Penyakit Tetanus / Lockjaw pada Bayi dan Anak

Tetanus: Etiologi
Bakterium Clostridium tetani, Gram positif baksil, anaerob, yaitu berkembang di lingkungan sedikit O2 Mampu membentuk spora yang dapat bertahan dalam suhu tinggi, kekeringan, disinfektan, dsb. Dalam bentuk vegatatif neurotoxin tetanospasmin, eksotoksin yang menempel dgn kuat pada junctura syaraf-otot periferal, SSP, ganglia spinalis & syaraf simpatis/otonom.

Tetanus: Epidemiologi
Bakteri C. tetani ditemukan dalam bentuk spora di seluruh dunia di tanah, usus manusia & binatang. Maka sering ada di tempat yang dicemari ekskreta / feses. Muda berkembang & neurotoksinnya di luka, terutama pada jaringan yg nekrotik (termasuk crush injury) otitis media caries gigi ulser kulit kronis luka operasi (termasuk aborsi rahasia) luka bakar yang luas luka pembekuan es (frostbite) gigitan binatang & manusia patah tulang terbuka putung tali pusat yg tidak steril Satu generasi yg lalu Tetanus Neonatorum merupakan 20% dari angka kematian bayi (IMR / infant mortality rate) di Indonesia.

Tetanus: Epidemiologi (2):

Masa inkubasi: 3 hari 3 minggu (ratarata 8 hari). Biasanya lebih awal, lebih hebat gejalanya. Bagi neonatus rata-rata 5 14 hari. Mortalitas: 45 - 65% sblm ada Valium. Kini dgn perawatan & Rx yg ketat dapat dikurangi sampai 11% Prognosa: lebih buruk pd bayi, yg lanjut usia, yg prematur, yg segera mulai kejang.

Tetanus: Gambaran Klinis

Tetanus Neonatus Tetanus Lokal Tetanus Umum Tetanus Kefalik (jarang terjadi)

Gambaran Klinis: Tetanus Neonatus

Perkembangan pelan-pelan Bayi makin lama tidak dapat membuka mulut cukup lebar untuk menyusui. Tak mau minum. Menangis krn lapar Febris ringan kalau ada. Posisi bibirnya sering kerutan / pucker, Fish Mouth (mulut ikan) Reflex Moro sangat keras & lama kalau bayi dirangsang sedikit Opisthotonus mungkin sangat keras, ttp terkadang tidak ada

Gambaran Klinis: Tetanus Lokal

Otot-otot dekat luka menjadi spasme dan kaku serta nyeri secara sinambungan / kontinu Gejala ini dapat berlanjut bermingguminggu kemudian hilang tanpa komplikasi Terkadang jenis tetanus lokal mendahului tetanus umum / generalized.

Gambaran Klinis: Tetanus Umum Perkembangan sangat pelan.

Febris ringan kalau ada. Munculnya febris baru sering dari infeksi (paru) sekunder. Trismus Lockjaw (kaku & kemudian spasme pada otot masseter): merupakan gejala mula-mula (presenting symptom) pada 50% kasus non-neonatus. Gejala lain pada awal klinisnya: iritabel, nyeri/pusing kepala, sulit menjadi tenang.

Gambaran Klinis: Tetanus Umum

Risus Sardonicus (senyum beku/senis, alis terangkat keatas, otot dahi mengerut, otot pipi menarik pojok mulut ke lateral.) Spasme pd otot abdomen & lumbar makin keras.

Gambaran Klinis: Tetanus Umum Opisthotonus (spasme otot

pinggang & leher [kaku kuduk]) sampai posisi badan spt busur kalau kejang. Kejang-kejang tetanik: tiba-tiba spasme / kontraksi umum krn stimulasi apapun (sinar lampu yg dinyalakan, angin, suara keras, sentuhan, suntikan). Tambah dengan rasa cemas, takut terserang lagi.

Gambaran Klinis: Tetanus Umum Mula-mula serangan kejang

agak ringan & berlangsung beberapa detik, kemudian relax/tenang. Makin lama makin keras, lama & melemahkan. Lagi jarak waktu tenang makin singkat. Serangan ini mirip dgn konvulsi tonik epilepsi namun pasien tetap sadar, dan menderita nyeri kram seluruh badan Spasme pada laring & otot-otot pernafasan bisa menyebab obsbruksi, sianosis & asfixia atau aspirasi.

Gambaran Klinis: Tetanus Kefalik Jarang terjadi

Masa inkubasi sangat singat 1 2 hari Dari otitis media, luka pd kepala atau muka termasuk bending asing di lubang hidung Kerusakan pada Syaraf Kranial III, IV, VII, IX, X & XI paling menonjol. Yang paling sering VII (Facial Nerve or Bells Palsy) Kadang-kadang tetanus kefalik mendahului tetanus umum.

Tetanus: Hasil Laboratorium

DL/CBC normal atau ada lukositosis PMN ringan kecuali ada infeksi sekunder. Enzim otot (kreatin kinase, aldolas) mungkin meningkat, tetapi tes ini tidak perlu dipesan. Likor Spinalis normal kecuali tekanan pd saat kejang. EEG normal, EMG non-spesifik Biakan positif C. tetani dari luka tidak membuktikan adanya penyakit tetanus atau meramalkannya kelak.

 Bisul Paratonsil: Dx dari pemeriksaan fisik (uvula tergeser) & nyeri telan yg berat Bisul Retrofaring: Dx dari X-ray/radiograf leher lateral. Rabies / Hydrophobia. Gigitan binatang juga bisa menanam C. tetani! Parotitis: Dx dari pemeriksaan fisik (bengkaknya & nyerinya) Sakit gigi: Caries juga bisa menjadi pintu masuk (port dentre) bagi C. Tetani

Diagnosa Banding: Trismus

Diagnosa Banding: Kejang-kejang

Meningitis bakteri, virus, tuberkulosis: kurang/tidak sadar, tidak ada trismus. Dx dari Likor Spinalis Encefalopati & encefalitis: kurang sadar, tidak ada trismus Dx dari Likor Spinalis Hipokalsemia: (hypoparathyroidism, kekurangan vitamin D, GEA berat) tetap sadar, sering disertai spasme karpo-pedal & spasme laring tanpa trismus Sindroma hiperventilasi: (alkolosis) biasanya psikogenic, Rx: rebreathing. Tetapi mungkin dari gagal ginjal Keracunan Strychnine: (minum banyak tonikum pd anakanak) jarang ada trismus Poliomyelitis: kaku & spasme (tanpa trismus) pd fase awal sebelum paralysis/lumpuhnya

Tatalaksana Tetanus: Ruangan

Lingkunan perawatan intensif & pengawasan ketat: Suksion, oksigen, monitor Kurangi sumber stimulasi Sinar, suara, sentuhan Namun jangan sampai lingkunan kurang cahaya krn menghambat perawatan & menutup gejala sianosis.

Tatalaksana Tetanus: Antibodi

Tetanus Immune Globulin (TIG) (Human): 3.000-6.000 U sekali IM saja. Atau kalau TIG tidak ada . . . Tetanus Anti-Toxin (TAT) (serum kuda) tes kulit dulu, Dosis: 50.000 - 100.000* U sekali (Redbook edisi 2000) (Dosis TAT di FK Unair: 10.000 U.) 20.000 U sampai dosis yg ditentukan diberi IV, & sisanya IM, dgn perhatian ketat terhadap anafilaksis Serum sickness terjadi pada 10% - 20% reseptor serum kuda Kalau tes kulit positif, mungkin perlu diberi secara desensitizasi Vaksin Tetanus Toxoid (DPT, DT, dT) dosis pertama. Penyakit tetanus tidak menimbulkan cukup antibodi!

Tatalaksana Tetanus: Antibiotik

Metronidazole (Abx terpilih / Drug of Choice): 30 mg*/kg/hari IV/PO dibagi 4 (q6h), 7 10 hari Max: 4 gm/hari (*dulu 15 mg/kg/hari) Penicillin G 100,000 U/kg/hari IV dibagi 6 (q4h), 10 - 14 hari, Max: 24juta U/hari Eritromicin: 30 - 40 mg/kg/hari IV, dibagi 4 (q6h), Max: 4 gm, Bagi yg beralergi trhdp Pen & Metronidazole

Tatalaksana Tetanus: Anti-kejang

Diazepam (Valium): 0.1 - 0.3 mg/kg/dosis IV dibagi 4 6 kali (q46h) PRN kejang, atau diberi secara tetesan kontinu. Kemudian dipesan secara titrasi (disesuaikan respons klinis). Sering dosis hrs ditambah. Phenobarbital : 5 mg/kg/hari IV/IM dibagi 4 kali (q6h), bila Diazepam sendiri tidak mampu. Awas APNEA! Vecuronium (paralysis/dilumpuhkan) bila kasus sangat berat. Harus disambung dgn ventilator! Catatan: TIG & TAT hanya menutralisir bagian neurotoxin tetanospasmin yg tidak tempel pada SSP. Maka obat antikejang harus dilanjutkan sampai neurotoxin tetanospasmin yg tempel itu sudah tidak kuat lagi, yaitu 2 6 minggu!

Tatalaksana Tetanus: D. L. L.
Eksisi / debridement pada luka yg dalam & kotor (porte dentrance). Putung tali pusat tidak perlu dieksisi. Kunci sukses mengatasi penyakit tetanus: tim perawat terlatih yg agresif & komunikatif kepada tim dokter.

Komplikasi Tetanus
Asfixia berat & hipoxia otak sampai kematian karena spasme laring & otot-otot pernafasan. Rx: Perawatan!! Pneumonia aspirasi, ditandai febris tinggi & tambahan sekret pernafasan, Rx: Antibiotik broad spectrum Sepsis pada neonatus atau pasien lain bila alat suksion kurang steril dll: Rx: Antibiotik broad spectrum Malnutrisi & ketidakseimbangan elektrolit serum karena lama sekali tergantung pada IV untuk gizi, dan nutrisi yg diberi lewat sonde (selang naso-gastrik) mudah dimuntahkan pada saat kejang-kejang. Patah vertebra (compressive fracture) karena konvulsi yang hebat. (jarang terjadi kalau Rx anti-kejang diberi)

Profilaksis Tetanus: Luka (CDC 2006)

Anamnesa Reseptor Luka yg Bersih & Ringan Tetanus toxoid Jumlah dosis dulu Tetanus toxoid TIG/TAT Tidak diketahui atau 3 dosis > 3 dosis YA Tidak bila yg terakhir < 10 thn Tidak Tidak | | | Semua Luka yg Lain Tetanus Toxoid YA | Tidak bila yg terakhir | < 5 thn

YA

TIG/TAT

Tidak

Luka yg kotor, luka tusukan / coblos, luka yg dicemari feces, liur atau tanah,
luka bakar yg luas, luka peluru, luka yg nekrosis, luka kerusakan jaringan karena tekanan (crush injury), luka jaringan / kulit membeku es (frostbite) Untuk anak < 7 tahun diberi DPT atau DTaP (atau DT kalau ada kontraindikasi memberi vaksin Pertussis 7 tahun sampai dewasa diberi Td (dosis Vaksin Diftheri dikurangi. Maka lebih aman untuk mereka) Dosis: TIG 250 U IM (Diberi bersama tetanus toxoid, tetapi perlu speit & tempat injeksi lain) TAT (ssdh tes kulit) 3.000 5.000 U IM (dgn syarat pemberian TIG di atas yg sama)

Profilaksis Tetanus: Imunasasi

Pencegahan Tetanus Neonatus:

Tetanus Toxoid diberi 2 kali kpd ibu hamil, jarak 1 bln, yg ke2 > 2 mgg sblm bersalin Bagi ibu yg telah menerima seri tetanus toxoid dulu, diberi 1 kali saja. Imunisasi Aktif Rutin: DPT/DTaP pd umur 2, 4, 6 bln, lalu 6 12 bln kemudian & pd umur 5 7 thn, LALU setiap 10 tahun! Kalau DPT/DTaP/DT yang ke4 diberi ssdh umur 4 thn, yg ke5 boleh dibatal. Lalu setiap 10 tahun! Untuk anak/dewasa seri dasar dT sejumlah 3 dosis, dgn jarak wkt 1 2 bln. Lalu 6 12 bln kemudian & setiap 10 thn! Kalau terlambat menerima imunisasi apapun, jadwalnya tidak perlu diundur & diulang. Teruskan saja!

Sumber & Situs yg Menolong

Tetanus pd Bayi & Anak: http://www.emedicine.com/PED/topic3038.htm (Feb 2008) Tetanus (termasuk psn dewasa) http://www.emedicine.com/emerg/topic574.htm (July 2008) Metronidazole oral lebih efektif dibanding dgn Peniciliin procaine IM: riset dari U.I. dipublikasi pd thn1985 di British Medical Journal: http:// www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid =1417474 AAP Redbook: http://aapredbook.aappublications.org/cgi/content/full/2006/1/3.129