Anda di halaman 1dari 14

STATUS UJIAN PSIKIATRI

SKIZOFRENIA PARANOID

OLEH APRILIAS BONGGAMINANGA 080 111 253

SUPERVISIOR PENGUJI: Dr. Frida M. Agu, Sp.KJ (K)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI MANADO 2012

LEMBAR PENGESAHAN

Status Ujian yang berjudul SKIZOFRENIA PARANOID Telah dibacakan dan dikoreksi pada : Manado, Oktober 2012

Supervisior Penguji: Dr. Rida M. Agu, Sp.KJ (K)

STATUS UJIAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PENDERITA Nama : Tn. S.B Umur : 61 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Telah menikah Pendidikan Terakhir : SMA Pekerjaan : Sekuriti Suku/Bangsa : Minahasa/Indonesia Agama : Kr. Protestan Alamat Sekarang : Jln. Sea Malalayang Tanggal Pemeriksaan : 25 Oktober 2012 Cara MRS : Diantar oleh istri Tanggal Pemeriksaan : 25 Oktober 2012 Tempat Pemeriksaan : Poliklinik Jiwa RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang

II. RIWAYAT PSIKIATRIK Riwayat psikiatrik diperoleh dari: Autoanamnestik dengan pasien sendiri pada tanggal 25 Oktober 2012 Alloanamnesis dengan istri pasien pada tanggal 25 Oktober 2012 A. Keluhan Utama Mendengar suara yang aneh sejak + 2 bulan lalu, sulit tidur B. Riwayat gangguan sekarang Autoanamnesis Pasien mengeluh mendengar suara berdenging di telinganya sejak + 2 bulan lalu, suara berdenging tersebut muncul setiap hari. Selain itu pasien juga mengaku kalau dia mendengar ada suara yang menyuruh dia untuk memukul orang lain. Pasien juga merasa takut-takut sehingga sulit tidur. Alloanamnesis Menurut istri pasien, akhir-akhir ini pasien lebih sering marah-marah dan suka menyendiri.

C. Riwayat gangguan sebelumnya 1. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya Pasien tidak memiliki riwayat gangguan psikiatri sebelumnya. 2. Riwayat gangguan medis Pasien saat ini menderita DM dan Hipertensi. Riwayat stroke dan kejang malaria sebelumnya disangkal oleh pasien. 3. Riwayat gangguan psikoaktif Pernah mengkonsumsi alkohol tapi telah berhenti + 4 tahun yang lalu.

II.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat prenatal dan perinatal Tidak didapatkan informasi. 2. Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun) Tidak didapatkan informasi 3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun) Tidak didapatkan informasi 4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja Tidak didapatkan informasi 5. Riwayat masa dewasa a. Riwayat pendidikan Pendidikan terakhir pasien sampai SMA. b. Riwayat keagamaan Pasien aktif mengikuti kegiatan ibadah kolom dan ibadah di Gereja. c. Riwayat psikoseksual Tidak didapatkan informasi d. Riwayat pernikahan Pasien dan istrinya sudah menikah selama 31 tahun dan mempunyai 3 orang anak.

e. Riwayat pekerjaan Pasien bekerja sebagai kepala sekuriti di sebuah perusahaan. f. Riwayat sosial Pasien mempunyai hubungan baik dengan istri, anak-anak, keluarga dan tetangga. g. Riwayat pelanggaran hukum Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum. h. Situasi kehidupan sekarang Pasien tinggal berdua di rumah bersama istrinya di jalan sea malalayang. i. Riwayat keluarga kehidupan ekonomi pasien tergolong ekonomi menengah kebawah. Hubungan antar keluarga cukup baik. SILSILAH KELUARGA/ GENOGRAM

III.

PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS A. Deskripsi Umum 1. Penampilan: Seorang laki-laki berumur 61 tahun, tampak sesuai dengan usianya, rambut di sisir rapi, pakaian tampak rapi memakai kemeja berwarna kuning kecoklatan, celana panjang warna hitam,memakai sendal coklat, menggunakan tongkat saat berjalan. 2. Perilaku dan aktivitas psikomotor: Pasien saat wawancara duduk tenang dan menghadap pada pemeriksa. 3. Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif dan penuh perhatian terhadap pemeriksa.

B. Alam Perasaan 1. Mood 2. Afek 3. Kesesuaian

: Disforik : Meluas : Ekspresi serasi dengan isi pikiran

C. Karakteristik bicara Saat wawancara pasien menjawab pertanyaan dari pemeriksa secara spontan, lancar, volume dan irama suara normal. D. Gangguan persepsi Terdapat halusinasi auditorik (pasien mendengar bunyi mendenging di telinganya dan mendengar suara yang menyuruh untuk memukul orang lain). E. Proses dan isi pikiran Proses pikiran : Proses pikiran cepat dan Koheren Isi Pikiran : Waham tidak ada F. Sensorium dan kognisi 1. Kesadaran: Compos mentis 2. Orientasi: Orientasi waktu Baik, pasien tahu bahwa pada pemeriksaan pada waktu siang. Orientasi tempat Baik, pasien tahu keberadaan pasien sekarang berada di rumah sakit. Orientasi orang Baik, pasien tahu siapa yang membawanya ke rumah sakit. 3. Daya ingat Daya ingat segera (immediete memory) Baik, Daya ingat baru saja (recent memory) Baik, pasien masih mengingat kejadian kemarin sebelum masuk RS Daya ingat jangka panjang (remote memory) Baik, pasien masih mengingat kejadian masa kecil. 4. Kemampuan baca dan menulis Tidak di evaluasi 5. Kemampuan visuospasial Tidak di evaluasi

6. Kemampuan menolong diri sendiri Baik, pasien dapat mengurus diri sendiri. 7. Informasi dan intelegensia Pasien dapat menjawab pertanyaan dari pemeriksa dengan baik. G. Pengendalian impuls Baik, pasien tidak memukul orang lain H. Pertimbangan dan tilikan Pertimbangan : Sadar sedang dalam keadaan sakit Tilikan : Derajat 5 I. Reabilitas Pasien kurang reabilitas pada pemeriksa IV. PEMERIKSAAN STATUS FISIK UMUM 1. Status Interna Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Tanda vital : TD : 130/90 mmHg, N: 76 /menit R : 20 x/menit, S: 36,5oC Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Thoraks : Simetris Jantung : tidak ada bising Paru : Suara pernapasan vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing. Abdomen Ekstremitas : bising usus normal : hangat, tidak ada edema, sianosis tidak ada.

2. Status Neurologi GCS

TRM Mata

:E :4 M :6 V :5 : Kaku kuduk (-), laseque (-), brudzinky I (-), Kerniq (- ) : Gerak normal searah, pupil bulat isokor, sianosis (-)

Pemeriksaan Nervus Kranialis a. Nervus Olfaktorius (N.I) Tidak di evaluasi b. Nervus Optikus (N.II) Pasien tidak mengalami gangguan penglihatan. c. Nervus Okulomotorius (N.III), Nervus Troklearis (N.IV), Nervus Abducens (N.VI) Selama wawancara berlangsung dapat diamati bahwa pasien memiliki gerakan bola mata yang wajar (pasien mampu untuk melirikan bola matanya ke kiri dan ke kanan). d. Nervus Trigeminus(N.V) Selama wawancara berlangsung terlihat pasien dapat tersenyum, dan wajah simetris. e. Nervus Vestibulokoklearis(N.VIII) Selama wawancara berlangsung, pasien mampu memahaminya dengan suara dari pemeriksa, yaitu pasien dapat menjawab pertanyaan dengan cepat dan tepat. Hal ini memberi kesan bahwa pendengaran pasien normal. f. Nervus Glosofaringeus (N.IX) Dinilai dengan menilai artikulasi bicara pasien, kemampuan menelan. Pada pasien ini memberi kesan normal. g. Nervus Hipoglosus (N.XII) Pada pemeriksaan ini pasien diminta untuk menjulurkan lidahnya keluar dan menggoyangkan lidahnya kekiri dan kekanan secara bergantian. Pada hasil pemeriksaan ini adalah normal.

Fungsi sensorik Fungsi Motorik Ekstrapiramidal Sindrom

: Tidak terganggu : Terganggu, ada nyeri pada cruris sinistra : Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal (tremor, brankinesia, rigiditas)

Refleks Fisiologis Refleks Patologis

: Refleks Biceps (+), Triceps (+), Achilles (+) : Brudzinsky I (-), Brudzinky II (-)

V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien laki-laki berumur 61 tahun, agama Kristen Protestan, lulusan SMA. Aktifitas sehari-hari pasien bekerja sebagai kepala sekuriti di sebuah perusahaan, datang ke RS. Prof. Dr. V. L Ratubuysang Manado, tanggal 25 Oktober 2012 diantar oleh istrinya dengan keluhan mendengar suara mendenging dan suara yang menyuruh pasien untuk memukul orang lain, hal ini muncul kurang lebih sejak 2 bulan yang lalu . Pasien juga merasa takut-takut tapi tidak mengetahui secara jelas apa penyebabnya. Dari anamnesis kepada istri pasien didapatkan bahwa pasien akhirakhir ini lebih sering marah-marah dan suka menyendiri. Pasien sebelumnya mengkonsumsi alkohol tapi telah berhenti kurang lebih 4 tahun yang lalu. Riwayat kehidupan pribadi dan kehidupan keluarga normal. Saat ini pasien tinggal bersama istri di rumahnya yang berada di jalan sea malalayang. Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan tetangga disekitarnya. Kehidupan ekonomi pasien tergolong menengah ke bawah. Pada pemeriksaan status mental, pasien adalah seorang laki-laki berumur 61 tahun, tampak sesuai umur. Badan agak gemuk, penampilan rapi, kulit putih kecoklatan, rambut hitam disisir rapi, memakai kemeja kuning kecoklatan, celana panjang hitam dan sendal. Ekspresi wajah tenang. Kontak mata dengan pemeriksa baik. Mood disforik , ekspresi afektif luas . Pasien dapat menjawab semua pertanyaan dari pemeriksa dengan artikulasi baik dan jelas. Kemampuan menolong diri sendiri baik. Intelegensia baik. Tilikan 5. Pada pemeriksaan status generalis didapatkan tekanan darah

130/90mmHg, lainnya dalam batas normal. Status neurologis tidak dapat kelainan.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK Berdasarkan riwayat hidup pasien ditemukan adanya kejadian-kejadian yang mencetuskan perubahan pola perilaku dan psikologis yang bermanifestasi timbulnya gejala dan tanda klinis yang khas berkaitan dengan adanya gangguan kejiwaan serta ditemukan adanya distress dan disability dalam kehidupan sehari-hari. Dengan demikian dapat disimpulkan pasien bahwa pasien mengalami suatu gangguan jiwa. Pada pemeriksaan status neurologis dan status interna hanya ditemukan sedikit peningkatan tekanan darah tinggi yaitu 130/90 mmHg, tidak ada kelainan yang mengindikasi gangguan medis umum secara fisiologis menimbulkan disfungsi otak sehingga mengakibatkan gangguan jiwa yang dideritanya selama ini. Dengan demikian gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan. Pada anamnesis ditemukan bahwa pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang tapi pasien mengaku sebelumnya mengkonsumsi alkohol namun telah berhenti sekitar 4 tahun yang lalu. Jadi gangguan mental akibat zat psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan. Pada anamnesis didapatkan adanya halusinasi auditorik yaitu pasien mengaku mendengar suara mendenging dan ada suara yang menyuruh pasien untuk memukul orang lain. Pasien sebelumnya pernah mengkonsumsi alkohol tapi sudah telah berhenti minum alkohol sejak + 4 tahun. maka berdasarkan PPDGJ III pasien dapat digolongkan sebagai Skizofrenia paranoid (F.20.0) Pada aksis II, tidak ditemukan gangguan kepribadian. Pada aksis III, tidak ditemukan kondisi medis umum yang berkaitan dengan gangguan jiwa pasien. Pada aksis IV, tidak di temukan masalah psikososial. Pada aksis V, laporan mengenai fungsi secara keseluruhan dan kemampuan menyesuaikan diri menurut Global Assesment Of Functioning (GAF) Scale 80-71: Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah dll.

VII.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I : F20.0 (skizofrenia paranoid) Aksis II : Tidak ada diagnosis Aksis III : Tidak ada diagnosis Aksis IV Aksis V : Tidak ada masalah Lingkungan : Global Assesment Of Functioning (GAF) Scale 80-71: Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam social, pekerjaan, sekolah dll.

VIII. PROBLEM a. Organobiologik b. Psikologi c. Lingkungan dan sosial ekonomi : Tidak ada kelainan organobiologi. : Pasien mengalami halusinasi auditorik. : Pasien masih dapat bersosialisasi dengan Lingkungan.

IX. PERENCANAAN TERAPI a. Biologi /Psikofarmaka Halaperidol Trihexyphenidyl Terhadap Pasien Memberikan edukasi terhadap pasien agar memahami gangguan lebih lanjut, cara pengobatan dan efek samping yang dapat muncul. Terhadap Keluarga Terapi keluarga dalam psikoedukasi yang menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai penyakit dan pengobatan penyakit sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien, memberikan nasehat kepada pasien sebagai langkah awal untuk mengurangi kekambuhan. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit.

VIII.

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad fumcionam Quo ad sanationam : Dubia : Dubia : Dubia ed malam

IX. ANJURAN Dianjurkan pada pasien agar mengkonsumsi obat dengan teratur, jika ada efek samping segera melaporkannya ke dokter.

X. DISKUSI Diagnosis pasien ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis ditemukan adanya halusinasi berupa bunyi mendenging dan suara yang menyuruh pasien untuk memukul orang lain yang muncul sejak + 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Dari pemeriksaan fisik, melalui inspeksi, ditemukan penampilan yang rapi, kesadaran kompos mentis dan afek yang sesuai. Pasien ini dapat diagnosis yang ditegakkan yang paling sesuai dengan gejala yang muncul pada pasien ini adalah skizofrenia paranoid. Pasien ini diberikan Haloperidol tablet 5 mg 2 kali sehari 1 tablet, trihexyphenidyl tablet 2 mg 2 kali sehari tablet. Haloperidol merupakan anti psikotik digunakan dalam pengobatan akut, cara kerja haloperidol

memperlambat dan menghambat gelombang teta di otak dan menghambat system dopamine dan system hipotalamus. Trihexyphenidy merupakan antikolenergik yang mempunyai efek sentral lebih kuat dari pada perifer, sehingga banyak digunakan terapi untuk Parkinson. Senyawa ini bekerja untuk pelepasan asetil kolin endrogen dan estrogen.Efek sentral terhadap susunan system saraf pusat merangsang dosis rendah dan mendepresi pada dosis toksik. Haloperidol dikombinasikan dengan trihexyphenidil, karena efek samping dari haloperidol ini yang dapat mempengaruhin pada system ekstrapiramidal maka kedua jenis obat ini perlu dikombinasikan.

XI.

WAWANCARA PSIKIATRI Wawancara dilakukan di Poliklinik Jiwa RS.Prof.Dr. V.L Ratumbuysang pada tanggal 25 Oktober 2012.

DIALOG Pasien berjalan masuk dengan menggunakan tongkat bersama istrinya. Kontak mata dengan pasien baik. Pakaian pasien terkesan rapi dengan menggunakan kemeja coklat dan celana panjang. Terlihat pasien merawat dirinya dengan baik.

A : Selamat pagi, saya dokter muda Aprilias, silahkan duduk pak (Sambil bersalaman) B : Selamat pagi dok, makasih. A: Jadi bapak ada keluhan apa? B: Bagini kwa dok, kita itu ada dengar suara ba nging-nging bagitu dok. A: oh, suara mendenging begitu pak? Terus ada yang lain? B: io dok, suara mendenging di talinga. Ada le no dok, rupa ada yang suru-suru pa kita pukul pa orang. A: Sudah berapa lama suara-suara itu bapak dengar? Apakah bapak melakukan apa yang disuruh oleh suara tersebut? B: Kira-kira so dari 2 bulan lalu kita so mulai dapa dengar ini suara-suara, mar kita jaga tahan no, kita nda pernah pukul pa orang. A: Apakah suara-suara itu selalu muncul setiap hari pak? B: Nyanda dok, cuma kadang-kadang ja muncul tu suara ba suru-suru mar kalo itu suara mendenging ja dapa dengar trus-trus setiap hari ada. A: Apa cuma bapak yang dengar suara-suara itu? B: iyo dok. Kita pe maytua nda ja dengar tu suara-suara. C:iyo dok, kita nda pernah dengar tu suara-suara yang kit ape paytua ini ja dengar. A: Oh, terus apa bapak pernah kecelakaan sampai kepala terbentur? Waktu kecil pernah dapat malaria atau pernah kena stroke? B: nyanda pernah pernah malaria kita dok, klo kecelakaan itu hari Cuma ada ta sambar motor mar cuma kaki. A: waktu itu kepala ada terbentur? Habis kecelakaan itu bapak ada periksa di dokter?

B: nda ta toki itu kepala cuma kaki tu yang motor da sambar. Io dok, tu hari ada dokter yang priksa, cuma dokter bilang nda apa-apa, nda ada gangguan. A: Selain suara-suara itu, apa ada keluhan lain pak? C: oh dia le dok akhir-akhir ini so lebe sering marah-marah, dengan suka ba sandiri, deng so susah dia mau tidur dok. B: io dok.. dengan ada tako-tako le kita. A: Kenapa tako-tako pak, ada liat sesuatu atau apa? B: nyanda dok, kita nda tau le dok kenapa sampe tako-tako, cuma tiba-tiba noh kadang kita rasa tako-tako. A: Oh, hmm.. bapak suka minum alkohol? B: oh iyo dokter, mar so lama kita so nda ba minum. A: sudah brapa lama berhenti minum pak? C: kira-kira so 4 tahun lalu sto dok, so lama skali kita berenti ba minum tu alkohol. A: apa bapak pernah minum obat-obat terlarang? B: oh nyanda pernah dok, kita nda pernah minum tu obat-obat bagitu. A: bapak sekarang tinggal dimana? Tinggal dengan siapa saja? B: tinggal di jalan sea dok, cuma dengan istri, soalnya anak so berkeluarga samua A: bapak sekarang kerja apa? B: oh, kita kwa dok kepala sekuriti mar ini ada istirahat dulu karena ada tu suara-suara yg ba ganggu dok. A: oh.. terus bagamana hubungan dengan teman di tempat kerja? Dengan tetangga bagaimana pak? B: Aman-aman noh dok.. kita deng tamang-tamang kerja baku bae-bae samua. Hubungan denk tetangga le bae-bae dok. A: Ok. Terima kasih pak, bapak silahkan tunggu sebentar, nanti akan ada dokter yang akan tanya ulang dan menulis resep untuk bapak. B : oh io dok, makasih dok.. C: makasih dok. A: ia,, sama-sama bapak, ibu Keterangan: A. Pemeriksa

B. Pasien

C. Keluarga