Anda di halaman 1dari 3

STATUS BED SIDE TEACHING

A.

ANAMNESIS Keterangan Umum o Nama o Jenis Kelamin o Usia o Pekerjaan o TMRS o Tanggal Pemeriksaan o Agama Keluhan Utama Demam

: Tn. Adi Supriyatno : Laki-laki : 28 tahun : Wiraswasta : 26 Desember 2011 : 28 Desember 2011-12-28 : Islam

Anamnesis Khusus Enam hari SMRS penderita mengeluh panas badan yang mendadak tinggi, dirasakan terus menerus, panas pada malam hari dirasakan lebih tinggi daripada pagi hari disertai menggigil. Suhu saat panas tidak diukur dengan termometer. Demam membaik beberapa jam setelah minum obat penurun panas, namun kembali demam beberapa jam setelah minum obat. Dalam tiga hari ini, pasien tidak mengeluhkan panas meskipun tidak meminum obat-obatan. Keluhan panas badan disertai dengan nyeri kepala, batuk berdahak, nyeri sendi dan otot, bintikbintik merah, gusi berdarah, wajah memerah dan terasa panas, mual, muntah, nyeri ulu hati, penurunan nafsu makan, penurunan berat badan, dan lemah badan. Pasien menyangkal adanya muntah darah, sesak, BAB hitam, maupun penurunan kesadaran. Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan ataupun kelainan buang air besar. Pasien juga menyangkal adanya keluhan nyeri saat berkemih. Pasien menyangkal adanya nyeri sendi yang lebih dominan. Pasien menyangkal adanya penyemprotan untuk nyamuk demam berdarah di sekitar rumah.Pasien juga menyangkal adanya anggota keluarga maupun tetangga yang mengalami keluhan yang sama. Riwayat berpergian ke daerah endemis malaria sebelumnya disangkal. Pada hari pertama demam penderita berobat ke dokter umum dan diberi obat penurun demam, obat anti mual, dan antibiotik. Keluhan dirasakan membaik, namun panas kembali beberapa jam setelah minum obat. Saat pemeriksaan, pasien telah dirawat selama 3 hari di RSHS dan telah mendapatkan penanganan sehingga keluhan tidak dirasakan lagi.

B.

PEMERIKSAAN FISIK Kesan Umum Kesan sakit Kesadaran Kesan gizi Tanda vital: T N R S

: sakit sedang BB : kompos mentis TB : baik : 110/60 mmHg : 80x/menit, regular, ekual, isi cukup : 20x/menit, torakoabdominal, fetor (-) : 36,8o C

: 54 kg : 170 cm

Pemeriksaan Khusus Kepala Rambut : tidak mudah dicabut, warna dan tekstur normal Tengkorak : deformitas (-), benjolan (-) Wajah : simetris, pergerakan involunter (-), benjolan (-), flushing (-) Mata : simetris, pergerakan +/+ simetris, edema palpebra -/-, pupil bulat isokor 3mm sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, injeksi konjungtiva -/-.

Telinga : otorrhea -/Hidung : pernapasan cuping hidung (-) Bibir : sianosis perioral (-), kering (+) Gigi dan gusi : gigi geligi lengkap, karies (-), perdarahan gusi (-) Lidah : basah, papil atrofi (-), tremor (-) Rongga mulut : mukosa mulut basah, palatum mole: ptekie (-), uvula simetris Nasofaring : faring hiperemis, tonsil T1-T1 tenang Kelenjar parotis: tidak membesar Leher Inspeksi : trakea di tengah Palpasi : KGB tidak teraba membesar Toraks Toraks Depan Inspeksi :Bentuk umum : simetris Sudut epigastrium : <90o Pergerakan : simetris Kulit : ptekie (+) Iktus kordis : tidak tampak Palpasi :Vokal fremitus : ki=ka, normal Iktus kordis : di ICS V linea medialis klavikula sinistra Perkusi :Pulmo : hemitoraks kanan = kiri sonor BPH di ICS V dekstra Peranjakan 2 cm bawah ICS V dekstra Cor : batas atas ICS III kiri batas kiri LMCS batas kanan LSD Auskultasi :Pulmo : VBS ki=ka normal VR ki=ka Suara tambahan -/Cor : BJ S1-S2 normal, reguler, S3 (-), S4 (-) Murmur (-) Toraks belakang Inspeksi : Bentuk umum : simetris Pergerakan simetris Palpasi : VF ki=ka, normal Perkusi : Pulmo : hemitoraks ki=ka, sonor Auskultasi : Pulmo : VBS ki=ka normal VR ki=ka Suara tambahan -/Abdomen Inspeksi : Bentuk

: datar Kulit Pergerakan : Dinding perut Nyeri tekan Hepar

: ptekie (-), rash (-) : simetris

Palpasi

Perkusi Auskultasi

: lembut, turgor cukup : (+) di epigastrium : teraba 3cm b.a.c, tepi tajam, permukaan rata, konsistensi lunak, nyeri tekan (+) Lien : tidak teraba membesar, ruang traube terisi Ginjal : pembesaran -/-, NT -/: PS/PP : -/NK CVA : -/: BU : (+) normal, 6x/menit

Lipat paha Pembesaran kelenjar : -/Pulsasi a. Femoralis : +/+ Ekstremitas Inspeksi :Bentuk : dbn Kulit : ptekie -/-, rash +/+ Pergerakan : dbn Palmar eritema, clubbing, edema : -/Palpasi :Kulit : t.a.k Sendi: Peradangan -/-, Pergerakan dbn, nyeri -/Neurologis Refleks fisiologis : ABR: +/+ normal KPR : +/+ Refleks patologis : -/D. DIAGNOSIS BANDING - Demam berdarah dengue - Chikungunya - Demam tifoid DIAGNOSIS KERJA Demam berdarah dengue USULAN PEMERIKSAAN 1. Laboratorium : serial Hb, Ht, L, Tr setiap hari 2. NS-1 test 3. Serologi: IgM dan IgG anti dengue, HI test 4. Serologi Widal 5. Foto toraks PA 6. USG pleura dan hepar PENGOBATAN Umum : - Tirah baring - Diet lunak - Banyak minum - Kompres bila suhu >38 C Khusus: - Parasetamol 3x500 mg, bila suhu > 38 C - Infus glukosa 5% dalam salin fisiologis, 6-7 ml/kgBB/jam - Monitoring tanda vital, input dan output cairan PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam

E.

F.

G.

H.

: ad bonam : dubia ad bonam

Anda mungkin juga menyukai