SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama Nama Orangtua Nomor Induk : ARIE FIRMANSYAH : Asep Suherman : 1053005

Tempat, Tgl. Lahir : Bandung, 14 November 1990

Menyatakan serta mengakui telah mengisi sendiri Daftar Nilai Kompetensi Keahlian pada Ijazah No. Seri DN-02 Mk 0154560 atas nama saya sendiri tanpa data-data resmi dari pihak sekolah. Untuk itu saya bersedia menanggung resiko yang timbul atas kesalahan yang saya lakukan, termasuk jika ada gugatan hukum atas Ijazah tersebut. Demikian Surat Pernyataan ini saya tandatangani, bermaterai cukup sehingga mempunyai konsekuensi dan kekuatan hukum. Bandung, 24 Juni 2009 Yang Menyatakan,

ARIE FIRMANSYAH Saksi-saksi

…………………………………. Guru/Pihak Sekolah

…………………………….. Orangtua siswa

Orangtua siswa . 6000. Kurikulum. 3.……………….…………………………….. Nama Lengkap dan tandatangan …………………………………. 4.………………. Sanggup memperbaiki nilai yang kurang/belum tuntas sampai dapat menuntaskan semua nilai-nilai tersebut pada kelas/tingkat sebelumnya. Jangkla waktu perbaikan nilai diberikan kesempatan selama 3 (tiga) bulan dikelas sebelumnya. M. Kepala Sekolah WKS.… RW………… Kelurahan…………………….. : ………………………………………………………. ………………………. Nilai dianggap tuntas jika telah menyerahkan format perbaikan nilai dari guru mata pelajaran dan diserahkan kepada Kepala Sekolah/Wakil Kepala Sekolah Bidang Kurikulum. : ………………………………………………………………. RT ……. Walikelas/Guru ……………………………. bermaterai cukup sehingga pernyataan ini mempunyai konsekuensi dan kekuatan hukum Bandung. saya : Nama NIS.……… Kecamatan …………. : …………………………………….….. : ………………………………………………………………….………………..….Si NIP. Materai Rp.……………………….……………………….…………….… Menyatakan kesanggupan saya untuk : 1. a. Tgl....…………… Kab/Kota …………….……………………………. : ……………………………………. BUDHI KURNIA. Mengikuti pelajaran sebagaimana yang telah ditetapkan dengan sungguh-sungguh dengan tanpa terkecuali.………….……………. Tempat.……………….. Jika tidak mampu memenuhi perbaikan niai pada kesempatan tersebut maka pada tahun tersebut tetap mengikuti pelajaran pada tingkat sebelumnya hingga akhir Demikian peryataan ini saya tangatangani dalam keadaan sadar dan siap memenuhi dan melaksanakannya.….n. 5. . Lahir Kelas Nama Orangtua Alamat Rumah (lengkap) : ………………………………………………………….. 480 166 158 Saksi-saksi ……………………………..SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini...- Ir. 2. Yang Menyatakan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful