P. 1
0_Status Orang Sakit

0_Status Orang Sakit

|Views: 15|Likes:
Dipublikasikan oleh Muhammad Wahyu
GH
GH

More info:

Published by: Muhammad Wahyu on Apr 09, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/14/2014

pdf

text

original

STATUS ORANG SAKIT

Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Status Kawin Agama Suku Anak kePekerjaan Alamat Tanggal Masuk Tanggal Keluar No. RM : Ibrahim Mulkan : 10 tahun : Laki-laki : Belum Menikah : Islam : Aceh : 5 dari 6 : Pelajar : Simpang Ulim : Sabtu, 25 Agustus 2012 / 14.30 WIB : Senin, 24 September 2012 : 47.85.86

Identitas Orang Tua Nama Ayah : Zulkifli Ibrahim Umur Pekerjaan : 52 Tahun : Wiraswasta Nama Ibu Umur Pekerjaan : Anis Manidar : 40 Tahun : Ibu Rumah Tangga

: Hanya BCG dan Polio. Keluhan sudah dirasakan sejak 5 hari Raya Idul Fitri 1433 H (*23 Agustus 2012). : Sampai usia 21 bulan. : Badan kaku dan mulut yang tidak bisa di buka. lalu dirujuk ke RS. di rumah dengan bidan. yang lain tidak. OS di bawa kebidan kampung dan di beri obat namun tidak ada perubahan. Keluhan Tambahan : (-) RPT RPO RPK : Step 1x saat usia 1 tahun : obat-obatan dari bidan desa : (-) .Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran Riwayat Imunisasi Riwayat ASI Anamnesa Penyakit Keluhan Utama Telaah : Rutin kontrol ke bidan Desa. Hari Raya ke lima OS berjalan dengan tubuh bengkok kebelakang dan mulut terkunci. OS dibawa keperawat desa namun luka tidak dibersihkan. cukup bulan. Penurunan kesadaran (-). : Spontan. Sebelumnya OS mengalami luka pada jempol kaki kiri saat bermain bola. : OS datang ke RSUD Langsa dengan keluhan badan kaku dan mulut yang tidak bisa dibuka. OS tidak apa-apa lagi. dibawa ke mantri. *fauzan birth day Demam (+). Kejang (+). hanya mendapat obat minum (obat giling).

Kejang Rangsang : (+) .Turgor : (+) Elastis : Apatis : 110 x/i . reguler : 28 x/i .Refleks Fisiologis : (+) Meningkat Keadaan Gizi BB TB : 23 kg : 126 cm KU/KP/KG : Sedang/Buruk/Gizi Kurang PEMERIKSAAN FISIK Kepala dan Leher .Sikap tidur paksa : (-) .Pancaran wajah : Lemah .STATUS PRESENS Keadaan Umum Sensorium Heart Rate Respiratory Rate Temperature Keadaan Penyakit Anemi Ikterus Sianose Dispnoe Oedem : (-) : (-) : (-) : (+) : (-) . Torakoabdominal : 37.5 oC .

Pucat • Pupil • Reaksi pupil terhadap cahaya • Diameter pupil • Oedem palpebra superior : (-) : (-) : isokor ka=ki : (+) : 2-3 mm : (-) Telinga / Hidung • Dalam Batas Normal . kesan Normochepali : Simetris : (+) : R -2 cmH2O : Medial : (-) : (-) : (+) • Trakea • Pembesaran KGB • Struma • Disfagia Mata • Sklera ikterik • Conjuctiva palp.• Lingkar Kepala • Kepala dan leher • Risus Sardonikus • TVJ : 51 cm. inf.

Mulut • Trismus : (+) 1 cm Thorax Depan • Inspeksi : Simetris fusiformis. Absolut : ICS 6 • Auskultasi : SP : Vesikuler ST : (-) Jantung Inspeksi : kardiak bulging (-) Iktus : tidak terlihat Palpasi : Iktus kordis Fremissement Perkusi : a. Kanan : ICS 3 LMC Sinistra : Linea Parasternalis Dextra : (-) : (-) . Relatif : ICS 5 b. kesan normal : Sonor pada seluruh lapangan kedua paru : a. ictus cordis tidak tampak. Atas b. ketinggalan bernafas (-) • Palpasi • Perkusi Batas paru hati : SF ka = ki.

c. Kiri Auskultasi : 1 jari Medial LMCS : HR : 80x/i. reguler A1<A2 A2<P2 Suara katup : M1 > M2 P1 < P2 Suara tambahan : (-) Thorax Belakang  Opistotonus (+) • Inspeksi • Palpasi • Perkusi • Auskultasi Abdomen • Inspeksi • Palpasi pemeriksaan. Hepar/Lien/Renal : tidak dilakukan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan Pinggang • Tidak dilakukan pemeriksaan . muscular rigidity & opistotonus (+) : Defans Muskular (+). • Perkusi • Auskultasi : Beda : Peristaltik (+) Normal : Simetris.

Meningitis 3.Bengkak . Keracunan Striknin 5.Oedem Bawah : .Merah .Merah . Kelainan intra abdominal akut  rigid abdomen .Sianosis .Bengkak .Bekas luka pada jempol kaki kiri DIAGNOSA BANDING 1.Sianosis .Genitalia • Dalam batas normal Ekstremitas Atas : . Reaksi Obat Metoklopramid HCl 6.Oedem : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) . Tetanus Anak 2. Ensefalitis 4.

5cc/12jam 10mg/3jam (pelan-pelan) FOLLOW UP Tanggal Vital Sign & Keluhan Terapi . Diazepam PEMERIKSAAN ANJURAN Hasil pemeriksaan fisik tidak khas Kultur C. ATS 20000 IU Drip NaCl 0. Tetani (IV) (IM paha kanan) (IM paha kiri) 3.DIAGNOSA SEMENTARA  Tetanus Anak PENATALAKSANAAN • Aktifitas • Diet : Tirah baring di ruang tenang dan gelap : Sonde voeding via NGT 50cc/3jam • Luka dibersihkan dengan H2O2 secara hati-hati dan menyeluruh • Medikamentosa : o Oksigen o IVFD Dextrose 5% NaCl 0.5cc o Inj.9% 200 cc 30-45 menit habis o Inj. TT 0. ATS 20000 IU o Inj. PP (1jt 150rb) o Inj.225% 2-3 L/i 20gtt/i o Inj.

5oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit saat kejang • Perut sakit Lanjutkan terapi (+) Neurodex 1x1 .Inj.5 cm • Lidah luka karena tergigit • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) • Liur keluar terus • BAB (-) 2 hari 27 Agustus 2012 Sens : Composmentis Lemah HR RR T : 110x/i : 28x/i : 39oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit saat kejang • Perut sakit • Liur keluar terus Lanjutkan terapi (+) Diet Sonde via NGT 100cc/3jam (+) Inj.225% 20gtt/i . ATS 20000 IU (IM paha kanan) .Oksigen 2-3 L/i .Inj.Inj.9% 200 cc 30-45 menit habis .5cc/12jam .5cc (IM paha kiri) .IVFD Dextrose 5% NaCl 0. TT 0. Metronidazole 200mg/8jam (+) Diazepam 11mg/31/2jam • Trismus 1.Diet Sonde via NGT 50cc/3j .5 cm • Lidah luka • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) • BAB (-) 3 hari 28 Agustus 2012 Sens : Composmentis Lemah HR RR T : 88x/i : 24x/i : 37.Pemeriksaan Fisik 26 Agustus 2012 Sens : Apatis HR RR T : 110x/i : 28x/i : 37. Diazepam 10mg/3jam (pelanpelan) • Trismus 1. ATS 20000 IU Drip NaCl 0. PP (1jt 150rb) 3.5 C o • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit saat kejang • Perut sakit Thy/.Inj.Inj.

7 cm • Lidah luka • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) • BAB (-) 4 hari 29 Agustus 2012 Sens : Composmentis Lemah HR RR T : 90x/i : 28x/i : 37.• Liur keluar terus • Trismus 1.5oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit saat kejang • Perut sakit • Liur keluar terus Lanjutkan terapi • Trismus 2 cm • Lidah luka • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) hanya saat kejang • BAB (-) 5 hari 30 Agustus 2012 Sens : Composmentis Lemah HR RR T : 88x/i : 26x/i : 37oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit saat kejang • Perut sakit • Tangan sakit Lanjutkan terapi • Trismus 2 cm • Lidah luka • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) hanya saat kejang • Liur keluar terus • BAB (-) 6 hari .

31 Agustus 2012 Sens : Composmentis Lemah HR RR T : 88x/i : 26x/i : 37oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit saat kejang • Perut sakit • Tangan sakit Lanjutkan terapi • Kejang 10-15x/jam.5 cm • Lidah luka • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) hanya saat kejang • Teraba keras pada regio hipogastrium • Paha sakit • Liur keluar terus • BAB (-) 7 hari 01 Sept. 2012 Sens : Composmentis Lemah HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit saat kejang • Perut sakit • Tangan sakit Lanjutkan terapi (+) Diet Sonde via NGT 150cc/3jam (+) Dulcolax supp. durasi <1 menit • Trismus 2 cm • Lidah luka • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) hanya saat kejang • Teraba keras pada regio hipogastrium • Paha sakit • Liur keluar terus • BAB (-) 8 hari . durasi < 1 menit • Trismus 2. • Kejang 10-15x/jam.

2012 Sens : Composmentis HR RR T : 88x/i : 26x/i : 37. 2012 Sens : Composmentis HR : 80x/i • Kepala sakit • Leher sakit Lanjutkan terapi . durasi >1 menit • Trismus 2 cm • Lidah luka • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) hanya saat kejang • Teraba keras pada regio hipogastrium • Tangan sakit • Paha sakit • Liur keluar terus • BAB (-) 04 Sept. durasi <1 menit • Trismus 2.5 C o • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit saat kejang • Perut sakit Lanjutkan terapi • Kejang 10-15x/jam.02 Sept.5oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit saat kejang • Perut sakit Lanjutkan terapi (+) Diazepam 12mg/2jam IV Aff Inj.5 cm • Lidah luka • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) hanya saat kejang • Teraba keras pada regio hipogastrium • Tangan sakit • Paha sakit • Liur keluar terus • BAB (+) 03 Sept. Metronidazole • Kejang 10-15x/jam. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 88x/i : 28x/i : 37.

durasi >1 menit • Trismus 2 cm • Lidah luka • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) hanya saat kejang • Teraba keras pada regio hipogastrium • Liur keluar terus • BAB (-) 2 hari 05 Sept.5 C o • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit saat kejang Lanjutkan terapi .5oC • Dada sakit saat kejang • Perut sakit • Kejang 10-15x/jam.5 cm • Lidah luka • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) hanya saat kejang • Teraba keras pada regio hipogastrium • Liur keluar terus • BAB (-) 3 hari 06 Sept. durasi >1 menit • Trismus 2. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37.RR T : 24x/i : 37.5oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit saat kejang • Perut sakit Lanjutkan terapi • Kejang 10-15x/jam. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37.

5 C o • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit • Perut sakit • Liur keluar terus Lanjutkan terapi • Trismus 1.5oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit saat kejang • Perut sakit Lanjutkan terapi • Trismus 1.5 cm • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) • Liur keluar terus • BAB (-) 4 hari 09 Sept. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37.5 C o • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit saat kejang • Perut sakit Lanjutkan terapi • Trismus 1. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37.5 cm • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) • Liur keluar terus • BAB (-) 4 hari 08 Sept.• Perut sakit • Trismus 1. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37.5 cm • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) • Liur keluar terus • BAB (-) 4 hari 07 Sept.5 cm • BAB (-) 4 hari .

2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37.5oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit • Perut sakit • Liur keluar terus Lanjutkan terapi • Trismus 1.5 cm • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) • BAB (-) 4 hari 12 Sept. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37.5oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit • Perut sakit • Liur keluar terus Lanjutkan terapi • Trismus 1.5oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit • Perut sakit • Liur keluar terus Lanjutkan terapi • Trismus 1.5 cm • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) • BAB (-) 4 hari 11 Sept.5 cm • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) • BAB (-) 4 hari .• Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) 10 Sept. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37.

5 C o • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit • Perut sakit • Liur keluar terus Lanjutkan terapi • Trismus 1. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37.5 cm • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) • BAB (-) 4 hari 16 Sept.5 cm • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) • BAB (-) 4 hari 15 Sept.5oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit • Perut sakit • Liur keluar terus Lanjutkan terapi • Trismus 1.13 Sept. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37.5 cm • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) • BAB (-) 4 hari 14 Sept.5 C o • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit • Perut sakit • Liur keluar terus Lanjutkan terapi • Trismus 1.5oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit • Perut sakit • Liur keluar terus Lanjutkan terapi .

5oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit • Perut sakit Lanjutkan terapi • Trismus 1.• Trismus 1. peristaltik (+) N 20 Sept. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37. 2012 Sens : Composmentis HR : 80x/i Lanjutkan terapi . 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37oC • Sakit kepala (-) • Kejang (-) • Sakit pinggang (+) • Kaki terasa sakit bila dicoba untuk berjalan • Leher masih terasa tegang • Sudah bisa makan • Sakit kepala (-) • Kejang (-) Lanjutkan terapi (+) Fisiotherapy • Trismus 3 cm • Abdomen simetris. tympani.5 cm • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) • BAB (-) 4 hari 17 Sept.5 cm • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) 18 Sept. soepel. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37oC • Sakit kepala (-) • Kejang (-) • Sakit pinggang (+) • Kaki terasa sakit bila dicoba untuk berjalan • Leher masih terasa tegang • Sudah bisa makan Lanjutkan terapi • Trismus 3 cm • Defans muskular (+) 19 Sept.

RR T : 24x/i : 37oC • Sakit pinggang (+) • Kaki terasa sakit bila dicoba untuk berjalan • Sudah bisa makan • Sakit kepala (-) • Kejang (-) • Sakit pinggang (+) • Kaki terasa sedikit sakit saat dibawa berjalan • Sudah bisa makan • Sakit kepala (-) • Kejang (-) • Pinggang. leher. leher. tulang belakang. persendian tangan.5 C o . 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 88x/i : 24x/i : 37 C o • Trismus 3 cm 23 Sept. kaki dan lutut masih terasa kaku • Sakit kepala (-) • Kejang (-) • Pinggang. tulang belakang. kaki dan lutut terasa sedikit kaku Lanjutkan terapi Lanjutkan terapi Lanjutkan terapi • Trismus 3 cm 21 Sept. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 26x/i : 37 C o • Trismus 3 cm 22 Sept. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37. leher. persendian tangan. persendian tangan. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 88x/i : 24x/i : 37oC • Trismus 3 cm 24 Sept. kaki dan lutut masih terasa kaku • Sakit kepala (-) • Kejang (-) • Pinggang. tulang belakang.

Pasien PBJ .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->