STATUS ORANG SAKIT

Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Status Kawin Agama Suku Anak kePekerjaan Alamat Tanggal Masuk Tanggal Keluar No. RM : Ibrahim Mulkan : 10 tahun : Laki-laki : Belum Menikah : Islam : Aceh : 5 dari 6 : Pelajar : Simpang Ulim : Sabtu, 25 Agustus 2012 / 14.30 WIB : Senin, 24 September 2012 : 47.85.86

Identitas Orang Tua Nama Ayah : Zulkifli Ibrahim Umur Pekerjaan : 52 Tahun : Wiraswasta Nama Ibu Umur Pekerjaan : Anis Manidar : 40 Tahun : Ibu Rumah Tangga

: Spontan. OS di bawa kebidan kampung dan di beri obat namun tidak ada perubahan. di rumah dengan bidan. yang lain tidak. *fauzan birth day Demam (+). hanya mendapat obat minum (obat giling). Hari Raya ke lima OS berjalan dengan tubuh bengkok kebelakang dan mulut terkunci. dibawa ke mantri. : Sampai usia 21 bulan. Keluhan sudah dirasakan sejak 5 hari Raya Idul Fitri 1433 H (*23 Agustus 2012). cukup bulan. : Hanya BCG dan Polio. Sebelumnya OS mengalami luka pada jempol kaki kiri saat bermain bola. OS tidak apa-apa lagi. lalu dirujuk ke RS. Kejang (+). OS dibawa keperawat desa namun luka tidak dibersihkan. : OS datang ke RSUD Langsa dengan keluhan badan kaku dan mulut yang tidak bisa dibuka. Keluhan Tambahan : (-) RPT RPO RPK : Step 1x saat usia 1 tahun : obat-obatan dari bidan desa : (-) . : Badan kaku dan mulut yang tidak bisa di buka.Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran Riwayat Imunisasi Riwayat ASI Anamnesa Penyakit Keluhan Utama Telaah : Rutin kontrol ke bidan Desa. Penurunan kesadaran (-).

Kejang Rangsang : (+) .Turgor : (+) Elastis : Apatis : 110 x/i . Torakoabdominal : 37. reguler : 28 x/i .5 oC .Refleks Fisiologis : (+) Meningkat Keadaan Gizi BB TB : 23 kg : 126 cm KU/KP/KG : Sedang/Buruk/Gizi Kurang PEMERIKSAAN FISIK Kepala dan Leher .STATUS PRESENS Keadaan Umum Sensorium Heart Rate Respiratory Rate Temperature Keadaan Penyakit Anemi Ikterus Sianose Dispnoe Oedem : (-) : (-) : (-) : (+) : (-) .Sikap tidur paksa : (-) .Pancaran wajah : Lemah .

• Lingkar Kepala • Kepala dan leher • Risus Sardonikus • TVJ : 51 cm. Pucat • Pupil • Reaksi pupil terhadap cahaya • Diameter pupil • Oedem palpebra superior : (-) : (-) : isokor ka=ki : (+) : 2-3 mm : (-) Telinga / Hidung • Dalam Batas Normal . inf. kesan Normochepali : Simetris : (+) : R -2 cmH2O : Medial : (-) : (-) : (+) • Trakea • Pembesaran KGB • Struma • Disfagia Mata • Sklera ikterik • Conjuctiva palp.

ictus cordis tidak tampak. Absolut : ICS 6 • Auskultasi : SP : Vesikuler ST : (-) Jantung Inspeksi : kardiak bulging (-) Iktus : tidak terlihat Palpasi : Iktus kordis Fremissement Perkusi : a. Kanan : ICS 3 LMC Sinistra : Linea Parasternalis Dextra : (-) : (-) . kesan normal : Sonor pada seluruh lapangan kedua paru : a. Atas b. Relatif : ICS 5 b.Mulut • Trismus : (+) 1 cm Thorax Depan • Inspeksi : Simetris fusiformis. ketinggalan bernafas (-) • Palpasi • Perkusi Batas paru hati : SF ka = ki.

Hepar/Lien/Renal : tidak dilakukan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan Pinggang • Tidak dilakukan pemeriksaan . • Perkusi • Auskultasi : Beda : Peristaltik (+) Normal : Simetris.c. reguler A1<A2 A2<P2 Suara katup : M1 > M2 P1 < P2 Suara tambahan : (-) Thorax Belakang  Opistotonus (+) • Inspeksi • Palpasi • Perkusi • Auskultasi Abdomen • Inspeksi • Palpasi pemeriksaan. Kiri Auskultasi : 1 jari Medial LMCS : HR : 80x/i. muscular rigidity & opistotonus (+) : Defans Muskular (+).

Bekas luka pada jempol kaki kiri DIAGNOSA BANDING 1.Genitalia • Dalam batas normal Ekstremitas Atas : .Sianosis . Keracunan Striknin 5.Bengkak .Bengkak .Merah .Oedem Bawah : .Sianosis . Kelainan intra abdominal akut  rigid abdomen . Meningitis 3.Merah . Ensefalitis 4. Tetanus Anak 2. Reaksi Obat Metoklopramid HCl 6.Oedem : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) .

Diazepam PEMERIKSAAN ANJURAN Hasil pemeriksaan fisik tidak khas Kultur C.5cc o Inj.225% 2-3 L/i 20gtt/i o Inj. TT 0. ATS 20000 IU o Inj.9% 200 cc 30-45 menit habis o Inj.5cc/12jam 10mg/3jam (pelan-pelan) FOLLOW UP Tanggal Vital Sign & Keluhan Terapi . ATS 20000 IU Drip NaCl 0. Tetani (IV) (IM paha kanan) (IM paha kiri) 3.DIAGNOSA SEMENTARA  Tetanus Anak PENATALAKSANAAN • Aktifitas • Diet : Tirah baring di ruang tenang dan gelap : Sonde voeding via NGT 50cc/3jam • Luka dibersihkan dengan H2O2 secara hati-hati dan menyeluruh • Medikamentosa : o Oksigen o IVFD Dextrose 5% NaCl 0. PP (1jt 150rb) o Inj.

Inj. PP (1jt 150rb) 3.5cc (IM paha kiri) .Inj.5oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit saat kejang • Perut sakit Lanjutkan terapi (+) Neurodex 1x1 .5cc/12jam .5 cm • Lidah luka karena tergigit • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) • Liur keluar terus • BAB (-) 2 hari 27 Agustus 2012 Sens : Composmentis Lemah HR RR T : 110x/i : 28x/i : 39oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit saat kejang • Perut sakit • Liur keluar terus Lanjutkan terapi (+) Diet Sonde via NGT 100cc/3jam (+) Inj. Diazepam 10mg/3jam (pelanpelan) • Trismus 1.5 C o • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit saat kejang • Perut sakit Thy/. ATS 20000 IU (IM paha kanan) .5 cm • Lidah luka • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) • BAB (-) 3 hari 28 Agustus 2012 Sens : Composmentis Lemah HR RR T : 88x/i : 24x/i : 37.225% 20gtt/i . ATS 20000 IU Drip NaCl 0.Inj.Diet Sonde via NGT 50cc/3j .Inj.Pemeriksaan Fisik 26 Agustus 2012 Sens : Apatis HR RR T : 110x/i : 28x/i : 37.IVFD Dextrose 5% NaCl 0. TT 0.Oksigen 2-3 L/i . Metronidazole 200mg/8jam (+) Diazepam 11mg/31/2jam • Trismus 1.Inj.9% 200 cc 30-45 menit habis .

• Liur keluar terus • Trismus 1.5oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit saat kejang • Perut sakit • Liur keluar terus Lanjutkan terapi • Trismus 2 cm • Lidah luka • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) hanya saat kejang • BAB (-) 5 hari 30 Agustus 2012 Sens : Composmentis Lemah HR RR T : 88x/i : 26x/i : 37oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit saat kejang • Perut sakit • Tangan sakit Lanjutkan terapi • Trismus 2 cm • Lidah luka • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) hanya saat kejang • Liur keluar terus • BAB (-) 6 hari .7 cm • Lidah luka • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) • BAB (-) 4 hari 29 Agustus 2012 Sens : Composmentis Lemah HR RR T : 90x/i : 28x/i : 37.

5 cm • Lidah luka • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) hanya saat kejang • Teraba keras pada regio hipogastrium • Paha sakit • Liur keluar terus • BAB (-) 7 hari 01 Sept. 2012 Sens : Composmentis Lemah HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit saat kejang • Perut sakit • Tangan sakit Lanjutkan terapi (+) Diet Sonde via NGT 150cc/3jam (+) Dulcolax supp.31 Agustus 2012 Sens : Composmentis Lemah HR RR T : 88x/i : 26x/i : 37oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit saat kejang • Perut sakit • Tangan sakit Lanjutkan terapi • Kejang 10-15x/jam. durasi < 1 menit • Trismus 2. • Kejang 10-15x/jam. durasi <1 menit • Trismus 2 cm • Lidah luka • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) hanya saat kejang • Teraba keras pada regio hipogastrium • Paha sakit • Liur keluar terus • BAB (-) 8 hari .

2012 Sens : Composmentis HR : 80x/i • Kepala sakit • Leher sakit Lanjutkan terapi . durasi <1 menit • Trismus 2.5 cm • Lidah luka • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) hanya saat kejang • Teraba keras pada regio hipogastrium • Tangan sakit • Paha sakit • Liur keluar terus • BAB (+) 03 Sept. durasi >1 menit • Trismus 2 cm • Lidah luka • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) hanya saat kejang • Teraba keras pada regio hipogastrium • Tangan sakit • Paha sakit • Liur keluar terus • BAB (-) 04 Sept. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 88x/i : 28x/i : 37.5oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit saat kejang • Perut sakit Lanjutkan terapi (+) Diazepam 12mg/2jam IV Aff Inj. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 88x/i : 26x/i : 37.02 Sept. Metronidazole • Kejang 10-15x/jam.5 C o • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit saat kejang • Perut sakit Lanjutkan terapi • Kejang 10-15x/jam.

2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37. durasi >1 menit • Trismus 2.5 cm • Lidah luka • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) hanya saat kejang • Teraba keras pada regio hipogastrium • Liur keluar terus • BAB (-) 3 hari 06 Sept.5oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit saat kejang • Perut sakit Lanjutkan terapi • Kejang 10-15x/jam. durasi >1 menit • Trismus 2 cm • Lidah luka • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) hanya saat kejang • Teraba keras pada regio hipogastrium • Liur keluar terus • BAB (-) 2 hari 05 Sept.RR T : 24x/i : 37.5oC • Dada sakit saat kejang • Perut sakit • Kejang 10-15x/jam. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37.5 C o • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit saat kejang Lanjutkan terapi .

5 cm • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) • Liur keluar terus • BAB (-) 4 hari 07 Sept.5 C o • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit • Perut sakit • Liur keluar terus Lanjutkan terapi • Trismus 1.5 cm • BAB (-) 4 hari .5oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit saat kejang • Perut sakit Lanjutkan terapi • Trismus 1.5 C o • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit saat kejang • Perut sakit Lanjutkan terapi • Trismus 1. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37.5 cm • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) • Liur keluar terus • BAB (-) 4 hari 08 Sept.• Perut sakit • Trismus 1.5 cm • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) • Liur keluar terus • BAB (-) 4 hari 09 Sept.

5oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit • Perut sakit • Liur keluar terus Lanjutkan terapi • Trismus 1.5 cm • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) • BAB (-) 4 hari 12 Sept.5 cm • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) • BAB (-) 4 hari .• Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) 10 Sept.5oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit • Perut sakit • Liur keluar terus Lanjutkan terapi • Trismus 1.5oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit • Perut sakit • Liur keluar terus Lanjutkan terapi • Trismus 1. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37.5 cm • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) • BAB (-) 4 hari 11 Sept. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37.

5 cm • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) • BAB (-) 4 hari 16 Sept. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37.5 cm • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) • BAB (-) 4 hari 14 Sept.5 C o • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit • Perut sakit • Liur keluar terus Lanjutkan terapi • Trismus 1.13 Sept. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37.5oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit • Perut sakit • Liur keluar terus Lanjutkan terapi • Trismus 1.5 C o • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit • Perut sakit • Liur keluar terus Lanjutkan terapi • Trismus 1. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37.5oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit • Perut sakit • Liur keluar terus Lanjutkan terapi .5 cm • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) • BAB (-) 4 hari 15 Sept. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37.

5 cm • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) • BAB (-) 4 hari 17 Sept. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37oC • Sakit kepala (-) • Kejang (-) • Sakit pinggang (+) • Kaki terasa sakit bila dicoba untuk berjalan • Leher masih terasa tegang • Sudah bisa makan • Sakit kepala (-) • Kejang (-) Lanjutkan terapi (+) Fisiotherapy • Trismus 3 cm • Abdomen simetris. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37oC • Sakit kepala (-) • Kejang (-) • Sakit pinggang (+) • Kaki terasa sakit bila dicoba untuk berjalan • Leher masih terasa tegang • Sudah bisa makan Lanjutkan terapi • Trismus 3 cm • Defans muskular (+) 19 Sept.5oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit • Perut sakit Lanjutkan terapi • Trismus 1. peristaltik (+) N 20 Sept.• Trismus 1.5 cm • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) 18 Sept. tympani. soepel. 2012 Sens : Composmentis HR : 80x/i Lanjutkan terapi .

leher. kaki dan lutut masih terasa kaku • Sakit kepala (-) • Kejang (-) • Pinggang. tulang belakang. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 88x/i : 24x/i : 37 C o • Trismus 3 cm 23 Sept. persendian tangan.RR T : 24x/i : 37oC • Sakit pinggang (+) • Kaki terasa sakit bila dicoba untuk berjalan • Sudah bisa makan • Sakit kepala (-) • Kejang (-) • Sakit pinggang (+) • Kaki terasa sedikit sakit saat dibawa berjalan • Sudah bisa makan • Sakit kepala (-) • Kejang (-) • Pinggang.5 C o . leher. persendian tangan. persendian tangan. kaki dan lutut terasa sedikit kaku Lanjutkan terapi Lanjutkan terapi Lanjutkan terapi • Trismus 3 cm 21 Sept. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 88x/i : 24x/i : 37oC • Trismus 3 cm 24 Sept. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 26x/i : 37 C o • Trismus 3 cm 22 Sept. leher. kaki dan lutut masih terasa kaku • Sakit kepala (-) • Kejang (-) • Pinggang. tulang belakang. tulang belakang. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37.

Pasien PBJ .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful