Anda di halaman 1dari 14

SUSUNAN DUPAK:

Surat Usulan dari Instansi 2. Cover Depan: Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit Widy., Nama, NIP, Pangkat, Jabatan,Instansi, Jangka Waktu Penilaian. 3. Formulir DUPAK Oleh Instansi 4. BA Pemeriksaan Oleh TPI/TPD 5. Rekapitulasi Usulan oleh WI 6. SK Pangkat PNS terakhir 7. SK Jabatan/Pangkat Widyaiswara terakhir 8. Penetapan Angka Kredit (PAK) Widyaiswara terakhir 9. DP-3 satu tahun terakhir 10. Kartu Pegawai (Karpeg) 11. Berkas DUPAK / Bukti Fisik (Masingmasing unsur diberi pembatas.
1.

Contoh surat pengantar DUPAK

CONTOH COVER DUPAK

DAFTAR USULAN PENILAIAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL WIDYAISWARA

Nama NIP Pangkat Jabatan Instansi

: : : : :

Drs Abdullah, MM. 19540612 197803 1 015 Pembina Utama Muda- IV/c, 1-10-2006 Widyaiswara Madya - IV/c, 1-7-2006 Badan Diklat Prov. Kalbar

Jangka Waktu Penilaian : Januari Mei 2011

BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PROVINSI KALIMANTAN BARAT 2011

Contoh Formulir DUPAK (Lampiran I PB LAN-BKN No.1 dan 2 Th. 2010)

DAFTAR USULAN PENILAIAN ANGKA KREDIT JABATAN WIDYAISWARA MADYA


Periode Penilaian yang diajukan : Januari Mei 2011
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
NO 1 I

Nama NIP Nomor Seri Karpeg Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Pangkat/Golongan Ruang / TMT Jabatan Masa Kerja Golongan Unit Kerja

Drs. Abdullah, MM. 19540612 197803 1 015 A.188149 Jakarta, 1-10-1954 Laki-laki S-2 Pembina Utama Muda - IV/c, 1-10-2006 Widyaiswara Madya- IV/c, 1-7-2006 Lama: .. Tahun .. Bulan Baru : .. Tahun .. Bulan Badan Diklat Provinsi Kalimantan Barat
INSTANSI PENGUSUL LAMA BARU JUMLAH 3 4 5 TIM PENILAI BARU JUMLAH 7 8

UNSUR YANG DINILAI 2 UNSUR UTAMA PENDIDIKAN Diklat Fungsional JUMLAH (A) PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Menyusun Bahan Ajar Diklat Menyusun GBPP/SAP/Transparan Menyusun Modul Diklat Menyusun Soal Ujian Diklat Melakukan Tatap Muka di depan kelas Memeriksa Jawaban Ujian Diklat JUMLAH (B) PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT PADA JENJANG DIBAWAHNYA JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 1. Membuat KTI Non Buku 2. .. JUMLAH (C) JUMLAH UNSUR UTAMA (A + B + C) UNUSR PENUNJANG A. Peran serat dalam seminar B. Keanggotaan dalam organisasi profesi JUMLAH JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

LAMA 6

2 2 0.16 1.95 6.14 8.25 9.00 9.00 18.25

II

2.00 1.00 3.00 3.00 21.25

Jakarta, Kepala Badan Diklat Provinsi Kalbar,

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT


Nama: NIP/No. Karpeg Jabatan Wid (TMT) Instansi : Drs. Abdullah, MM. : 19540612 197803 1 015 : Widyaiswara Madya-IV/c, 1-10-2006 : Badan Diklat Provinsi Kalbar Tempat/Tgl. Lahir Pangkat/Gol. PNS (TMT) Jangka Waktu Penilaian A.K Awal : Jakarta, 1-10-1954 : Pembina Utama Muda-IV/c, 1-10-2006 : Januari Mei 2011 : ..

NO

KEGIATAN YANG DIAJUKAN

USULAN ANGKA KREDIT 1 0,40 -

HASIL PEMERIKSAAN 1 0,40 -

KETERANGAN

A.

A.1. A.2.

Mengikuti pendidikan sekolah yang terakreditasi dan memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan Mengikuti Diklat dan memperoleh STTPP/sertifikat minimal 30 jam pelajaran (JP). Melaksanakan analisis kebutuhan Diklat (AKD) Menyusun kurikulum Diklat (Prajabatan, Struktural, Fungsional, Teknis) Menyusun bahan ajar sesuai spesialisasinya Menyusun GBPP/RBPMD dan SAP/RP sesuai spesialisasinya Menyusun bahan tayang sesuai spesialisasinya Menyusun Modul Diklat sesuai spesialisasinya Menyusun soal ujian Diklat sesuai spesialisasinya Melaksanakan tatap muka di depan kelas Diklat sesuai spesialisasinya: Memeriksa jawaban ujian Diklat sesuai spesialisasinya Membimbing peserta Diklat dalam penulisan KK pada Diklat Struktural sesuai spesialisasinya Membimbing peserta Diklat dalam PKL/OL pada Diklat Struktural sesuai spesialisasinya: Menjadi moderator/ narasumber pada seminar/lokakarya/diskusi dalam kelas pada Diklat Struktural sesuai spesialisasinya: Mengelola program Diklat di instansinya Melaksanakan evaluasi program Diklat Membuat KTI yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya dalam bentuk Buku dengan ISBN, diterbitkan, dan diedarkan secara nasional Membuat KTI yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya dalam bentuk Non Buku Membuat KTI yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya dalam Naskah Menerjemahkan/ menyadur buku yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya Menerjemahkan/ menyadur dari bahan lainnya selain buku yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya dalam bentuk naskah. Membuat peraturan/panduan dalam lingkup kediklatan Melaksanakan Orasi Ilmiah sesuai spesialisasinya

B.

B.1 B.2 B.3.a B.3.b B.3.c B.3.d B.3.e B.4 B.5 B.6.a B.6.b B.6.c B.7 B.8

C.

C.1.a C.1.b C.1.c C.2.a C.2.b C.3 C.4

., Petugas Pemeriksa ()

REKAPITULASI KEGIATAN WIDYAISWARA


Nama: NIP/No. Karpeg Jabatan Wid (TMT) Instansi
NO A. B. 1. 2. 1. 2. 3.a 3.b 3.c 3.d 3.e 4. 5. 6.a 6.b 6.c 7. 8. 1.a 1.b 1.c 2.a 2.b 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 6.a 6.b 6.c

Contoh Formulir Rekapitulasi Keg. Wi (Lampiran I Perkalan No.2 Th 2006)

: : : :
KEGIATAN YANG DIAJUKAN

Tempat/Tgl. Lahir Pangkat/Gol. PNS (TMT) Jangka Waktu Penilaian A.K Awal

La

: : : Januari Juni 2011 :


KODE BERKAS USULAN ANGKA KREDIT

KODE BUTIR KEGIATAN 1/2/3 4 5/6 7 30 31 - 42 43 - 54 55 - 66 67 - 78 79 - 90 91 - 102

Mengikuti pendidikan sekolah yang terakreditasi dan memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan, jenjang: S1/S2/S3 Mengikuti Diklat Fungsional (STTPP) Melaksanakan AKD, sebagai ketua /anggota Menyusun kurikulum Diklat (Prajabatan, Struktural, Fungsional, Teknis) Menyusun bahan ajar sesuai spesialisasinya (Prajabatan, Struktural, Fungsional, Teknis) Menyusun GBPP/RBPMD dan SAP/RP sesuai spesialisasinya (Prajabatan, Struktural, Fungsional, Teknis) Menyusun bahan tayang sesuai spesialisasinya (Prajabatan, Struktural, Fungsional, Teknis) Menyusun Modul Diklat sesuai spesialisasinya (Prajabatan, Struktural, Fungsional, Teknis) Menyusun soal ujian Diklat sesuai spesialisasinya (Prajabatan, Struktural, Fungsional, Teknis) Melaksanakan tatap muka di depan kelas Diklat sesuai spesialisasinya, pada (Prajabatan, Struktural, Fungsional, Teknis) Memeriksa jawaban ujian Diklat sesuai spesialisasinya Membimbing peserta Diklat dalam penulisan KK pada Diklat Struktural sesuai spesialisasinya: Membimbing peserta Diklat dalam PKL/OL pada Diklat Struktural sesuai spesialisasinya: Menjadi moderator/ narasumber pada seminar/lokakarya/diskusi dalam kelas pada Diklat Struktural sesuai spesialisasinya Mengelola program Diklat di instansinya Melaksanakan evaluasi program Diklat Membuat KTI yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya dalam bentuk Buku dengan ISBN, diterbitkan, dan diedarkan secara nasional Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi dalam lingkup kediklatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk Non Buku Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi dalam lingkup kediklatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk Naskah Menerjemahkan/ menyadur buku yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya Menerjemahkan/ menyadur dari bahan lainnya selain buku yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya dalam bentuk naskah. Membuat peraturan/panduan dalam lingkup kediklatan Melaksanakan Orasi Ilmiah sesuai spesialisasinya Mengikuti seminar/lokakarya Mengikuti keanggotaan organisasi profesi Menjadi anggota dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Widyaiswara Membimbing kepada Widyaiswara jenjang dibawahnya kesarjanaan yang tidak sesuai spesialisasinya dan/atau lebih dari satu kali pada jenjang pendidikan yang sama, pada program: Memperoleh penghargaan Satya Lencana Karya Satya, lamanya: Memperoleh penghargaan lainnya dari pemerintah Memperoleh gelar kehormatan akademis JUMLAH

A.2

B.4

0,40

C.

D.

., Widyaiswara yang Mengajukan

Pembatas 1

PERSYARATAN ADMINISTRASI
SK Pangkat terakhir SK Jabatan dalam pangkat terkahir Karpeg PAK IV/b Lain-lain

Pembatas 2

UNSUR UTAMA
SUB UNSUR PENDIDIKAN MENGIKUTI DIKLAT & MEMPEROLEH SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN (STTPP)

Pembatas 3

SUB UNSUR PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT

Pembatas 4

SUB UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI

Pembatas

UNSUR PENUNJANG

Contoh BENTUK BERKAS DUPAK

Contoh BENTUK BERKAS DUPAK

Slide 3