Anda di halaman 1dari 12

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA Jl. Terusan Arjuna No.

6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT Nama NIM Periode Dr. Pembimbing : MARDI RAHAYU KUDUS : Nelwan Filipus Tando : 11-2011-076 : 4 Juni 2012- 11 Agustus 2012 : dr. Azir Artanto, Sp.OT, FICS

I.

IDENTITAS PASIEN : Tn. S : 38 tahun : Wiraswasta : Loram Wetan, RT 05 / RW 03 Jati, Kudus Jenis Kelamin : Laki-laki Suku Bangsa : Jawa Agama No RM : Islam : 315260

Nama Umur Pekerjaan Alamat

Status Perkawinan : Kawin Masuk RS : 1 Agustus 2012; jam 16.10 WIB

I.

ANAMNESIS

Anamnesis ini diambil dari autoanamnesis. Tanggal : 1 Agustus 2012 Jam 19.00 WIB

Keluhan Utama: Tungkai bawah kanan nyeri dan tidak bisa digerakan akibat kecelakaan kurang lebih 1 jam SMRS.

II.

PRIMARY SURVEY : tidak ada sumbatan / darah pada saluran nafas pasien : membebaskan jalan nafas (membuka baju pasien), tak terdapat kesulitan bernafas. (SaO2 : 99%)

1. Airway 2. Breathing

3. Circulation : tidak terdapat tanda tanda syok, kesadaran kompos mentis, tekanan darah 150 /100 mmHg, nadi 68 x/menit, frekuensi nafas 20 x/menit, akral hangat, teraba arteri dorsalis pedis, capillary refill time < 2 detik 4. Disability : - Alert - Vocal - Pain : Sadar : respon (+) terhadap suara : respon (+) terhadap nyeri

- Unresponsive : (-) 5. Exposure : terdapat deformitas (+) penonjolan tulang yang abnormal di tungkai bawah kanan

III.

SECONDARY SURVEY

ANANMNESIS

A. Keluhan Utama: Tungkai bawah kanan nyeri dan tidak bisa digerakan akibat kecelakaan kurang lebih 1 jam SMRS.

B. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, dimana pasien sedang mengendarai sepeda motor kemudian terpeleset jatuh ke kiri karena rem mendadak untuk menghindari sepeda motor di depannya, saat jatuh pasien mengendarai motor dengan kecepatan 40 km/jam. Lalu, dari arah berlawanan datang mobil dengan kecepatan 40 km/jam, dan menabrak pasien. Menurut pasien, kaki kanannya terkena bemper depan mobil dan pasien terpental. Waktu kejadian pasien sadar dan memakai helm. Pasien mengatakan tungkai bawah terasa nyeri dan tidak bisa digerakan, saat mencoba untuk mengangkat kaki, tampak bahwa tungkai bawah kanan pasien patah. Pasien mengatakan tidak tampak luka yang terbuka di kaki kanan pasien, hanya tampak penonjolan tulang. Kepala pasien tidak terbentur, tidak ada perdarahan, dan tidak mengalami nyeri kepala. Pasien tidak pusing, mual dan muntah. Pasien langsung dibawa ke UGD RS Mardi Rahayu dan masih dalam keadaan sadar. Di UGD, kaki kanan pasien dipasang bidai dan diberi obat penahan sakit.

C.

Riwayat Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kencing manis, hipertensi, asma dan penyakit menurun lainnya.

D.

Riwayat masa lampau: Pasien pernah mengalami trauma yaitu jatuh dari pohon dan kedua lengan patah sekitar 5 tahun yang lalu. Tidak ada riwayat asma, tidak ada riwayat alergi terhadap obat.

IV.

STATUS GENERALIS ( 1 / 08 / 2012 ; jam 19.00) : Tampak sakit sedang : compos mentis, GCS : 15 (E4 M6 V 5) :

Keadaan Umum Kesadaran Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 150/100 mmHg Nadi Respirasi Suhu SaO2 Berat badan Kepala Mata : 68 x/menit : 20 x/menit : 36 0C : 99% : 70 kg : normocephali, distribusi rambut merata. : konjungitva palpebra anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil isokor diameter 3 mm, refleks cahaya +/+ Telinga Hidung : normotia, tidak keluar darah, tidak ada pus. : normosepta, tidak ada deviasi, tidak keluar darah, tidak ada pus, tidak ada sekret. Mulut Tenggorokan Leher Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi : Mallampati I : T1/T1 tenang, tidak hiperemis. : Tidak ada pembesaran KGB dan tiroid : : kiri dan kanan paru simetris, tidak ada retraksi : tidak teraba benjolan abnormal, sela iga normal, : sonor pada semua lapang paru

Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Hati Limfa Ginjal

: suara napas vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-) : : tidak terlihat ictus cordis, tidak ada lesi kulit atau bekas operasi. : iktus cordis tidak teraba, tidak ada massa : redup : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop () : : datar, tidak ada luka bekas operasi, tidak ada benjolan : supel, nyeri tekan -, defense muskuler -, benjolan : tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran : nyeri ketok CVA (-/-) : tidak teraba pembesaran, nyeri tekan (-) : lesi (-), nyeri (-) : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan

Kandung kencing Punggung Reflex Rectum

Perkusi Auskultasi

: timpani di seluruh lapang abdomen : bising usus (+) normal

Ekstremitas (lengan dan tungkai): Turgor kulit normal Akral hangat : + + + + Edema : + -

Status neurologis GCS Motorik : Gerakan Bebas Bebas : 15 (E4M6V5)

Terbatas

Bebas

Kekuatan +5 +2 +5 +5

Tonus Normotonus Sulit dinilai Normotonus normotonus

IV.

STATUS LOKALIS :

Regio cruris dextra Look : o Tampak deformitas (+) penonjolan tulang di sebelah medial o Edem (+), shortening (+) o Tidak tampak vulnus ekskoriasi dan vulnus laceratum Feel : o Nyeri tekan (+), nyeri sumbu (+), o Krepitasi sulit dinilai o Arteri dorsalis pedis teraba o Suhu raba hangat o Capillary Refill Time <2

Move : o ROM sulit dinilai karena nyeri. Ankle joint dapat bergerak minimal, jari jari kaki kiri dapat digerakkan o Gerak aktif dan pasif terhambat o Ankle joint gerak minimal dan kelima jari kaki dapat digerakan Jarak sias maleolus medialis dextra : 79 cm Jarak sias maleolus medialis sinistra : 81 cm

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : (tanggal 1 / 8 / 2012) (N=13.2-17.3 g/dl) (N=3,8-10.6ribu/mm3) (N=1-3%) (N=0-1%) (N=50-70%) (N=25-40%) (N=2-8%) (N=80-100 mikro m3) (N=26-34 pg) (N=32-36 g/dl) (N=30-43%)

Hemoglobin Leukosit Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit MCV MCH MCHC Hematokrit Trombosit LED CT BT

: 14.6 g/dl : 8.24 : 1.3 : 0.1% : 59.1% : 33.9% : 5.6% : 81.8 : 28.6 : 35.0 : 41.7

: 293 ribu/mm3 (N=150-440 ribu/mm3) : 25/50 : 5 menit : 1.30 menit (N= 0-10 mm/jam) (N=2-6 menit) (N=1-3 menit)

Golongan darah: O/+

Pemeriksaan Radiologi ( 1 / 8 / 2012) Foto polos cruris sinistra AP dan Lateral Klinis : Fraktur regio cruris dextra tertutup Struktur tulang cruris baik Tampak fraktur kominutif pada ossa cruris kanan 1/3 tengah dan fraktur os fibula kanan 1/3 distal. Posisi dan kedudukan tidak baik Kesan : Gambaran fraktur kominutif pada ossa cruris kanan 1/3 tengah dan fraktur os fibula kanan 1/3 distal

VI.

RINGKASAN (RESUME) Seorang pria berumur 38 tahun datang ke IGD RS Mardi Rahayu dengan keluhan

tungkai bawah kanan nyeri dan tidak bisa digerakan karena pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, dimana pasien jatuh dari motor ke arah kiri karena rem mendadak untuk menghindari motor di depannya, kemudian ditabrak mobil dari arah berlawanan. Pasien mengatakan kaki kanannya terkena bemper depan mobil dan terpental. Saat kejadian, pasien sadar dan memakai helm. Kepala tidak mengalami benturan. Pasien mengatakan tungkai kanan bawah terasa nyeri dan tak mampu untuk digerakan, tidak ada luka terbuka hanya ada penonjolan tulang. Saat datang ke UGD, pasien masih sadar, tidak pusing dan mual. Pemeriksaan Fisik : Tampak sakit sedang : compos mentis, GCS : 15 (E4 M6 V 5) :

Keadaan Umum Kesadaran Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 150/100 mmHg Nadi Respirasi Suhu Regio cruris dextra Look : Tampak deformitas (+) penonjolan tulang di sebelah medial, edem (+), Feel : Nyeri tekan (+), nyeri sumbu (+), arteri dorsalis pedis teraba : 68 x/menit : 20 x/menit : 36 0C

Move : o ROM sulit dinilai karena nyeri. o Ankle joint dapat bergerak minimal, jari jari kaki kanan dapat digerakkan Jarak sias maleolus medialis dextra : 79 cm Jarak sias maleolus medialis sinistra : 81 cm

Pada pemeriksaan radiologi foto polos cruris dextra AP dan lateral didapatkan gambaran fraktur kominutif pada ossa cruris kanan 1/3 tengah dan fraktur os fibula kanan 1/3 distal dengan posisi dan kedudukan tidak baik.

VII.

DIAGNOSIS KERJA Fraktur kominutif os tibia dextra 1/3 medial dan fraktur segmental os fibula dextra tertutup Dasar diagnosis: Nyeri dan tidak mampu digerakan pada tungkai kanan bawah Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien mengalami kecelakaan lalu lintas Deformitas (+) penonjolan tulang ke arah medial Nyeri tekan (+), edema (+) Nyeri sumbu (+) Shortening (+) pada kaki kanan Pergerakan tungkai kanan bawah yang terhambat

VIII. PENATALAKSANAAN Infus RL 20 tpm Ketorolac inj 2x30 mg Puasa 6 jam sebelum operasi Pro operasi ORIF plate and screw os tibia dan fibula dextra (tanggal 2 Agustus 2012) Pasang gips dari lutut sampai ankle joint, sampai kurang lebih 3 bulan

IX.

PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

LAMPIRAN GAMBAR

Shortening (+)

Deformitas (+) penonjolan tulang

FOLLOW UP (2 / 8 / 2012 ; jam 16.00)

: Nyeri bekas luka operasi (+) Demam (+) Mual muntah (-)

: Regio cruris dextra - terpasang verban (+), rembesan (-) - drain (+) output darah kurang lebih 3 cc TD : 120/80 mmHg HR : 105 x/ menit RR : 25 x/menit S : 38 derajat Celcius

A P

: Post operasi pemasangan ORIF Plate & Screws pada tibia : Infus RL 20 tetes/ menit Ketorolac inj 2x30 mg Hi Bone 1 x 600 mg tablet Kalkatriol 1 x I tablet