Anda di halaman 1dari 7

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY K DENGAN FLUOR ALBUS DI RSUD POLEWALI TANGGAL 12 AGUSTUS 2012

No. Register Tgl. Masuk RS Tgl. Pengkajian Pengkaji

: 0990348 : 12 Agustus 2012, jam 07.30 wita. : 12 Agustus 2012, jam 07.45 wita. : Evi rahayu

Identitas Pasien / Orang tua Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny. R / Tn. N : 30 tahun / 55 tahun : Mandar / Mandar : Islam / Islam : SMP / SD : Karyawan swasta / Tani : Sumberjo

DATA SUBYEKTIF 1. Kunjungan saat ini : Kunjungan pertama 2. Keluhan utama Pasien mengatakan mengalami keputihan sejak 14 hari yang lalu, warna kuning kehijauhijauan, berbau gatal, tidak banyak, tidak perlu memakai pembalut 3. Riwayat perkawinan Pasien belum menikah 4. Riwayat menstruasi

Menarche umur 14 tahun. Sikulus 28 hari. Teratur. Lama 7 hari. Sifat darah encer. Bau khas. Fluor albus pada saat menjelang dan sesudah haid. Dismenorroe tidak ada. Banyaknya 50 cc. HPHT 07 Juli 2012 . Haid sebelumnya tanggal 09 Juni 2012 lamanya 7 hari. 5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : P0 A0 6. Riwayat kontrasepsi yang digunakan : Pasien belum pernah menggunakan alat/ metode kontrasepsi 7. Riwayat kesehatan a. Penyakit sistemik yang pernah/ sedang diderita Pasien tidak pernah menderita penyakit sistemik b. Penyakit yang pernah/ sedang diderita keluarga Pasien mengatakan dari keluarga tidak ada yang pernah dan tidak sedang menderita penyakit berat seperti hipertensi, DM,jantung, TBC c. Riwayat penyakit ginekologi Pasien tidak pernah menderita penyakit ginekologi d. Riwayat penyakit sekarang Pasien mengatakan sejak 14 hari yang lalu mengalami keputihan warna kuning kehijau- hijauan, berbau, gatal, tidak banyak, tidak perlu memakai pembalut. Pasien belum pernah memeriksakan kondisinya 8. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari a. Pola nutrisi Makan Minum Frekuensi Jumlah Keluhan b. Pola eliminasi Frekuensi Warna Bau Konsistensi Keluhan c. Pola aktivitas 3 kali sehari 1 porsi habis tidak ada BAB 1 kali sehari kuning khas lunak tidak ada 6-8 gelas sehari 1 gelas habis tidak ada BAK 5-6 kali sehari kuning jernih khas encer tidak ada

Kegiatan sehari-hari : sehari-hari pasien mengerjakan pekerjaan sebagai karyawan swasta di columbus dan mengerjakan pekerjaan rumah di rumah

Istirahat/ tidur : siang tidak pernah malam 7 jam Seksualitas : belum pernah melakukan hubungan seksual d. Personal Hygiene Kebiasaan mandi 2 kali sehari Kebiasaan membersihkan alat kelamin sehabis buang air kecil dan buang air besar Kebiasaan mennganti pakaian dalam setiap habis mandi Jenis pakaian dalam yang digunakan nilon, ketat e. Keadaan psiko sosial spiritual 1. Pengetahuan ibu tentang gangguan/ penyakit yang diderita saat ini Menurut pasien, keputnihan yang dialami tidak normal seperti biasanya 2. Pengetahuan ibu tentang kesehatan reproduksi Menurut pasien, keputihan yang normal adalah pada saat menjelang dan sesudah menstruasi, putih, tidak berbau, tidak menimbulkan gatal 3. Dukungan keluarga Keluarga menyarankan pasien untuk berobat ke RS agar penyakitnya segera bisa diatasi 4. Ketaatan beribadah Pasien taat menjalankan sholat 5 waktu dan menutup aurat

DATA OBYEKTIF 1. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, keadaan emosional gelisah dan cemas b. Tanda vital Tekanan darah Suhu Nadi Pernafasan c. TB BB d. Kepala dan leher Hiperpigmentasi Mata : : : : : : : : 120/80 mmHg 370C 84 x/mnt 18 x/mnt 145 cm 43 kg tidak ada hiperpigmentasi pada wajah dan leher simetris kiri dan kanan, sclera putih, konjunctiva merah muda

Mulut Leher e. Payudara f. Abdomen g. Ekstremitas

: : : :

bibir merah muda, lembab tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid, getah bening, dan vena jugularis tidak diperiksa tidak diperiksa

Edema : tidak ada Varises : tidak ada Reflex patella : tidak diperiksa h. Genetalia luar Tanda chadwick : tidak ada Varices : tidak ada Bekas luka : tidak ada Kelenjar bartolini : tidak tampak peradangan Pengeluaran : fluor albus 0,5 ml, kuning, kehijau-hijauan i. Pemerisaan dalam/ ginekologis Tidak dilakukan j. Anus Hemoroid : tidak ada k. Pemeriksaan penunjang Tidak dilakukan

ASSESMENT 1. Diagnosis kebidanan Nona P0 A0 usia 30 tahun, dengan fluor albus 14 hari 2. Masalah Cemas dengan keputihan yang tidak normal dari biasanya 3. Kebutuhan Memberikan KIE kemungkinan penyebab keputihan 4. Diagnosis potensial Infeksi organ genitalia interna 5. Masalah potensial Tidak ada

6. Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien a. Mandiri KIE tentang kemungkinan penyebab keputihan b. Kolaborasi Kolaborasi dengan dokter Obgyn untuk pemeriksaan laboratorium c. Merujuk Saat ini tidak ada

PLANNING Tanggal 12 Agustus 2012 jam 08.05 WITA 1. Menjelaskan keadaan pasien bahwa ia menderita keputihan yang tidak normal. Pasien mengerti penjelasan bidan 2. Menjelaskan kepada pasien bahwa keputihan bisa menjadi salah satu indikasi adanya infeksi alat reproduksi bagian dalam. Bila tidak diobati dengan tepat, bisa menyebabkan infertilitas 3. Menjelaskan kepada pasien bahwa keputihan yang dialami belum diketahui penyebabnya, sebelum ada tes laboratorium sehingga pasien perlu dilakukan swab vagina 4. Menjelaskan prosedur pemeriksaan swab vagina dan mendapatkan informed consent pasien, yaitu posisi pasien litotomi, dilakukan apusan pada vagina dengan kapas lidi dan dimasukkan dalam cairan NaCl 2 ml 5. Melakukan pemeriksaan swab vagina dan menyerahkan specimen kepada pasien untuk dikirimkan ke laboratorium 6. Selama menunggu hasil laboratorium keluar, menganjurkan pasien untuk menjaga kebersihan daerah kelaminnya sehabis buang air besar atau kecil dengan sabun, dibilas air bersih dan dikeringkan. Mengganti celana dalam minimal 2 kali sehari atau jika dirasa sudah tidak nyaman. 7. Meminta pasien datang lagi besok pagi dengan membawa hasil swab vagina Evaluasi, tanggal 12 Agustus 2012 pukul 09.15 WITA 1. Pasien memahami penjelasan bidan 2. Pasien tidak cemas lagi 3. Pasien setuju melakukan anjuran bidan

CATATAN PERKEMBANGAN, tanggal 13 Agustus 2012 jam 09.00 WITA

DATA SUBYEKTIF 1. Pasien datang membawa hasil laboratorium swab vagina yang dilakukan tanggal 12 Agustus 2012 kemarin atas indikasi keputihan 14 hari 2. Keputihan masih dirasakan pasien, berwarna kuning kehijaun, berbau, gatal 3. Pasien mengganti celana dalam setiap merasa sudah basah atau tidak nyaman 4. Pasien membersihkan kemaluannya setiap habis buang air besar atau buang air kecil dengan sabun, dari depan ke belakang, dibilas air bersih dan dikeringkan DATA OBYEKTIF 1. Keadaan umum baik, BB 43 kg, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80 kali permenit, repirasi 20 kali permenit 2. Hasil swab vagina tanggal 12 Agustus 2012 Gram positif : kokken (+) Basil (-) Gram negatif : basil (+) Leukosit (+) Epitel (+) Jamur (-) ASSESMENT Nona P0 A0 usia 30 tahun, dengan bakterial vaginosis potensial terjadi infeksi panggul Kebutuhan tindakan segera : Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi anti jamur dan antibiotika

PLANNING Tanggal 13 September 2012, jam 09.00 WITA 1. Menjelaskan kepada pasien bahwa ia mengalami keputihan yang disebabkan oleh infeksi bakteri 2. Melakukan kolaborasi dokter untuk pemberian obat anti jamur dan antibiotika, yaitu : Metonidrazole 500 mg 3 x 1 tablet sehari, Doxyciclin 100 mg 2 x 1 tablet sehari sampai habis

3. Meminta pasien untuk tetap menjaga kebersihan daerah kemaluannya 4. Memberikan tips kepada pasien untuk mengurangi keputihan, yaitu : membersihkan organ intim dengan pembersih yang tidak mengganggu pH di sekitar vagina, salah satunya produk yang terbuat dari bahan dasar susu, menghindari pemakaian bedak pada organ kewanitaan, selalu mengeringkan bagian vagina sebelum berpakaian, menggunakan celana dalam yang kering dan berbahan yang menyerap keringat, memilih pakaian luar yang