Formulir Pendaftaran PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 Nama : _____________________________________ Nomor Peserta : _____________________________________ Program Studi : _____________________________________ Semester : Gasal/Genap*) tahun ajaran ________________ *) coret yang tidak perlu UNIVERSITAS SYIAH KUALA .

UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 TATACARA PENDAFTARAN 1.-). Ijazah Asli diperlihatkan setelah diterima. Darussalam – Banda Aceh Tel. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) dari Kolegium Kedokteran Indonesia. 3(tiga) lember surat jaminan pembiayaan pendidikan (bagi pelamar yang tugas belajar). sesuai jadwal. 1. e. Sekretariat: Fakultas Kedokteran Unsyiah. yang telah disahkan oleh pejabat berwenang (bagi calon yang berasal dari PTS yang belum terakreditasi harus ada stempel Kopertis). f. b. Tidak dilakukan surat menyurat.fk-unsyiah. 5. l. g. i. h. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) setempat sebanyak 3(tiga) lembar.000. 4. 3 (tiga) lembar salinan/fotokopi ijazah pendidikan dokter.yang diserahkan tunai pada saat pengembalian Formulir Pendaftaran ini. Formulir diisi dengan melengkapi: a. Zainoel Abidin Banda Aceh. 3(tiga) lembar surat keterangan lulus uji kesehatan dari Rumah Sakit Pemerintah atau ABRI. 2 (dua) bendel Fotokopi karya ilmiah yang pernah dihasilkan dan disahkan instansi yang terkait. 0651-7551843 Fax. Formulir pendaftaran harus diisi dengan benar dan lengkap. j. Melunasi biaya pendaftaran dan seleksi sebesar Rp.au .com | Email: fk_unsyiah@yahoo. 3(tiga) lembar transkrip Akademik Pendidikan Profesi (IPF) dan transkrip pendidikan Komulatif (IPK) yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang.com. Formulir yang telah diisi dan dilengkapi harus dikembalikan sendiri ke Kantor Pusat Penerimaan Peserta PPDS FK UNSYIAH – RSUD dr. 3. 0651-7551843 Website: website:www. 3(tiga) lembar surat izin dan bebas tugas dari atasan yang berwenang (bagi pelamar yang berasal dari instansi) untuk seleksi penerimaan Program Pendidikan Dokter Spesialis–1 (PPDS-1). d.. untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis. Catatan: Berkas yang tidak lengkap tidak diproses. c. Biaya yang telah diserahkan tidak dapat diminta kembali dengan alasan apapun.500. jika ada (bermaterai Rp6. 3(tiga) lembar Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 cm. k. dan menyerahkan yang asli pada saat diterima.000. Menyertakan 3(tiga) surat pernyataan dari Suami/Istri/Keluarga bersedia mengikuti pendidikan dan bersedia ditempatkan dimanapun selama menjalani pendidikan. Surat pernyataan kesediaan membayar SP3. Surat izin dari IDI (Ikatan Dokter Indonesia) cabang setempat. 2.

Rekomendasi IDI l. Keterangan Kelakuan Baik k. Surat Tanda Registrasi Halaman 1 dari 10 .UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-1 KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN CALON PESERTA PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 UNIVERSITAS SYIAH KUALA TAHUN AKADEMIK ______/______ Nama lengkap dengan gelar : _________________________________________________ Alamat surat menyurat : _________________________________________________ NIP/NRP/NIK : _________________________________________________ Karpeg ( ( jika ada) : _________________________________________________ jika ada) Bidang spesialis yang diminati : _________________________________________________ _________________________________________________ KELENGKAPAN BERKAS PENCALONAN ( diisi oleh petugas) Berkas-berkas Sudah Belum a. Keterangan telah selesai tugas PTT j. Surat ijin belajar dari instansi ( bagi pelamar yang bekerja) f. Surat keterangan sehat e. Pasfoto 4x6 cm i. Fotokopi ijasah b. Surat jaminan pembiayaan pendidikan ( bagi pelamar yang tugas belajar) g. Fotokopi karya ilmiah ( jika ada) d. Fotokopi transkrip c. Surat kesanggupan membayar SP3 h.

maka yang bersangkutan kami tugaskan untuk belajar mengikuti pendidikan sepenuhnya. Jika permohonan ini diterima.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-2 FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 UNIVERSITAS SYIAH KUALA TAHUN AKADEMIK ______/______ Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________________________________________________ Tempat/tanggal lahir : __________________________________________________ Alamat : __________________________________________________ Pekerjaan : __________________________________________________ NIP/NRP/NIK : __________________________________________________ mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis-1 di Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala tahun akademik ________/________ Program studi : _____________________________________________________ _____________. serta dibebaskan dari tugas-tugas rutin. _____________. __________________ ________________________________ (nama & tanda tangan) PERNYATAAN ATASAN YANG BERWENANG (bagi calon yang sudah bekerja) Permohonan Saudara ____________________________ kami setujui. __________________ ________________________________ (nama & tanda tangan) Halaman 2 dari 10 .

tanggal lahir : ______________________________________________ 3. Pekerjaan/jabatan : ______________________________________________ 8. Instansi : ______________________________________________ 9.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-3 RIWAYAT HIDUP pas foto 4 x 6 cm I. Kabupaten/kota : ______________________________________________ f. Karpeg ( ( jika ada) jika ada) : ______________________________________________ : ______________________________________________ 11. Alamat korespondensi a. Agama/Kepercayaan : ______________________________________________ 5. Kelurahan/desa : ______________________________________________ d. Jenis kelamin : ______________________________________________ 4. provinsi : ______________________________________________ ______________________________________________ b. kota. Pangkat dan golongan ruang : ______________________________________________ 12. Alamat Instansi a. Jalan. NIP/NIK 10. DATA PRIBADI 1. Provinsi : ______________________________________________ 7. Telpon/fax/hp/e-mail : ______________________________________________ c. Jalan/kode pos : ______________________________________________ b. Nama lengkap dengan gelar : ______________________________________________ 2. Kecamatan : ______________________________________________ e. E-mail : ______________________________________________ Halaman 3 dari 10 . Status perkawinan : ______________________________________________ 6. Telepon/fax : ______________________________________________ c. Tempat.

UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 II. JENJANG PENDIDIKAN 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 Perguruan tinggi NAMA INSTITUSI TAHUN MASUK DAN TAHUN LULUS BIDANG STUDI a. Pendidikan di dalam atau di luar negeri NO./ TAHUN ( jika ada) TEMPAT KETERANGAN 1 2 3 4 5 Halaman 4 dari 10 . S2/SP 5 Lain-lain 2. Sarjana b. Kursus/pelatihan di dalam dan di luar negeri yang relevan NO. Dokter c. PENDIDIKAN 1. NAMA KURSUS/ PELATIHAN LAMA (BLN/TAHUN) TANDA LULUS/ SURAT KET.

Kegiatan dalam organisasi profesi : (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 5. Jabatan Sekarang : _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 3.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 III. Pekerjaan atau Jabatan di pemerintahan atau swasta dan tahun bertugas (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah) ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 2. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Nama jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta : _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 4. Penghargaan dari pemerintah atau swasta : (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Halaman 5 dari 10 .

Belanda K = Kurang S = Sedang B = Baik Jika ada sertifikat. Jerman 4. Perancis 5. NAMA PERAN PENYELENGGA RAAN INSTANSI PENYELENGGARA TEMPAT V. PUBLIKASI KARYA ILMIAH (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah) Publikasi karya ilmiah yang terpenting.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 IV. nama majalah dan tahun penulisan. KEGIATAN ILMIAH Simposium/seminar/pertemuan ilmiah lain. Jepang 3. lampirkan fotokopi sertifikat ( jika ada) (Bila perlu dibuat dapat di BLN/TAHUN NO. Inggris MEMBACA MENULIS K S B BERBICARA K S B KETERANGAN K S B 2. PENGUASAAN BAHASA ASING*) BAHASA 1. jika sudah diterbitkan (jika ada) _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ . harap dilampirkan 6. Lainnya: ____________ *) Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai VI. Sebutkan judul.

_______________________________________________________________________________ Halaman 6 dari 10 .

Pernahkah Saudara melamar pada Program Pendidikan VII. LAIN. ________________.LAIN Dokter Spesialis-1 sebelum ini? Pernah. pada tahun ______________________________________________ __ di Universitas ____________________________________________________ __ Belum 2. Rencana pembiayaan pendidikan (beri tanda pada kotak yang sesuai) Instansi asal calon peserta Biaya sendiri Lain-lain : ___________________________________________________ ________ Keterangan ini dibuat dengan Sebenarnya.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 1. __________________ __ Diketahui/Disetujui oleh: Pimpinan Perguruan Tinggi/Pimpinan Instansi _______________________ _____________ (nama & tanda tangan) Calon Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 _________________________________ ____ (nama & tanda tangan) .

Halaman 7 dari 10 .

BandaAceh.- _________________________________ (nama & tanda tangan) Halaman 8 dari 10 . ________________________ Pelamar Materai Rp6.000. yaitu: Sebesar Terbilang : : _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ yang akan dilunasi pada saat mendaftar ulang sebagai peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis-1. Demikian pernyataan kesediaan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-4 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR SUMBANGAN PENINGKATAN DAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN (SP3) PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA Yang bertandatangan di bawah ini: : _____________________________________________ Nama : _____________________________________________ Alamat _____________________________________________ Dengan ini menyatakan bersedia bersedia dan sanggup dengan sukarela membayar Sumbangan Peningkatan dan Pengembangan Mutu Pendidikan (SP3) Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala. sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.

Program Studi yang akan diikuti : ____________________________________________ 3. Nama lengkap Pelamar 2. Telah mengenal Pelamar selama : ______ tahun 4. __________________ Pemberi rekomendasi ________________________________ (nama & tanda tangan) Halaman 9 dari 10 . Alamat : __________________________________________________ __________________________________________________ _____________. Pemberi rekomendasi a. KEMAMPUAN & MINAT NO. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-5 FORMULIR REKOMENDASI : ____________________________________________ 1. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar. Nama ( dengan gelar) : __________________________________________________ b. Jabatan saat ini : __________________________________________________ c. KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK 1 2 Kemampuannya untuk belajar di Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Prestasi akademik pada studi sebelumnya 3 Prediksi tentang prestasi akademik pada studi yang akan diikutinya 4 Prediksi tentang penyelesaian studinya akan tepat waktu 5. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6.

.

Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar. KEMAMPUAN & MINAT KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK 1 2 Kemampuannya untuk belajar di Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Prestasi akademik pada studi sebelumnya 3 Prediksi tentang prestasi akademik pada studi yang akan diikutinya 4 Prediksi tentang penyelesaian studinya akan tepat waktu 5. Pemberi rekomendasi . ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. NO. Program Studi yang akan diikuti : ____________________________________________ 3.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-5 FORMULIR REKOMENDASI 1. Telah mengenal Pelamar selama : ______ tahun 4. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa. Nama lengkap Pelamar : ____________________________________________ 2.

Nama ( dengan gelar) : __________________________________________________ b.a. Alamat : __________________________________________________ __________________________________________________ _____________. __________________ Pemberi rekomendasi ________________________________ (nama & tanda tangan) Halaman 10 dari 10 . Jabatan saat ini : __________________________________________________ c.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful