1. Berkas DUPAK / Bukti Fisik (Masingmasing unsur diberi pembatas. Kartu Pegawai (Karpeg) 11. Jangka Waktu Penilaian. 3. ..SUSUNAN DUPAK: Surat Usulan dari Instansi 2. Cover Depan: Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit Widy. SK Pangkat PNS terakhir 7.Instansi. NIP. BA Pemeriksaan  Oleh TPI/TPD 5. Nama. Pangkat. Formulir DUPAK  Oleh Instansi 4. SK Jabatan/Pangkat Widyaiswara terakhir 8. Penetapan Angka Kredit (PAK) Widyaiswara terakhir 9. DP-3 satu tahun terakhir 10. Rekapitulasi Usulan  oleh WI 6. Jabatan.

Contoh surat pengantar DUPAK .

Kalbar Jangka Waktu Penilaian : Januari – Mei 2011 BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PROVINSI KALIMANTAN BARAT 2011 . MM. 1-10-2006 Widyaiswara Madya .IV/c. 1-7-2006 Badan Diklat Prov. 19540612 197803 1 015 Pembina Utama Muda.IV/c.CONTOH COVER DUPAK DAFTAR USULAN PENILAIAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL WIDYAISWARA Nama NIP Pangkat Jabatan Instansi : : : : : Drs Abdullah.

9. 1-7-2006 Lama: ….25 9..25 II 2. 7.00 21. 8. 2010) DAFTAR USULAN PENILAIAN ANGKA KREDIT JABATAN WIDYAISWARA MADYA Periode Penilaian yang diajukan : Januari – Mei 2011 1.95 6. Tahun …. Bulan Badan Diklat Provinsi Kalimantan Barat INSTANSI PENGUSUL LAMA BARU JUMLAH 3 4 5 TIM PENILAI BARU JUMLAH 7 8 UNSUR YANG DINILAI 2 UNSUR UTAMA PENDIDIKAN Diklat Fungsional JUMLAH (A) PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Menyusun Bahan Ajar Diklat Menyusun GBPP/SAP/Transparan Menyusun Modul Diklat Menyusun Soal Ujian Diklat Melakukan Tatap Muka di depan kelas Memeriksa Jawaban Ujian Diklat JUMLAH (B) PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT PADA JENJANG DIBAWAHNYA JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 1. Peran serat dalam seminar B.16 1. 2.188149 Jakarta.00 3. 1-10-1954 Laki-laki S-2 Pembina Utama Muda . 1-10-2006 Widyaiswara Madya.IV/c. . ….25 Jakarta.. Membuat KTI Non Buku 2.IV/c.00 18. Keanggotaan dalam organisasi profesi JUMLAH JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG LAMA 6 2 2 0. JUMLAH (C) JUMLAH UNSUR UTAMA (A + B + C) UNUSR PENUNJANG A. 10. Tahun ….. 3. Abdullah.14 8. MM. 5.. NO 1 I Nama NIP Nomor Seri Karpeg Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Pangkat/Golongan Ruang / TMT Jabatan Masa Kerja Golongan Unit Kerja Drs.00 3.Contoh Formulir DUPAK (Lampiran I PB LAN-BKN No. 6.1 dan 2 Th.. Bulan Baru : ….00 1.00 9. ……… Kepala Badan Diklat Provinsi Kalbar. 19540612 197803 1 015 A. 4.

1.b C. Lahir Pangkat/Gol.c C.7 B. Fungsional.b B. Karpeg Jabatan Wid (TMT) Instansi : Drs.8 C.6. NO KEGIATAN YANG DIAJUKAN USULAN ANGKA KREDIT 1 0.1. Mengikuti pendidikan sekolah yang terakreditasi dan memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan Mengikuti Diklat dan memperoleh STTPP/sertifikat minimal 30 jam pelajaran (JP). diterbitkan.a B.c B..3.a C.1 B. Teknis) Menyusun bahan ajar sesuai spesialisasinya Menyusun GBPP/RBPMD dan SAP/RP sesuai spesialisasinya Menyusun bahan tayang sesuai spesialisasinya Menyusun Modul Diklat sesuai spesialisasinya Menyusun soal ujian Diklat sesuai spesialisasinya Melaksanakan tatap muka di depan kelas Diklat sesuai spesialisasinya: Memeriksa jawaban ujian Diklat sesuai spesialisasinya Membimbing peserta Diklat dalam penulisan KK pada Diklat Struktural sesuai spesialisasinya Membimbing peserta Diklat dalam PKL/OL pada Diklat Struktural sesuai spesialisasinya: Menjadi moderator/ narasumber pada seminar/lokakarya/diskusi dalam kelas pada Diklat Struktural sesuai spesialisasinya: Mengelola program Diklat di instansinya Melaksanakan evaluasi program Diklat Membuat KTI yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya dalam bentuk Buku dengan ISBN.BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT Nama: NIP/No.3.a C.K Awal : Jakarta. dan diedarkan secara nasional Membuat KTI yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya dalam bentuk Non Buku Membuat KTI yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya dalam Naskah Menerjemahkan/ menyadur buku yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya Menerjemahkan/ menyadur dari bahan lainnya selain buku yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya dalam bentuk naskah.3.3 C..5 B.40 - HASIL PEMERIKSAAN 1 0.1. Membuat peraturan/panduan dalam lingkup kediklatan Melaksanakan Orasi Ilmiah sesuai spesialisasinya B.b C.3. Abdullah.2 B.b B.d B.2. A.40 - KETERANGAN A.2.e B. C. 1-10-2006 : Badan Diklat Provinsi Kalbar Tempat/Tgl. Melaksanakan analisis kebutuhan Diklat (AKD) Menyusun kurikulum Diklat (Prajabatan. …………………………… Petugas Pemeriksa (………………………………) . : 19540612 197803 1 015 : Widyaiswara Madya-IV/c.3. 1-10-1954 : Pembina Utama Muda-IV/c. Struktural. 1-10-2006 : Januari – Mei 2011 : ……. A.4 …………….4 B.6. B. PNS (TMT) Jangka Waktu Penilaian A.c B.a B.1.2.6. MM.

Struktural. survey. Struktural. Fungsional. dan evaluasi dalam lingkup kediklatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk Non Buku Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian. dan evaluasi dalam lingkup kediklatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk Naskah Menerjemahkan/ menyadur buku yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya Menerjemahkan/ menyadur dari bahan lainnya selain buku yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya dalam bentuk naskah. lamanya: Memperoleh penghargaan lainnya dari pemerintah Memperoleh gelar kehormatan akademis JUMLAH A. B. Membuat peraturan/panduan dalam lingkup kediklatan Melaksanakan Orasi Ilmiah sesuai spesialisasinya Mengikuti seminar/lokakarya Mengikuti keanggotaan organisasi profesi Menjadi anggota dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Widyaiswara Membimbing kepada Widyaiswara jenjang dibawahnya kesarjanaan yang tidak sesuai spesialisasinya dan/atau lebih dari satu kali pada jenjang pendidikan yang sama. Struktural. Teknis) Menyusun soal ujian Diklat sesuai spesialisasinya (Prajabatan. Teknis) Memeriksa jawaban ujian Diklat sesuai spesialisasinya Membimbing peserta Diklat dalam penulisan KK pada Diklat Struktural sesuai spesialisasinya: Membimbing peserta Diklat dalam PKL/OL pada Diklat Struktural sesuai spesialisasinya: Menjadi moderator/ narasumber pada seminar/lokakarya/diskusi dalam kelas pada Diklat Struktural sesuai spesialisasinya Mengelola program Diklat di instansinya Melaksanakan evaluasi program Diklat Membuat KTI yang terkait lingkup kediklatan dan/atau pengembangan spesialisasinya dalam bentuk Buku dengan ISBN.c 7. 4.b 6. 1. Struktural.b 1.b 6.4 0.a 3. 6.54 55 . sebagai ketua /anggota Menyusun kurikulum Diklat (Prajabatan. Struktural. 2. pengkajian. Teknis) Menyusun bahan tayang sesuai spesialisasinya (Prajabatan.40 C.90 91 . 3.66 67 . survey.2 Th 2006) : ……………………… : ……………………… : ……………………… : ……………………… KEGIATAN YANG DIAJUKAN Tempat/Tgl.2 1 B. Struktural. Fungsional. 1. diterbitkan. 6.b 3. 5.a 6.c Contoh Formulir Rekapitulasi Keg. Fungsional.K Awal La : ………………………… : ………………………… : Januari – Juni 2011 : ………………………… KODE BERKAS USULAN ANGKA KREDIT KODE BUTIR KEGIATAN 1/2/3 4 5/6 7 – 30 31 .c 3. Teknis) Menyusun GBPP/RBPMD dan SAP/RP sesuai spesialisasinya (Prajabatan. 1. pada program: Memperoleh penghargaan Satya Lencana Karya Satya. 1.102 Mengikuti pendidikan sekolah yang terakreditasi dan memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan. Fungsional. 2. Fungsional. D. 5.c 2.42 43 .REKAPITULASI KEGIATAN WIDYAISWARA Nama: NIP/No.a 6. 4.b 3.a 2.e 4. Fungsional. 8. ……………. Wi (Lampiran I Perkalan No. Teknis) Menyusun bahan ajar sesuai spesialisasinya (Prajabatan.d 3. 3. pengkajian. Lahir Pangkat/Gol.a 1.. dan diedarkan secara nasional Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian. pada (Prajabatan.78 79 . …………………………… Widyaiswara yang Mengajukan . jenjang: S1/S2/S3 Mengikuti Diklat Fungsional (STTPP) Melaksanakan AKD. PNS (TMT) Jangka Waktu Penilaian A. 2. Fungsional. Karpeg Jabatan Wid (TMT) Instansi NO A. Teknis) Menyusun Modul Diklat sesuai spesialisasinya (Prajabatan. Teknis) Melaksanakan tatap muka di depan kelas Diklat sesuai spesialisasinya. Struktural.

Pembatas 1 PERSYARATAN ADMINISTRASI • • • • • SK Pangkat terakhir SK Jabatan dalam pangkat terkahir Karpeg PAK IV/b Lain-lain .

Pembatas 2 UNSUR UTAMA SUB UNSUR PENDIDIKAN MENGIKUTI DIKLAT & MEMPEROLEH SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN (STTPP) .

Pembatas 3 SUB UNSUR PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT .

Pembatas 4 SUB UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI .

Pembatas UNSUR PENUNJANG .

Contoh BENTUK BERKAS DUPAK .

Contoh BENTUK BERKAS DUPAK Slide 3 .