(%,
Per'#r#an Tin''i Pen-e,en''ara Pr&'ra" Pa!.a Sarana -an'
Di$##
[ ] U%,71 S6$. K2$9$ [ ] IKIP S(0$)$%&
[ ] U%,71 S20$*()$ U*$)$ [ ] U%,71 S('(9$3 M$)(*
[ ] U%,71 A%+$9$3 [ ] U%,71 G$+;$. M$+$
[ ] IKP P$+$%& [ ] IKIP "5&6$8$)*$
[ ] U%,71 S),-,;$6$ [ ] U%,71 A,)9$%&&$
[ ] U%,71 I%+5%(3,$ [ ] I%3*1 T(8%595&, S(4292.
N54(0'()
[ ] IKIP J$8$)*$ [ ] IKIP S2)$'$6$
[ ] I%3*1 P()*$%,$% B5&5) [ ] U%,71 B)$-,;$6$ (UB)
[ ] I%3*1 T(8%595&, B$%+2%& [ ] IKIP M$9$%&
[ ] U%,71 P$+;$;$)$% [ ] U%,71 U+$6$%$
[ ] IKIP B$%+2%& [ ] U%,71 M29$-$)0$%
[ ] U%,71 J(%+()$9 S5(+,)0$% [ ] U%,71 S$0 R$*29$%&,
[ ] U%,71 D,45%(&5)5 [ ] U%,71 H$3$%%2++,%
[ ] IKIP U;2%& P$%+$%&
S20'() B,$6$ / [ ] BPP-DN
FORMULIR : F
LAMPIRAN DATA AKADEMIK
1) D$@*$) N$0$ K(&,$*$% P(9$*,.$%S(0,%$)L58$8$)6$
Na"a Pe,a$i+an)Se"inar)
L&kakar-a
In!$an!i Pe"/eri
Ser$i0ika$)Pia'a"
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11
2) D$@*$) J2+29 H$3,9 P(%(9,*,$% +$% P(%()',*$%
HASIL PENELITIAN
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111
HASIL PENERBITAN
J2+29 B282 / T$.2%
T()',*
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A) D$@*$) J$'$*$% S*)28*2)$9 +, P()&2)2$% T,%&&,
Ja/a$an S$r#k$#ra, An$ara
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B) S$9,%$% I;$3$. +$% T)$%38),4 A8$+(0,8 P(%+,+,8$% T()$8.,) (S1S2)
+,9(&$9,3,)1
=) S$9,%$% SK P(%&$%&8$*$% 3('$&$, PNS $*$2 D53(% T(*$4 "$6$3$%
6$%& +,9(&$9,3,)1
C) S$9,%$% K(*()$%&$% *()8$,* ,%@5)0$3, NIDN 6$%& ',3$ +,2%+2. 4$+$
.**4/(7$92$3,1+,8*,1&51,+(43'(+

D) H$3,9 4),%* 52* 4(%+$@*$)$% BPP-DN online 6$%& ',3$ +,$83(3 4$+$
.**4/'($3,3-$1+,8*,1&51,++%
E) C546 32)$* ,;,% 4(%6(9(%&&$)$$% PRODI *(04$* '(8();$1
10) C546 TPA +$% TOEFL (+(%&$% 36$)$* 0,%,0$9 '()&$%*2%& 4$+$
8(*(%*2$% PRODI 6$%& +,*2;2)
Ke$eran'an 3
4&r"#,ir 5 !e,#r#+ ,a"%iran di .&%- ran'ka% ( 1a!,i #n$#k PP!
UB dan .&%- #n$#k !ekre$aria$ PP! 4ak#,$a!6
FORMULIR : (
DRA4T SURAT PERJANJIAN
P(%(),0$ B($3,3-$ P(%+,+,8$% P$3:$3$);$%$ (BPP-DN)< D,)(8*5)$* J(%+()$9
P(%+,+,8$% T,%&&,< 4$+$ .$), ,%, ??????11< *$%&&$9 ??????11 *$.2% ???<
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U%,7I%3*1 A3$9 / 1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
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N$0$ L(%&8$4 / 1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
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S(9$%;2*%6$ +,3('2* 3('$&$, PIHAK KE DUA
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11 PIHAK PERTAMA '()*$%&&2%& ;$-$' *().$+$4 4(%&&2%$$% B($3,3-$
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0(%&$'+, 4$9,%& *,+$8 3(9$0$ (1nF1) 3(*(9$. 0(%6(9(3$,8$% P)5&)$0
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31 PIHAK PERTAMA *,+$8 +,4()8(%$%8$% 0(%&$9,.8$% '($3,3-$ 8(4$+$ 4,.$8
9$,%1
A1 PIHAK PERTAMA *,+$8 +,4()8(%$%8$% 2%*28 :2*, $8$+(0,8 +$9$0
0(%6(9(3$,8$% P)5&)$0 S*2+,%6$ 3(9$0$ '($3,3-$ '(920 3(9(3$,1
B1 PIHAK PERTAMA '()8(-$;,'$% 0(%6(*5)8$% 8(0'$9, +$%$ B($3,3-$ 8( PIHAK
KEDUA 2%*28 8(02+,$% +,8(0'$9,8$% 8( K$3 N(&$)$ W,9$6$. 3(*(04$*<
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(1) T,+$8 ',3$ 0(%6(9(3$,8$% 3*2+,%6$1
(2) M(%(),0$ '($3,3-$ +$), K(0(%*(),$% 9$,% (RI)
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A)*,8(9 P2'9,8$3, I90,$.< 3()*$ T(3,3D,3()*$3, 8(4$+$ 4,.$8 KE DUA< $4$',9$
*(9$. 3(9(3$, U;,$% P)5453$9 T(3,3D,3()*$3,< S(0,%$) H$3,9 +$% U;,$% A8.,)
T(3,3D,3()*$3, 0$3,%&-0$3,%& 3('$%6$8 1 (G(049$)1
C1 PIHAK KE DUA 0(0'(),8$% BPPS 8(4$+$ 4,.$8 PERTAMA 0(%2)2* 8(*(%*2$%
6$%& '()9$821
D1 PIHAK KE DUA 0(%(*$48$% 3(:$)$ *()*29,3 $4$',9$ 4,.$8 4()*$0$ 0(9$828$%
4(9$%&&$)$% 4()$*2)$% 6$%& +,*(*$48$% 59(. 4(%6(9(%&&$)$ PP3< 4(%(*$4$%
,%, +,8(*$.2, 59(. 4,.$8 4()*$0$ 6$%& +,*2$%&8$% +$9$0 '(),*$ $:$)$1
E1 PIHAK KE DUA '().$8 0(9$828$% M5%,*5),%& +$% E7$92$3, (3(0(*()$%)
*().$+$4 8(&,$*$% $8*,7,*$3 3*2+, 0$.$3,3-$ *()8$,* 4(%&&2%$$% +$%$
'($3,3-$ 6$%& +,3$92)8$% 8(4$+$ PIHAK PERTAMA
D(0,8,$% 4();$%;,$% ,%, +,'2$* 59(. 8(+2$ '(9$. 4,.$8< +,*$%+$*$%&$%, +, $*$3
0$*()$, 3(32$, 8(*(%*2$%1
M$9$%&< 11111111111111111111111111111
2013
PIHAK PERTAMA< 1111111111111111111111111111111PIHAK
KEDUA<
M$*()$,
R41 =1000<-
(1111111111111111111111111111111111111)
1111111111111111111111111111111
(111111111111111111111111111111111111111111111111111
1111111)
FORMULIR : )
KETENTUAN BAGI CALON PENERIMA BPP-DN
Pr&'ra" Pa!.a!arana Uni7er!i$a! Bra8ia-a
11 P()05.5%$% 2%*28 0(04()59(. BPP-DN D,)(8*5)$* J(%+()$9 P(%+,+,8$%
T,%&&, .$)23 0(%+$4$* 4()3(*2;2$% +$% +,$;28$% 59(. R(8*5)K(*2$
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P)5&)$0 P$3:$3$);$%$ U%,7()3,*$3 B)$-,;$6$1 B$&, :$95% 4(%(),0$ BPPS
6$%& '()$3$9 +$), PTS< 4()3(*2;2$% +$% 2329$% :$95% 4(%(),0$ BPP-DN
.$)23 0(04()59(. )(850(%+$3, +$), 4,.$8 K54()*,3 W,9$6$. 3(*(04$*
(F5)029,) B-2 ! C-2)1
21 U3,$ 0$83,020 6$%& +,4()'59(.8$% 2%*28 0(%;$+, :$95% 4(%(),0$
BPP-DN $+$9$. 9: $a+#n 2%*28 Pr&'ra" S( +$% :; $a+#n 2%*28
Pr&'ra" S* 4$+$ *$%&&$9 1 S(4*(0'() *$.2% 2013 (4(+50$% BPP-DN
*$.2% 2013)1
31 C$95% 4(%(),0$ BPP-DN .$%6$ +,4()'59(.8$% 0(%&$;28$% 2329$%
8(4$+$ 3$*2 P()&2)2$% T,%&&, (PT) P(%6(9(%&&$)$ PP31
A1 B($3,3-$ *,+$8 +,'(),8$% 8(4$+$ :$95% 4(%(),0$ 6$%& 4()%$.
0(%(),0$ BPP-DN 4$+$ ;(%;$%& 4(%+,+,8$% P$3:$3$);$%$ 6$%& 3$0$1
B1 B($3,3-$ *,+$8 +,'(),8$% 8(4$+$ 0()(8$ 6$%& 3(+$%& 0(%(),0$
'($3,3-$ (6$%& 0(9,42*,/ ',$6$ .,+24< ',$6$ +50,3,9,< ',$6$ '282< ',$6$
4(%(9,*,$% ! ',$6$ 4(%&(959$$%SPP) +$), 320'() +$%$ P(0(),%*$. RI1
Lembar ini diisi dan ditandatangani setelah ada SK DIRJEN DIKTI
tentang Penerima BPP-DN Tahun 201
=1 B($3,3-$ +,'(),8$% 8(4$+$ :$95% 4(%(),0$ BPP-DN 6$%& '()3*$*23
Ma+a!i!8a Bar#, +(%&$% ;$%&8$ -$8*2 2A '29$% 2%*28 P)5&)$0
M$&,3*() (S2) +$% 3= '29$% 2%*28 P)5&)$0 D58*5) (S3)1
C1 C$95% 4(%(),0$ BPP-DN .$)23 *(9$. 0(0(%2., 36$)$* $8$+(0,8 +$%
$+0,%,3*)$3, (*()0$328 4()36$)$*$% TPA +$% TOEFL) 2%*28 +,*(),0$
3('$&$, 0$.$3,3-$ P)5&)$0 S*2+, S2S3 +, U%,7()3,*$3 B)$-,;$6$
(+,9$04,), +(%&$% 32)$* 4(%(),0$$% 3('$&$, 0$.$3,3-$ 4)5&)$0 3*2+,
6'3)1
D1 P(%(),0$ BPP-DN -$;,' 0(%$%+$*$%&$%, 85%*)$8 $%*$)$ 6$%&
'()3$%&82*$% +(%&$% P)5&)$0 P$3:$3$);$%$ U%,7()3,*$3 B)$-,;$6$1
E1 S(*(9$. 0(%6(9(3$,8$% 3*2+,< 4(%(),0$ BPPS +,-$;,'8$% 2%*28 8(0'$9,
0(%&$'+, 8( P()&2)2$% T,%&&, $3$9 3(9$0$ (1nF1) *$.2% (n $+$9$.
9$0$ *.% 0(%(),0$ BPP-DN)1
101 P(%(),0$ BPP-DN +,-$;,'8$% 2%*28 0(%&,82*, 3(92)2.
8(*(%*2$% $8$+(0,8 6$%& '()9$82 +, P)5&)$0 P$3:$3$);$%$ U%,7()3,$*3
B)$-,;$6$ +$% 0(9$45)8$% $an''a, !er$a /#,an ke,#,#!an 4$+$
'29$% 6$%& 3$0$ +(%&$% *$%&&$9 8(92923$%< 8(4$+$ PP3UB< +(%&$%
0(%&,3, @5)0 05%,*5),%& ! (7$92$3, (MONE#)1
111 P(%(),0$ BPP-DN *,+$8 +,4()8(%$%8$% 2%*28 .#$i akade"ik
+$9$0 0(%6(9(3$,8$% P)5&)$0 S*2+,%6$ 3(9$0$ '($3,3-$ '(920
3(9(3$,.$',31
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....................................................................................... : ... Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian.... Status Kepegawaian ............... : .... .......... dengan biaya pendidikan dari BPP-DN Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Kategori ................... Materai Rp 6...........................................................................(...................................................................................................................000.......................... (khusus PTS) menyatakan berminat mengikuti program [ [ ] Magister (S2) ] Doktor (S3) di Program Pascasarjana Universitas Brawijaya..................... (bagi Dosen PNS) : ........................ berkenaan dengan penerimaan biaya pendidikan tersebut........................................... : .................................................................... *) : ....................... : Pengajar/Dosen Tetap/Dosen Dpk...........) *) Coret yang tidak perlu .. : ............PERNYATAAN CALON Yang bertanda-tangan di bawah ini : Nama NIP NIK/SK Yayasan : .: Yayasan) NIDN Jabatan Universitas / PT Fakultas Jurusan/Bagian Program Studi Kopertis Wilayah : ................................................................................ (bagi Dosen Tetap : ......... Yang Menyatakan...............

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