Anda di halaman 1dari 22

CASE REPORT

TUBERKULOSIS PARU DENGAN HIV

RYAN MAIKA SANJAYA


RATIH NOVI PRATIWI

PEMBIMBING : dr. DEDI NURALAMSYAH, SpPD-FINASIM

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis kelamain Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal masuk

: Tn. Narmo : 26 tahun : Laki laki : SD : Petani : Klangenan : 15 - 6 2012

ANAMNESIS
Keluhan

utama Batuk sejak 15 hari yang lalu Keluhan Tambahan Sesak Sakit perut Keringat malam demam

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


hilang timbul dahak (-) darah (-) Demam 2 hari sebelum masuk rumah sakit dan keringat dingin saat malam Dua bulan SMRS:

Batuk 15 hari

Sariawan Penurunan BB 4 kg Penurunan nafsu makan


Pasien merupakan rujukan dari puskesmas dengan diagnosa B20 tersangka.

Kehidupan pasien: Berperilaku seperti wanita sejak kelas 2 SD Tahun 2002 hingga saat ini:
Tinggal dengan seorang laki-laki dan berlaku seperti suami-istri Melakukan hubungan seksual secara oral Tidak melakukan anal seks Tidak melakukan hubungan seksual selain pasangan

Pernah melakukan tindikan


Telinga kiri 5 kali dan kanan 3 kali Alat penindik dibeli dengan harga murah dan digunakan bersama.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat diare disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat diabetes disangkal Penggunaan narkotika disangkal Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada dari keluarga yang mempunyai gejala seperti pasien

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum Kesan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Kesan Gizi : Kurang ( kakeksia ) Tinggi badan : 165 cm Berat badan : 43 kg IMT : 16, 9 Vital Sign :
TD Nadi Respirasi Suhu

110/70 120x/menit 32x/menit 38oC

PEMERIKSAAN KHUSUS

Kepala : Normocephal, rambut panjang warna hitam Mata : Konjungtiva Anemis Hidung : DBN Bibir : DBN Lidah : Permukaan lidah berwarna putih Rongga leher : DBN Thorax : DBN Abdomen : defans muscular + Ekstremitas : DBN

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin
Tanggal 15 / 06 / 2012 WBC RBC HB Ht PLT WBC RBC HB Ht PLT WBC HB Hasil Pemeriksaan : 7,2 x 103 / mm3 : 3 x 106 L / mm2 : 7 gr/dL : 22,7 L % : 438.000 : 7,5 x 103 / mm3 : 3, 79 x 106 L / mm2 : 9,2 gr/dL : 30,2 L % : 240.000 : 9,1 x 103 / mm3 : 11,5 gr/dL

17 / 06 / 2012

21 / 06 / 2012

Imunoserologi ( 19/6/ 2012 ) ANTI HIV : (+)


Pemeriksaan CD4 ( 21 / 6 / 2012) Limfosit total : 300 Limfosit CD4 : < 50 Presentase CD4 :<3 Radiologi Infiltrat aktif kedua paru Sinus dextra tumpul Kesan : TB duplex aktif

RESUME

Anamnesa

Batuk sejak 15 hari Sariawan lama dua bulan terakhir Homoseksual, hubungan seks oral Riwayat penggunanaan alat tindik telinga yang dipakai bersama Keringat malam, penurunan nafsu makan, dan berat badan. Rujukan puskesmas dengan B20 tersangka

Pemeriksaan fisik

Tubuh kurus ( kakeksia ), IMT 16,9 Lidah berwarna putih, kesan jamur
Imunoserologi Hb Limfosit total Limfosit CD4 Presentase CD4 Radiologi : anti HIV positif : 7 gr % : 300 : < 50 :<3 : TB duplex aktif

Pemeriksaan penunjang

DIAGNOSIS KERJA
Tuberkulosis paru dengan HIV Dasar diagnosis :

Batuk lebih dari 2 minggu disertai keringat malam, penurunan BB dan nafsu makan Stomatitis yang tidak kunjung sembuh disertai Oral Candidiasis Homoseks, dengan hubungan seks oral Riwayat penggunaan alat tindik yang bergantian Kakeksia Imunoserologi : anti HIV ( + )

PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan sputum BTA Pemeriksaan TST Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan radiologi thorax

PENATALAKSANAAN

Non medikamentosa :
Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein Jaga hygiene agar tidak terjadi infeksi sekunder Konseling HIV

Medikamentosa :
Nystaitin gargarisma 3 x 2 cc Ciprofloxacin 3 x 500 mg B complex 1 x 1 tab Vit C 1 x 500 mg Paracetamol 3x500 mg bila demam Transfusi PRC 2RHZE / 4R3H3 ARV

PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad functionam

: dubia ad malam : dubia ad malam

FOLLOW UP

Tanggal 15/6/2012

Subyektif Lemas, demam

Obyektif KU : CM Vital Sign : TD : 110 / 70 N : 120x/menit R : 32x/meit S : 38oC Mata : CA +/+ Leher : DBN Thorax : Pulmo VBS +/+ Rh Wh Cor BJ I/II Reg M - G Abd : BU + NT NL Eks : akral hangat E S -

Keterangan Terapi : IVFD RL 20 gtt/menit PCT 3 x 1 PRC 2 labu

16/ 6/ 2012

Batuk kering, panas dingin

KU : CM Vital Sign : TD : 100 / 60 N : 120x/menit R : 52x/meit S : 38,1oC Mata : CA +/+ Leher : DBN, lidah kotor Thorax : Pulmo VBS +/+ Rh Wh Cor BJ I/II Reg M - G Abd : BU + NT + NL + Eks : akral hangat E S -

Terapi: Diet BL IVFD D5 16 gtt/menit Ambroxol 3x1 Venabion 1 x 1 PRC 3 labu Ranitidin 2 x 1 Antasida 3 x 1

17 / 6/ 2012

Batuk kering, lemas Observasi 21.30 WIB Sesak Post Transfusi PRC 2 labu Hb : 9, 2 HT : 302

KU : CM Vital Sign : TD : 120 / 90 N : 136x/menit R : 44x/meit S : 38,8oC Mata : CA - / Leher : DBN, lidah kotor Thorax : Pulmo VBS +/+ Rh Wh Cor BJ I/II Reg M - G Abd : BU + NT + NL +, defans muskuler Eks : akral hangat E S KU : CM Vital Sign : TD : 130 / 90 N : 128x/menit R : 40x/meit S : 37,9oC Mata : CA + / + Leher : DBN, lidah kotor Thorax : Pulmo VBS +/+ Rh Wh Cor BJ I/II Reg M - G Abd : BU + NT + seluruh lapang abdomen Eks : akral hangat E S -

18/6/2012

Demam naik turun sejak KU : CM semalam Vital Sign : TD : 100 / 80 N : 100 x/menit R : 28 x/meit S : 35,1 oC Mata : CA + / + Leher : DBN, lidah kotor Thorax : Pulmo VBS +/+ Rh Wh Cor BJ I/II Reg M - G Abd : BU + NT + seluruh lapang abdomen Eks : akral hangat E S Sesak napas Demam naik turun, batuk

Risiko HIV Instruksi : Konsul dr. Paru

Spesialis

19/6/2012

KU : CM Terapi : Vital Sign : RHZE TD : 110 / 80 N : 120 x/menit R : 52 x/menit S : 37,2 oC Mata : CA + / + Leher : DBN, lidah kotor Thorax : Pulmo VBS +/+ Rh Wh Cor BJ I/II Reg M - G Abd : BU + NT + kuadran atas abdomen Eks : akral hangat E S -

TERIMA KASIH