Assessment of Patients (AOP)

STANDAR AOP 1 Semua kebutuhan pasien yang menjalani perawatan di rumah sakit perlu diidentifikasi melalui proses penilaian yang ditetapkan oleh suatu kebijakan. TUJUAN Pasien yang menjalani pengobatan di rawat jalan maupun rawat inap perlu dinilai secara lengkap mengenai alasan pasien berobat. Informasi yang diberikan serta prosedur yang dijalankan adalah adalah tergantung kebutuhan pasien dan tempat pelayanan (rawat inap/rawat jalan). Rumah sakit memiliki kebijakan dan standar prosedur operasional yang menentukan informasi yang diperlukan untuk penilaian pasien serta didokumentasikan. ELEMEN TERUKUR 1. Kebijakan dan Standar Prosedur Operasional Prosedur Rumah Sakit yang menjelaskan informasi yang perlu diperoleh untuk penilaian pasien rawat inap. 2. Kebijakan dan Standar Prosedur Operasional Rumah Sakit yang menjelaskan informasi yang perlu diperoleh untuk penilaian pasien rawat jalan. 3. Kebijakan Rumah Sakit yang menentukan informasi yang perlu didokumentasikan untuk penilaian pasien. LIHAT JUGA ACC 1 KOMPONEN YANG HARUS DIMILIKI Kebijakan Rumah Sakit mengenai proses penilaian pasien rawat inap dan rawat jalan. Kebijakan RS mengenai dokumentasi atas informasi yang diperoleh untuk proses penilaian pasien (rekam medis) Kebijakan RS mengenai administrasi pasien rawat inap dan rawat jalan. S.A. Timeline

1/36

AOP 1.1

Rumah Sakit menetapkan isi minimal penilaian pasien berdasarkan UU/Peraturan yang berlaku dan standar profesional

Untuk penilaian kebutuhan pasien secara konsisten maka rumah sakit harus menentukan isi minimum penilaian pasien yang dilakukan oleh dokter, perawat dan bidang klinis lainnya. Penilaian yang dilaksanakan adalah sesuai dengan ruang lingkup praktik, UU/Peraturan, sertifikasi. Hanya individu yang memenuhi kualifikasi yang melakukan penilaian. Setiap format penilaian yang digunakan mencerminkan kebijakan yang dibuat. Rumah sakit menetapkan kegiatan penilaian untuk rawat inap/rawat jalan. Rumah sakit menetapkan elemenelemen umum suatu penilaian dan perbedaan penilaian medis umum dan spesialistik. Semua isi penilaian harus tersedia saat pengobatan dimulai.

1. Isi minimum penilaian untuk setiap bidang yang melakukan penilaian dan yang perlu ada dalam anamnesa dan pemeriksaan fisik. 2. Hanya individu yg memiliki ijazah yang diakui oleh hukum yang berlaku atau sertifikat yang dapat melakukan penilaian pasien. 3. Isi minimum penilaian yang harus dilakukan untuk pasien rawat inap diatur dalam kebijakan. 4. Isi minimum penilaian yang harus dilakukan untuk pasien rawat jalan diatur dalam kebijakan.

ASC3 ME3 ASC4 ME1

AOP1.2ME 1

Standar Pelayanan Medik Rumah Sakit. Standar Pelayanan Medik Departemen. Previledge Dokter. Kompetensi tenaga medik yang melakukan penilaian pasien. Kompetensi tenaga medik yang melakukan tindakan anestesi.

2/36

AOP 1.2

Pada penilaian awal pasien terdapat evaluasi fisik, psikologis, sosialekonomi, riwayat kesehatan serta pemeriksaan fisik.

Penilaian awal pasien sangat penting, karena memuat informasi untuk: Mengerti kebutuhan pasien. Menentukan jenis perawatan yang terbaik. Menentukan diagnosis awal. Mengetahui respons pasien terhadap perawatan sebelumnya Penilaian awal meliputi riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik., psikologis, sosial-ekonomi (informasi mengenai sosial, ekonomi, budaya dan keluarga dapat mempengaruhi respons terhadap penyakit dan pengobatan. Faktor yang paling penting adalah penilaian tersebut lengkap dan tersedia. (MCI7,ME2) untuk individu yang merawat pasien (AOP1.7ME1, mengenai penilaian nyeri)

1. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap memiliki penilaian awal yang mencakup riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit. 2. Setiap pasien dinilai status psikologis awal. 3. Setiap pasien dinilai status sosial dan ekonomi awal. 4. Penilaian awal menghasilkan diagnosis awal.

AOP1.1 ME 3

Kebijakan mengenai isi penilaian awal pasien di rawat jalan dan rawat inap. Formulir Penilaian Awal Pasien yang lengkap. (anamnesa, status psikologis, status sosialekonomi, riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, diagnosa awal)

3/36

AOP 1.3

Kebutuhan medis dan keperawatan pasien teridentifikasi dalam penilaian awal dan dicatat dalam rekam medis.

Penilaian awal pasien terutama bertujuan untuk mengerti kebutuhan medis dan keperawatan pasien sehingga perawatan dan pengobatan dapat dimulai. Untuk mencapai hal ini maka rumah sakit menentukan isi minimum penilaian medis dan keperawatan awal serta penilaian lainnya (AOP 1.1), kurun waktu penilaian harus diselesaikan (AOP 1.4) dan dokumentasi yang dibutuhkan untuk penilaian (AOP 1.5). Meskipun penilaian medis dan keperawatan paling penting untuk memulai perawatan, penilaian tambahan lain mungkin diperlukan, seperti penilaian khusus (AOP 1.8), dan penilaian nyeri (AOP 1.7). Penilaian ini harus terintegrasi (AOP 4) dan teridentifikasi kebutuhan perawatan yang paling mendesak (AOP .1)

1. Identifikasi dan dokumentasi kebutuhan medis pasien dalam penilaian awal yang mencakup riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan penilaian lainnya berdasarkan kebutuhan pasien. 2. Identifikasi dan dokumentasi kebutuhan keperawatan pasien berdasarkan kebutuhan pasien. 3. Kebutuhan medis pasien tercatat dalam rekam medis. 4. Kebutuhan keperawatan pasien tercatat dalam rekam medis. 5. SPO/Kebijakan disusun agar semua hal dijalankan secara konsisten.

Kebijakan mengenai isi penilaian awal medis dn keperawatan. Kebijakan RS mengenai dokumentasi atas informasi untuk proses penilaian medis dan keperawatan (rekam medis) Formulir penilaian/pengkajian awal dokter. Formulir penilaian/pengkajian awal perawat.

AOP 1.3.1

Penilaian awal medis dan keperawatan terhadap pasien gawat darurat adalah berdasarkan kebutuhan dan kondisi pasien.

Dalam keadaan gawat darurat, jika pencatatan riwayat lengkap dan pemeriksaan fisik tidak memungkinkan untuk dilakukan, maka untuk pasien yang memerlukan tindakan operasi dibuat

1. Penilaian medis pasien gawat darurat adalah berdasarkan kebutuhan dan kondisi pasien. 2. Penilaian keperawatan pasien gawat darurat adalah berdasarkan kebutuhan dan

Kebijakan penilaian awal medis dan keperawatan pasien di unit gawat darurat. Formulir penilaian awal

4/36

catatan singkat dan diagnosis preoperasi.

kondisi pasien. 3. Jika perlu operasi, setidaknya terdapat catatan singkat dan diagnosa pre-operasi yang tercatat sebelum operasi.

dokter di unit gawat darurat. Formulir penilaian awal perawat di unit gawat darurat. Informed consent.

5/36

AOP 1.4

Penilaian pasien diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh rumah sakit.

Untuk memulai pengobatan yang tepat dan cepat maka penilaian awal harus cepat diselesaikan. RS menentukan kerangka waktu untuk melengkapi penilaian medis dan keperawatan dan dapat berbeda untuk area/layanan yang berbeda, bergantung pada jenis pasien yang dirawat, kompleksitas, lama, dan kondisi perawatan. Apabila penilaian dilakukan sebagian/seluruhnya di luar RS maka hasil ditinjau ulang pada saat penerimaan rawat inap, sesuai dengan jeda waktu antara penilaian diluar dan saat penerimaan pasien (AOP 1.4.1) , bagaimana kondisi, kompleksitas, serta perawatan & pengobatan yang direncanakan. (pastikan kejelasan diagnosa, prosedur & pengobatan yang direncanakan; pemeriksaan radiologi pre-operasi yang diperlukan; adanya perubahan kondisi pasien seperti kontrol gula darah serta pemeriksaan laboratorium yang penting & perlu diulang.

1. Menetapkan kerangka waktu yang tepat untuk melakukan penilaian untuk semua jenis perawatan dan layanan. 2. Penilaian ini diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh RS. 3. Semua penilaian yang dilakukan di luar RS ,ditinjau dan/atau AOP 1.4.1 diverifikasi pada saat MCI.6, penerimaan pasien rawat inap. ME1

AOP 1.4.1

Penilaian awal medis dan keperawatan dilengkapi dalam waktu 24 jam setelah pasien

Penilaian awal medis dan keperawatan dilengkapi dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rumah sakit atau lebih awal jika

1. Penilaian awal medis diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau lebih awal,

AOP 4

Kebijakan mengenai : Kerangka waktu pasien diperiksa oleh dokter jaga di unit gawat darurat. Kerangka waktu pasien diperiksa oleh dokter konsultan di unit gawat darurat. Kerangka waktu pasien diobservasi di unit gawat darurat. Kerangka waktu pasien diperiksa/dinilai oleh dokter di ruang rawat inap. Kerangka waktu pasien dinilai ulang oleh dokter di ruang perawatan setelah pasien dipindahkan dari unit perawatan intensive ke unit perawatan biasa. Kerangka waktu pasien mendapatkan hasil lab. Kerangka waktu pasien mendapatkan hasil radiologi. Penerimaan rujukan pasien dari luar RS. Kerangka waktu penilaian awal medis dan keperawatan - harus diselesaikan

6/36

masuk rawat inap atau lebih awal, tergantung pada kondisi pasien dan kebijakan rumah sakit.

pasien memerlukan penilaian diselesaikan lebih awal. Untuk itu maka pasien gawat darurat dinilai sesegera mungkin. Kebijakan dapat menentukan kelompok mana yang dinilai dalam kerangka waktu kurang dari 24 jam. Jika penilaian awal medis yang dilakukan di luar rumah sakit (rawat jalan/rawat inap) sudah lebih dari 30 hari dari saat pasien hendak dirawat,maka penilaian awal (riwayat medis dan pemeriksaan fisik)harus diulang. Perubahan signifikan yang didapatkan sejak 30 hari sebelum penerimaan sebagai pasien rawat inap harus dicatat. Pemeriksaan ulang ini dapat dilaksanakan oleh siapa saja yang memiliki kualifikasi (AOP 4, pernyataan tujuan)

tergantung kondisi pasien atau kebijakan RS 2. Penilaian awal keperawatan dilakukan dalam waktu 24 jam pertama setelah pasien masuk rawat inap atau lebih awal, tergantung kondisi pasien atau kebijakan RS 3. Hasil penilaian awal medis yang dilakukan sebelum pasien masuk rawat inap atau sebelum prosedur rawat jalan di rumah sakit adalah tidak lebih dari 30 hari. Jika lebih maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan pemeriksaan fisik diulang. 4. Untuk penilaian yang kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan sejak pasien mulai dirawat harus tercatat dalam rekam medis.

dalam waktu 24 setelah pasien masuk rawat inap Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik harus diulang jika penilaian awal sebelum pasien dirawat telah lebih dari 30 hari dan perubahan signifikan selama 30 hari perawatan sebelumnya harus tercatat dalam rekam medik.

7/36

AOP 1.5

Temuan penilaian didokumentasikan dalam rekam medis dan tersedia bagi mereka yang bertanggung jawab untuk perawatan pasien.

Temuan penilaian selama perawatan digunakan untuk mengevaluasi perkembangan & memahami kebutuhan penilaian ulang. Oleh karena itu penting didokumentasikan dengan baik, dan dengan cepat dan mudah dapat dimintakan ke bagian rekam medik jika diperlukan. Penilaian medis dan keperawatan pasien didokumentasikan dalam rekam medis dalam kurun waktu 24 pertama setelah pasien masuk rawat inap

1. Temuan penilaian didokumentasikan dalam rekam medis. 2. Semua yang merawat pasien dapat menemukan dan mengambil penilaian pasien yang diperlukan dari rekam medis atau standar lokasi lain yang mudah diakses. 3. Penilaian medis terdokumentasi dalam rekam medis tidak lebih dari 24 jam sejak pasien dirawat. 4. Penilaian keperawatan terdokumentasi dalam rekam medis tidak lebih dari 24 jam sejak pasien dirawat. 1. Dilakukan penilaian medis awal sebelum operasi. 2. Penilaian medis terdokumentasi sebelum pasien dioperasi.

MCI 1.9 ME 1 MCI 7, ME 2

Kebijakan mengenai isi rekam medik. Kebijakan mengenai isi dan kelengkapan rekam medik. Kelengkapan pencatatan penilaian medis dan keperawatan.

AOP 1.5.1

Penilaian awal medis didokumentasikan sebelum tindakan anestesi dan operasi.

Hasil penilaian medis dan semua uji diagnostik yang ada dicatat dalam rekam medis sebelum tindakan anestesi atau operasi.

ASC 7 ME 1&2

Kebijakan mengenai informed consent. Kebijakan mengenai time out. Kebijakan mengenai persiapan operasi. Formulir penilaian awal anestesi. Dokumentasi pelaksanaan time out.

8/36

AOP 1.6

Pasien diskrining status gizi dan kebutuhan fungsionalnya dan dirujuk untuk penilaian dan pengobatan lebih lanjut jika diperlukan.

Dari informasi yang didapat pada saat melakukan penilaian awal medis dan keperawatan dapat diperoleh gambaran mengenai status gizi atau status fungsional pasien, termasuk risiko jatuh. Sehingga dapat ditentukan apakah pasien memerlukan intervensi gizi dan layanan rehabilitasi medis/layanan lain. Cara paling efektif adalah melalui kriteria skrining. Misalnya pada penilaian awal keperawatan ditetapkan kriteria risiko gizi, penata diet (dietitian) yang akan menyediakan intervensi diet yang direkomendasikan dan ahli gizi (nutritionist) yang mengintegrasikan kebutuhan gizi dengan kebutuhan lain pasien (COP 5)

1. Kualifikasi petugas untuk menentukan kriteria pasien yang membutuhkan penilaian gizi lebih lanjut. 2. Pada penilaian awal, pasien diperiksa untuk risiko gizi. 3. Pasien yang berisiko memiliki masalah gizi menurut kriteria tersebut akan dinilai status gizinya. 4. Kualifikasi individu untuk melakukan penilaian fungsional lebih jauh. 5. Skrining kebutuhan fungsional pasien adalah bagian dari penilaian awal. 6. Yang membutuhkan penilaian fungsional menurut kriteria tersebut dirujuk untuk penilaian.

IPSG.6 ME1 (risiko jatuh) IPSG.6 ME 2

Penilaian awal keperawatan yang memuat skrining risiko gizi, penilaian fungsional pasien termasuk skrining risiko jatuh. Kompetensi perawat. Kebijakan mengenai pelayanan gizi di rawat inap. Kebijakan mengenai monitoring dan evaluasi gizi di rawat inap Kompetensi dietitian dan ahli gizi. Kebijakan mengenai pelayanan rehabilitasi medik di rawat inap.

9/36

AOP 1.7

Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat skrining dan pengkajian nyeri.

Pada penilaian awal dan penilaian ulang, setiap pasien dengan rasa nyeri dilakukan skrining dan pengkajian nyeri. Penilaian yang dilakukan sesuai dengan usia pasien serta mengukur intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,frekuensi, lokasi, lama nyeri. Penilaian ini dicatat kemudian dilakukan penilaian ulang, dibuat tindak lanjut sesuai dengan kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.

1. Pasien diperiksa untuk rasa nyeri. 2. Jika nyeri teridentifikasi pada pemeriksaan maka pasien dirujuk atau rumah sakit melakukan penilaian komprehensif sesuai dengan usia pasien dan mengukur intensitas dan kualitas nyeri, seperti sifat,frekuensi, lokasi dan lama nyeri. 3. Penilaian ini dicatat, ada penilaian ulang, dan tindak lanjut sesuai dengan kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.

COP6 ME1

Kebijakan mengenai penatalaksanaan nyeri. Kriteria penilaian nyeri. Kerangka waktu penilaian ulang dan tindak lanjut pada pasien yang mengalami nyeri.

10/36

AOP 1.8

Rumah sakit melakukan penilaian awal secara individual terhadap populasi khusus.

AOP 1.9

Penilaian dan penilaian ulang terhadap pasien

Secara khusus, jika RS melayani satu atau lebih pasien dengan kebutuhan khusus seperti di bawah ini, rumah sakit melakukan penilaian yang ditujukan khusus untuk individual berikut: Anak-anak Remaja Orang tua yang lemah Pasien dengan sakit terminal/std.akhir. Pasien dengan nyeri hebat/kronis. Wanita bersalin Wanita yang mengalami terminasi kehamilan Pasien dengan gangguan emosi atau kejiwaan. Pasien yg dicurigai memiliki ketergantungan obat &/ alkohol Korban penganiayaan dan penelantaran. Pasien dengan penyakit menular atau yang dapat berjangkit. Pasien yang menjalani kemoterapi atau terapi radiasi. Pasien yang mengalami gangguan sistem kekebalan tubuh. Penilaian dan penilaian ulang harus mengevaluasi, seperti :

1. Rumah sakit menetapkan kriteria yang mengidentifikasikan kapan diperlukan penilaian yang lebih khusus dan mendalam secara tertulis. 2. Proses penilaian untuk pasien dengan kebutuhan khusus dimodifikasi secara tepat untuk mencerminkan/ sesuai dengan kebutuhan mereka.

Kebijakan yang menetapkan pasien yang memerlukan penilaian khusus secara tertulis. Penilaian awal untuk pasien dengan kebutuhan khusus (populasi khusus).

1. Pasien yang akan meninggal dan keluarga dinilai dan dinilai

Penilaian terhadap pasien yang akan

11/36

yang akan meninggal dan keluarganya berdasarkan kebutuhan mereka masing-masing.

AOP 1.10

Penilaian awal termasuk penentuan dibutuhkan atau tidaknya penilaian khusus tambahan.

AOP

Penilaian awal termasuk

a. Gejala seperti mual dan kesulitan bernapas. b. Faktor yang meringankan atau memperburuk gejala fisik. c. Pengelolalaan gejala saat ini dan respons pasien. d. Pengarahan spiritual pasien dan keluarganya dan keterlibatan dalam suatu kelompok keagamaan sebagaimana diperlukan. e. Kebutuhan spiritual pasien dan keluarganya seperti putus asa,rasa bersalah, tersiksa atau pengampunan. f. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, reaksi pasien/keluarga terhadap penyakit. g. Kebutuhan untuk dukungan atau peristirahatan bagi pasien, keluarga atau pengasuh lainnya. h. Kebutuhan alternatif. i. Faktor resiko pihak yang ditinggalkan, spt mekanisme keluarga dalam mengatasi kesedihan. Penilaian awal dapat mengidentifikasi kebutuhan akan penilaian lain seperti gigi , THT, mata ,dsb. RS merujuk pasien untuk penilaianpenilaian semacam ini jika tersedia dalam RS/masyarakat. Kelanjutan perawatan memerlukan

ulang untuk elemen a s/d i . 2. Temuan penilaian menjadi panduan perawatan dan layanan yang disediakan. 3. Temuan penilaian didokumentasikan dalam rekam medis.

AOP2 ME2

meninggal. Dokumentasi terhadap penilaian pasien yang akan meninggal dalam rekam medis.

1. Jika diperlukan penilaian khusus tambahan maka pasien dapat dirujuk internal atau external rumah sakit. 2. Penilaian khusus yang dilakukan terdokumentasi dalam rekam medis. 1. Ada proses yang

ACC 3, ME 1

Formulir penilaian mata. Formulir penilaian gigi. Formulir penilaian THT.

ACC3 ME2

Penilaian awal medis

12/36

1.11

penentuan dibutuhkan atau tidaknya perencanaan pemulangan.

persiapan dan pertimbangan khusus untuk beberapa pasien. RS menyusun mekanisme seperti kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan perencanaan pulang karena usia, hambatan mobilitas, kebutuhan medis dan perawatan yang terusmenerus atau memerlukan bantuan untuk kegiatan sehari-hari. Karena pengaturan/persiapan untuk pemulangan memerlukan waktu maka proses penilaian dan perencanaan dimulai secepat mungkin setelah pasien masuk rawat inap.

mengidentifikasi rencana pulang pasien. 2. Rencana pemulangan pasien dibuat sejak awal pasien masuk rawat inap.

ACC3 ME4

yang memuat rencana pulang pasien. Penilaian keperawatan mengenai persiapan pemulangan pasien.

13/36

AOP 2

Semua pasien dinilai ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi dan pengobatannya utk memastikan respon pengobatan serta merencanakan pengobatan selanjutnya atau dipulangkan.

AOP 3

Kualifikasi individu dalam melaksanakan penilaian dan penilaian

Penilaian ulang penting untuk mengetahui apakah pengobatan sesuai dan efektif. Penilaian ulang berdasarkan kebutuhan dan perencanaan perawatan sebagaimana ditetapkan oleh kebijakan dan prosedur RS. Penilaian ulang dicantumkan dalam rekam medis sebagai informasi untuk digunakanoleh semua yang merawat pasien tersebut. (MCI 19.1, ME5) Dokter menilai pasien dalam kondisi akut setidaknya setiap hari termasuk selama akhir pekan dan ketika kondisi pasien berubah signifikan. Penilaian ulang dilakukan dan hasilnya dituliskan pd rekam medis : Pd interval waktu yg teratur (misalnya pencatatan tanda vital oleh perawat) Setiap hari oleh dokter seperti yang diatur oleh kebijakan RS. Bila ada perubahan signifikan pada kondisi pasien. Diagnosa pasien berubah dan perawatan yang diperlukan berubah. Untuk mengetahui keberhasilan pengobatan atau prosedur dan pasien dapat dipulangkan. Penilaian dilakukan oleh mereka yang memiliki kualifikasi dan tanggung jawab secara tertulis,

1. Penilaian ulang untuk menentukan respons pengobatan. 2. Penilaian ulang untuk menentukan kelanjutan pengobatan maupun perencanaan pemulangan pasien. 3. Interval penilaian ulang disesuaikan dengan perubahan signifikan kondisi pasien, rencana perawatan dan kebutuhan individual berdasarkan kebijakan dan prosedur RS. 4. Dokter menilai ulang pasien setidaknya setiap hari termasuk selama akhir pekan selama fase akut perawatan dan pengobatan. 5. Untuk pasien non-akut, rumah sakit membuat kebijakan dalam kondisi apa pasien diperbolehkan dinilai oleh dokter kurang dari sekali sehari dan menetapkan minimal interval penilaian untuk pasien tersebut. 6. Penilaian ulang didokumentasikan dalam rekam medis. 1. Individu yg memenuhi persyaratan utk melakukan penilaian dan penilaian ulang

ASC 5.3 ME 1&2 ASC 7.3 ME1&2 COP 5 ME 3 MMU 7 ME 1 ACC 3 ME 2&3 COP 7.1 ME 2 ASC 5.3 ME 1&2 AOP 1.9 ME 2 ASC 3 ME 1 ASC 5.3 ME 1

Ijazah tenaga medis. Sertifikat tenaga medis. Kompetensi tenaga

14/36

ulang.

dalam ruang lingkup praktik, lisensi, undang-undang dan peraturan yang berlaku serta tersertifikasi.

pasien ditentukan oleh RS. 2. Hanya individu yang mempunyai lisensi, diijinkan oleh UU & peraturan yang berlaku / sertifikasi yang melakukan penilaian. 3. Penilaian darurat dilakukan oleh individu yang memiliki kompetensi. 4. Penilaian keperawatan dilakukan oleh individu yang memiliki kompetensi. 5. Mereka yang memenuhi syarat untuk melaksanakan penilaian dan penilaian ulang mempunyai tanggung jawab yang ditetapkan secara tertulis,

medis. Uraian tugas tenaga medis. Previledge dokter.

SQE 1.1 ME1&2. SQE.10 ME1

15/36

AOP 4

Dokter,perawat serta semua yang terlibat dalam perawatan pasien bekerja sama untuk menganalisa dan mengintegrasikan penilaian pasien

AOP 4.1

Teridentifikasinya kebutuhan perawatan yang paling mendesak atau paling penting.

Pasien dapat menjalani berbagai penilaian di luar dan di dalam RS oleh berbagai departemen. Sehingga kemungkinan dalam rekam medik terdapat berbagai informasi, hasil uji, dan data (AOP 1.4.1) Adalah bermanfaat jika seluruh staf yang bertanggung jawab atas pasien bekerjasama menganalisa hasil temuan penilaian dan menggabungkan informasi tersebut menjadi satu gambaran menyeluruh mengenai kondisi pasien. Integrasi hasil temuan akan memfasilitasi koordinasi penyediaan perawatan (COP 2)

AOP.4 1. Data dan informasi penilaian pasien dianalisa dan terintegrasi. 2. Semua yang bertanggung jawab atas perawatan pasien berpartisipasi dalam proses. AOP .4.1 1. Kebutuhan pasien diprioritaskan sesuai dengan hasil penilaian. 2. Pasien dan/ keluarganya terinformasi mengenai hasil proses penilaian & diagnosa ketika dikonfirmasi. 3. Pasien dan/ keluarganya terinformasi mengenai perawatan dan rencana pengobatan serta berpartisipasi dalam pengambilan keputusan tentang prioritas kebutuhan yg harus dipenuhi.

COP.1 ME1

Penilaian pasien yang terintegrasi.

PFR2.1 ME1

PFR2.1 ME2&4. ACC1.2 ME5

16/36

LABORATORIUM AOP 5 Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien dan mengacu pada standar lokal, nasional, peraturan dan UU yang berlaku. Rumah sakit memiliki sistem untuk mendukung pelayanan laboratorium termasuk layanan patologi klinik yang dibutuhkan oleh populasi pasien, dokter dan layanan klinis yang disediakan. Layanan laboratorium termasuk yang diperlukan untuk keadaan darurat disediakan RS atau RS lain atau keduanya dan tersedia setelah jam kerja. Untuk pelayanan yang dirujuk keluar harus mudah dicapai. Penilaian lab rujukan berdasarkan rekomendasi direktur atau orang lain yang bertanggung jawab terhadap pelayanan lab. Lab tersebut harus memenuhi peraturan dan UU yang berlaku serta laporan yang akurat dan tepat waktu. Pasien diinformasikan jika lab rujukan tersebut dimiliki oleh dokter yang merujuk . 1. Standar lokal dan nasional (Depkes), peraturan dan undang undang nasional yang berlaku (UU No 23, Th 1992) 2. Pelayanan laboratorium memadai, teratur,dan nyaman. 3. Pelayanan laboratorium emergensi tersedia 24 jam. 4. Laboratorium rujukan dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki riwayat kinerja yang baik serta terdaftar di Depkes. 5. Pasien diinformasikan jika ada pemeriksaan yang dirujuk dan hubungan laboratorium tersebut dengan dokter yang merujuk. Standar pelayanan laboratorium Denah ruangan dan alat. Alur pelayanan. Jadwal dinas dan buku pelayanan Kriteria pemilihan laboratorium rujukan dan hasil QC lab tersebut. Formulir khusus pemberitahuan ke pasien. GLD 6.1 ME1

17/36

AOP 5.1

Adanya program K3 laboratorium yang dilaksanakan dan didokumentasikan.

Laboratorium memiliki program keamanan disesuaikan dengan resiko dan bahan berbahaya yang ada di laboratorium. Program ini membahas praktek keselamatan dan pencegahan (misalnya stasiun cuci mata, alat untuk mengatasi tumpahan dan semacamnya) kepada petugas lab, karyawan lain dan pasien. Program K3 laboratorium terkoordinasi dengan program K3 rumah sakit. Program ini mencakup : Kebijakan dan prosedur tertulis untuk menunjang kebutuhan terhadap standar dan peraturan yang berlaku. Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan bahan infeksius dan berbahaya. Tersedianya peralatan K3 yang sesuai dengan praktek laboratorium dan jenis bahan berbahaya. Semua petugas lab sudah mengikuti orientasi mengenai prosedur dan praktek K3.

1. Adanya program K3 laboratorium sesuai resiko yang mungkin terjadi di lab dan sekitar lab. 2. Program tersebut terkoordinasi dengan program K3 rumah sakit. 3. Prosedur penanganan bahan berbahaya dan menular serta pembuangan limbah. 4. Tersedia peralatan K3 di laboratorium. 5. Petugas laboratorium sudah mengikuti orientasi dan mendapat pelatihan. 6. Petugas laboratorium mendapatkan orientasi bila ada prosedur baru dan bahan berbahaya baru.

FMS.4 FMS.5

FMS.4 ME2 FMS.5 ME2 FMS.5 ME5 FMS.11 ME1 GLD 5.4 ME1&2 GLD 6.1 ME 1 SQE.8 ME3&4

Pedoman K3 di laboratorium. Program K3 RS. Pembuangan dan kontrol limbah cair RS. Penanganan sampah medis tajam. Penanganan limbah laboratorium. Daftar inventaris peralatan. Program orientasi petugas lab disertai bukti orientasi.

18/36

AOP 5.2

Pemeriksaan dan interprestasi hasil dilakukan oleh petugas yang memiliki kualifikasi dan pengalaman.

Rumah sakit menetapkan mana petugas yang melakukan pemeriksaan dan petugas yang melakukan pengawasan langsung. Supervisor dan teknikal laboratorium tersebut sudah memiliki keterampilan, pelatihan dan sudah mendapatkan orientasi sesuai dengan bidang tugasnya. Teknisi diberi tugas sesuai dengan Pelatihan dan pengalaman mereka. Selain itu terdapat jumlah petugas yang cukup agar pemeriksaan dapat dilakukan segera selama jam operasional dan untuk keadaan darurat.

1. Petugas yang melakukan pemeriksaan dan mengawasi pemeriksaan diidentifikasi. 2. Petugas yang memiliki kualifikasi dan pengalaman yang melakukan pemeriksaan. 3. Petugas yang memiliki kualifikasi yang melakukan interpretasi hasil. 4. Jumlah petugas yang cukup untuk memenuhi kebutuhan pasien. 5. Supervisor memiliki kualifikasi dan pengalaman. 6. Petugas teknis memiliki kualifikasi dan pengalaman.

SQE4ME1

SQE4ME1

Uraian tugas supervisor dan teknikal staf. Uraian tugas administrasi. Uraian tugas dokter spesialis patologi klinik Analisa beban kerja. Kompetensi petugas lab.

19/36

AOP 5.3

Hasil lab selesai sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.

AOP 5.3.1

Adanya proses utk melaporkan hasil kritis critical result pemeriksaan laboratorium.

AOP 5.4

Semua peralatan laboratorium memiliki jadwal kalibrasi,

Rumah sakit menetapkan kerangka waktu untuk pelaporan hasil laboratorium. Penetapan waktu selesainya hasil pemeriksaan lab berdasarkan kebutuhan pasien, jenis pelayanan dan kebutuhan klinis. Termasuk pelayanan gawat darurat dan hari libur. Bila pemeriksaan dirujuk ke luar maka hasil pemeriksaan dilaporkan sesuai dengan perjanjian atau kebijakan rumah sakit atau kontrak kerja. (AOP 5.3.1) Pelaporan hasil kritis (hasil di luar nilai normal berisiko tinggi dan mengancam jiwa) menyangkut keselamatan pasien. Rumah sakit menyusun sistim pelaporan yang jelas sehingga petugas lab, perawat waspada terhadap hasil kritis dan menentukan bagaimana petugas harus mendokumentasikan komunikasi tersebut. Proses ini menjadi pedoman bagi dokter untuk meminta dan menerima hasil lab yang emergensi atau CITO. Termasuk oleh & kepada siapa hasil kritis dilaporkan, metode untuk memonitor kepatuhan. Petugas laboratorium harus memastikan bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik dan aman

1. Rumah sakit telah menetapkan waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. 2. Ketetapan waktu pelaporan pemeriksaan darurat diukur. 3. Hasil laboratorium dilaporkan sesuai dengan kerangka waktu yang sudah dibuat untuk memenuhi kebutuhan pasien.

ASC7 ME1

Buku panduan pemeriksaan laboratorium. Kerangka waktu hasil pemeriksaan laboratorium. Sasaran mutu

1. Metode kolaborasi digunakan untuk membuat proses pelaporan hasil kritis. 2. Proses menetapkan batasan nilai yang menunjukkan hasil kritis untuk tiap pemeriksaan laboratorium. 3. Proses menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan dan didokumentasikan di rekam medis pasien. 4. Proses dimonitor untuk kepatuhan dan dimodifikasi sesuai dgn hasil monitor.

IPSG2 ME2&4

AOP 5.3

1. Ada program manajemen peralatan laboratorium. 2. Termasuk pemilihan alat dan

FMS.8 ME 1

Penetapan program manajemen peralatan yang didalamnya

20/36

pengawasan, pemeliharaan dan dokumentasi kegiatan tersebut.

bagi operator. Program pemeliharaan alat mencakup : 1. Pemilihan, penetapan dan pembelian alat. 2. Identifikasi dan inventarisasi alat. 3. Penilaian penggunaan alat melalui pengawasan, pengujian, kalibrasi dan pemeliharaan berkala. 4. Memonitor dan menindak lanjuti adanya tanda bahaya dari alat, penarikan kembali, insiden, masalah dan kegagalan yang dilaporkan. 5. Dokumentasi program manajemen. Frekuensi kalibrasi, pemeliharan dan uji coba disesuaikan dengan penggunaan alat dan riwayat service yang lalu.

penetapan peralatan. 3. Termasuk inventarisasi peralatan. 4. Termasuk pengawasan dan pengujian peralatan. 5. Termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat. 6. Termasuk monitor dan follow up 7. Semua pengujian, pemeliharaan, kalibrasi peralatan didokumentasi dengan baik.

FMS 8 ME 2 FMS 8 ME 3 FMS 8 ME 4 FMS 8 ME 5 FMS 8.1 ME1

mencakup : Pemilihan dan penetapan alat. Daftar inventaris peralatan. Pencatatan suhu ruangan Pengawasan dan uji coba peralatan. Jadwal kalibrasi alat, Hasil kalibrasi, Hasil evaluasi.

21/36

AOP 5.5

Semua reagen dan kebutuhan lainnya tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.

Rumah sakit mengidentifikasi reagen dan kebutuhan lainnya untuk memberikan pelayanan laboratorium kepada pasien. Ada proses untuk pemesanan/ pengamanan reagen tersebut. Semua reagen disimpan dan diberikan sesuai prosedur yang telah ditetapkan. Evaluasi berkala terhadap semua reagen untuk memastikan akurasi dan ketepatan hasil. Reagensia dan larutan harus dilengkapi dengan petunjuk tertulis , diberikan label yang jelas serta dipastikan akurasi dan ketepatan semua hasil.

1. Identifikasi reagen dan kebutuhan lainnya secara teratur. 2. Reagen dan bahan penting lainnya tersedia dan ada proses untuk mengatasi kondisi bila reagen tidak tersedia 3. Penyimpanan reagen sesuai dengan petunjuk dari produsen atau instruksi kemasan. 4. Adanya program tertulis dan dilaksanakan untuk evaluasi semua reagen agar akurasi dan ketepatan hasil terjamin. 5. Semua reagen dan cairan diberikan label yang jelas dan benar.

FMS 5 ME 1

Kebijakan mengenai permintaan, penyimpanan, dan evaluasi reagen. Daftar stok reagen. Label yang jelas dan benar. Hasil evaluasi reagen.

FMS 5 ME 2

FMS 5 ME 7

22/36

AOP 5.6

Prosedur pengumpulan, identifikasi, penanganan, transportasi secara aman, dan pembuangan spesimen

Prosedur dibuat dan dilakukan untuk : 1. Permintaan pemeriksaan lab. 2. Pengumpulan dan identifikasi spesimen. 3. Transportasi, penyimpanan dan pengawetan spesimen. 4. Peneriman, pencatatan dan pelacakan spesimen. 5. Prosedur ini diawasi untuk spesimen yang dikirim ke laboratorium rujukan.

1. 2. 3.

4.

5. 6.

Prosedur permintaan pemeriksaan laboratorium. Prosedur pengumpulan dan identifikasi spesimen. Prosedur transportasi, penyimpanan dan pengawetan spesimen Prosedur penerimaan, pencatatan dan pelacakan spesimen. Prosedur diterapkan. Pengawasan terhadap prosedur pengiriman spesimen ke lab rujukan.

IPSG1 ME3

SPO permintaan pemeriksaan lab rujukan. SPO permintaan pemeriksaan lab. SPO persiapan bahan pemeriksaan laboratorium. Transportasi dan penyimpanan spesimen. SPO registrasi spesimen. Prosedur pengiriman spesimen rujukan.

23/36

AOP 5.7

Ada nilai referensi yang digunakan untuk interpretasi dan melaporkan hasil laboratorium.

Laboratorium menetapkan rentang referensi atau nilai normal untuk setiap jenis pemeriksaan yang dilakukan. Rentang ini disertakan dalam rekam medis, baik sebagai bagian dari report atau termasuk dalam nilai yang telah disetujui oleh penanggung jawab laboratorium. Rentang akan disediakan bila pemeriksaan dirujuk ke lab rujukan. Rentang referensi tersebut sesuai dengan populasi dimana pasien berada dan diperbaharui serta ditinjau kembali jika ada perubahan metode.

1. Laboratorium menentukan rentang referensi untuk setiap pemeriksaan yang dilakukan. 2. Rentang tercantum dalam rekam medis/pencatatan klinis pada saat hasil dilaporkan. 3. Rentang disediakan jika pemeriksaan dirujuk ke lab rujukan. 4. Rentang sesuai dengan populasi (demografis dan geografis) pasien 5. Rentang ditinjau kembali dan diperbaharui jika diperlukan.

Rentang referensi untuk setiap pemeriksaan. Arsip hasil pemeriksaan lab rujukan.

24/36

AOP 5.8

Pelayanan laboratorium klinis dan patologis dipimpin oleh seorang yang memenuhi kualifikasi.

Pelayanan lab klinis di bawah pimpinan seorang yang kualifikasinya telah mengikuti pelatihan, pengalaman dan konsisten sesuai dengan peraturan dan hukum yang berlaku. Bertanggung jawab secara profesional terhadap fasilitas dan pelayanan yang ada di lab. Bertanggung jawab terhadap pemeriksaan yang dilaksanakan di luar lab termasuk pemeriksaan point-of-care. Pengawasan lab rujukan mencakup memastikan konsistensi atas kebijakan di tingkat rumah sakit misalnya pelatihan dan penyediaan. Bila akan memberi konsultasi klinik / pendapat medis maka dia haruslah dokter, lebih baik lagi seorang ahli patologi. Pelayanan lab spesialistik dan subspesialistik di bawah pelaksanaan individu yang berkualifikasi. Tangggung jawab seorang penanggung jawab laboratorium adalah : - Menyusun, menerapkan dan menegakkan kebijakan dan prosedur. - Pengawasan administrasi. - Menjalankan program QC - Merekomendasikan pelayanan laboratorium rujukan. - Memantau dan meninjau semua pelayanan laboratorium.

1. Lab klinik dibawah pimpinan seorang atau lebih orang yang memenuhi kualifikasi. 2. Bertanggung jawab untuk menyusun, menerapkan dan menegakkan kebijakan dan prosedur. 3. Bertanggung jawab terhadap pengawasan administrasi laboratorium. 4. Bertanggung jawab terhadap pemantauan mutu. 5. Bertanggung jawab terhadap pemilihan laboratorium rujukan. 6. Bertanggung jawab memonitoring dan meninjau ulang semua pelayanan laboratorium di dalam atau di luar (lab rujukan).

GLD 5 ME 1

Uraian Tugas Penanggung Jawab Laboratorium Klinik.

GLD3.3 ME4 GLD3.3.1. ME2 GLD3.3 ME1 GLD3.3.1. ME1

25/36

AOP 5.9

Prosedur pemantauan mutu, dijalankan serta didokumentasikan.

AOP 5.9.1

Adanya proses uji kelayakan (proficiency testing)

Sistem pemantauan mutu penting bagi pelayanan laboratorium klinis dan patologis yang berkualitas. Prosedur pemantauan mutu meliputi : 1. Validasi metode pemeriksaan untuk akurasi, ketepatan dan rentang yang dilaporkan. 2. Pengawasan hasil setiap hari oleh petugas lab yang memenuhi kualifikasi. 3. Tindakan koreksi yang cepat terhadap kelalaian. 4. Uji coba reagen. 5. Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi. Uji kelayakan menetapkan bagaimana hasil laboratorium seseorang dibandingkan bila pemeriksaan tersebut dilakukan di lab lain dengan metode yang sama. Uji coba ini dapat mengidentifikasikan bila terdapat masalah yang tidak terdeteksi oleh mekanisme internal. Oleh karena itu jika ada program uji kelayakan maka laboratorium harus mengikuti program tersebut. Atau sebagai alternatif, jika program tersebut tidak ada maka lab saling menukar sampel dengan lab lain dengan tujuan untuk verifikasi. Hasil kumulatif uji kelayakan ini harus disimpan dan ditindak lanjut. Semua program baik yang spesialistik maupun subspesialistik diikut sertakan dalam program uji kelayakan ini.

1. Ada program pemantauan mutu. 2. Terdapat validasi metode pemeriksaan. 3. Terdapat surveilans hasil pemeriksaan. 4. Terdapat tindakan koreksi bila terjadi kesalahan. 5. Pengarsipan hasil dan tindakan koreksi 6. Program diimplementasikan.

AOP 5.5

Kebijakan mengenai pemantauan mutu laboratorium. Kebijakan mengenai pemusnahan berkas arsip laboratorium. Pelaporan hasil pemantauan mutu internal. Pencatatan dan tindakan koreksi terhadap kesalahan/kelalaian yang terjadi.

1. Laboratorium berpartisipasi dalam uji kelayakan. 2. Ada catatan kumulatif kepesertaan. 3. Program ini mencakup semua layanan dan pemeriksaan.

Kebijakan mengenai pemantauan mutu laboratorium. Sertifikat dan pelaporan hasil pemantauan mutu eksternal.

26/36

AOP 5.10

Hasil pemantauan mutu laboratorium rujukan ditinjau ulang secara reguler.

Bila rumah sakit menggunakan laboratorium jasa, laboratorium rujukan maka mereka harus mengirimkan laporan pemantauan mutu (QC) secara teratur dan ditinjau ulang oleh petugas yang memenuhi kualifikasi.

AOP 5.11

Rumah sakit memiliki akses dengan ahli di bidang diagnostik yang spesiaistik bila diperlukan.

Rumah sakit dapat mengidentifikasi dan menghubungi ahli lain seperti parasitologis, virologis, atau toksikologis bila diperlukan dan rumah sakit memiliki daftar ahli-ahli tersebut.

1. Hasil pemantauan mutu (QC) laboratorium rujukan ditinjau ulang secara berkala. 2. Hasil QC tersebut ditinjau ulang oleh individu yang memenuhi kualifikasi. 3. Individu tersebut melakukan tindak lanjut terhadap hasil QC tersebut. 4. Setiap tahun hasil penilaian tersebut dilaporkan kepada manajemen untuk ditinjau kembali dalam hal kerjasama. 1. Daftar nama ahli di bidang diagnostik khusus. 2. Para ahli tersebut dapat dihubungi bila diperlukan.

Hasil pemantauan mutu laboratorium rujukan. Hasil peninjauan ulang. Kompetensi petugas yang melakukan peninjauan ulang. Bukti pelaporan hasil pemantauan mutu laboratorium rujukan ke manajemen.

Daftar nama serta no telpon dan alamat parasitologist, virologist, atau toksikologist. Previledge dokter.

27/36

RADIOLOGY AOP 6 Pelayanan radiologi tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua pelayanan mengacu pada hukum dan peraturan yang berlaku. Rumah sakit mempunyai sistem untuk menyediakan layanan radiologi yang dibutuhkan pasien, memenuhi standar hukum dan peraturan yang berlaku. Layanan radilogi termasuk yang diperlukan untuk keadaan darurat disediakan rumah sakit atau rumah sakit lain atau keduanya dan tersedia setelah kerja. 1. Layanan radiologi memenuhi standar hukum dan peraturan yang berlaku. 2. Layanan radiologi yang memadai, teratur dan mudah tersedia. 3. Layanan radiologi tersedia untuk keadaan darurat dan tersedia setelah jam kerja. Standar Pelayanan Radiologi Rumah Sakit dan Depkes. Denah ruangan dan alat. Alur pelayanan. Jadwal dinas. Surat ijin pemakaian alat. Surat ijin dari BPTN. Penatalaksanaan pelayanan setelah jam kerja.

AOP 6.1

Pelayanan Radiologi disediakan oleh rumah sakit atau tersedia melalui perjanjian dengan pihak luar.

Untuk pelayanan yang dirujuk keluar harus mudah dicapai. Penilaian radiologi rujukan berdasarkan rekomendasi direktur atau orang lain yang bertanggung jawab terhadap pelayanan lab. Radiloagi tersebut harus memenuhi peraturan dan UU yang berlaku serta laporan yang akurat dan tepat waktu. Pasien diinformasikan jika radiologi rujukan dimiliki oleh dokter yang merujuk .

1. Radiologi rujukan dipilih berdasarkan rekomendasi direktur serta riwayat kinerja yang baik dan terdaftar di Depkes. 2. Pasien diinformasikan mengenai hubungan radiologi rujukan tersebut dengan dokter yang merujuk.

GLD 6.1 ME1

Kriteria pemilihan radiologi rujukan. Perjanjian kerjasama dengan radiologi rujukan (jika ada) Hasil pemantauan mutu radiologi rujukan.

28/36

AOP 6.2

Program proteksi radiasi tersedia, dilaksanakan dan didokumentasikan.

Rumah sakit memiliki program proteksi/keamanan radiasi yang meliputi seluruh komponen pelayanan radiologi termasuk laboratorium onkologi radiasi dan kateterisasi jantung. Program tersebut membahas keamanan dan tindakan pencegahan bagi petugas radiologi, petugas lain dan pasien. Program K3 radiologi mencakup : a. Kebijakan dan prosedur sesuai standar dan UU yang berlaku. b. Kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya dan menular. c. Tersedianya alat pelindung / proteksi radiasi. d. Pelatihan terhadap petugas radiologi mengenai proteksi radiasi dan aplikasinya. e. Petugas radiologi mendapatkan pelatihan jika terdapat prosedur baru dan bahan berbahaya baru.

1. Adanya program proteksi radiologi sesuai risiko yang mungkin terjadi di radiologi dan sekitar radiologi. 2. Program tersebut terkoordinasi dengan program K3 rumah sakit. 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengacu kepada standar,ketentuan dan UU yang berlaku. 4. Prosedur penanganan dan pembuangan bahan menular dan berbahaya. 5. Alat proteksi radiasi (seperti baju pelindung radiasi berlapis timah/lead apron, alat pengukur dosis paparan radiasi atau badges, dan semacamnya). 6. Petugas radiologi sudah mengikuti orientasi dan mendapat pelatihan. 7. Petugas radiologi mendapatkan orientasi bila ada prosedur baru dan bahan berbahaya baru.

FMS 4 FMS 5

FMS 4 ME2

FMS 5 ME2,4 FMS 5 ME5

FMS 11 ME1 GLD 5.4 ME 1,2 SQE 8 ME3&4

Standar Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja Radiologi. Adanya organisasi proteksi radiasi dan petugas memiliki surat izin sebagai petugas radiasi. Daftar peralatan proteksi radiasi, pemantauan dosis perorangan, pemantauan daerah kerja yang berfungsi baik sesuai dengan jenis sumber radiasi yang digunakan. Pendidikan dan pelatihan petugas terhadap radiasi. Kalibrasi alat ukur radiasi berkala, minimal 1 tahun sekali. Pengelolaan limbah radioaktif. Penanganan kecelakaan radiasi.

29/36

AOP 6.3

Pemeriksaan dan interprestasi hasil dilakukan oleh petugas yang memiliki kualifikasi dan pengalaman.

Rumah sakit menetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan radiologi, petugas yang melakukan pemeriksaan point of care, petugas yang memiliki kualifikasi untuk melakukan verifikasi serta melaporkan hasil dan petugas yang melakukan pengawasan langsung. Supervisor dan teknikal radiologi sudah memiliki keterampilan, pelatihan dan sudah mendapatkan orientasi sesuai dengan bidang tugasnya. Teknisi diberi tugas sesuai dengan pelatihan dan pengalaman mereka. Selain itu terdapat jumlah petugas yang cukup agar pemeriksaan dapat dilakukan segera selama jam operasional dan untuk keadaan darurat.

1. Petugas yang melakukan pemeriksaan dan mengawasi pemeriksaan diidentifikasi. 2. Petugas yang memiliki kualifikasi dan pengalaman yang melakukan pemeriksaan. 3. Dokter dengan kualifikasi dan pengalaman yang menginterpretasikan hasil. 4. Petugas yang memenuhi kualifikasi yang melakukan verifikasi dan melaporkan hasil. 5. Jumlah petugas yang cukup untuk memenuhi kebutuhan pasien. 6. Supervisor memiliki kualifikasi dan pengalaman.

SQE 4 ME1 SQE 4 ME1

Uraian tugas radiografer Uraian tugas administrasi. Uraian tugas supervisor. Penilaian kinerja Sertifikat pelatihan Kompetensi radiografer Previledge dokter radiologist. Analisa beban kerja.

GLD 5.2 ME3 SQE 6 ME3

30/36

AOP 6.4

Hasil radiologi dapat diperoleh tepat waktu sesuai dengan ketetapan rumah sakit.

Rumah sakit menetapkan kerangka waktu untuk pelaporan hasil radiologi. Penetapan waktu selesainya hasil radiologi berdasarkan kebutuhan pasien, jenis pelayanan dan kebutuhan pasien. Termasuk pelayanan gawat darurat dan hari libur. Untuk hasil radiologi yang dibutuhkan mendesak dari gawat darurat, kamar operasi dan unit perawatan intensif perlu perhatian khusus pada proses. Bila pemeriksaan dirujuk ke luar maka hasil pemeriksaan dilaporkan sesuai dengan perjanjian atau kebijakan rumah sakit atau kontrak kerja.

1. Rumah sakit menetapkan waktu pelaporan hasil. 2. Waktu pelaporan hasil yang tepat dalam situasi darurat/mendesak. 3. Hasil radiologi dilaporkan dalam kerangka waktu yang sesuai dengan kebutuhan pasien.

ASC.7 ME1

Kerangka waktu pemeriksaan dan pemberian hasil radiologi. Prosedur pemberian hasil radiologi. Indikator kinerja Sasaran mutu

31/36

AOP 6.5

Semua peralatan radiologi memiliki jadwal kalibrasi, pengawasan, pemeliharaan dan dokumentasi kegiatan tersebut.

Petugas radiologi harus memastikan bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik dan aman bagi operator. Program pemeliharaan alat mencakup : 1. Pemilihan dan pembelian alat. 2. Identifikasi dan inventarisasi alat. 3. Penilaian penggunaan alat melalui pengawasan, pengujian, kalibrasi dan pemeliharaan berkala. 4. Memonitor dan menindak lanjuti adanya tanda bahaya dari alat, penarikan kembali, insiden, masalah dan kegagalan yang dilaporkan. 5. Dokumentasi program manajemen. Frekuensi kalibrasi, pemeliharan dan uji coba disesuaikan dengan penggunaan alat dan riwayat service yang lalu. (FMS 8, pernyataan tujuan)

1. Memiliki program manajemen untuk alat-alat radiologi 2. Program manajemen tersebut meliputi pemilihan dan pembelian alat 3. Program manajemen tersebut termasuk inventarisasi alatalat. 4. Program manajemen tersebut termasuk inspeksi dan testing alat. 5. Program tersebut meliputi kalibrasi dan perawatan alat. 6. Program tersebut termasuk monitoring dan follow-up. 7. Memiliki dokumentasi yang memadai untuk keseluruhan testing, perawatan, dan kalibrasi dari alat-alat.

FMS 8 ME1

FMS8 ME2 FMS8 ME3

FMS8 ME4 FMS8 ME5 FMS8.1 ME1

Alur dan standar pembelian alat. Jadwal pemeliharaan alat. Pencatatan suhu ruangan. Surat ijin pemakaian alat Pencatatan kondisi alat Kontrak servis alat Prosedur jika terjadi kerusakan dan malfungsi peralatan. Kalibrasi dan uji hasil kalibrasi. Kalibrasi Bapeten Inventarisasi alat

32/36

AOP 6.6

Film X-Ray dan kebutuhan-kebutuhan lainnya tersedia secara teratur.

Rumah sakit menetapkan film dan perlengkapan yang diperlukan untuk pelayanan radiologi. Proses pemesanan dan pengamanan film, reagen dan perlengkapan lainnya berfungsi baik. Semua perlengkapan disimpan dan dikeluarkan sesuai prosedur dan rekomendasi produsen. Evaluasi berkala dilakukan untuk menjamin akurasi hasil.

1. Film x ray dan perlengkapan lainnya diidentifikasikan. 2. Film x ray dan perlengkapan penting tersedia. 3. Semua kebutuhan radiologi disimpan dan dikeluarkan sesuai dengan pedoman. 4. Semua kebutuhan/ perlengkapan radiologi dievaluasi berkala keakuratan dan hasilnya. 5. Semua perlengkapan diberi label dengan lengkap dan akurat.

FMS 5 ME1

FMS 5 ME2

Kebijakan mengenai penyediaan, penyimpanan dan pengeluaran kebutuhan radiologi. Daftar stok x ray film dan kebutuhan lainnya. Label yang jelas dan benar. Hasil evaluasi.

FMS 5 ME7

33/36

AOP 6.7

Individu yang memenuhi kualifikasi bertanggungjawab dalam pengelolaan pelayanan radiologi.

Pelayanan radiologi dipimpin oleh seorang yang kualifikasinya telah mengikuti pelatihan, pengalaman dan konsisten sesuai dengan peraturan dan hukum yang berlaku. Bertanggung jawab secara profesional terhadap fasilitas dan pelayanan yang ada. Bila akan memberi konsultasi klinik / pendapat medis maka dia haruslah dokter, lebih baik lagi seorang ahli radiologi. Tangggung jawab seorang penanggung jawab radiologi adalah : - Menyusun, menerapkan dan menegakkan kebijakan dan prosedur. - Pengawasan administrasi. - Menjalankan program pemantauan mutu - Merekomendasikan pelayanan laboratorium rujukan. - Memantau dan meninjau semua pelayanan radiologi.

1.

2.

3.

4. 5. 6.

Pelayanan radiologi dipimpin oleh satu atau lebih individu yang kompeten. Bertanggung jawab untuk menyusun, menerapkan dan menegakkan kebijakan dan prosedur. Bertanggung jawab terhadap pengawasan administrasi radiologi. Bertanggung jawab terhadap pemantauan mutu. Bertanggung jawab terhadap pemilihan radiologi rujukan. Bertanggung jawab memonitoring dan meninjau ulang semua pelayanan radiologi di dalam atau di luar (rujukan).

GLD 5 ME1

Uraian tugas penanggung jawab departemen radiologi.

GLD 3.3 ME 4 GLD 3.3 ME1

34/36

AOP 6.8

Terdapat prosedur pemantauan mutu mutu yang dilaksanakan dan didokumentasikan.

Pemantauan mutu adalah penting dalam menyediakan pelayanan radiologi diagnostik yang baik. Prosedur pemantauan mutu meliputi : 1. Validasi metode pemeriksaan untuk keakuratan dan ketepatan hasil. 2. Pengawasan harian terhadap hasil pemeriksaan radiologi oleh individu yang memenuhi kualifikasi. 3. Tindakan korektif yang segera terhadap kekurangan yang teridentifikasi. 4. Pengujian reagen dan cairan (AOP 6.6) 5. Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

1. Ada program pemantauan mutu pelayanan radiologi diagnostik dan implementasinya. 2. Pemantauan mutu yang meliputi validasi metode pemeriksaan. 3. Pemantauan mutu meliputi pengawasan harian terhadap hasil pemeriksaan radiologi. 4. Pemantauan mutu meliputi tindakan korektif segera terhadap kekurangan yang teridentifikasi. 5. Pemantauan mutu meliputi pengujian reagen dan cairan. 6. Pemantauan mutu meliputi dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.

Kebijakan mengenai pemantauan mutu departemen radiologi. Pencatatan dan tindakan koreksi terhadap kesalahan/kelalaian yang terjadi. Pelaporan mengenai kerusakan film. Pelaporan mengenai komplain pasien dan tindak lanjut.

35/36

AOP 6.9

Rumah sakit secara berkala meninjau ulang hasil pemantauan mutu radiologi rujukan.

Bila rumah sakit mempunyai kerjasama dengan radiologi rujukan (outsource) maka secara berkala harus meninjau ulang hasil dan pemantauan mutunya. Individu yang memenuhi kualifikasi yang meninjau ulang hasil pemantauan mutu. Jika sulit memperoleh hasil pemantauan mutu tersebut, maka direktur rumah sakit menyusun alternatif lain untuk pemantauan mutu.

AOP 6.10

Rumah sakit memiliki akses dengan ahli di bidang diagnostik yang spesiaistik bila diperlukan.

Rumah sakit dapat mengidentifikasi dan menghubungi ahli lain seperti radiologi onkologi, radiologi fisika atau kedokteran nuklir, bila diperlukan dan rumah sakit memiliki daftar ahli-ahli tersebut.

1. Frekuensi dan jenis pemantauan mutu dari pihak outsource ditetapkan rumah sakit. 2. Individu yang memenuhi kualifikasi yang meninjau ulang hasil pemantauan mutu tsb. 3. Individu yang memenuhi kualifikasi dan bertanggung jawab mengambil tindakan berdasarkan hasil pemantauan mutu. 4. Laporan tahunan pemantauan mutu pihak outsource dilaporkan ke pimpinan rumah sakit untuk pengaturan kontrak dan perpanjangan kontrak. 1. Daftar nama ahli di bidang diagnostik khusus. 2. Para ahli tersebut dapat dihubungi bila diperlukan.

Hasil pemantauan mutu radiologi rujukan. Hasil peninjauan ulang. Kompetensi petugas yang melakukan peninjauan ulang. Bukti pelaporan hasil pemantauan mutu radiologi rujukan ke manajemen.

Daftar nama serta no telpon dan alamat ahli radiologi onkologi, radiologi fisika atau kedokteran nuklir Previledge dokter

36/36