P. 1
Beasiswa Kutim

Beasiswa Kutim

|Views: 324|Likes:
Dipublikasikan oleh Muhammad Azhadi Rahmadani
formulir
formulir

More info:

Published by: Muhammad Azhadi Rahmadani on Apr 09, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/23/2014

pdf

text

original

DATA PRIBADI

Yang bertanda tangan di bawah ini : NAMA LENGKAP TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ALAMAT LENGKAP : JUMRANSYAH : MUARA ANCALONG : 15 MEI 1990 : JL. PADAT KARYA PERUM. PUSPITA BLOK AM 08 SAMARINDA 75119

ALAMAT DI KUTIM

: JL. AMD RT VII NO. 32 DESA KELINJAU ULU KECAMATAN MUARA ANCALONG KUTAI TIMUR 75556

NO. TELEPON HP NAMA BANK NO. REKENING BANK NAMA ORANG TUA/WALI ALAMAT ORANG TUA / WALI

:: 085247673140 : BPD KALTIM : 1052814851 : ARSIANI/ISNAWATI : JL. AMD RT VII NO. 32 DESA KELINJAU ULU KECAMATAN MUARA ANCALONG KUTAI TIMUR 75556

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa segala informasi dan data yang saya sampaikan dalam formulir ini adalah sebenar-benarnya, dan bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum segala resiko yang ditimbulkan dengan pernyataan saya tersebut.

Sengata, 5 Oktober 2011 Yang membuat pernyataan

(JUMRANSYAH)

DATA PENDIDIKAN
PERGURUAN TINGGI FAKULTAS JURUSAN PROGRAM STUDI JENIS PROGRAM NOMOR IZIN DITJEN DIKTI ALAMAT PERGURUAN TINGGI JL. M. YAMIN, KAMPUS GUNUNG KELUA SAMARINDA : UNIVERSITAS MULAWARMAN : KIP : MIPA : D-III/S-I/S-2/S-3 : SWASTA/NEGERI

TEMPAT PERKULIAHAN NOMOR INDUK MAHASISWA TAHUN MASUK KULIAH SEMESTER JUMLAH SKS YANG SUDAH DICAPAI JUDUL SKRIPSI/TESIS/DISERTASI

JL. MUARA PAHU GUNUNG KELUA SAMARINDA 0805015022 2008 VII (Tujuh) 155 -

NAMA PEMBIMBING

-

PERKIRAAN TAHUN LULUS

2013

SURAT PERJANJIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tempat/Tgl. Lahir Alamat Program Studi Jurusan : Jumransyah : Muara Ancalong , 15 Mei 1990 : Jl. Padat Karya Perum. Puspita Bengkuring Blok Am 08 Samarinda 75119 : Pendidikan Biologi : MIPA

Universitas/Institut/Akademik : Mulawarman Perguruan Tinggi : Universitas Mulawarman

Menyatakan bahwa apabila saya mendapatkan bantuan pendidikan stimulan Pemerintah Kabupaten Kutai Timur, maka saya bersedia mengabdi di wilayah Kabupaten Kutai Timur sesuai dengan ilmu dan keahlian yang saya peroleh.

Apabila Pemerintah Kabupaten Kutai Timur memerlukan tenaga saya untuk pembangunan Kutai Timur dan saya tidak memenuhi permintaan tersebut, maka saya bersedia mengembalikan dana yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Kutai Timur sebesar 2 (dua) kali lipat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penauh kesadaran dan pertimbangan yang matang.

Sengata, 5 Oktober 2011 Yang membuat pernyataan Materai Rp. 6000 (Jumransyah)

Sengata, 5 Oktober 2011 Hal : Permohonana Bantuan Biaya Pendidikan Untuk Program Diploma/Sarjana/Pasca Sarjana/Doktor (D3/S1/S2 dan S3) Kepada Yth. Bapak Bupati Kutai Timur Cq. Kepala Bagian Sosial Kab. Kutai Timur Di – Sengata

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Alamat Kost/Hp Universitas/Institut/Akademik Jurusan/Program Studi Semester IP Semester Terakhir Nama Orang Tua -Bapak -Ibu Alamat Orang Tua Beserta No. Telpon Pekerjaan -Bapak -Ibu : Jumransyah : Jl. Padat karya Perum Puspita Bengkuring Blok AM 08 Samarinda 75119/085247673140 : Universitas Mulawarman : MIPA/Pendidikan Biologi : VII (Tujuh) : 3,26 : Arsiani : isna wati : Jl. AMD RT VII No. 32 Desa Kelinjau Ulu Kecamatan Muara Ancalong, Kutai Timur 75556 : Swasta : Ibu Rumah Tangga

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya Pendidikan Program Diploma / Sarjana / Pasca sarjana / Doktok (D3/S1/S2/ dan S3) Pemerintah Kabupaten Kutai Timur tahun Anggaran 2011, dan sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan: 1. Formulir bantuan Beasiswa dari Dinas Pendidikan Kabupaten Kutai Timur 2. Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah (Asli) dari Perguruan Tinggi 3. Foto Copy KHS Terakhir yang dilegalisir oleh Dekan, Pembantu Dekan/Ketua Jurusan 4. Foto Copy Kartu Mahasiswa (KTM) 5. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 6. Foto Copy Kartu Keluarga (KK) 7. Foto Copy Buku Tabungan Bank BPD Demikian permohonana ini saya buat, dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya. Pemohon,

Jumransyah

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tempat/ Tgl. Lahir Alamat dan No. Telp : Jumransyah : Muara Ancalong, 15 Mei 1990 : Jl. Padat Karya Perum Puspita Bengkuring Blok AM 08 Samarinda
HP. 085247673140

Universitas/Institut/Akademik : Mulawarman Jurusan/Program Studi Semester IP Semester Terakhir Nama Orang Tua -Bapak -Ibu Alamat Orang Tua Beserta Pekerjaan Bapak Ibu : Swasta : Ibu Rumah Tangga : MIPA/Pendidikan Biologi : VII (tujuh) : 3, 26 : Arsiani : Isnawati : Jl. AMD RT VII No. 32 Desa Kelinjau Ulu, Kecamatan Muara
Ancalong

Dengan ini menyatakan Bahwa saya : Tidak sebagai penerima / akan menerima dari lembaga manapun pada tahun 2011

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan/ peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang telah diterima. Sengata, 5 Oktober 2011 Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6000 Jumransyah

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->