Demam tifoid atau demam enterik adalah suatu penyakit sistemik yang ditandari dengan demam dan nyeri abdomen yang disebabkan oleh bakteri Salmonella typhi atau Salmonella paratyphi. Pada awalnya penyakit ini disebut sebagai demam tifoid, karena gejalanya yang mirip dengan penyakit tifus. Barulah pada tahun 1869 namanya diganti menjadi demam enterik. Salmonella typhi merupakan bakteri yang berasal dari family Enterobactericeae, genus Salmonellae, species Enteritica, dan subspecies Typhimurium. Nama lengkapnya adalah Salmonella enteritica subsp. Typhimurium atau Salmonella typhi untuk singkatnya. Ia merupakan basil gram negative yang tidak membentuk spora, bersifat anaerob fakultatif, serta memfermentasi glukosa, maltose, dan manitol pada uji peragian gula-gula. Ia tidak membentuk gas tetapi menghasilkan asam jika ditanam pada media TSIA (Triple Sugar Iron Agar). Bakteri ini berukuran 2-3 x 0,4-0,6m, dan bergerak dengan flagel peritrikh, sehingga jika ditanam pada media MIO (Motility Indol Ornithin) akan menghasilkan turbiditas dibagian atasnya.
Transmisi
Bakteri ini akan menyebar melalui pola penularan yang: 1. Fecal-oral Melalui makanan atau minuman yang terkontaminasi langsung atau oleh carrier asimptomatik kronik. 2. Hand-to-mouth Jika tidak mencuci tangan sebelum makan dengan tangan yang terkontaminasi oleh bakteri ini. 3. Oral Jika memakan buah atau sayuran mentah yang dipupuki dengan pupuk yang terkontaminasi oleh bakteri ini. 4. Seksual Jika berhubungan seksual dengan orang yang merupakan carrier atau dengan yang berpenyakit aktif atau yang tidak mencuci tangan sebelum berhubungan setelah kontak dengan orang yang menderita penyakit ini.
Epidemiologi
Diasia tenggara, ada lebih dari 100 kasus per 100.000 penduduk tiap tahunnya. Daerah yang lebih sering terdapat kasus ini atau yang merupakan daerah endemik adalah daerah yang sanitasinya kurang dan air bersih sulit didapat. Penyakit ini lebih sering diderita oleh anak-anak (balita atau bayi) dan remaja, dengan predisposisi kepada pria. Negara-negara dimana penyakit ini menjadi penyakit endemik adalah Negara-negara di afrika, asia selatan, dan asia tenggara, terutama India.
Faktor Resiko
Faktor-faktor yang dapat mempermudah seseorang tertular penyakit ini adalah:
Kerja atau bepergian di/ke daerah endemik atau pekerjaannya berhubungan langsung dengan bakteri tersebut, seperti dokter, pekerja lab yang menangani langsung Salmonella typhi, atau turis yang bepergian kenegara-negara endemik. Kontak langsung dengan penderita atau orang yang baru sembuh Sistem imunitas yang lebih Tidak tersedianya sanitasi dan air bersih yang layak Banjir Pernah terkena infeksi Helicobacter pylori. Infeksi bakteri ini dan pengobatannya akan meningkatkan pH asam lambung, sehingga tidak adekuat untuk membunuh bakteri yang masuk kedalam lambung.
Pada minggu keempat, pasien akan mulai masuk ke fase resolusi, dimana gejala-gejala yang sebelumnya dia derita akan membaik, demamnya akan menurun dan akan mencapai suhu normal dalam 7-10hari, walaupun masih ada kemungkinan relapse dua minggu kemudian. Pasien masih akan mengalami penurunan berat-badan besar-besaran dan kelemahan tubuh yang berat, serta masih mungkin terjadi komplikasi yang muncul pada fase ini. Beratnya dan seberapa cepatnya gejala-gejala diatas muncul dan sembuh tergantung dari sistem pertahanan tubuh pasien itu sendiri. Semakin kuat daya tahan pasien, semakin sedikit gejala yang ditimbulkan, dan semakin lama gejala itu muncul. Pada pemeriksaan fisik, tanda-tanda yang dapat ditemukan adalah rose spots, hepatosplenomegali, epistaksis, dan bradikardia relatif pada puncak demam.
Radiologi
Lakukan X-ray KUB (Kidney Ureter Bladder) untuk melihat apakah terjadi perforasi usus, dan CT-scan atau MRI untuk melihat apakah terjadi abses liver atau abses tulang.
Histopatologi
Jika dilihat melalui mikroskop, terjadi infiltrasi makrofag ke jaringan secara besar-besaran. Makrofag tersebut berisi bakteri, sel darah merah, serta limfosit yang rusak. Makrofag akan beragregasi membentuk typhoid nodules, dan paling sering terkumpul di usus, kelenjar getah bening mesenteric, spleen, liver, san sumsum tulang. Tetapi bisa saja terbentuk di ginjal, testis, serta parotitis, yang akan menyebabkan terjadinya pyelonefritis atau glomerulonefritis, orchitis, serta parotitis. Pada kelejar limfe mesenteric sinusoidnya akan membesar dan distensi oleh sekumpulan besar makrofag dan sel-sel sistem retikuloendotelial. Scara makroskopik, spleen akan membesar, berwarna merah, lunak konsistensinya, serta terjadi kongesti, pada permukaan serosanya terdapat eksudat fibrinosa, secara mikroskopik, terjadi kongesti pulpa rubra yang berisi nodul-nodul tifoid. Kandung empedu akan hiperemis dan terjadi tanda-tanda kolesistisis. Sedangkan pada hepar akan terbentuk cloudy swelling, balloon degeneration with vacuolation of hepatocytes, moderate fatty change, serta focal typhoid nodules. Ada empat stadium patologis: 1. 2. 3. 4. Perubahan hiperplastik Nekrosis mukosa Pelepasan mukosa (sloughing) Pembentukan ulser (ini dapat menyebabkan perforasi hingga ke rongga peritonealis)
Komplikasi
Komplikasi yang mungkin muncul (dari yang paling sering ke yang paling jarang) adalah: Pendarahan gastrointestinal (10-20%), Perforasi usus (1-3%), yang paling sering muncul pada minggu ketiga dan keempat.
Gejala neurologis seperti meningitis, Guillain-Barr syndrome, neuritis, gejala-gejala neuropsikiatrik (delirium dengan mengigau, coma vigil) dengan menjumput seprei atau selimut dan benda-benda khayalan. Disseminated Intravascular Coagulation, sindrom hematofagositik, pancreatitis, abses dan granuloma hepatik dan splenik, endocarditis, pericarditid, myocarditid, orchitis, hepatitis, glomerulonefritis, pyelonefritis, hemolytic uremic syndrome, pneumonia, arthritis, osteomyelitis, dan parotitis.
Differensial Diagnosis
Malaria, hepatitis, bacterial enteritis, demam dengue, infeski rickettsia (tifus), leptospirosis, amebic liver disease, infeksi HIV akut, abses abdomen, toksoplasmosis, appendisitis, TBC, dan Flu.
Diagnosa
Anda harus curiga bahwa pasien menderita penyakit ini jika pasien mengalami demam dan sebelumnya bepergian ke daerah endemik atau tinggal didaerah endemik. Setelah itu lakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik untuk mencari gejala-gejala yang telah disebutkan diatas. Untuk mendukung hasil anamnesa dan peneriksaan fisik, dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium, seperti tes widal dan uji fungsi liver dan enzim otot, serta PTT/aPTT. Pada penderita demam tifoid, hasil tes widalnya akan positif (tes ini memeriksa adanya antigen O dan H dalam darah pasien), uji fungsi liver dan enzim ototnya akan meningkat sedang, serta PTT/aPTTnya kana meningkat sedikit. Tetapi tes ini tidak definitive. Diagnosa definitive hanya didapatkan jika ditemukan bakteri Salmonella typhi atau Salmonella paratyphi dalam specimen yang diambil dari darah, sumsum tulang, feses, urin, atau sekresi usus.
Pencegahan
Pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah penyebaran atau tertular penyakit ini adalah: 1. Vaksinasi Ada dua tipe vaksin yang saat ini beredar untuk masyarakat, yaitu: a. Vaksin Ty21a, yang diberikan pada hari 1, 3, 5, 7, dengan booster tiap 5 tahun. Usia minimum adalah 6 tahun karena vaksin ini merupakan yang tipe oral live attenuated, yang jika diberikan pada anak yang sistem pertahanan tubuhnya belum baik, malah akan menyebabkan penyakit. b. Vaksin ViCPS, yang diberikan per IV dalam satu kali suntikan, dengan booster tiap 2 tahun sekali. Vaksin ini merupakan purified Vi polisaccharides dari kapsul bakteri. Dan usia minimum pemberian adalah dua tahun. 2. Untuk mencegah diri sendiri tidak tertular anda harus mencuci tangan dengan baik dan benar, jangan meminum air mentah, dan jika harus membeli makanan matang, pilihlah makanan yang panas, serta bersihkan rumah anda tiap hari. 3. Untuk mencegah penularan ke orang lain, pasien jangan menyentuh atau mengolah makanan atau minuman, pisahkan barang-barang yang dipakai pasien, selalu cuci tangan, dan bersihkan rumah tiap hari.
Terapi Antibiotik
Indikasi Terapi empiris Sangat rentan Obat Seftriakson Azitromisin Siprofloksasin (1st-line) Amoksisilin (2nd-line) Kloramfenikol Trimetoprim Siprofloksasin Seftriakson Azitromisin Seftriakson Azitromisin Siprofloksasin dosis tinggi Dosis 1-2gram/hari, IV 1gram/hari PO 500mg bid PO atau 400mg q12h IV 1gr tid PO atau 2gr q6h IV 25mg/kgBB tid PO atau IV 160 atau 800mg bid PO 500mg bid PO atau 400mg q12h IV 2-3gr/hari IV 1gr/hari PO 1-2gr/hari IV 1gr/hari PO 750gr bid PO atau 400mg q8h IV Durasi (hari) 7-14 5 5-7 14 14-21 14 5-7 7-14 5 7-14 5 10-14
MDR
Resistensi terhadap antibiotika Pada tahun 1989, pertamakali ditemukan bakteri Salmonella yang resisten terhadap kloramfenikal, ampisilin, dan trimetoprim. Kemampuan ini berasal dari plasmid yang berisi kode-kode resistensi terhadap ketiga jenis antibiotic ini. sekarang bahkan ada bakteri salmonella yang resisten terhadap fluorokuinolon sehingga bakteri tersebut resisten terhadap siprofloksasin dengan MIC 0,125-1,0g/ml. serotip ini banyak bermunculan di India dan Vietnam. Oleh karena itu, kloramfenikol dan penisilin bukan lagi merupakan obat pilihan utama atau drug of choice untuk penyakit ini.