Anda di halaman 1dari 13

LAMPIRAN

LEMBAR KUESIONER

I.

IDENTITAS RESPONDEN Nama Umur Alamat Tanggal : : : :

II. KARAKTERISTIK INDIVIDU

Pendidikan a. Tidak sekolah b. SD (tamat/tidak tamat) c. SMP (tamat/tidak tamat) d. SMA (tamat/tidak tamat) e. Akademi/perguruan tinggi

Pendapatan Berapa penghasilan keluarga rata-rata perbulan? a. Kurang dari Rp.1.225.000,-/bulan b. Lebih dari Rp.1225.000,-/bulan

III.

PENGETAHUAN

1. Menurut bapak/ibu, langit-langit yang bagaimana yang terdapat pada komponen rumah yang sehat? a. Langit-langit yang bersih b. Tidak mesti bersih, Yang penting ada langit-langit 2. Menurut bapak/ibu, dinding yang bagaimana yang terdapat pada rumah sehat? a. Permanen (tembok, pasangan batubata, batu yang diplester), papan yang kedap air, Semi permanen/setengah tembok/ pasangan batubata yang tidak diplester/papan yang tidak kedap air b. Terbuat dari anyaman bambu atau ilalang (bukan tembok) 3. Menurut bapak/ibu, lantai yang bagaimana yang terdapat pada rumah sehat? a. Keramik/ubin.diplester/papan/rumah panggung b. Papan anyaman bamboo, Tanah 4. Menurut bapak/ibu, ventilasi yang bagaimana yang terdapat pada rumah sehat? a. Ventilasi yang luasnya > 10% dari luas lantai b. Ventilasi yang luasnya < 10% dari luas lantai, Yang penting ada ventilasi 5. Menurut bapak/ibu, lubang asap dapur yang bagaimana yang terdapat pada rumah sehat? a. Lubang/ ventilasi asap dapur > 10% dari luas lantai dapur yang berfungsi untuk mengeluarkan asap dengan sempurna keluar rumah b. Lubang/ ventilasi asap dapur luasnya <10% dari luas lantai dapur, Lubang asap dapur yang bias keluar asap dari rumah 6. Menurut bapak/ibu, pencahayaan yang bagaimana yang terdapat pada rumah sehat? a. Terang b. Tidak terang, Kurang terang 7. Menurut bapak/ibu, saran air bersih yang bagaimana yang terdapat pada rumah sehat? a. Sumur galian lubang (SGL)dan sumur pompa tangan (SPT) ,PDAM b. Sungai, sumur yang tidak saniasi 8. Menurut bapak/ibu, jamban yang bagaimana yang terdapat pada rumah sehat? a. Jamban leher angsa dan mempunyai septic tank

b. Jamban bukan leher angsa ada septic tank, Jamban bukan leher angsa disalurkan ke sungai 9. Menurut bapak/ibu, saluran air limbah yang bagaimana yang terdapat pada rumah sehat? a. Diresap dan tidak mencemari sumber air (jarak dengan sumber air > 10 meter) b. Dialirkan ke selokan terbuka, Dibuang ke halaman rumah 10. Menurut bapak/ibu,tempat pembuangan sampah yang bagaimana yang terdapat pada rumah sehat? a. Tempat sampah yang tertutup dan kedap air b. Tempat sampah yang kedap air tetapi tidak tertutup, Tempat sampah yang tidak kedap air dan tidak tertutup

Keterangan: A. Jawaban benar B. Jawaban Salah (jawaban selain A) Pengetahuan Jelek : 5 Pengetahuan Baik : 6 Nilai Total:

FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

Nomor Nama Alamat Komponen Rumah yang Dinilai Komponen Rumah Langit-langit

: : :

No. I 1

Kriteria

Nilai

Bobot 31

Dinding

Lantai

4 5 6

Jendela kamar Jendela ruang keluarga Ventilasi

Lubang asap dapur

a. Tidak b. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang) b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau batu yang tidak diplester/papan yang tidak kedap air c. Permanen(tembok/pasangan batu bata/yang tidak diplester)papan kedap air a. Tanah b. Papan/anyaman bambu yang dekat dengan tanah/plesteran yang retak/berdebu c. Diplester/ubin/keramik/papan/rumah panggung a. Tidak ada b. Ada a. Tidak ada b. Ada a. Tidak ada b. Ada, tetapi luasnya <10% luas lantai c. Ada, luas ventilasi > 10% luas lantai a. Tidak ada b. Ada, luas lubang ventilasi/asap dapur < 10% dari luas lantai dapur c. Ada, dengan lubang ventilasi > 10 % dari luas lantai dapur (asap keluar dengan sempurna atau ada exhaust fan atau ada peralatan yang sejenis)

0 1 2 1 2

3 0 1 2 0 1 0 1 0 1 2 0 1 2

No.

Komponen Rumah yang Dinilai Pencahayaan

Kriteria

Nilai

Bobot

a. Tidak terang, tidak biasa dipergunakan untuk membaca b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca dengan normal c. Terang da tidak silau sehingga dapat dipergunakan utnuk membaca dengan normal

0 1 2

II 1

Sarana Sanitas Sarana Air Bersih (SGL/SPT/PP/ PU/PAH)

25 a. Tidak ada b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan d. Ada, bukan milik sendiri dan memebuhi syarat kesehatan e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan a. Tidak ada b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup disalurkan ke sungai/kolam c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, di salurkan ke sungai/kota d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tank e. Ada, leher angsa, septik tank a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman rumah b. Ada diserapkan mencemari sumber air (jarak dengan aumber air <10 m) c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka d. Ada, diserapkan dan tidak dicemari sumber air (jarak dengan sumber air > 10 m) e. Ada. Dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk diolah lebih lanjut a. Tidak ada b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup c. Ada, kedap air dan tidak tertutup d. Ada, kedap air dan tertutup 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3

Jamban (sarana pembuangan kotoran)

Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL)

Sarana Pembuangan Sampah (tempat sampah)

No.

III 1

Komponen Rumah yang Dinilai Perilaku Penghuni Membuka jendela kamar

Kriteria

Nilai

Bobot

44 a. Tidak pernah dibuka b. Kadang-kadang c. Setiap hari dibuka a. Tidak pernah dibuka b. Kadang-kadang c. Setiap hari dibuka a. Tidak pernah b. Kadang-kadang c. Setiap hari dibersihkan a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan b. Kadang-kadang dibuang ke jamban c. Setiap hari ke jamban 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

2.

Membuka jendela ruang keluarga Membersihkan rumah dan halaman Membuang tinja ke jamban

Membuang a. Dibuang ke sungai/kebuh/kolam/sembarangan 0 sampah pada b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1 tempat sampah c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2 Sumber : Depkes RI. Profil Kesehatan Indonesia. Jakarta; 2008 (DEPkES 2002)

Contoh beberapa Rumah Di wi;ayah Puskesmas Alalak Selatan

Contoh Formulir Rumah Sehat di Puskesmas Alalak Selatan