Anda di halaman 1dari 4

Nama : Ny. N Umur : 40 th Jenis Kelamin: Perempuan Alamat : Jl.

Cibogo Tanggal Masuk RS: 19-03-2013 Tanggal Pemeriksaan: 1-4-2013

Keluhan Utama: Nyeri ulu hati Pasien masuk RS dengan keluhan nyeri di bagian ulu hati yang menjalar ke punggung dan bahu kanan sejak 5 jam SMRS. Nyeri bertambah dengan adanya makanan yang masuk. Keluhan disertai adanya demam dan mual. Keluhan muntah disangkal oleh pasien. Keluhan BAK berwarna lebih pekat diakui oleh pasien. BAB tidak ada keluhan. Pasien juga mengeluh mata dan badan kuning dirasakan semakin bertambah berat sejak 1 bulan SMRS. Riwayat mata dan badan kuning hilang timbul sebelumnya ada sejak tahun 2005. Telah dilakukan USG di RS Cibabat, dan hasilnya choledocholithiasis. Saat dilakukan pemeriksaan fisik, pasien mengaku nyeri jika perut bagian atasnya ditekan. Saat ini pasien tidak ada keluhan.

Pemeriksaan Fisik: KU: cm, kesan sakit sedang Tanda Vital Tensi: 100/70 mmHg Nadi: 72x/menit Respirasi: 18x/menit Suhu: afebris

Status generalis: Kepala: konjungtiva anemis, sclera ikterik Leher: JVP 5+2 cmH2O Thorax: Bentuk dan gerak simetris Cor: S1,S2 murni regular, S3 S4 (-), murmur (-) Pulmo: VBS ki=ka, rh -/-. wh -/Abdomen: Cembung lembut Bising Usus (+) Normal Hepar teraba 5 cm BAC, 5 cm BPX Lien Schuffner 5 a/r RUQ: NT (-), NL (-), DM (-) Ekstrimitas: CRT <2

Pemeriksaan Penunjang Lab 19/03/2013 Hematologi Hb: 4,9 Ht: 18 Leukosit: 2500 Eritrosit: 2,51x106 Morfologi Darah Tepi: Eritrosit: hipokrom anisopoikilositosis Leukosit: jumlah kurang, tidak ada kelainan morfologi Trombosit: 106.000 MCV: 70,1 MCH: 18,8 MCHC: 26,8

Trombosit: jumlah kurang, giant trombosit

Kimia Klinik Bilirubin Total: 10,51 Bilirubin direk: 9,76 SGOT: 89 SGPT: 60 Fosfatase Alkali: 473 Gamma GT: 242 Ureum: 17 Kreatinin: 0,39 Alfa amylase: 66 Lipase: 31,2 Na: 138 K: 3,6

Lab 28/03/2013 Hematologi: Hb: 8,8 g/dL () Ht: 30% () Leukosit: 2800 mm3 () Eritrosit : 3,81 x 106/dL Trombosit: 142.000/mm3 () MCV: 77,4 fL () MCH: 23,1 pg () MCHC: 29,8 % ()

USG Abdomen 25/03/2013 Kesimpulan: Choledocolithiasis disertai pelebaran duktus biliaris intra dan ekstrahepatal Splenomegali USG hepar, kandung empedu, dan pancreas tidak tampak kelainan

Tidak tampak pembesaran KGB paraaorta/parailiaka

Diagnosis Kerja: Obstructive Jaundice e.c Choledocolithiasis + Pansitopenia

Penatalaksanaan: Diet rendah lemak Infus Asering 20 gtt/menit