.Instansi. NIP. Berkas DUPAK / Bukti Fisik (Masingmasing unsur diberi pembatas. BA Pemeriksaan  Oleh TPI/TPD 5. SK Jabatan/Pangkat Widyaiswara terakhir 8. Pangkat. Penetapan Angka Kredit (PAK) Widyaiswara terakhir 9. Rekapitulasi Usulan  oleh WI 6. SK Pangkat PNS terakhir 7. Cover Depan: Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit Widy.SUSUNAN DUPAK: Surat Usulan dari Instansi 2. Jangka Waktu Penilaian. 1. 3. Formulir DUPAK  Oleh Instansi 4. Kartu Pegawai (Karpeg) 11. Nama. . DP-3 satu tahun terakhir 10. Jabatan.

Contoh surat pengantar DUPAK .

CONTOH COVER DUPAK DAFTAR USULAN PENILAIAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL WIDYAISWARA Nama NIP Pangkat Jabatan Instansi : : : : : Drs Abdullah. 19540612 197803 1 015 Pembina Utama Muda. Kalbar Jangka Waktu Penilaian : Januari – Mei 2011 BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PROVINSI KALIMANTAN BARAT 2011 .IV/c.IV/c. 1-7-2006 Badan Diklat Prov. 1-10-2006 Widyaiswara Madya . MM.

188149 Jakarta. 9.00 21.00 1. NO 1 I Nama NIP Nomor Seri Karpeg Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Pangkat/Golongan Ruang / TMT Jabatan Masa Kerja Golongan Unit Kerja Drs. MM. 19540612 197803 1 015 A. JUMLAH (C) JUMLAH UNSUR UTAMA (A + B + C) UNUSR PENUNJANG A. Abdullah.. Membuat KTI Non Buku 2. 5. 3.16 1.25 Jakarta.IV/c.. 8. 6.IV/c. . …. 7. Keanggotaan dalam organisasi profesi JUMLAH JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG LAMA 6 2 2 0. 1-10-2006 Widyaiswara Madya. Peran serat dalam seminar B. 2.14 8. Tahun …. 2010) DAFTAR USULAN PENILAIAN ANGKA KREDIT JABATAN WIDYAISWARA MADYA Periode Penilaian yang diajukan : Januari – Mei 2011 1..25 9.00 18. 1-7-2006 Lama: …. ……… Kepala Badan Diklat Provinsi Kalbar.00 3.Contoh Formulir DUPAK (Lampiran I PB LAN-BKN No.1 dan 2 Th.00 3. Bulan Badan Diklat Provinsi Kalimantan Barat INSTANSI PENGUSUL LAMA BARU JUMLAH 3 4 5 TIM PENILAI BARU JUMLAH 7 8 UNSUR YANG DINILAI 2 UNSUR UTAMA PENDIDIKAN Diklat Fungsional JUMLAH (A) PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Menyusun Bahan Ajar Diklat Menyusun GBPP/SAP/Transparan Menyusun Modul Diklat Menyusun Soal Ujian Diklat Melakukan Tatap Muka di depan kelas Memeriksa Jawaban Ujian Diklat JUMLAH (B) PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT PADA JENJANG DIBAWAHNYA JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 1. 10. Tahun …. Bulan Baru : ….95 6. 4.25 II 2..00 9.. 1-10-1954 Laki-laki S-2 Pembina Utama Muda .

6.1. PNS (TMT) Jangka Waktu Penilaian A. diterbitkan.a B.5 B. A. Struktural. 1-10-2006 : Badan Diklat Provinsi Kalbar Tempat/Tgl.K Awal : Jakarta. Karpeg Jabatan Wid (TMT) Instansi : Drs.3.4 …………….c B.1.2.40 - KETERANGAN A..3. NO KEGIATAN YANG DIAJUKAN USULAN ANGKA KREDIT 1 0. dan diedarkan secara nasional Membuat KTI yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya dalam bentuk Non Buku Membuat KTI yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya dalam Naskah Menerjemahkan/ menyadur buku yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya Menerjemahkan/ menyadur dari bahan lainnya selain buku yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya dalam bentuk naskah. MM. 1-10-1954 : Pembina Utama Muda-IV/c.2 B.e B. Membuat peraturan/panduan dalam lingkup kediklatan Melaksanakan Orasi Ilmiah sesuai spesialisasinya B. Lahir Pangkat/Gol.b C.1.3 C.1 B. Fungsional.2.6.3. : 19540612 197803 1 015 : Widyaiswara Madya-IV/c.d B.4 B.b B. Abdullah.7 B.40 - HASIL PEMERIKSAAN 1 0.c C.c B..BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT Nama: NIP/No.a C.2.8 C.3.a C. B.a B. Mengikuti pendidikan sekolah yang terakreditasi dan memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan Mengikuti Diklat dan memperoleh STTPP/sertifikat minimal 30 jam pelajaran (JP).b C.3. Melaksanakan analisis kebutuhan Diklat (AKD) Menyusun kurikulum Diklat (Prajabatan. A. Teknis) Menyusun bahan ajar sesuai spesialisasinya Menyusun GBPP/RBPMD dan SAP/RP sesuai spesialisasinya Menyusun bahan tayang sesuai spesialisasinya Menyusun Modul Diklat sesuai spesialisasinya Menyusun soal ujian Diklat sesuai spesialisasinya Melaksanakan tatap muka di depan kelas Diklat sesuai spesialisasinya: Memeriksa jawaban ujian Diklat sesuai spesialisasinya Membimbing peserta Diklat dalam penulisan KK pada Diklat Struktural sesuai spesialisasinya Membimbing peserta Diklat dalam PKL/OL pada Diklat Struktural sesuai spesialisasinya: Menjadi moderator/ narasumber pada seminar/lokakarya/diskusi dalam kelas pada Diklat Struktural sesuai spesialisasinya: Mengelola program Diklat di instansinya Melaksanakan evaluasi program Diklat Membuat KTI yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya dalam bentuk Buku dengan ISBN.1.b B. …………………………… Petugas Pemeriksa (………………………………) .6. C. 1-10-2006 : Januari – Mei 2011 : …….

b 3. pada (Prajabatan. Struktural. PNS (TMT) Jangka Waktu Penilaian A. survey. pada program: Memperoleh penghargaan Satya Lencana Karya Satya. 2.d 3. Struktural. jenjang: S1/S2/S3 Mengikuti Diklat Fungsional (STTPP) Melaksanakan AKD. Membuat peraturan/panduan dalam lingkup kediklatan Melaksanakan Orasi Ilmiah sesuai spesialisasinya Mengikuti seminar/lokakarya Mengikuti keanggotaan organisasi profesi Menjadi anggota dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Widyaiswara Membimbing kepada Widyaiswara jenjang dibawahnya kesarjanaan yang tidak sesuai spesialisasinya dan/atau lebih dari satu kali pada jenjang pendidikan yang sama. Teknis) Memeriksa jawaban ujian Diklat sesuai spesialisasinya Membimbing peserta Diklat dalam penulisan KK pada Diklat Struktural sesuai spesialisasinya: Membimbing peserta Diklat dalam PKL/OL pada Diklat Struktural sesuai spesialisasinya: Menjadi moderator/ narasumber pada seminar/lokakarya/diskusi dalam kelas pada Diklat Struktural sesuai spesialisasinya Mengelola program Diklat di instansinya Melaksanakan evaluasi program Diklat Membuat KTI yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya dalam bentuk Buku dengan ISBN. 1. Fungsional. dan evaluasi dalam lingkup kediklatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk Non Buku Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian. Teknis) Menyusun bahan ajar sesuai spesialisasinya (Prajabatan.a 2.b 6. Fungsional. 1. Fungsional. Fungsional. 2. D. pengkajian. Struktural. Fungsional.78 79 .42 43 .c 3. dan evaluasi dalam lingkup kediklatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk Naskah Menerjemahkan/ menyadur buku yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya Menerjemahkan/ menyadur dari bahan lainnya selain buku yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya dalam bentuk naskah.b 6.2 1 B. Fungsional. B. 4. survey. Struktural. 6. Struktural.b 3.a 3. Teknis) Menyusun GBPP/RBPMD dan SAP/RP sesuai spesialisasinya (Prajabatan. Karpeg Jabatan Wid (TMT) Instansi NO A. 6.40 C.. 4.c Contoh Formulir Rekapitulasi Keg. Teknis) Menyusun soal ujian Diklat sesuai spesialisasinya (Prajabatan. Fungsional. …………………………… Widyaiswara yang Mengajukan . Teknis) Menyusun bahan tayang sesuai spesialisasinya (Prajabatan.a 6.REKAPITULASI KEGIATAN WIDYAISWARA Nama: NIP/No.b 1. 8.66 67 . 1. 3. Struktural.a 6. 3.c 2.2 Th 2006) : ……………………… : ……………………… : ……………………… : ……………………… KEGIATAN YANG DIAJUKAN Tempat/Tgl.c 7. Teknis) Melaksanakan tatap muka di depan kelas Diklat sesuai spesialisasinya.a 1.K Awal La : ………………………… : ………………………… : Januari – Juni 2011 : ………………………… KODE BERKAS USULAN ANGKA KREDIT KODE BUTIR KEGIATAN 1/2/3 4 5/6 7 – 30 31 . Lahir Pangkat/Gol. 1. diterbitkan. pengkajian. lamanya: Memperoleh penghargaan lainnya dari pemerintah Memperoleh gelar kehormatan akademis JUMLAH A. Wi (Lampiran I Perkalan No.54 55 . 5.102 Mengikuti pendidikan sekolah yang terakreditasi dan memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan. dan diedarkan secara nasional Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian. sebagai ketua /anggota Menyusun kurikulum Diklat (Prajabatan. ……………. Struktural.4 0.90 91 . 5. Teknis) Menyusun Modul Diklat sesuai spesialisasinya (Prajabatan. 2.e 4.

Pembatas 1 PERSYARATAN ADMINISTRASI • • • • • SK Pangkat terakhir SK Jabatan dalam pangkat terkahir Karpeg PAK IV/b Lain-lain .

Pembatas 2 UNSUR UTAMA SUB UNSUR PENDIDIKAN MENGIKUTI DIKLAT & MEMPEROLEH SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN (STTPP) .

Pembatas 3 SUB UNSUR PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT .

Pembatas 4 SUB UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI .

Pembatas UNSUR PENUNJANG .

Contoh BENTUK BERKAS DUPAK .

Contoh BENTUK BERKAS DUPAK Slide 3 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful