Anda di halaman 1dari 11

1 LAPORAN RESUME RUANG GAWAT DARURAT Nama Tanggal Inisial pasien / DOB Diagnosa Medis : Friskilla Elvita Handayani

: 1 April 2013 : Tn. Sy / 2 Oktober 1945 : CKD pro HD

1. Pengkajian Primer (ABCD) a. Airway I : Tidak ada cedera pada saluran napas atau leher, tidak ada sumbatan jalan napas b. Breathing (IPPA) I: Bentuk dada simetris, tidak tampak adanya skar atau bekas luka, pola napas cepat dangkal, klien terpasang simple mask dengan O2 8L, klien tampak sesak dan mendapatkan bagging selama 5 menit, terpasang oro / nasopharyngeal airway P: Tidak ada deviasi trakea, tulang tulang iga teraba normal P: Bunyi perkusi terdengar timpani (normal) A: Suara napas vesikuler, RR = 40x/menit c. Circulation I: Klien tidak tampak tanda - tanda sianosis, SpO2 = 96%, gambaran ECG: sinus takikardia P: Ekstremitas tangan dan kaki teraba hangat, turgor kulit kering, CRT < 3 detik, BP: 200/105 mmHg, N: 130x/menit d. Disability I: Tingkat kesadaran somnolent, klien mengalami kejang 4x dari pukul 09.00 15.00 2. Pengkajian sekunder pengkajian riwayat kesehatan dan head to toe a. Riwayat kesehatan : - Keluhan utama masuk RS : Istri klien mengatakan klien mengeluh sesak dan mual sejak semalam sebelum masuk rumah sakit - Riwayat sebelum masuk RS : Klien dengan diagnosa medis gagal ginjal kronis pro HD 2 hari sebelum masuk RS. Istri klien mengatakan sejak melakukan HD 2 hari yang lalu klien jadi sering mengeluh mulut terasa pahit, mual, dan nafsu makan menurun. Klien juga memiliki riwayat hipertensi b. Kepala dan leher - Kepala: Bentuk simetris, rambut tampak kotor dan berminyak, tidak ada nyeri kepala - Penglihatan: Sklera ikterik, konjungtiva ananemis, bentuk pupil isokor (3mm/3mm), reflex cahaya +/+, tidak ada edema - Pendengaran: Tidak ada pengeluaran cairan, tidak ada inflamasi, tidak ada nyeri - Hidung: Bentuk hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada riwayat sinusitis, tidak ada rhinitis, tidak ada epitaksis - Tenggorokan dan mulut: Jumlah gigi lengkap, tidak ada caries, klien tidak menggunakan gigi palsu, lidah tampak kotor, mukosa kering, tidak ada tonsilitis, faring merah muda

2 Kelenjar leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe, vena jugularis teraba normal, tidak ada kaku kuduk

c. Pencernaan I : Abdomen simetris, tidak tampak scar dan striae, tidak tampak Cullens dan Grey Turners signs A : Peristaltik dan bising usus terdengar normal dengan frekuensi 6x/menit P : Tidak ada nyeri tekan abdomen, perabaan lunak (normal), hepar tidak teraba (normal), ginjal tidak teraba (normal) P : Suara perkusi abdomen terdengar timpani (normal) d. Persyarafan Anamnesa: Kesadaran somnolent, GCS: E4M6V5 = 15, Pemeriksaan nervus cranialis: Olfaktorius (I) : Fungsi pembauan normal Optikus (II) : Lapang pandang normal, pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm (normal 2 5 mm), tidak ada polineuropati Okulomotor (III) : Tidak ada ptosis, tidak ada diplopia, tidak ada nisgasmus dan Strabismus, tidak ada deviasi conjugate Toklear (IV) : Pergerakan bola mata baik (normal) Trigeminus (V) : Refleks mengedip ada (+/+), kepekaan sensasi wajah, lidah, dan gigi ada, pergerakan rahang dan gigi baik Abdusen (VI) : Pergerakan bola mata lateral baik Fasialis (VII) : Fungsi motorik baik (pasien dapat mengerutkan dahi mengangkat alis, menutup mata, memperlihatkan gigi) Vestibulokoklear (VIII) : Fungsi pendengaran baik Glosopharingeal (IX) : Fungsi kecap baik, gerak lidah normal Vagus (X) : Gag refleks ada, sensasi pita suara ada Aksesoris (XI) : Tahanan otot ada, tidak ada massa pada sternokleido mastoid. e. Muskuloskeletal I : Otot sisi kanan dan kiri simetris, tidak ada deformitas, tidak ada pendarahan, tidak ada Fraktur P : Tidak ada nyeri, edema pada ekstremitas kaki kanan dan kiri f. Kulit/Integumen I : Tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, persebaran warna kulit merata, kulit tampak kering, struktur kulit berkerut (faktor penuaan) P : Tekstur kulit agak kasar, lemak subkutan tebal, tidak ada nyeri Tekan

3 3. Pemeriksaan penunjang a. Laboratorium Darah Lengkap: Haemoglobin Haematokrit Eritrosit ESR MCV MCH MCHC Kimia Darah Ureum Kreatinin Asam Urat Elektrolit Sodium (Na) Klorida (Cl) Analisa Gas Darah pH 7 pO2 pCO2 HCO3 (-) Total CO2

: 13.30 gr/dl : 28.40 gr/dl : 1.63 10^6 uL : 55 mm/jam : 78.5 fL : 22.1 pg : 28.1 g/dL

(11.0 16.3 gr/dl) (35.0 50 gr/dl) (4.40 5.90 10^6 uL) (0 15 mm/jam) (80 100 fL) (26 34 pg) (32 36 g/dL)

: 157 mg/dl : 4.63 mg/dl : 12.33 mg/dL

(< 71 mg/dl) (0,7 1,3 mg/dl) (3.5 7.2 mg/dL) (137 145 mmol/L) (98 107 mmol/L) (7.360 7.440) (80 100 mmHg) (35 48 mmHg) (21 28 mmol/L) (24 30 mmol/L)

: 124 mmol/L : 96 mmol/L

: 7.277 : 136.1 mmHg : 19.6 mmHg : 8.9 mmol/L : 9.5 mmol/L

b. Penatalaksanaan pengobatan Klien mendapat transfuse PRC 5 kantong (1 hari = 2 kantong) 1250 ml Nama Obat Asam folat NaCl Ca.Co3 Bicnat

Dosis 1x5 9 kapsul 3x1 3x1

Rute Per-oral Per-oral Intravena Inravena

4 Analisa Data Data Subjektif (DS) (Keluhan Klien + Laporan Keluarga) - Istri klien mengatakan klien mengeluh sesak sejak semalam sebelum masuk rumah sakit Data Objektif (DO) Masalah (Hasil observasi, pemeriksaan Keperawatan fisik, laboratorium, diagnostik) (Kesimpulan DS dan DO) - Pola napas cepat dangkal, Perubahan pola klien terpasang simple mask napas dengan O2 8L, klien tampak sesak dan mendapatkan bagging selama 5 menit, terpasang oro / nasopharyngeal airway, RR = 40x/menit - pO2 : 136.1 mmHg (80 100 mmHg), pCO2 : 19.6 mmHg (35 48 mmHg) - Edema pada ekstremitas kaki Kelebihan volume kanan dan kiri cairan - Ureum : 157 mg/d (< 71 mg/dl), Kreatinin : 4.63 mg/dl (0,7 1,3 mg/dl), Asam Urat : 12.33 mg/dL (3.5 7.2 mg/dL) - BP: 200/105 mmHg, N: Penurunan curah 130x/menit jantung

Tgl

1/4/13

1/4/13

- Klien jadi sering mengeluh mulut terasa pahit, mual

1/4/13

- Istri klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat hipertensi

Diagnosa keperawatan: 1. Perubahan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi sekunder: kompensasi melalui alkalosis respiratorik, ditandai dengan: DS: Istri klien mengatakan klien mengeluh sesak sejak semalam sebelum masuk rumah sakit DO: Pola napas cepat dangkal, klien terpasang simple mask dengan O2 8L, klien tampak sesak dan mendapatkan bagging selama 5 menit, terpasang oro / nasopharyngeal airway, RR = 40x/menit pO2 : 136.1 mmHg (80 100 mmHg), pCO2 : 19.6 mmHg (35 48 mmHg) 2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan pengeluaran urin, retensi cairan, dan natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal, ditandai dengan: DS: Klien jadi sering mengeluh mulut terasa pahit, mual DO: Edema pada ekstremitas kaki kanan dan kiri Ureum : 157 mg/d (< 71 mg/dl), Kreatinin : 4.63 mg/dl (0,7 1,3 mg/dl), Asam Urat: 12.33 mg/dL (3.5 7.2 mg/dL) 3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung yang meningkat DS: Istri klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat hipertensi DO: BP: 200/105 mmHg, N: 130x/menit

No. Ndx 1

Tujuan Pola napas kembali normal atau stabil

Kriteria Evaluasi - Respiratory rate dalam rentang normal (12 24x/menit) - Klien tidak tampak sesak

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Intervensi 1. Auskultasi bunyi napas, catat adanya crakles 2. Ajarkan pasien batuk efektif dan nafas dalam 3. Atur posisi senyaman mungkin 4. Batasi untuk beraktivitas 5. Lakukan fisioterapi dada 6. Berikan obat obatan atau terapi sesuai dengan indikasi 1. Awasi denyut jantung, tekanan darah, central venous pressure 2. Catat pemasukan dan pengeluaran yang akurat termasuk cairan tersembunyi seperti aditif antibiotik, keringat 3. Awasi pengeluaran urine 4. Rencanakan penggantian cairan pada klien misal dengan minuman kesukaan klien sesuai dengan indikasi 5. Timbang berat badan

1. 2. 3. 4. 5. 6. 1.

Pasien menunjukkan pengeluaran tetap seimbang dengan pemasukannya

- Hasil laboratorium mendekati normal - Berat badan stabil - Tanda vital dalam batas normal - Tidak ada edema

2.

3. 4.

5.

6. Kaji kulit, wajah, lokasi edema

6.

Rasional Menyatakan adanya pengumpulan secret Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran O2 Mencegah terjadinya sesak nafas Mengurangi beban kerja dan mencegah terjadinya sesak atau hipoksia Mengurangi sesak dan membantu mengeluarkan sputum Untuk menguragi sesak dan indikasi sakit lainnya Pengawasan diperlukan untuk mengkaji volume intravaskular khususnya pada klien dengan fungsi jantung buruk Berfungsi untuk menentukan fungsi ginjal, kebutuhan penggantian cairan, dan penurunan resiko kelebihan cairan. Untuk mengukur kemampuan ginjal mengkonsentrasikan urine Untuk membantu menghindari periode tanpa cairan, meminimalisasi kebosanan pilihan yang terbatas, menurunkan rasa kekurangan dan haus Penimbangan berat badan adalah pengawasan status cairan terbaik. Peningkatan berat badan > dari 0,5 kg/hari diduga ada retensi urin Edema terjadi terutama pada jaringan

6 yang tergantung pada tubuh, contoh: tangan, kaki, area lumbosakral 7. Kelebihan cairan dapat menimbulkan edema paru dan gagal jantung kronis dibuktikan oleh terjadinya bunyi napas tambahan, bunyi jantung ekstra 8. Gelisah dapat menunjukkan perpindahan cairan, akumulasi toksin, asidosis, ketidakseimbangan elektrolit atau terjadinya hipoksia 9. Mengkaji berlanjutnya dan penanganan disfungsi atau gagal ginjal

7. Auskultasi paru dan bunyi jantung

8. Kaji tingkat kesadaran, selidiki perubahan mental

klien dapat mempertahankan curah jantung yang adekuat

- Tekanan darah dan heart rate dalam batas normal - Nadi perifer kuat dan sama dengan waktu pengisian kapiler

9. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium, contoh: BUN, kreatinin, natrium, kreatinin urin, natrium serum, kalium serum, Hb/Ht, dan foto dada 10. Berikan obat sesuai indikasi, misal 10. Mengatasi hipertensi dengan efek antihipertensi kebalikan dari penurunan aliran darah ginjal dan atau kelebihan volume sirkulasi 1. Awasi tekanan darah dan frekuensi 1. Perubahan pada fungsi elektromekanis jantung dapat menjadi bukti pada respons berlanjutnya gagal ginjal atau akumulasi toksin dan ketidakseimbangan elektrolit 2. Auskultasi bunyi jantung 2. Terbentuknya S3 dan S4 menunjukkan kegagalan. Friksi gesekan perikardial mungkin hanya manifestasi perikarditis uremik, memerlukan upaya intervensi atau kemungkinan dialisis akut. 3. Kaji warna kulit, membran mukosa, 3. Pucat mungkin menunjukkan warna kuku dan perhatikan waktu vasokontriksi atau anemia. Sianosis pengisian kapiler mungkin berhubungan dengan kongesti paru dan atau gagal jantung

7 4. Selidiki laporan kram otot, kebas atau kesemutan pada jari, kejang otot, hiperfleksia 5. Pertahankan tirah baring atau dorong istirahat adekuat dan berikan bantuan dengan perawatan dan aktivitas yang diinginkan 6. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium, contoh: kalium, kalsium, magnesium 7. Berikan atau batasi cairan sesuai indikasi 4. Neuromuskuler indikator hipokalemia yang dapat mempengaruhi kontraktilitas dan fungsi jantung 5. Menurunkan konsumsi oksigen atau kerja jantung

8. Berikan tambahan oksigen sesuai indikasi

9. Berikan obat sesuai indikasi

6. Berhubungan dengan intervensi yang akan dilakukan 7. Curah jantung tergantung pada volume sirkulasi (dipengaruhi oleh kelebihan dan kekurangan cairan) dan fungsi otot miokardial. 8. Memaksimalkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokardial guna menurunkan beban kerja jantung dan hipoksia seluler 9. Digunakan untuk memperbaiki curah jantung dengan meningkatkan kontraktilitas miokardial dan volume sekuncup

8 CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal 1/4/13 No DK 1 Catatan Perkembangan S: Istri klien mengatakan klien mengeluh sesak sejak semalam sebelum masuk rumah sakit O: Pola napas cepat dangkal, klien terpasang simple mask dengan O2 8L, klien tampak sesak dan mendapatkan bagging selama 5 menit, terpasang oro / nasopharyngeal airway, RR = 40x/menit pO2 : 136.1 mmHg (80 100 mmHg), pCO2 : 19.6 mmHg (35 48 mmHg) A: Masalah: Perubahan pola napas ditemukan P: 1. Auskultasi bunyi napas, catat adanya crakles 2. Ajarkan pasien batuk efektif dan nafas dalam 3. Atur posisi senyaman mungkin 4. Batasi untuk beraktivitas 5. Lakukan fisioterapi dada 6. Berikan obat obatan atau terapi sesuai dengan indikasi I: 14.00: - Memberikan terapi oksigen sebanyak 8L menggunakan simple mask, - Melakukan bagging berkolaborasi dengan dokter selama 10 menit - Memberikan posisi semifowler bagi klien - Mengauskultasi bunyi napas klien (vesikuler), membantu memasang oro / nasopharyngeal airway - Memberikan terapi obat Bicnat, Ca.CO3 - Melakukan pengecekan saturasi O2, RR, setiap 15 30 menit E: S: O: RR = 25 30x/menit, pola napas teratur, sesak tampak berkurang, klien tampak lebih tenang A: Masalah: Perubahan pola napas teratasi sebagian P: Intervensi 1 6 dilanjutkan TTD Friskilla

9 1/4/13 2 S: Klien jadi sering mengeluh mulut terasa pahit, mual O: Edema pada ekstremitas kaki kanan dan kiri Ureum : 157 mg/d (< 71 mg/dl), Kreatinin : 4.63 mg/dl (0,7 1,3 mg/dl), Asam Urat : 12.33 mg/dL (3.5 7.2 mg/dL) A: Masalah: Kelebihan volume cairan ditemukan P: 1. Awasi denyut jantung, tekanan darah, central venous pressure 2. Catat pemasukan dan pengeluaran yang akurat termasuk cairan tersembunyi seperti aditif antibiotik, keringat 3. Awasi pengeluaran urine 4. Rencanakan penggantian cairan pada klien misal dengan minuman kesukaan klien sesuai dengan indikasi 5. Timbang berat badan 6. Kaji kulit, wajah, lokasi edema 7. Auskultasi paru dan bunyi jantung 8. Kaji tingkat kesadaran, selidiki perubahan mental 9. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium, contoh: BUN, kreatinin, natrium, kreatinin urin, natrium serum, kalium serum, Hb/Ht, dan foto dada 10. Berikan obat sesuai indikasi, misal antihipertensi I: 14.00: - Memeriksa tekanan darah (200/105 mmHg), Nadi: 130x/menit, CRT (> 3 detik) - Mengkaji tingkat kesadaran (somnolent) kulit, wajah, dan lokasi edema pada kaki kanan dan kiri klien - Memberikan terapi obat NaCl - Mencatat perkembangan hasil laboratorium klien - Mencatat pemasukan dan pengeluaran klien E: S: O: Peningkatan nilai Na dan Cl klien (137 dan 100 mmol/L), urine sebanyak 1000 ml selama 7 jam dari pukul 13.00 20.00 Friskilla

10 A: Masalah: Kelebihan volume cairan teratasi sebagian P: Intervensi 1 10 dilanjutkan S: Istri klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat hipertensi O: BP: 200/105 mmHg, N: 130x/menit A: Masalah: Penurunan curah jantung ditemukan P: 1. Awasi tekanan darah dan frekuensi jantung 2. Auskultasi bunyi jantung 3. Kaji warna kulit, membran mukosa, warna kuku dan perhatikan waktu pengisian kapiler 4. Selidiki laporan kram otot, kebas atau kesemutan pada jari, kejang otot, hiperfleksi 5. Pertahankan tirah baring atau dorong istirahat adekuat dan berikan bantuan dengan perawatan dan aktivitas yang diinginkan 6. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium, contoh: kalium, kalsium, magnesium 7. Berikan atau batasi cairan sesuai indikasi 8. Berikan tambahan oksigen sesuai indikasi 9. Berikan obat sesuai indikasi I: 14.00: - Memeriksa tekanan darah (200/105 mmHg), Nadi: 130x/menit, CRT (> 3 detik) - Mengkaji tingkat kesadaran (somnolent) kulit, wajah, membrane mukosa - Mengobservasi kejang yang terjadi pada klien - Mempertahankan tirah baring dengan posisi semifowler pada klien - Mengauskultasi bunyi jantung klien (normal), melihat gambaran EKG klien (sinus takikardi) - Memberikan terapi obat Bicnat E: S: O: TD menurun: 170/100 mmHg, RR: 97x/menit, peningkatan nilai Na dan Cl klien (137 dan 100 mmol/L) A: Masalah: Penurunan curah jantung teratasi sebagian P: Intervensi 1 10 dilanjutkan

1/4/13

Friskilla

11 DAFTAR PUSTAKA Carpenito, L, J., (2000). Diagnosa Keperawatan. Ed. 8. Jakarta : EGC Doengoes, M, E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC MIMS. (2009). MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi ed. 2009/2010. Jakarta: PT Bhuana Ilmu Populer (Kelompok Gramedia)