STATUS ORANG SAKIT

Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Status Kawin Agama Suku Anak kePekerjaan Alamat Tanggal Masuk Tanggal Keluar No. RM : Ibrahim Mulkan : 10 tahun : Laki-laki : Belum Menikah : Islam : Aceh : 5 dari 6 : Pelajar : Simpang Ulim : Sabtu, 25 Agustus 2012 / 14.30 WIB : Senin, 24 September 2012 : 47.85.86

Identitas Orang Tua Nama Ayah : Zulkifli Ibrahim Umur Pekerjaan : 52 Tahun : Wiraswasta Nama Ibu Umur Pekerjaan : Anis Manidar : 40 Tahun : Ibu Rumah Tangga

lalu dirujuk ke RS. di rumah dengan bidan. : Badan kaku dan mulut yang tidak bisa di buka. Hari Raya ke lima OS berjalan dengan tubuh bengkok kebelakang dan mulut terkunci. OS di bawa kebidan kampung dan di beri obat namun tidak ada perubahan. : Spontan. OS tidak apa-apa lagi. OS dibawa keperawat desa namun luka tidak dibersihkan. dibawa ke mantri. Keluhan Tambahan : (-) RPT RPO RPK : Step 1x saat usia 1 tahun : obat-obatan dari bidan desa : (-) . *fauzan birth day Demam (+). Penurunan kesadaran (-). : Hanya BCG dan Polio. cukup bulan. Sebelumnya OS mengalami luka pada jempol kaki kiri saat bermain bola. Kejang (+). hanya mendapat obat minum (obat giling). : OS datang ke RSUD Langsa dengan keluhan badan kaku dan mulut yang tidak bisa dibuka. yang lain tidak. : Sampai usia 21 bulan.Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran Riwayat Imunisasi Riwayat ASI Anamnesa Penyakit Keluhan Utama Telaah : Rutin kontrol ke bidan Desa. Keluhan sudah dirasakan sejak 5 hari Raya Idul Fitri 1433 H (*23 Agustus 2012).

Refleks Fisiologis : (+) Meningkat Keadaan Gizi BB TB : 23 kg : 126 cm KU/KP/KG : Sedang/Buruk/Gizi Kurang PEMERIKSAAN FISIK Kepala dan Leher .STATUS PRESENS Keadaan Umum Sensorium Heart Rate Respiratory Rate Temperature Keadaan Penyakit Anemi Ikterus Sianose Dispnoe Oedem : (-) : (-) : (-) : (+) : (-) .Sikap tidur paksa : (-) .Turgor : (+) Elastis : Apatis : 110 x/i .5 oC .Pancaran wajah : Lemah .Kejang Rangsang : (+) . reguler : 28 x/i . Torakoabdominal : 37.

inf. kesan Normochepali : Simetris : (+) : R -2 cmH2O : Medial : (-) : (-) : (+) • Trakea • Pembesaran KGB • Struma • Disfagia Mata • Sklera ikterik • Conjuctiva palp. Pucat • Pupil • Reaksi pupil terhadap cahaya • Diameter pupil • Oedem palpebra superior : (-) : (-) : isokor ka=ki : (+) : 2-3 mm : (-) Telinga / Hidung • Dalam Batas Normal .• Lingkar Kepala • Kepala dan leher • Risus Sardonikus • TVJ : 51 cm.

Mulut • Trismus : (+) 1 cm Thorax Depan • Inspeksi : Simetris fusiformis. kesan normal : Sonor pada seluruh lapangan kedua paru : a. Relatif : ICS 5 b. Kanan : ICS 3 LMC Sinistra : Linea Parasternalis Dextra : (-) : (-) . ketinggalan bernafas (-) • Palpasi • Perkusi Batas paru hati : SF ka = ki. Absolut : ICS 6 • Auskultasi : SP : Vesikuler ST : (-) Jantung Inspeksi : kardiak bulging (-) Iktus : tidak terlihat Palpasi : Iktus kordis Fremissement Perkusi : a. Atas b. ictus cordis tidak tampak.

muscular rigidity & opistotonus (+) : Defans Muskular (+). Hepar/Lien/Renal : tidak dilakukan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan Pinggang • Tidak dilakukan pemeriksaan . • Perkusi • Auskultasi : Beda : Peristaltik (+) Normal : Simetris.c. reguler A1<A2 A2<P2 Suara katup : M1 > M2 P1 < P2 Suara tambahan : (-) Thorax Belakang  Opistotonus (+) • Inspeksi • Palpasi • Perkusi • Auskultasi Abdomen • Inspeksi • Palpasi pemeriksaan. Kiri Auskultasi : 1 jari Medial LMCS : HR : 80x/i.

Bengkak . Meningitis 3.Bengkak .Merah .Oedem : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) . Tetanus Anak 2.Oedem Bawah : .Genitalia • Dalam batas normal Ekstremitas Atas : .Bekas luka pada jempol kaki kiri DIAGNOSA BANDING 1. Ensefalitis 4. Keracunan Striknin 5.Sianosis . Reaksi Obat Metoklopramid HCl 6.Merah .Sianosis . Kelainan intra abdominal akut  rigid abdomen .

PP (1jt 150rb) o Inj.5cc/12jam 10mg/3jam (pelan-pelan) FOLLOW UP Tanggal Vital Sign & Keluhan Terapi . TT 0.DIAGNOSA SEMENTARA  Tetanus Anak PENATALAKSANAAN • Aktifitas • Diet : Tirah baring di ruang tenang dan gelap : Sonde voeding via NGT 50cc/3jam • Luka dibersihkan dengan H2O2 secara hati-hati dan menyeluruh • Medikamentosa : o Oksigen o IVFD Dextrose 5% NaCl 0. Tetani (IV) (IM paha kanan) (IM paha kiri) 3.5cc o Inj. ATS 20000 IU Drip NaCl 0.9% 200 cc 30-45 menit habis o Inj. Diazepam PEMERIKSAAN ANJURAN Hasil pemeriksaan fisik tidak khas Kultur C. ATS 20000 IU o Inj.225% 2-3 L/i 20gtt/i o Inj.

Metronidazole 200mg/8jam (+) Diazepam 11mg/31/2jam • Trismus 1. Diazepam 10mg/3jam (pelanpelan) • Trismus 1.Diet Sonde via NGT 50cc/3j .Inj.IVFD Dextrose 5% NaCl 0.Oksigen 2-3 L/i .225% 20gtt/i .5cc (IM paha kiri) .9% 200 cc 30-45 menit habis .Inj. ATS 20000 IU Drip NaCl 0.Inj. TT 0.Pemeriksaan Fisik 26 Agustus 2012 Sens : Apatis HR RR T : 110x/i : 28x/i : 37.5 cm • Lidah luka karena tergigit • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) • Liur keluar terus • BAB (-) 2 hari 27 Agustus 2012 Sens : Composmentis Lemah HR RR T : 110x/i : 28x/i : 39oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit saat kejang • Perut sakit • Liur keluar terus Lanjutkan terapi (+) Diet Sonde via NGT 100cc/3jam (+) Inj.5 cm • Lidah luka • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) • BAB (-) 3 hari 28 Agustus 2012 Sens : Composmentis Lemah HR RR T : 88x/i : 24x/i : 37. PP (1jt 150rb) 3. ATS 20000 IU (IM paha kanan) .5cc/12jam .5 C o • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit saat kejang • Perut sakit Thy/.Inj.Inj.5oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit saat kejang • Perut sakit Lanjutkan terapi (+) Neurodex 1x1 .

• Liur keluar terus • Trismus 1.5oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit saat kejang • Perut sakit • Liur keluar terus Lanjutkan terapi • Trismus 2 cm • Lidah luka • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) hanya saat kejang • BAB (-) 5 hari 30 Agustus 2012 Sens : Composmentis Lemah HR RR T : 88x/i : 26x/i : 37oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit saat kejang • Perut sakit • Tangan sakit Lanjutkan terapi • Trismus 2 cm • Lidah luka • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) hanya saat kejang • Liur keluar terus • BAB (-) 6 hari .7 cm • Lidah luka • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) • BAB (-) 4 hari 29 Agustus 2012 Sens : Composmentis Lemah HR RR T : 90x/i : 28x/i : 37.

2012 Sens : Composmentis Lemah HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit saat kejang • Perut sakit • Tangan sakit Lanjutkan terapi (+) Diet Sonde via NGT 150cc/3jam (+) Dulcolax supp.5 cm • Lidah luka • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) hanya saat kejang • Teraba keras pada regio hipogastrium • Paha sakit • Liur keluar terus • BAB (-) 7 hari 01 Sept.31 Agustus 2012 Sens : Composmentis Lemah HR RR T : 88x/i : 26x/i : 37oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit saat kejang • Perut sakit • Tangan sakit Lanjutkan terapi • Kejang 10-15x/jam. durasi < 1 menit • Trismus 2. • Kejang 10-15x/jam. durasi <1 menit • Trismus 2 cm • Lidah luka • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) hanya saat kejang • Teraba keras pada regio hipogastrium • Paha sakit • Liur keluar terus • BAB (-) 8 hari .

Metronidazole • Kejang 10-15x/jam. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 88x/i : 28x/i : 37.02 Sept. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 88x/i : 26x/i : 37.5 cm • Lidah luka • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) hanya saat kejang • Teraba keras pada regio hipogastrium • Tangan sakit • Paha sakit • Liur keluar terus • BAB (+) 03 Sept. durasi >1 menit • Trismus 2 cm • Lidah luka • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) hanya saat kejang • Teraba keras pada regio hipogastrium • Tangan sakit • Paha sakit • Liur keluar terus • BAB (-) 04 Sept.5oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit saat kejang • Perut sakit Lanjutkan terapi (+) Diazepam 12mg/2jam IV Aff Inj. 2012 Sens : Composmentis HR : 80x/i • Kepala sakit • Leher sakit Lanjutkan terapi .5 C o • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit saat kejang • Perut sakit Lanjutkan terapi • Kejang 10-15x/jam. durasi <1 menit • Trismus 2.

5 cm • Lidah luka • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) hanya saat kejang • Teraba keras pada regio hipogastrium • Liur keluar terus • BAB (-) 3 hari 06 Sept. durasi >1 menit • Trismus 2.5 C o • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit saat kejang Lanjutkan terapi .5oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit saat kejang • Perut sakit Lanjutkan terapi • Kejang 10-15x/jam. durasi >1 menit • Trismus 2 cm • Lidah luka • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) hanya saat kejang • Teraba keras pada regio hipogastrium • Liur keluar terus • BAB (-) 2 hari 05 Sept. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37.5oC • Dada sakit saat kejang • Perut sakit • Kejang 10-15x/jam.RR T : 24x/i : 37.

5oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit saat kejang • Perut sakit Lanjutkan terapi • Trismus 1.5 cm • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) • Liur keluar terus • BAB (-) 4 hari 07 Sept.5 cm • BAB (-) 4 hari .• Perut sakit • Trismus 1.5 cm • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) • Liur keluar terus • BAB (-) 4 hari 09 Sept.5 C o • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit • Perut sakit • Liur keluar terus Lanjutkan terapi • Trismus 1. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37.5 C o • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit saat kejang • Perut sakit Lanjutkan terapi • Trismus 1. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37.5 cm • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) • Liur keluar terus • BAB (-) 4 hari 08 Sept.

5 cm • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) • BAB (-) 4 hari 11 Sept.5 cm • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) • BAB (-) 4 hari .5oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit • Perut sakit • Liur keluar terus Lanjutkan terapi • Trismus 1.5oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit • Perut sakit • Liur keluar terus Lanjutkan terapi • Trismus 1.5 cm • Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) • BAB (-) 4 hari 12 Sept. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37.5oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit • Perut sakit • Liur keluar terus Lanjutkan terapi • Trismus 1. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37.• Opistotonus (+) • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) 10 Sept.

5 cm • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) • BAB (-) 4 hari 16 Sept. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37.5 cm • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) • BAB (-) 4 hari 14 Sept.5oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit • Perut sakit • Liur keluar terus Lanjutkan terapi • Trismus 1. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37.13 Sept.5 C o • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit • Perut sakit • Liur keluar terus Lanjutkan terapi • Trismus 1.5 C o • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit • Perut sakit • Liur keluar terus Lanjutkan terapi • Trismus 1. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37.5 cm • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) • BAB (-) 4 hari 15 Sept.5oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit • Perut sakit • Liur keluar terus Lanjutkan terapi .

• Trismus 1. peristaltik (+) N 20 Sept. 2012 Sens : Composmentis HR : 80x/i Lanjutkan terapi .5 cm • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) 18 Sept.5 cm • Kejang rangsang (+) • Defans muskular (+) • BAB (-) 4 hari 17 Sept. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37oC • Sakit kepala (-) • Kejang (-) • Sakit pinggang (+) • Kaki terasa sakit bila dicoba untuk berjalan • Leher masih terasa tegang • Sudah bisa makan Lanjutkan terapi • Trismus 3 cm • Defans muskular (+) 19 Sept. soepel. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37.5oC • Kepala sakit • Leher sakit • Dada sakit • Perut sakit Lanjutkan terapi • Trismus 1. tympani. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37oC • Sakit kepala (-) • Kejang (-) • Sakit pinggang (+) • Kaki terasa sakit bila dicoba untuk berjalan • Leher masih terasa tegang • Sudah bisa makan • Sakit kepala (-) • Kejang (-) Lanjutkan terapi (+) Fisiotherapy • Trismus 3 cm • Abdomen simetris.

2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 24x/i : 37. leher. leher.RR T : 24x/i : 37oC • Sakit pinggang (+) • Kaki terasa sakit bila dicoba untuk berjalan • Sudah bisa makan • Sakit kepala (-) • Kejang (-) • Sakit pinggang (+) • Kaki terasa sedikit sakit saat dibawa berjalan • Sudah bisa makan • Sakit kepala (-) • Kejang (-) • Pinggang. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 80x/i : 26x/i : 37 C o • Trismus 3 cm 22 Sept. kaki dan lutut masih terasa kaku • Sakit kepala (-) • Kejang (-) • Pinggang. tulang belakang. leher. kaki dan lutut masih terasa kaku • Sakit kepala (-) • Kejang (-) • Pinggang. kaki dan lutut terasa sedikit kaku Lanjutkan terapi Lanjutkan terapi Lanjutkan terapi • Trismus 3 cm 21 Sept.5 C o . persendian tangan. tulang belakang. persendian tangan. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 88x/i : 24x/i : 37 C o • Trismus 3 cm 23 Sept. tulang belakang. 2012 Sens : Composmentis HR RR T : 88x/i : 24x/i : 37oC • Trismus 3 cm 24 Sept. persendian tangan.

Pasien PBJ .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful