PERDARAHAN ANTEPARTUM

Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu.biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan sebelum 28 minggu. KLASIFIKASI Perdarahan antepartum dapat berasal dari: a)kelainan plasenta seperti plasenta previa,selusio plasenta,atau perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya. b)Bukan dari kelainan plasenta,biasanya tidak begitu berbahaya,misalnya kelainan serviks dan vagina serta trauma.

1.SOLUSIO PLASENTA Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya normal terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir.biasanya dihitung sejak khamilan 28 minggu.

KLASIFIKASI Menurut derajat lepasnya plasenta: 1) solusio plasenta parsialis Bila hanya sebagian saja plasenta terlepas dari tempat perlekatannya. 2) solusio plasenta totalis (komplet) Bila seluruh plasenta sudah terlepas dari tempat perlekatannya. 3) kadang plasenta ini turun ke bawah dan dapat teraba pada pemeriksaan dalam.disebut dengan prolapsus plasenta.

Pada solutio plasenta darah dari tempat pelepasan,mencari jalan keluar antara selaput janin dan dinding rahim dan akhirnya keluar dari cervix,sehibgga terjadilah perdarahan keluar atau perdarahan nampak. Kadang-kadang darah tidak keluar tapi berkumpul di belakang placenta membentuk haematom retroplacentair.perdarahan semacam ini disebut dengan perdarahan kedalam atau perdarahan tersembunyi. Perbedaan solution placenta dengan perdarahan dan dengan perdarahan keluar:

Dengan perdarahan tersembunyi Pelepasan biasanya komplit Sering disertai toxaemia Hanya merupakan 20% dari solutio placenta.

Dengan perdarahan keluar Biasanya inkomplit Jarang disertai toxaemia Merupakan 80% dari solution placenta.

ETIOLOGI Sebab primer solutio placenta belum jelas,tapi diduga bahwa hal-hal yang tersebut dibawah dapat menyebabkannya: Hypertensi essentialis atau preeklamsi Tali pusat yang pendek Trauma Tekanan oleh rahim yang membesar pada vena cava inferior Uterus yang sangat mengecil. Solution plasenta dimulai dengan perdarahan dalam deciduas basalis,terjadilah haematom dalam deciduas yang mengangkat lapisan-lapisan atasnya.haematom ini makin lama makin besar,hingga makin lama makin besar bagian plasenta yang terlepas dan tak berfaal. Akhirnya haematom mencapai pinggir plasenta dan menglir ke luar antara selaput janin dan dinding rahim.

GEJALA-GEJALA Perdarahan yang disertai nyeri,juga di luar his. Anei dan shock;beratnya anemi dan shock sering tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar. Palpasi sukar karena rahim keras. Bunyi jantung biasanya tidak ada. Rahim keras seperti papan dan nyeri dipegang karena isi rahim bertambah dengan darah yang berkumpul di belakang plasenta hingga rahim teregang. Fundus uteri makin lama makin naik. Sering ada proteinuria karena disertai toxaemia.

DIAGNOSIS 1) Anamnesis Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti (anak tidak bergerak lagi). 2) inspeksi Kelihatan darah keluar pervaginam. 3) Palpasi Fundus uteri tambah naik karena terbentuknya retroplasenter hematoma (uterus tidak sesuai dengan tuanya kehamilan). Uterus teraba tegangdan keras,baik waktu his maupun diluar his. Bagian-bagian janin susah dikenali,karena uterus tegang. 4) Auskultasi Denyut jantung terdengar biasanya diatas 140,kemudian turun dibawah 100 dan akhirnya hilang bila plasenta yang terlepas lebih dari sepertiga.

5) Pemeriksaan dalam Servic bias telah terbuka atau masih tertutup. Kalau sudah terbuka maka ketuban dapat teraba menonjol dan tegang. 6) pemeriksaan umum Tensi semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya menderita penyakit vaskuler ,tapi lambat laun turun dan pasien jatuh syok. 7) pemeriksaan labolatorium Urin :albumin (+):pada pemeriksaan sedimen terdapat silinder dan lekosit. Darah :Hb menurun atau anemia,periksa golongan darah. 8)Pemerisaan plasenta Sesudah bayi dan plasenta lahir kita periksa plasentanya.biasanya tampak tipis dan cekung dibagian plasenta yang terlepas(krater) dan terdapat koagulum atau darah beku di belakang plasenta.

PERDARAHAN PADA SELUTIO PLASENTA Perdarahan pada selutio plasenta ini mengakibatkan darah hanya ada dibelakang plasenta (heatoma retroplasenter).darah tinggal saja didalam rahim yang disebut internal haemorrhag,masuk merembes ke dalam amnion,atau keluar melalui vagina (antara selaput ketuban dengan dnding uterus).yang disebut dengan external haemorrhage.

Jika selutio plasenta lebih berat dapat terjadi couvelair uterus (apopleksi uteroplansenter).dalm hal ini darah merembes memasuki otot-otot rahim sampai ke bawah serosa,bahkan kadang-kadang sampai ke ligamentum latum dan melalui tuba masuk ke rongga panggul.uterus kelihatan lebih besar,dinding uterus penuh dengan bintik-bintik merah hematom dari kecil sampai besar.

PLASENTA PREVIA Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal,yaitu pada segmen bawah rahim.sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir ( ostium uteri internal).

ETIOLOGI Plasenta previa mungkin terjadi kalau keadaan endometrium kurang baik misalnya karena atrofi endometrium. keadaan ini misalnya terdapat pada: Multiparae,terutama kalau jarak antara kehamilan-kehamilan pendek. Pada nyoma uteri. Curettage yang berulang-ulang. Keadaan endometrium yang kurang baik,menyebabkan bahwa placenta harus tumbuh menjadi luas untuk mencukupi kebutuhan janin.karena luasnya mendekati atau menutup ostium internum. Memang pada plasenta previa kita sering mendapati plasenta yang luas dan tipis serta lebih sering terjadi plasenta accrete. Mungkin juga plasenta previa disebabkan implantasi telur yag rendah.

FAKTOR-FAKTOR YANG MENYEBABKAN PLASENTA PREVIA 1) Umur dam paritas Pada primigravida,umur diatas 35 tahun lebih sering daripada umur di bawah 25 tahun. Lebih sering pada paritas tinggi dari paritas rendah. Karena banyak wanita Indonesia menikah pada usia muda dimana endometrium masih belum matang (inferior).

2) Hipoplasia endometrium :bila kawin dan hamil pada umur muda. 3) Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang,bekas operasi,kuretase,dan manual plasenta. 4) korpus luteum bereaksi lambat,dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi. 5) Tumor-tumor,seperti mioma uteri,polip endometrium. 6) Kadang-kadang pada malnutrisi.

DIAGNOSIS DAN GAMBARAN KLINIS Diagnosis ditegakkan karena adanya gejala-gejala klinis dan beberapa pemeriksaan: 1) Anamnesis Gejala pertama yang membawa si pasien ke dokter atau ke rumah sakit ialah perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada kehamilan lanjut (trimester III). Sifat perdarahannya tanpa sebab ,dan berulang-ulang. 2) Inspeksi Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam,banyak,sedikit, darah beku dan sebagainya. Kalau telah berdarah banyak maka ibu kelihatan pucat/anemis. 3) Palpasi abdomen Janin sering belum cukup bulan,jadi fundus uteri masih rendah. Sering dijumpai kesalahan letak janin. Bagian terbawah janin belum turun,apabila letak kepala,biasanya kepala masih goyang atau terapung atau mengolak di atas pintu atas panggul.

4) Pemeriksaan inspekulo Dengan memakai psekulum secara hati-hati dilihat dari mana asal perdarahan,apakah dari dalam uterus,atau dari kelainan serviks,vagina,varises pecah,dan lain-lain.

KEHAMILAN GANDA Kehamilan ganda atau hamil kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih.sejak ditemukannya obat-obat dan cara induksi ovulasi maka dari laporan-laporan dari seluruh pelosok dunia,frekuensi kemahilan kembar cenderung meningkat.bahkan sekarang telah ada hamil kembar lebih dari 6 janin. ETIOLOGI 1)faktor-faktor yang mempengaruhi adalah bangsa,umur,dan paritas sering mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur. 2)faktor obat-obat induksi ovulasi seperti profertil,klomid,dan hormone gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua. 3)faktor keturunan.

KEHAMILAN KEMBAR ADA 2 MACAM a)kehamilan kembar 2 telur (kehamilan kembar dizygotik,kehamilan kembar fraternal) yaitu 2 buah sel telur dihamilkan oleh 2 buah sel mani. Kedua sel tlur dapat berasal dari 1 ovarium atau masing-masing dari ovarium yang berlainan. b)kehamilan kembar 1 telur (kehamilan kembar monozygitik atau kehamilan kembar identik) yaitu kehamilan yang terjadi dari sebuah sel telur dan sebuah sel mani. Sel telur yang telah dihamilkan itu,kemudian embagi diri dalam 2 bagian yang masing-masing tumbuh menjadi anak. LETAK PADA PERSENTASI JANIN Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan persentasi dan posisi dua janin.beegitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir,misalnya dari letak lintang berubah menjadi letak sungsang atau letak kepala.

Berbagai kombinasi letak,presentasi bias terjadi,yang paling sering dijumpai adalah: Kedua janin dalam letak membujur,presentasi kepala (44-47%) Letak membujur,presentasi kepala bokong (37-38%) Keduanya presentasi bokong (8-10%) Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%) Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%) DAGNOSIS KEHAMILAN KEMBAR 1) Anamnesi Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan. Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil. Uterus tersa lbih cepat membesar. Pernah hamil kembar atau ada riwayat kehamilan kembar. 2) Inspeksi dan palpasi Pada pemeriksaan pertama dan ulanga ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuh nya dari biasa. Gerakan-gerakan janin terasa lebih sering. Bagian-bagian kecil teraba lebih banyak. Teraba ada 3 bagian besar janin. Teraba ada 2balotemen. 3) Auskultasi Terdegar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau bila dihitung bersamaan terdapat selisih 10. 4) Rontgen foto abdomen Tampak gambaran 2 janin. 5) Ultrasonografi Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yang telah dapat di tentukan pada trimester pertama.

PENGARUH TERHADAP IBU DAN JANIN 1)Terhadap ibu. Kebutuhan akan zat-zat bertambah,sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya. Frekuensi pre-eklamsi dan eklamsi lebih sering. Karena uterus yang besar,ibu mengeluh sesak nafas,sering miksi,serta terdapat edema dan varises pada tungkai dan vulva. Kemungkinan dapat terjadinya insersia uteri,perdarahan postpartum,dan solution plasenta sesudah anak pertama lahir.

2)Terhadap janin Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar . Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solution plasenta,maka angka kematian bayi kedua tinggi. Sering terjadi kesalahan letak janin yang juga akan mempertinggi angka kematian janin. PENANGANAN Dalam KEHAMILAN 1) Perawatan prenatal yang baikuntuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul,dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulang harus lebih sering. 2) Setelah kehamilan 30 minggu,koitus dam perjalanan jauh sebaiknya dihindari,karena akan merangsang partus prematurus. 3) Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan,supaya terasa lebih ringan. 4) Periksa darah lengkap,Hb, dan gol.darah.

PENANGANAN DALAM PERSALINAN Bila anak pertama letaknya membujur, kala 1 diawasi seperti biasa episiotomy mediolateralis. Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar,periksa dalam untuk menentukan keadaan anak kedua.tunggu,sambil memeriksa tekanan darah dan lain-lain. Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. bila anak kedua terletak membujur,ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar.tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa. Waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum,maka sebaiknya pasang infuse profilaksis. Bila ada kelainan letak pada anak kedua,misalnya melintang,atau terjadiprolaps tali pusat serta solution plasenta,maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetrik.