DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN-SEDANG

Moderator : dr. Ida Mardiati, SpA

Farah Amsia Khodijah FK UPN

Identitas pasien
Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Umur Pendidikan Agama Alamat Tanggal Masuk RS : An. M.R : Laki-laki : 21 Desember 2009 : 2 tahun 9 bulan : Belum sekolah : Islam : Jonggol - Bogor : 30 Mei 2012

Identitas Orang Tua

Nama Ayah Usia Pekerjaan Pendidikan Agama Status : Tn. J : 27 tahun : TNI AD : SMA : Islam : Ayah Kandung Nama Ibu Usia Pekerjaan Pendidikan Agama Status : Ny. A : 26 tahun : Ibu Rumah Tangga : D3 : Islam :Ibu Kandung

Anamnesis
Alloanamnesis dari ibu pasien pada tanggal 30 Mei 2012.

Keluhan Utama : Mencret

Keluhan Tambahan : Muntah dan Demam

Riwayat penyakit
2 hari SMRS
Mencret 10 kali/hari, jumlah gelas air mineral tiap kali mencret.
Muntah + 3x/hari, gelas air mineral (makanan+air) lendir-,darah Demam, timbul mendadak, berlangsung terus-menerus dan suhu yg di ukur menetap 38,4C

3 hari SMRS

Saat masuk RS

mencret 10 kali/hari, jumlah gelas air mineral tiap kali mencret. Mencret Cair menyemprot, masih ada ampas, berwarna kuning, disertai lendir, dan sedikit berbau asam (busa -, darah - )

Mencret 10 Cair, menyemprot, Berlendir, sedikit berbau asam, Tanpa darah dan busa
Muntah 3x /hr (makanan+isi), lendir-, darah Demam, dengan suhu 38,4 Berat badan turun 1 kg selama sakit. Frekuensi minum . Banyak biasanya 3x/hr menjadi 56x/hr Bak jarang 1-2 x/hr

Riwayat penyakit sebelumnya Tidak ada Riwayat penyakit keluarga Tidak ada anggota keluarga yg keluhan yg sama

memiliki

Riwayat kehamilan ibu Ibu pasien melakukan pemeriksaan kehamilan sebanyak 4x selama kehamilan tidak pernah sakit berat,tidak mengkonsumsi obat2an selain vitamin kehamilan.

Riwayat kelahiran
Tempat lahir Ditolong oleh Cara persalinan : Rumah Sakit : Dokter : Sectio Caesaria Berat badan lahir : 3200 gram Panjang lahir : 51 cm Masa kehamilan : cukup bulan Keadaan bayi setelah lahir : Langsung menangis Kelainan bawaan : Tidak ada

Riwayat perkembangan
Pertumbuhan gigi Psikomotor : Tengkurap Duduk Bicara Berdiri Berjalan Membaca & menulis Mengikuti objek dengan mata Bereaksi terhadap suara : 7 bulan : : : : : : : : 3 bulan 8 bulan 12 bulan 9 bulan 12 bulan belum bisa 2 bulan 3 bulan

Kesan : Perkembangan dan pertumbuhan anak sesuai dengan umur

Riwayat makanan
Umur
ASI/PASI Merk/Takaran
Buah/ Biskuit

Bubur susu Nasi Tim

0-2 bulan 2-4 bulan

ASI ASI

-/-/-

4-6 bulan

ASI

-/Biskuit

Bubur Susu Bubur Susu

Nasi Tim

6-8 bulan

ASI+Susu Formula ASI+Susu Formula ASI+Susu Formula

8-10 bulan 10-12 bulan

Biskuit

Biskuit

Bubur Susu

Nasi Tim

Riwayat Makanan
Jenis Makanan Nasi Sayuran Daging (ayam) Telur Ikan Tahu/Tempe Susu Frekuensi 3 x sehari, 1 piring @ 1-2 centong nasi 2 x sehari @ 1-2 sendok sayur 3 x dalam seminggu, 1 hari 1 potong 2-3 x dalam seminggu @ 1 butir 2 x dalam seminggu @ 1 potong 3-4x dalam seminggu, @ 1 potong 2 x dalam sehari @ 120 ml

Kesan: kualitas dan kuantitas pemberian makanan cukup

Jenis imunisasi

1 bln

II

III

IV

Ulangan

BCG

Riwayat imunisasi
DPT
Polio

2 bln

4 bln

6 bln

1 bln

2 bln

4 bln

6 bln

Kesan :
Campak

9 bln

Imunisasi dasar lengkap Imunisasi ulangan belum dilakukan

Hep B

3 bln

1 mgg 1 bln

Corak Reproduksi ibu : P2 AO

NO Jenis kelamin 1. 2. Perempuan Laki-Laki Tanggal lahir 4 Tahun 9 bulan 2 Tahun 9 bulan keterangan Ket
kesehatan/ pendidikan

Hidup Hidup

sehat pasien

Pemeriksaan fisik
Berat badan : 10 kg Tinggi badan : 81 cm Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Tanda vital : Nadi : 124 x/menit RR : 28 x/menit Suhu : 37,8o C

Data antropometri Berat badan : 10kg Berat badan ideal : 14 kg Tinggi badan ideal : 94 cm Status gizi : Berdasarkan BB/U = bb sekarang : bb ideal menurut usia X 100% = 10 : 14 X 100% = 71,4% (gizi kurang 60-80%)

STATUS GENERALIS
Kepala : Normocephal, warna rambut hitam merata, tipis, tidak mudah dicabut, ubun ubun besar sudah menutup
Mata : kelopak mata cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, kornea dan lensa jernih, refleks cahaya langsung dan tidak langsung positif, pupil bulat isokor 2/2, air mata +/+.

 Telinga : Daun telinga simetris kanan dan kiri, liang telinga lapang, tidak ada serumen, tidak ada sekret, membran timpani tidak dinilai.
Hidung : Bentuk normal, tidak ada deviasi, mukosa tidak hiperemis, sekret tidak ada, napas cuping hidung tidak ada.

 Mulut : Bibir tidak pucat dan tidak sianosis, mukosa bibir kering, lidah tidak kotor dan tidak tremor, faring tidak hiperemis, Tonsil T1T1 tenang.
Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, trakea ditengah.

Thoraks : Normochest, simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi, tidak ada sikatriks, tidak ada pelebaran vena.

 Paru Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi supraclavicular, intercostalis, epigastrial. Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri. Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru. Auskultasi : Suara napas dasar vesikuler +/+, tidak ada rhonki, tidak ada wheezing. Jantung Inspeksi Palpasi sinistra, Perkusi

Auskultasi ada.

: Iktus kordis tidak tampak. : Iktus kordis teraba di sela iga IV garis midclavicularis tidak kuat angkat, tidak teraba thrill. : Batas jantung atas sela iga II garis parasternal sinistra Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra Batas jantung kiri sela iga IV garis midclavicularis sinistra : Bunyi jantung I-II reguler, gallop tidak ada, murmur tidak

Abdomen Inspeksi : Datar, tidak ada venektasi / benjolan / luka / sikatrik. Auskultasi : Bising usus (+) normal Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hati tidak teraba, limpa tidak teraba, turgor kembali lambat > 2. Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen. Ekstremitas akral hangat, tidak ada edema pada tangan dan kaki, tidak ada sianosis, otot tidak atrofi, tonus otot baik CRT < 2

Pemeriksaan neurologis: Refleks fisiologis : KPR : (+)/(+) Normal APR : (+)/(+) Normal Refleks patologis : Babinski : (-)/(-) Chaddock : (-)/(-) Tanda rangsang meningeal : Kaku kuduk (-) Brudzinsky I (-) Brudzinsky II (-) Kernig (-)

Biceps : (+)/(+) Normal Triceps: (+)/(+)Normal Oppenheim : (-)/(-) Gordon : (-)/(-)

Hasil Laboratorium RSPAD Gatot Soebroto

Jenis Pemeriksaan 30 Mei 2012 31 Mei 2012 Nilai Rujukan

Hematologi Darah Rutin Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC RDW
Elektrolit Natrium Kalium Klorida

14 45 5,7 12100 332000 79* 25* 31*

13.9 42 4,5 8400 209000 75* 25* 33 13.90

12-16 g/dl 37-47% 4,3-6,0 juta/L 4800-10800/L 150000-400000/L 80-96 fl 27-32 pg 32-36 g/dl

139 4,1 109

135-145 meq/l 3.5-5.3 meq/l 97-1107 meq/l

Jenis Pemeriksaan Hitung Jenis Eosinofil Segmen Limfosit Tinja Makroskopik Darah Lendir Eritrosit Leukosit Amuba Telur cacing Jamur Serat Lain-lain

30 Mei 2012

31 Mei 2012

Nilai Rujukan

4% 32% 49%

1-3 % 50-70 % 20-40 %

Lunak Negatif Positif 1-0-1 1-1-1 Negatif Negatif Negatif Positif Negatif

Lunak Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Positif Negatif

RESUME Pasien Laki-laki, usia 2 tahun 9 bulan, berat badan 10kg Keluhan BAB cair sejak 3 hari SMRS BAB 10x sehari dengan volume gelas air mineral, Cair, menyemprot, ada ampas, berwarna kuning, disertai lendir, berbau sedikit asam , darah dan busa tidak ada. Keluhan tambahan muntah 2 hari SMRS 3x sehari dengan jumlah gelas air mineral, darah (-), lendir (-) Demam tidak disertai kejang, menggigil batuk dan flu nafsu makan pasien menurun

Dari pemeriksaan fisik didapatkan

Anak tampak sakit sedang, compos mentis, dan rewel. Suhu badan 37,80C, nadi 124 kali/menit ,teratur, isi cukup, pernafasan 28 kali/menit, teratur.

Terdapat tanda dehidrasi ringan-sedang, yaitu anak tampak rewel dan masih mau minum dengan lahap dan banyak. Pada pemeriksaan fisik didapatkan, ubun-ubun sudah menutup, kelopak mata cekung, mukosa bibir kering dan turgor kulit kembali dgn lambat > 2

Dari pemeriksaan laboratorium nilai hemoglobin, hematokrit, menurun tetapi masih dalam batas normal, MCV dan MCH mengalami penurunan

leoukosit dan trombosit mengalami penurunan pada pemeriksaan pertama dan kedua tetapi masih dalam batas normal.

Diagnosa Kerja

Diagnosa Banding

Diare Akut e.c infeksi virus dengan dehidrasi ringan-sedang

Diare akut e.c infeksi bakteri dengan dehidrasi ringan sedang Intoleransi laktosa

PENATALAKSANAAN
IVFD D5 saline 150 cc/kgbb/24 jam Inj. Amoxicilin 3x1/3 vial iv Probiotik 3 x 1 sachet po Preparat Zink 1 x 20mg po Oralit 100-200 cc/diare

Prognosis
Ad vitam : ad bonam Ad fungsionam : ad bonam Ad Sanationam : ad bonam

FOLLOW UP PASIEN
S O A P

30/06/12

Mencret 3 kali cair, ada ampas, berlendir, masih disertai Demam, muntah 2 kali,

KU/kes : TSS, CM, rewel/gelisah TTV: HR: 124x/mnt S; 37,8C, RR ; 30x/mnt BB: 10,5 kg Mata: sedikit cekung Mulut: mukosa bibir kering Turgor kulit lambat > 2 Lain-lain dbn KU/kes: TSS, CM, Tenang TTV: HR ; 120x/mnt S ; 35,3C, RR: 28x/mnt BB: 11 kg Mata: cekung -/Mulut: mukosa bibir lembab Turgor kulit cepat < 2 Lain-lain dbn

Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang

IVFD D5 saline 150cc/24 jam Inj. Amoxicillin 3 x 1/3 vial iv Probiotik 2x 1 sachet per oral preparat Zinc 1x 20 mg per oral Oralit dalam 100-200 cc setiap kali mencret.

01/06/12

mencret 1 kali lunak, tidak ada lendir, tidak ada darah, muntah tidak ada, Demam sudah turun. Makan sudah banyak

Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang Dalam perbaikan

IVFD D5 saline 150cc/24 jam Inj. Amoxicillin 3 x 1/3 vial iv Probiotik 2x 1 sachet per oral preparat Zinc 1x 20 mg per oral Oralit dalam 100-200 cc setiap kali mencret

DEFINISI
Diare dapat didefinisikan sebagai meningkatnya frekuensi buang air besar dan berubahnya konsistensi menjadi lunak atau bahkan cair. Diare akut adalah buang air besar lembek atau bahkan dapat berupa air saja, tanpa terlihat darah, dan dengan frekuensi tiga kali atau lebih sering dari biasanya dalam 24 jam dan berlangsung kurang dari 7 hari.

EPIDEMIOLOGI

PATOGENESIS VIRUS
VIRUS
SALURAN DIGESTIF EPITEL USUS HALUS

MERUSAK BAGIAN APIKAL VILI USUS HALUS

DIGANTI DENGAN BAGIAN KRIPTA YANG BELUM MATANG BERBENTUK KUBOID / GEPENG FUNGSI PENYERAPAN AIR & MAKAN TIDAK BAIK DIARE OSMOTIK

PATOGENESIS BAKTERI
BAKTERI

TRAKTUS DIGESTIF MERANGSANG EPITEL USUS PEAN AKTIVITAS ENZIM ADENIL SIKLASE

MERANGSANG SEKRESI Cl, Na & H2O dan MENGHAMBAT aBSORPSI Cl, Na & H2O DARI LUMEN USUS KE DALAM SEL HIPEROSMOLAR HIPERPERISTALTIK USUS

Simtom dan gejala

Mual dan muntah
panas sakit Gej. lain

rotavirus

EIEC

ETEC

Salmonella

Shigella

V.cholerae

Dari permulaan
+ tenesmus

Kadangkadang Sering distensi abdomen

+ Tenesmus kram hipotensi

+
+ Tenesmus kolik pusing Bakteriemia, toksemia sistemik

jarang
+ Tenesmus kolik pusing Dapat ada kejang

jarang
kolik

FESES
- volume - frekuensi
-Konsistensi

sedang Sampai 10/lebih berair jarang Hijau kuning -

banyak sering berair + Bau tinja Tidak berwarna -

sedikit sering kental + + Tidak spesifik hijau +

sedikit sering berlendir + Kadang Bau telur busuk hijau +

sedikit Sering sekali kental sering sering Tak berbau hijau +

Sangat banyak Hampir terus menerus berair flacks anyir

- mukus - darah - bau -warna -leukosit - sifat lain

Tinja seperti air cucian beras

Etiologi
Infeksi ( sal cerna / luar sal cerna )* Gangguan absorpsi ( malabsorpsi ) Alergi makanan Keracunan makanan Imunodefisiensi

* Merupakan penyebab tersering (Rotavirus 70 80 %, bakteri & parasit 20 dan 10 %)

Gejala klinis :
Cengeng Gelisah Suhu badan dapat Nafsu makan / tidak ada
Kehilangan air & elektrolit

Ubun-ubun besar cekung DEHIDRASI DEHIDRASI Palpebra cekung Selaput lendir bibir dan mulut nampak kering Berat badan Turgor kulit kembali lambat

derajat dehidrasi MTBS

Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut: - letargis atau tidak sadar - mata cekung - tidak bisa minum atau malas minum - Cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat
Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut: - Gelisah, rewel/ marah - Mata cekung - Haus, minum dengan lahap - Cubitan kulit perut kembalinya lambat Tidak cukup tanda-tanda untuk diklasifikasikan sebagai dehidrasi berat atau ringan/sedang

DEHIDRASI BERAT

DEHIDRASI RINGAN/SEDANG

TANPA DEHIDRASI

Lima Lintas Tata-Laksana Diare

1. 2. 3. 4. 5. Rehidrasi Dukungan nutrisi Suplemetasi Zinc Antibiotik seletif Edukasi pada orangtua

Tatalaksana Tentukan derajat dehidrasi

Kategori Inspeksi : Kondisi mata derajat haus Palpasi : cubitan pd kulit Tentukan : A B C

Baik, sadar Normal Minum biasa, tdk haus Kembali dgn cepat Tanpa dehidrasi Terapi A

Gelisah Layu / cekung Haus / sangat haus Kembali lambat

Letargi, tdk sadar Layu / cekung Tdk mampu minum Turgor kulit kembali sangat lambat Dehidrasi berat (2 tanda atau lebih) Terapi C

Dehidrasi ringansedang (2 tanda atau lebih) Terapi B

Tatalaksana

Terapi A :
Berikan cairan lebih >> Makanan tetap diberikan untuk mencegah kurang gizi Preparat Zinc : < 6 bulan 10 mg > 6 bulan 20 mg selama 10 14 hari Awasi bila dehidrasi (monitoring bila tidak membaik dlm 3 hari atau:
BAB lebih sering Muntah terus menerus Rasa haus yg nyata Demam Tinja berdarah

Terapi B :
CRO dalam 3 jam pertama
Usia
< 4 bln 4 11 bln 12 23 bln 2- 4 thn 5 14 thn 15 thn

BB

< 5 kg

5 7,9 kg

8 10,9 kg

11 15,9 kg

16 29,9kg

30 kg

Jmlh 200 400ml 400 600ml

600 800 ml

800 1200ml 1200 2200 ml

2200 4000 ml

Terapi C :
Catatan : Bila mungkin, amati penderita sedikitnya 6 jam setelah rehidrasi untuk memastikan bahwa ibu dapat mengembalikan cairan yang hilang dengan memberi oralit. Bila usia > 2 thn, pikirkan kemungkinan kolera dan berikan antibiotik yang tepat secara oral setelah anak sadar.

Apakah saudara dapat menggunakan cairan IV segera?

Ya

Tidak

- Mulai beri cairan IV segera. Bila penderita bisa minum, berikan oralit, sewaktu cairan IV dimulai. Berikan 100 mL/kgBB cairan RL (atau NS, atau Ringer Asetat) sebagai berikut : Usia Pemberian 1 Kemudian 30 mL/kgBB 70 mL/kgBB By < 1 thn : 1 jam 5 jam Anak 1-5 thn : 30 menit 2 jam - Ulangi bila denyut nadi lemah atau tidak teraba. - Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi belum tercapai, percepat tetesan IV. - Juga berikan oralit (5 mg/kgBB/jam) bila penderita masih bisa minum, biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak). - Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak), nilai ulang penderita menggunakan tabel penilaian. Lalu pilihlah rencana terapi yang sesuai (A, B, atau C) untuk melanjutkan terapi.

Apakah ada terapi IV terdekat (dalam 30 menit) ?

Ya

- Kirim penderita untuk terapi intravena. - Bila penderita bisa minum, sediakan oralit dan tunjukkan cara memberikannya selama perjalanan.

Tidak

Apakah saudara dapat menggunakan pipa nasogastrik untuk rehidrasi ?

Ya

Tidak

- Mulai rehidrasi mulut dengan oralit melalui pipa nasogastrik atas mulut. Berikan 20 mL/kgBB/jam selama 6 jam (total 120 mL/kgBB). - Nilailah penderita tiap 1-2 jam : Bila muntah / perut kembung, berikan cairan perlahan. Bila rehidrasi tidak tercapai selama 3 jam, rujuk penderita untuk terapi IV. - Setelah 6 jam, nilai kembali penderita dan pilih rencana terapi yang sesuai.

Segera rujuk anak untuk rehidrasi melalui NGT atau IV

Dukungan Nutrisi
Makanan tetap diteruskan sesuai usia anak sebagai pengganti nutrisi yang hilang, serta mencegah tidak terjadi gizi buruk.

Zinc
Efek zinc antara lain :
Zinc berperan sebagai anti-oksidan, berkompetisi dengan tembaga (Cu) dan besi (Fe) radikal bebas. Zinc == sintesis Nitric Oxide (NO). Dgn harapan NO tidak disintesis secara >> sehingga tidak terjadi kerusaan jaringan dan hipersekresi. Zinc berperan dalam penguatan sistem imun.

Probiotik
Probiotik: Kuman konsumsi PO dengan manfaat positif bagi kesehatan (bakteri genus Bifidobacteria dan Lactobacillus) Mempersingkat lama diare pada anak Cegah diare pada bayi baik
Nosokomial (33,3% 6,7%) Rotavirus (17,7 % 2,2%) Akibat antibiotik

ANALISA KASUS
Diagnosa: diare akut et causa Virus dengan dehidrasi ringan sedang

Anamnesa: Mencret 3 hari sebelum masuk RS, frekuensinya 10x setiap hari, dengan volume gelas tiap kali BAB, cair, menyemprot, berwarna kuning, berlendir, sedikit berbau asam, ampas (+), darah(-), busa (+).

Px Fisik: Rewel, masih mau minum banyak, Suhu tubuh 37,80 C, mata sedikit cekung, bibir kering, turgor kulit kembali lambat > 2

Px Penunjang: Tidak terdapat Leukositosis

Dikatakan diare karena keluarnya tinja yang cair 3x atau lebih dalam waktu 24 jam dan dikatakan akut karena pada anak ini diare berlangsung masih kurang dari 7 hari

DIAGNOSIS BANDING
diare akut et causa infeksi bakteri dengan dehidrasi ringan-sedang Intoleransi Laktosa

Pemeriksaan Anjuran
Kultur Tinja Pemeriksaan kultur tinja dilakukan untuk mencari bakteri yang menyebabkan penyakit. Namun sangat jarang dilakukan karena prosedur ini membutuhkan waktu yang lama hingga satu minggu atau lebih untuk berkembang, tergantung jenis virusnya.

IVFD D5 saline 150 cc/kgbb/24 jam

Inj. Amoxicilin 3x1/3 vial iv Probiotik 3 x 1 sachet po

Preparat Zink 1 x 20mg po

Oralit 100-200 cc/diare

Inj. Amoxicilin 3x1/3 vial

iv
IVFD D5 saline 150 cc/kgbb/24 jam (pasien ini mengalami dehidrasi ringan-sedang dan pasien masih dpt minum dgn lahap, sehingga dpt dpt diberikan rehidrasi oral Jika menurut BB = 10 kg CRO = 600-800 ml

(seharusnya

pd

pasien ini tidak diberikan krn tidak ada indikasi

yang jelas penyebab dr

diarenya kholera, itu adalah shigella,

amoeba, dan giardia

Probiotik 3 x 1 sachet per oral.

Me kolonisasi bakteri probiotik di dalam lumen sauran cerna seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor dalam sel epitel usus sehingga kolonisasi bakteri pathogen tidak terjadi Saya sependapat diberikan probiotik, karena melalui mekanisme kerjanya, probiotik dapat mengurangi gejala diare, meningkatkan kekebalan tubuh terhadap infeksi saluran cerna, dan memperbaiki pencernaan.

Preparat Zink 1 x 20mg po

Ini sudah terbukti dapat mengurangi lama dan

beratnya diare dan mencegah berulangnya

diare selama 2-3 bulan. Dan pemberian dosis

pada pasien ini sudah tepat

Oralit 100-200 cc/diare

pemberian oralit pd pasien ini sudah sesuai dgn

tabel WHO yaitu pd usia 1-4 thn diberikan oralit

100-200 cc/diare

Terima Kasih

PENANGANAN GIZI KURANG

KEBUTUHAN KALORI PASIEN 1-4 thn = 100 kcal/kgbb Jadi ; 14 x 100 = 1400 Kcal, yg terdiri dari 1. 55% Kh = 55% x 1400 = 770 kcal 2. 16% Protein = 16% x 1400 = 224 kcal 3. 40% lemak = 40% x 1400 = 560 kcal Ini menurut kurva pertumbuhan/tabel NCHS. Karena pasien ini statusnya gizi kurang, untuk itu kita harus mengetahui berapa kalori yg dibutuhkan. dan totalnya adalah 1554 kcal