BAB II STATUS PASIEN I. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Agama Pekerjaan Tanggal Masuk : Nn.

MS : Perempuan : 26 tahun : Jl. Cempaka Baru III 014/006, Kemayoran-Jakarta Pusat : Islam : Tidak bekerja : 5 April 2013

II.

DATA DASAR 1. ANAMNESIS (Autoanamnesis pada tanggal 5 April 2013) 1.1 Keluhan Utama Demam 4 hari sebelum masuk rumah sakit. 1.2 Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSPAD dengan keluhan demam tinggi mendadak (tidak diukur) 4 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Demam dirasakan makin tinggi terus-terusan sepanjang hari. Pasien berobat ke dokter klinik dan mendapatkan obat penurun panas dan vitamin. Obat diminum dan demam dirasakan turun sebentar dan akan naik kembali beberapa saat kemudian. Demam tidak disertai menggigil. Demam disertai dengan nyeri kepala yang berada di bagian depan kepala, tidak berputar, nyeri juga dirasakan dibelakang bola mata, nafsu makan menurun, mual dan muntah. Muntah >10x/hari isi makanan dan air, tidak terdapat darah dan tidak terdapat muntah berwarna kecoklatan. Keluhan lainnya pasien mengatakan buang air besar
2

cair dengan frekuensi lebih dari 10x/hari, berwarna kuning, bau sedikit asam, tidak terdapat lender dan darah. Pasien menyangkal batuk, pilek, mimisan, gusi berdarah, buang air kecil jernih. Tiga hari sebelum masuk rumah sakit keluhan demam masih tinggi dan belum turun, pasien kembali berobat ke dokter lainnya dan diberikan obat penurun panas dan vitamin kembali. Keluhan pasien masih seperti hari sebelumnya dimana muntah dan buang bair besar cair dan nyeri kepala. Dua hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan demam turun namun keluhan yang masih dirasakan adanya muntah yang masih banyak , muntah tidak menyemprot, muntah diawali mual setiap setelah makan dan minum dan buang air besar cair yang lebih dari 10x/hari. Satu hari sebelum masuk rumah sakit demam pasien sudah disampaikan turun, pada hhari ini keluhan bertambah dengan adanya gusi berdarah setelah bangun tidur, tidak terlalu banyak dipagi hari pasien tidak mengeluhakan adanya perdarahan lainnya. Hari masuk rumah sakit keluhan masih seperti hari sebelumnya demam sudah turun, dan pasien mengaku terdapat bintik bintik merah di kedua kaki. Dan pasien masih muntah dan buang air besar cair, tidak terdapat adanya tanda perdarahan lainnya. Pasien mengaku buaang air kecil banyak dan jernih tidak terdapat nyeri saat berkemih. Pasien tinggal kakek pasien. Dikeluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. Dilingkungan sekitar rumah pasien tidak mengetahui apakah ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. Pasien menyangkal bepergian keluar kota. Pasien mengatakan rutin membersihkan kamar mandi dan menguras bak mandi. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat demam berdarah : Disangkal Riwayat asma Riwayat diabetes melitus Riwayat sakit jantung : Disangkal : Disangkal : Disangkal
3

Riwayat hipertensi Riwayat alergi 1.3 Riwayat Penyakit Keluarga

: Disangkal : Disangkal

Riwayat demam berdarah : Disangkal Riwayat asma Riwayat diabetes melitus Riwayat sakit jantung Riwayat hipertensi Riwayat alergi 2. PEMERIKSAAN FISIK 2.1. Keadaan Umum Keadaan umum Kesadaran Status gizi BB TB IMT : 85 kg : 156 cm : 36,2 kg/m2 (Overweight) : 120 / 70 mmHg : 106x/menit, reguler, isi cukup, equal : 20 x/menit, reguler : 37,1 oC : tampak sakit sedang : Compos mentis : : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

2.2. Tanda-tanda Vital Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu

II.3.Status Regional-sistemik Pemeriksaan Kepala Kepala Mata Telinga Hidung : normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok : konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+) : pendengaran kanan dan kiri normal, serumen (-/-), : septum deviasi (-), deformitas (-), discharge hiperemis (-)
4

(-/-), konka

Mulut Tenggorok Leher

: mukosa bibir lembab, tidak sianosis, lidah tremor (-), kotor (-), gusi terlihat kemerahan bercak darah. : faring tidak hiperemis, arcus faring simetris, tonsil (T1-T1). : JVP 5-2 cmH20, trakea di tengah, deviasi(-), kelenjar tiroid tidak teraba membesar, kelenjar getah bening tidak teraba membesar.

Pemeriksaan Leher

Pemeriksaan Toraks Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula sinistra, tidak kuat angkat : batas kanan : ICS IV linea sternalis dekstra; batas kiri ICS V linea midclavicula sinistra ; pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra Auskultasi Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Superior Inferior : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-). : datar, tidak tampak massa, caput medussae (-), petekie (-) : supel, nyeri tekan (+) epigastrium, massa (-), hepar & lien tidak teraba teraba, Ballotement (-). : timpani, shifting dullness (-) : bising usus (+) normal : edema -/-, sianosis -/-, CRT <3, petekie +/+ : edema (-/-),sianosis -/-, CRT <3, petekie +/+ Pemeriksaan abdomen : simetris saat statis dan dinamis, ketinggalan gerak (-), retraksi (-) : ketinggalan gerak (-), vokal fremitus kanan dan kiri sama : sonor pada kedua lapang paru : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Pemeriksaan Ekstremitas

Pemeriksaan Khusus Rumple leed test : (+) positif

3.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan 5/4/ 2013 Pkl 11:37:48

HEMATOLOGI Hb Hct Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC 14,3 46 5,6 2500 40000* 82 26 31 1216 g/dL 37-47 % 4.3 6.0 juta/L 4800 10800/ L 150000 400000/L 80-96 fl 27-32 pg 32-36/dl

IMUNOSEROLOGI Widal: Anti S.Typhi-H Anti S. Typhi-O Anti S. Paratyphi A-O Anti S. Paratyphi A-H Anti S. Paratyphi B-O Anti S. Paratyphi B-H Anti S. Paratyphi C-O Anti S. Paratyphi C-H 1/160 Negatif Negatif Negatif 1/80 Negatif 1/80 Negatif
6

Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

Anti dengue IgG Anti dengue IgM

Positif Positif

Negatif Negatif

Jenis Pemeriksaan

Hasil 6/04/ 6/04/ 6/04/ 2013 2013 2013 Pkl Pkl Pkl 06:12:13 11:21:07 16:39:35 15,4 48 5,9 4300 25000* 82 26 32 15,0 47 5,8 4400 15000* 81 26 32 14,9 46 5,7 6100 19000* 81 26 32

Nilai Rujukan 07/04/ 2013 Pkl 18:02:02 11,6 36 4,4 4800 25.000 82 26 32 1216 g/dL 37-47 % 4.3 6.0 juta/L 4800 10800/ L 150000 400000/ L 80-96 fl 27-32 pg 32-36/dl

HEMATOLOGI Hb Hct Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC

III. RINGKASAN Pasien seorang perempuan datang dengan keluhan demam 4 hari sebelum masuk rumah sakit, demam mendadak tinggi, demam dirasakan terus menerus sepanjang hari, demam dirasakan turun kalau minum obat penurun panas dari dokter namun kembali tinggi kembali, demam disertai nyeri kepala yaitu didaerah depan kepala dan nyeri dibelakang bola mata, mual, muntah, diare, dan gusi berdarah dan bintik kemerahan dikedua kaki. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang dengan tekanan darah : 120/70 mmHg, Suhu : 37.10C, Nadi : 106x/m, mukosa gusi tampak sedikit berdarah, nyeri tekan epigastrium (+), Petekie pada ekstremitas inferior, Rample leed test (+). Pemeriksaan Laboratorium (5 april 2013) didapatkan Hemoglobin 14,3 g/dL,
7

Hematokrit : 46 %, Leokosit 2500 /L, Trombosit 40000 /L, Anti dengue Ig G (+), Anti dengue Ig M (+)

IV.

DAFTAR MASALAH Demam berdarah dengeu dengan tanda bahaya (warning sign) (kriteria WHO 2009) Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi

V.

PENGKAJIAN 1. Demam berdarah dengue dengan tanda bahaya (warning sign) Anamnesis : demam 5 hari, mendadak tinggi, naik pada malam hari dan turun kalau minum obat penurunan panas, nyeri kepala dan nyeri dibelakang bola mata, mual, muntah, pusing, gusi berdarah, bintik kemerahan. Pemeriksaan fisik : Tekanan darah : 120/70 mmHg, Suhu : 37,10C, mukosaa gusi tampak sedikit berdarah, nyeri tekan epigastrium (+), Petekie pada ekstremitas, Rample leed test (+) Pemeriksaan Laboratorium : Hemoglobin 14,3 g/dL, Hematokrit : 46 %, Leokosit 2500 /L, Trombosit 40000 /L, Anti dengue Ig G (+), Anti dengue Ig M (+)

VI.

RENCANA PENATALAKSANAAN Rencana diagnosis Pantau tanda-tanda keadaan umum dan tanda-tanda vital Cek darah lengkap per 12 jam Cek urinalisa Cek feses lengkap SGOT/SGPT Elektrolit IVFD :Gelofusin 500/24 jam, Ringer laktat 500 cc/6 jam Metoclorpramid 3x1 ampul
8

Rencana terapi

Newdiatab 3 x 2 tab Omeperazol 3 x 40 mg Paracetamol 3 x 500 mg bila demam

VII. PROGNOSIS Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : ad bonam Quo ad sanationam : ad bonam