Pancitopenia

Diego lvarez, Sofa Arratia, Sonia Curitol y Macarena Daz Unidad de Hemato-oncologa Medicina Interna II

Definicin
La presencia simultnea de anemia, leucopenia y
trombocitopenia.

No es una enfermedad en s, sino el signo de una

enfermedad que necesita ser diagnosticada.

Es relativamente frecuente en la prctica clnica y

debera sospecharse cuando un paciente se presenta con palidez, fiebre prolongada y tendencia a los sangrados

Una mujer de 54 aos con pancitopenia

Caso clnico

Anamnesis prxima
Paciente de 54 con historia de aprx. 1 mes de
progresivo CEG, es llevada a urgencia al ser hallada con prdida de conciencia.

Anterior a este episodio, el paciente habra referido

sentirse cansada, con fro y llevaba varias semanas anormalmente plida.

Antecedentes mrbidos
HTA, DMII (dieta) y artrosis de columna.

Cx: 1999 Histerectoma (que necesit transfusin

sangunea)

Cigarrillo (-) Drogas (-) Alcohol (-)

Desde hace aos jubilada (TENS), cuya nica

actividad actual es trabajar en su jardn.

Manejo al Ingreso
Se realiza TAC de cuerpo entero que evidencia masa
de 1.4 cm hiperdensa en el lbulo temporal izquierdo, extradural, calcificada y sin efecto de masa ni sangrado.

A nivel torcico, destacan consolidaciones en el

segmento anterior del lbulo superior derecho y en ambos lbulos inferiores.

Test de drogas en orina: (+) para acetaminofen,

opiceos y benzodiacepinas. Se administran 3 dosis de naloxona a la cual es refractaria.

Examen fsico inicial

Paciente intubado y sedado, responde a estmulos dolorosos.

T: 35.3C; PA: 122/81mmHg; FC: 83x; FR: 14x con FiO2 de

100% y Pesp. (+) de 5 cmH2O.

Pupilas redondas, isocricas y reactivas.

Cara simtrica y destaca hirsutismo en la barbilla.

Cuello flexible, adenopatas (-). Tiroides no palpable. Roncus en ambas bases pulmonares.

Ex. Abdominal normal; Piel sin lesiones.

Test de laboratorio iniciales

Entonces

Cul es la causa ms probable de la pancitopenia de la paciente?

A B
Deficiencia de Folato Hemorragia GI secundaria a Ca Clon Leucemia mieloide aguda Hemoglobinuria paroxstica nocturna Mieloptisis

C D
E F

Otra

Deficiencia de Folato
Folato: Necesario para la sntesis de timidilato, compuesto
fundamental en sntesis y reparacin de ADN.

Requerimiento mnimo diario: 50 g. Asociado a pancitopenia en alcohlicos, alcohol inhibe su

absorcin en la porcin proximal del yeyuno, asi como su metabolismo en hgado

Megaloblastosis en 5-10 semanas, por falta de folato No es el caso de la paciente: sin antecedentes de
alcoholismo o desnutricin

Hemorragia GI por Ca Clon

Anemia ferropnica, hematoquexia, melena, cambio
en hbitos intestinales y dolor abdominal pueden ser manifestaciones de CA de colon

Cantidad de prdida de sangre oculta depende del sitio

del tumor

Sntomas, signos y pruebas de laboratorio de la

paciente, incompatibles con CA de colon sintomtico asociado a anemia ferropriva

El tipo de anemia orienta en el tipo de pancitopenia

As como la morfologa de las distintas series comprometidas!

Anemia Ferropriva
Ferritina srica baja
(<12ng/ml)

Anemia Megaloblstica
VCM >100 fl CHCM aumenta Poiquilocitosis, anisocitosis Folato srico <4ng/mL B12 srica <200 pg/mL con
cido metilmalnico y homocistena aumentados.

Microctica-hipocrmica Capacidad total de fijacin de

hierro alta en la sangre

Sideremia baja (<60-80 ug/dL) Transferrina alta >400mg/dL

Reticulocitopenia
Leucocitos hipersegmentados Frotis: poiquilocitosis,
anisocitosis.

A. perniciosa: Anticuerpo
antifactor intrnseco; Prueba de Schilling y anlisis de mucosa gstrica atrfica.

Anemia Hemoltica

Reticulocitosis Test de Coombs directo (+) para H. intravascular. Hiperbilirrubinemia srica de predominio indirecto Urobilingeno urinario aumentado

Anemia de Enf. Crnica

Normoctica-Normocrmica Hierro srico disminuido (10-70
ug/dL)

Capacidad total de fijacin de

hierro normal (100-300ug/dL)

Haptoglobinas sercas disminuidas

Hiperplasia eritroide medular Frotis: Eritrocitos microsfricos y fragmentados. Esplenomegalia LDH aumentada (V.N:110-220 UI/L)

Saturacin Transferrina baja(1025%)

Ferritina srica normal o

aumentada

Reticulocitos normales o
disminuidos (0 a 2%).

Macrfagos medulares con altas

cantidades de hemosiderina.

Elevada produccin de
normoblastos jvenes.

Leucemia mieloide aguda

Manifestacin
general con sntomas relacionados pancitopenia, fatigabilidad y debilidad, los ms comunes con

Alteraciones genticas en celulas hematopoyticas precursoras

resultan en una capacidad de diferenciacin reducida y acumulacin de blastos en la mdula sea, sangre perifrica y otros tejidos

Hemograma: anemia normo-normo con presencia de blastos

Diagnstico: Al menos 20% de mieloblastos en sangre, mdula, o
ambos

No hubo hallazgo de blastos en pruebas de sangre de nuestra

paciente.

Hemoglobinuria paroxstica norcturna

Alteracin de la stem cell de naturaleza clonal.

Puede aparecer luego de una anemia aplsica o bien

complicarse con ella durante su evolucin.

Ausencia parcial o completa del anclaje de GPI, que

produce activacin complemento. de la hemlisis mediada por

Se caracteriza por presentar anemia hemoltica

intravascular, fallo de la mdula sea, y trombosis.

Prueba de Ham (+) -> Dg. Ferropenia por hemosideruria crnica

22

Es producida por un defecto en el gen GPI-A3 que tiene como resultado un dficit d (glucosilfosfatidilinositol) cuya funcin es favorecer el anclaje de distintos inhibidores del com membrana celular. Dicha mutacin lleva a que los eritrocitos sean incapaces de inactivar el 21, 22 y por lo tanto se produce hemlisis intravascular . La HPN puede aparecer luego de una anemia aplsica o bien complicarse con e evolucin. De hecho se consideran dos subcategoras de enfermedad; la HPN clsica y 22 Cualquier trastorno en el cual un proceso celular HPN/anemia aplsica . El diagnstico es clnico yla de laboratorio. hallazgos ms importantes son la p anormal invade MO, Los daando el tejido los signos de hemlisis acompaados de ferropenia por la hemosideruria crnica. La pru 22 hematopoytico. (hem lisis eritrocitaria provocada en un medio cido) resulta diagnstica si es positiva .

Mieloptisis

MIELOPTISIS En el Frotis:

eritrocitos en forma de lagrima.

La mielofibrosis se define como el depsito de material colgeno en la m dula Caso-> Su TAC muestra consolidaciones focales ocurrir como una enfermedad hematolgica primaria (llamada mielofibrosis conen metaplasia como mielofibrosis secundaria o mieloptisis la cual representa una reaccin a diversas c ambos pulmones lo que hace sospechar infeccin. (tabla 5). Tabla 5- Entidades relacionadas con mieloptisis Clulas tumorales que invaden la M.O. Agentes infecciosos (micobacterias, hongos) Depsitos de lpidos intracelulares (como en la enfermedad de Gaucher) Enfermedades hematolgicas (linfomas, leucemias. mielodisplasia, anemia hemoltica) Enfermedades granulomatosas (TBC, sarcoidosis)

Causas de Pancitopenia

Revisiones - Abordaje del paciente con pancitopenia

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Tabla 1-Pancitopenias - Clasificacin CENTRALES APLASIA / HIPOPLASIA DE LA M. O. Frmacos y Txicos Radiaciones Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna Virus Parvovirus B19 Citomegalovirus Virus de Epstein Barr HIV Dengue Post Hepatitis (no A, no B, no C) Inmunes Lupus Eritematoso sist mico Enfermedad Injerto Contra Husped (EICH) Fascitis Eosinoflica Embarazo Idioptica

MIELOPTISIS Y MIELOFIBROSIS IDIOPTICA Neoplasias Hematolgicas o Sndromes Mieloproliferativos Agudos y Crnicos o Sndromes Linfoproliferativos Agudos y Crnicos o Discrasias de Clulas Plsmticas Metstasis de Tumores S lidos Infecciones o Tuberculosis o Brucelosis o Fiebre Tifoidea o Micosis o Leishmaniasis o Paludismo o Toxoplasmosis Otras o Sarcoidosis o Metablicas HEMATOPOYESIS INEFICAZ Anemia Megaloblstica Mielodisplasias o HIV o No HIV Otras o Hipocupremia

PERIFRICAS POR SECUESTRO (Hiperesplenismo) Hipertensin Portal Infiltracin Neoplsic a Infecciones POR DESTRUCCIN Sndrome de Evans Hipertiroidismo Lupus Eritematoso Sistmico (LES) Otras Causas Inmunolgicas Sndrome Hemo-Fagoctico

La divisin de las pancitopenias en centrales y perifricas en la prctica nunca es tan lineal; por ejemplo, las patologas que infiltran la mdula sea tambin pueden hacerlo con el bazo. Por lo tanto aquellas entidad pancitopenia.

CUADRO CLNICO En los pacientes sintomticos, el cuadro clnico de presentacin est relacionado con el de las

Revisiones - Abordaje del paciente con pancitopenia

Aplasia/Hipoplasia por Txicos (Frmacos)

Aplasia En ocasiones producen aplasia Antimicrobianos (cloranfenicol, cloroquina) AINES (fenilbutazona, indometacina, ibuprofeno, sulindac, aspirina) Anticonvulsivantes (hidantonas, carbamazepina) Sulfonamidas (metimazol, propiltiouracilo, tolbutamida, clorpropamida) Antihistaminicos (cimetidina, clorfeniramina) Otros (D- penicilamina)

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Tabla 3- Agentes fsicos y qumicos asociados a aplasia e hipoplasia medular. Siempre Producen (dosis dependiente) Casos nicos o Aislados Antibiticos (estreptomicina, tetraciclina, meticilina, mebendazol, trimetoprima/ sulfametoxazol (TMP/SMX), flucitosina) Sedantes y tranquilizantes (clorpromazina, clordiazepxido, meprobamato) Otros (alopurinol, metildopa, quinidina, litio, guanidina, perclorato de potasio, tiocianato, carbimazol, mercurio)

Benceno Radiaciones ionizantes Mostazas azufradas (busulfan, ciclofosfamida) Antimetabolitos (antiflicos, arabinosido de citosina) Antimitticos (alcaloides de la Vinca, colchicina, daunorubicina, doxorubicina) Otros (arsnico, diclorovinilcistena, estrgenos) Modificado de Williams, D.

La aplasia medular suele aparecer como complicacin o manifestacin de infecciones virales ya 9 sea por depresin de las clulas hematopoyticas producida por accin directa del virus , tal es el caso
12, 13 14

SIEMPRE sospechar un desorden de la mdula sea cuando las 3 lneas celulares estn afectadas

Metodologa Diagnstica
Hemograma, como analtica bsica nos ayuda para
determinar la existencia del sndrome.

Frotis de sangre perifrica Puncin-aspiracin de mdula sea (PAMO),

biopsia de hueso con aguja y escisin quirrgica.

Segn la historia clnica y examen fsico se realizan

otras pruebas para orientar el diagnstico.

METODOLOGA DIAGNSTICA En la analtica, la concentracin de hemoglobina, el recuento de leucocitos, el nmero de plaquetas y la velocidad de eritrosedimentacin no es diferente entre las diferentes entidades que cursan 6 con pancitopenia . Es por esto que la utilidad del laboratorio bsico no reside en el diagnstico etiolgico sino en el diagnstico del sndrome y en la evaluacin de severidad. Segn el hemograma, la pancitopenia se puede categorizar en leve, moderada o severa (tabla 2). Es leve aquella que cumple con todos los siguientes criterios: recuento de leucocitos totales (RLT) mayor a 2500/mm3, hematocrito (Hto) mayor a 26%, recuento plaquetario (RP) mayor 75000/mm3. Ser severa aquella con cualquiera de los siguientes hallazgos: RLT por debajo de 1500/mm3, hematocrito menor a 20% y recuento plaquetario menor a 45000/mm3. La que no cumpla criterios de leve ni severa, ser moderada.

Severidad de la Pancitopenia
Tabla 2- Severidad de la Pancitopenia Leve Severa RLT mayor a 2500/mm3 Hto mayor a 26% RP mayor a 75000/mm3 RLT menor a 1500/mm3 Hto menor a 20% RP menor a 45000/mm3

Con Hemograma

Revisiones - Abordaje del paciente con pancitopenia Obs. Pancitopenia Central, con muestra de MO

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Publicacin digital de la 1ra Ctedra de Clnica Mdica y Teraputica y la Carrera de Posgrado de especializaci n en Tabla 4-Severidad de la pancitopenia Clnica M dica de Rosario. Grave o Severa Facultad de Ciencias Mdicas - Universidad Nacional Muy Grave o Severa 3 Todos los derechos reservados. Celularidad MO menor al 25%. PMN < 200/mm e-mail: info@clinica-unr.com.ar / www.clinica-unr.org

Celularidad MO entre 25 y 50%. Menos del 30% de clulas hematopoyticas residuales. Al menos 2 de los siguientes: 3 PMN < 500/mm 3 Plaquetas < 20000/mm 3 Reticulocitos < 20000/mm

La eleccin del tratamiento ms apropiado para la aplasia grave va a depender de diversos factores, entre los que se incluyen la edad, la disponibilidad de un donante hermano HLA idntico y el

Continuacin del caso

Recapitulemos los resultados de los ex. De laboratorio
de la paciente para caracterizar el tipo de pancitopenia:

Qu examen pedira ahora?

A
Examinacin de Mdula sea Hemocultivo Test de Tuberculina Biopsia Heptica PET scan y TAC

B
C

D
E

El Aspirado de MO muestra
Se le solicita un aspirado,
biopsia y cultivo de mdula sea, que evidencia la presencia de histoplasma capsulatum.

Histiocitos

contienen numerosos cuerpos levaduriformes en gemacin. Histoplasma capsulatum

Cultivo de mdula sea:

Estudio

de antgeno de histoplasma en orina resultan positivos con ms de 39 ng/ml (N: 0)

Conclusin del caso

Los sntomas de la paciente mejoran, luego de dos
semanas de tratamiento con anfotericina B en complejo lipdico intravenosa, seguido por un rgimen oral de itraconazol

Dos meses despus: Normalizacin recuento de leucocitos

y nivel hemoglobina. Recuento de plaquetas y clulas T en aumento, pero aun subnormales.

Niveles urinarios de antgeno de histoplasma disminuye,

pero son detectables hasta 6 meses despues. Se contina tratamiento con itraconazol por 1 ao.

Revisiones - Abordaje del paciente con pancitopenia

GUA DIAGNSTICA

Protocolo sugerido
Paciente Asintomtico

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Paciente con: Sndrome anmico Fiebre Sangrados muco-cutneos

-Laboratorio muestra PancitopeniaHemoglobina < a 13 grs% en hombres y < a 12 grs% en mujeres Leucocitos < a 4500/mm3 Plaquetas < a 150000/mm3 Parmetros clnicos y o analticos compatibles con pancitopenia grave S Estabilizar NO Frotis de Sangre Perifrica

Neutrfilos hipersegmentados Megaloblastos Macroovalocitosis (con volmenes eritrocitarios

NO Frotis de Sangre Perifrica

Neutrfilos hipersegmentados Megaloblastos Macroovalocitosis (con volmenes eritrocitarios mayores a 110 fL en el contador automtico) S NO

los hipersegmentados blastos Dosar: valocitosis (con volmenes eritrocitarios Vitamina B12 Homocistena s a 110 fL en el contador automtico)
cido Flico Diagnstico PAMO NO

NO

Tratamiento y control estrecho S Biopsia de M.O.

Aspirado Seco NO Diagnstico

PAMO

NO

Aspirado Seco S NO
Considerar estudio de imgenes para dirigir nueva PAMO

Gracias!