NIP. Rekapitulasi Usulan  oleh WI 6. Pangkat. Nama. Penetapan Angka Kredit (PAK) Widyaiswara terakhir 9. Kartu Pegawai (Karpeg) 11. Formulir DUPAK  Oleh Instansi 4. Berkas DUPAK / Bukti Fisik (Masingmasing unsur diberi pembatas. 1. Cover Depan: Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit Widy. Jabatan. .SUSUNAN DUPAK: Surat Usulan dari Instansi 2..Instansi. SK Pangkat PNS terakhir 7. 3. SK Jabatan/Pangkat Widyaiswara terakhir 8. BA Pemeriksaan  Oleh TPI/TPD 5. Jangka Waktu Penilaian. DP-3 satu tahun terakhir 10.

Contoh surat pengantar DUPAK .

19540612 197803 1 015 Pembina Utama Muda.IV/c.CONTOH COVER DUPAK DAFTAR USULAN PENILAIAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL WIDYAISWARA Nama NIP Pangkat Jabatan Instansi : : : : : Drs Abdullah. 1-7-2006 Badan Diklat Prov. MM.IV/c. 1-10-2006 Widyaiswara Madya . Kalbar Jangka Waktu Penilaian : Januari – Mei 2011 BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PROVINSI KALIMANTAN BARAT 2011 .

00 9. 5. Membuat KTI Non Buku 2. 6.00 21..IV/c.14 8.25 9.1 dan 2 Th. 10. 4.. 1-10-1954 Laki-laki S-2 Pembina Utama Muda .Contoh Formulir DUPAK (Lampiran I PB LAN-BKN No. Tahun …. 2010) DAFTAR USULAN PENILAIAN ANGKA KREDIT JABATAN WIDYAISWARA MADYA Periode Penilaian yang diajukan : Januari – Mei 2011 1. 1-7-2006 Lama: ….95 6.16 1.25 Jakarta.00 3. 3. . ……… Kepala Badan Diklat Provinsi Kalbar. JUMLAH (C) JUMLAH UNSUR UTAMA (A + B + C) UNUSR PENUNJANG A. ….00 1. MM. 19540612 197803 1 015 A.IV/c..188149 Jakarta. NO 1 I Nama NIP Nomor Seri Karpeg Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Pangkat/Golongan Ruang / TMT Jabatan Masa Kerja Golongan Unit Kerja Drs. Tahun …. Peran serat dalam seminar B. Keanggotaan dalam organisasi profesi JUMLAH JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG LAMA 6 2 2 0. Bulan Baru : …. Abdullah.00 18.. 8.00 3. Bulan Badan Diklat Provinsi Kalimantan Barat INSTANSI PENGUSUL LAMA BARU JUMLAH 3 4 5 TIM PENILAI BARU JUMLAH 7 8 UNSUR YANG DINILAI 2 UNSUR UTAMA PENDIDIKAN Diklat Fungsional JUMLAH (A) PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Menyusun Bahan Ajar Diklat Menyusun GBPP/SAP/Transparan Menyusun Modul Diklat Menyusun Soal Ujian Diklat Melakukan Tatap Muka di depan kelas Memeriksa Jawaban Ujian Diklat JUMLAH (B) PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT PADA JENJANG DIBAWAHNYA JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 1. 2.. 1-10-2006 Widyaiswara Madya. 7. 9.25 II 2.

a B.b C.2. C.1.e B.5 B. diterbitkan. 1-10-2006 : Badan Diklat Provinsi Kalbar Tempat/Tgl. MM.3. A.40 - KETERANGAN A. Teknis) Menyusun bahan ajar sesuai spesialisasinya Menyusun GBPP/RBPMD dan SAP/RP sesuai spesialisasinya Menyusun bahan tayang sesuai spesialisasinya Menyusun Modul Diklat sesuai spesialisasinya Menyusun soal ujian Diklat sesuai spesialisasinya Melaksanakan tatap muka di depan kelas Diklat sesuai spesialisasinya: Memeriksa jawaban ujian Diklat sesuai spesialisasinya Membimbing peserta Diklat dalam penulisan KK pada Diklat Struktural sesuai spesialisasinya Membimbing peserta Diklat dalam PKL/OL pada Diklat Struktural sesuai spesialisasinya: Menjadi moderator/ narasumber pada seminar/lokakarya/diskusi dalam kelas pada Diklat Struktural sesuai spesialisasinya: Mengelola program Diklat di instansinya Melaksanakan evaluasi program Diklat Membuat KTI yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya dalam bentuk Buku dengan ISBN.4 …………….a C.b B. 1-10-2006 : Januari – Mei 2011 : ……. dan diedarkan secara nasional Membuat KTI yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya dalam bentuk Non Buku Membuat KTI yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya dalam Naskah Menerjemahkan/ menyadur buku yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya Menerjemahkan/ menyadur dari bahan lainnya selain buku yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya dalam bentuk naskah.3.40 - HASIL PEMERIKSAAN 1 0.3. Struktural. NO KEGIATAN YANG DIAJUKAN USULAN ANGKA KREDIT 1 0.2.K Awal : Jakarta.c B. Melaksanakan analisis kebutuhan Diklat (AKD) Menyusun kurikulum Diklat (Prajabatan. : 19540612 197803 1 015 : Widyaiswara Madya-IV/c.b B. 1-10-1954 : Pembina Utama Muda-IV/c.8 C. Mengikuti pendidikan sekolah yang terakreditasi dan memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan Mengikuti Diklat dan memperoleh STTPP/sertifikat minimal 30 jam pelajaran (JP). B.c C.2 B.a B.7 B.a C.1 B. PNS (TMT) Jangka Waktu Penilaian A.6.3.3 C.6.1.4 B. …………………………… Petugas Pemeriksa (………………………………) . A.c B.. Karpeg Jabatan Wid (TMT) Instansi : Drs.3. Abdullah.d B. Membuat peraturan/panduan dalam lingkup kediklatan Melaksanakan Orasi Ilmiah sesuai spesialisasinya B.BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT Nama: NIP/No..b C.2.1.6. Lahir Pangkat/Gol. Fungsional.1.

D. Teknis) Menyusun Modul Diklat sesuai spesialisasinya (Prajabatan. 3.c Contoh Formulir Rekapitulasi Keg. Struktural. PNS (TMT) Jangka Waktu Penilaian A. pengkajian. dan diedarkan secara nasional Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian. Fungsional.a 6. lamanya: Memperoleh penghargaan lainnya dari pemerintah Memperoleh gelar kehormatan akademis JUMLAH A. sebagai ketua /anggota Menyusun kurikulum Diklat (Prajabatan.a 6. survey. Struktural. …………….66 67 .K Awal La : ………………………… : ………………………… : Januari – Juni 2011 : ………………………… KODE BERKAS USULAN ANGKA KREDIT KODE BUTIR KEGIATAN 1/2/3 4 5/6 7 – 30 31 . Struktural. 1. 8. Teknis) Melaksanakan tatap muka di depan kelas Diklat sesuai spesialisasinya. Fungsional. 6.78 79 . survey. …………………………… Widyaiswara yang Mengajukan . pengkajian. Teknis) Menyusun soal ujian Diklat sesuai spesialisasinya (Prajabatan. Fungsional. Teknis) Menyusun bahan ajar sesuai spesialisasinya (Prajabatan.a 3. jenjang: S1/S2/S3 Mengikuti Diklat Fungsional (STTPP) Melaksanakan AKD.REKAPITULASI KEGIATAN WIDYAISWARA Nama: NIP/No.b 1. 1.d 3. Fungsional. 5. 1. 1.40 C.4 0. pada program: Memperoleh penghargaan Satya Lencana Karya Satya.c 3.42 43 . dan evaluasi dalam lingkup kediklatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk Non Buku Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian.b 6.2 Th 2006) : ……………………… : ……………………… : ……………………… : ……………………… KEGIATAN YANG DIAJUKAN Tempat/Tgl. 2.a 2. Lahir Pangkat/Gol.c 7. Teknis) Menyusun GBPP/RBPMD dan SAP/RP sesuai spesialisasinya (Prajabatan.54 55 . 2. Teknis) Memeriksa jawaban ujian Diklat sesuai spesialisasinya Membimbing peserta Diklat dalam penulisan KK pada Diklat Struktural sesuai spesialisasinya: Membimbing peserta Diklat dalam PKL/OL pada Diklat Struktural sesuai spesialisasinya: Menjadi moderator/ narasumber pada seminar/lokakarya/diskusi dalam kelas pada Diklat Struktural sesuai spesialisasinya Mengelola program Diklat di instansinya Melaksanakan evaluasi program Diklat Membuat KTI yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya dalam bentuk Buku dengan ISBN. 6.a 1. 4. 5.90 91 . dan evaluasi dalam lingkup kediklatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk Naskah Menerjemahkan/ menyadur buku yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya Menerjemahkan/ menyadur dari bahan lainnya selain buku yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya dalam bentuk naskah.b 3. diterbitkan. pada (Prajabatan. Struktural.c 2. Membuat peraturan/panduan dalam lingkup kediklatan Melaksanakan Orasi Ilmiah sesuai spesialisasinya Mengikuti seminar/lokakarya Mengikuti keanggotaan organisasi profesi Menjadi anggota dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Widyaiswara Membimbing kepada Widyaiswara jenjang dibawahnya kesarjanaan yang tidak sesuai spesialisasinya dan/atau lebih dari satu kali pada jenjang pendidikan yang sama. 4.e 4.b 3. Struktural. 2. Struktural. Teknis) Menyusun bahan tayang sesuai spesialisasinya (Prajabatan. B.. 3. Fungsional.b 6.102 Mengikuti pendidikan sekolah yang terakreditasi dan memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan. Fungsional. Fungsional. Karpeg Jabatan Wid (TMT) Instansi NO A.2 1 B. Wi (Lampiran I Perkalan No. Struktural.

Pembatas 1 PERSYARATAN ADMINISTRASI • • • • • SK Pangkat terakhir SK Jabatan dalam pangkat terkahir Karpeg PAK IV/b Lain-lain .

Pembatas 2 UNSUR UTAMA SUB UNSUR PENDIDIKAN MENGIKUTI DIKLAT & MEMPEROLEH SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN (STTPP) .

Pembatas 3 SUB UNSUR PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT .

Pembatas 4 SUB UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI .

Pembatas UNSUR PENUNJANG .

Contoh BENTUK BERKAS DUPAK .

Contoh BENTUK BERKAS DUPAK Slide 3 .