Formulir Pendaftaran PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 Nama : _____________________________________ Nomor Peserta : _____________________________________ Program Studi : _____________________________________ Semester : Gasal/Genap*) tahun ajaran ________________ *) coret yang tidak perlu UNIVERSITAS SYIAH KUALA .

000. Formulir pendaftaran harus diisi dengan benar dan lengkap. jika ada (bermaterai Rp6. 3(tiga) lembar surat keterangan lulus uji kesehatan dari Rumah Sakit Pemerintah atau ABRI. Biaya yang telah diserahkan tidak dapat diminta kembali dengan alasan apapun.yang diserahkan tunai pada saat pengembalian Formulir Pendaftaran ini. Melunasi biaya pendaftaran dan seleksi sebesar Rp.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 TATACARA PENDAFTARAN 1. g. dan menyerahkan yang asli pada saat diterima. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) dari Kolegium Kedokteran Indonesia. 0651-7551843 Website: website:www. j.. l.fk-unsyiah.500. 3(tiga) lembar transkrip Akademik Pendidikan Profesi (IPF) dan transkrip pendidikan Komulatif (IPK) yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang. 2 (dua) bendel Fotokopi karya ilmiah yang pernah dihasilkan dan disahkan instansi yang terkait. 3(tiga) lembar surat izin dan bebas tugas dari atasan yang berwenang (bagi pelamar yang berasal dari instansi) untuk seleksi penerimaan Program Pendidikan Dokter Spesialis–1 (PPDS-1). Zainoel Abidin Banda Aceh. i. 4. h. d.au . Formulir yang telah diisi dan dilengkapi harus dikembalikan sendiri ke Kantor Pusat Penerimaan Peserta PPDS FK UNSYIAH – RSUD dr. 2. Surat pernyataan kesediaan membayar SP3. untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis. f.000. 3(tiga) lembar Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 cm. 3(tiga) lember surat jaminan pembiayaan pendidikan (bagi pelamar yang tugas belajar).com. Darussalam – Banda Aceh Tel. c. 0651-7551843 Fax. 1. Tidak dilakukan surat menyurat. b. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) setempat sebanyak 3(tiga) lembar.com | Email: fk_unsyiah@yahoo. 3. Catatan: Berkas yang tidak lengkap tidak diproses. yang telah disahkan oleh pejabat berwenang (bagi calon yang berasal dari PTS yang belum terakreditasi harus ada stempel Kopertis). 3 (tiga) lembar salinan/fotokopi ijazah pendidikan dokter. Surat izin dari IDI (Ikatan Dokter Indonesia) cabang setempat. Formulir diisi dengan melengkapi: a. Menyertakan 3(tiga) surat pernyataan dari Suami/Istri/Keluarga bersedia mengikuti pendidikan dan bersedia ditempatkan dimanapun selama menjalani pendidikan.-). k. 5. Sekretariat: Fakultas Kedokteran Unsyiah. Ijazah Asli diperlihatkan setelah diterima. sesuai jadwal. e.

Surat Tanda Registrasi Halaman 1 dari 10 . Keterangan telah selesai tugas PTT j. Fotokopi transkrip c. Surat kesanggupan membayar SP3 h. Keterangan Kelakuan Baik k. Fotokopi ijasah b. Pasfoto 4x6 cm i.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-1 KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN CALON PESERTA PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 UNIVERSITAS SYIAH KUALA TAHUN AKADEMIK ______/______ Nama lengkap dengan gelar : _________________________________________________ Alamat surat menyurat : _________________________________________________ NIP/NRP/NIK : _________________________________________________ Karpeg ( ( jika ada) : _________________________________________________ jika ada) Bidang spesialis yang diminati : _________________________________________________ _________________________________________________ KELENGKAPAN BERKAS PENCALONAN ( diisi oleh petugas) Berkas-berkas Sudah Belum a. Surat keterangan sehat e. Rekomendasi IDI l. Fotokopi karya ilmiah ( jika ada) d. Surat jaminan pembiayaan pendidikan ( bagi pelamar yang tugas belajar) g. Surat ijin belajar dari instansi ( bagi pelamar yang bekerja) f.

UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-2 FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 UNIVERSITAS SYIAH KUALA TAHUN AKADEMIK ______/______ Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________________________________________________ Tempat/tanggal lahir : __________________________________________________ Alamat : __________________________________________________ Pekerjaan : __________________________________________________ NIP/NRP/NIK : __________________________________________________ mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis-1 di Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala tahun akademik ________/________ Program studi : _____________________________________________________ _____________. _____________. __________________ ________________________________ (nama & tanda tangan) Halaman 2 dari 10 . Jika permohonan ini diterima. __________________ ________________________________ (nama & tanda tangan) PERNYATAAN ATASAN YANG BERWENANG (bagi calon yang sudah bekerja) Permohonan Saudara ____________________________ kami setujui. maka yang bersangkutan kami tugaskan untuk belajar mengikuti pendidikan sepenuhnya. serta dibebaskan dari tugas-tugas rutin.

Status perkawinan : ______________________________________________ 6. DATA PRIBADI 1.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-3 RIWAYAT HIDUP pas foto 4 x 6 cm I. Alamat Instansi a. Pekerjaan/jabatan : ______________________________________________ 8. Jalan. NIP/NIK 10. Jalan/kode pos : ______________________________________________ b. Pangkat dan golongan ruang : ______________________________________________ 12. Telepon/fax : ______________________________________________ c. Kabupaten/kota : ______________________________________________ f. Agama/Kepercayaan : ______________________________________________ 5. kota. E-mail : ______________________________________________ Halaman 3 dari 10 . Kecamatan : ______________________________________________ e. tanggal lahir : ______________________________________________ 3. Instansi : ______________________________________________ 9. Kelurahan/desa : ______________________________________________ d. Tempat. provinsi : ______________________________________________ ______________________________________________ b. Alamat korespondensi a. Karpeg ( ( jika ada) jika ada) : ______________________________________________ : ______________________________________________ 11. Telpon/fax/hp/e-mail : ______________________________________________ c. Nama lengkap dengan gelar : ______________________________________________ 2. Jenis kelamin : ______________________________________________ 4. Provinsi : ______________________________________________ 7.

NAMA KURSUS/ PELATIHAN LAMA (BLN/TAHUN) TANDA LULUS/ SURAT KET. Dokter c. S2/SP 5 Lain-lain 2. JENJANG PENDIDIKAN 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 Perguruan tinggi NAMA INSTITUSI TAHUN MASUK DAN TAHUN LULUS BIDANG STUDI a. Sarjana b. Kursus/pelatihan di dalam dan di luar negeri yang relevan NO.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 II. PENDIDIKAN 1./ TAHUN ( jika ada) TEMPAT KETERANGAN 1 2 3 4 5 Halaman 4 dari 10 . Pendidikan di dalam atau di luar negeri NO.

Nama jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta : _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 4. Jabatan Sekarang : _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 3. Penghargaan dari pemerintah atau swasta : (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Halaman 5 dari 10 . RIWAYAT PEKERJAAN 1. Kegiatan dalam organisasi profesi : (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 5.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 III. Pekerjaan atau Jabatan di pemerintahan atau swasta dan tahun bertugas (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah) ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 2.

jika sudah diterbitkan (jika ada) _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ . harap dilampirkan 6. Belanda K = Kurang S = Sedang B = Baik Jika ada sertifikat. Jerman 4. PUBLIKASI KARYA ILMIAH (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah) Publikasi karya ilmiah yang terpenting. NAMA PERAN PENYELENGGA RAAN INSTANSI PENYELENGGARA TEMPAT V.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 IV. Inggris MEMBACA MENULIS K S B BERBICARA K S B KETERANGAN K S B 2. Perancis 5. nama majalah dan tahun penulisan. Lainnya: ____________ *) Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai VI. lampirkan fotokopi sertifikat ( jika ada) (Bila perlu dibuat dapat di BLN/TAHUN NO. Sebutkan judul. PENGUASAAN BAHASA ASING*) BAHASA 1. Jepang 3. KEGIATAN ILMIAH Simposium/seminar/pertemuan ilmiah lain.

_______________________________________________________________________________ Halaman 6 dari 10 .

Pernahkah Saudara melamar pada Program Pendidikan VII. pada tahun ______________________________________________ __ di Universitas ____________________________________________________ __ Belum 2.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 1. __________________ __ Diketahui/Disetujui oleh: Pimpinan Perguruan Tinggi/Pimpinan Instansi _______________________ _____________ (nama & tanda tangan) Calon Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 _________________________________ ____ (nama & tanda tangan) .LAIN Dokter Spesialis-1 sebelum ini? Pernah. Rencana pembiayaan pendidikan (beri tanda pada kotak yang sesuai) Instansi asal calon peserta Biaya sendiri Lain-lain : ___________________________________________________ ________ Keterangan ini dibuat dengan Sebenarnya. LAIN. ________________.

Halaman 7 dari 10 .

________________________ Pelamar Materai Rp6.- _________________________________ (nama & tanda tangan) Halaman 8 dari 10 .000. yaitu: Sebesar Terbilang : : _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ yang akan dilunasi pada saat mendaftar ulang sebagai peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis-1. sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Demikian pernyataan kesediaan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-4 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR SUMBANGAN PENINGKATAN DAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN (SP3) PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA Yang bertandatangan di bawah ini: : _____________________________________________ Nama : _____________________________________________ Alamat _____________________________________________ Dengan ini menyatakan bersedia bersedia dan sanggup dengan sukarela membayar Sumbangan Peningkatan dan Pengembangan Mutu Pendidikan (SP3) Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala. BandaAceh.

Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar. KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK 1 2 Kemampuannya untuk belajar di Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Prestasi akademik pada studi sebelumnya 3 Prediksi tentang prestasi akademik pada studi yang akan diikutinya 4 Prediksi tentang penyelesaian studinya akan tepat waktu 5. Nama lengkap Pelamar 2. KEMAMPUAN & MINAT NO. Jabatan saat ini : __________________________________________________ c. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Nama ( dengan gelar) : __________________________________________________ b. Telah mengenal Pelamar selama : ______ tahun 4.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-5 FORMULIR REKOMENDASI : ____________________________________________ 1. Program Studi yang akan diikuti : ____________________________________________ 3. Pemberi rekomendasi a. __________________ Pemberi rekomendasi ________________________________ (nama & tanda tangan) Halaman 9 dari 10 . Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa. Alamat : __________________________________________________ __________________________________________________ _____________.

.

UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-5 FORMULIR REKOMENDASI 1. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Pemberi rekomendasi . NO. Program Studi yang akan diikuti : ____________________________________________ 3. KEMAMPUAN & MINAT KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK 1 2 Kemampuannya untuk belajar di Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Prestasi akademik pada studi sebelumnya 3 Prediksi tentang prestasi akademik pada studi yang akan diikutinya 4 Prediksi tentang penyelesaian studinya akan tepat waktu 5. Telah mengenal Pelamar selama : ______ tahun 4. Nama lengkap Pelamar : ____________________________________________ 2. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar.

Jabatan saat ini : __________________________________________________ c.a. __________________ Pemberi rekomendasi ________________________________ (nama & tanda tangan) Halaman 10 dari 10 . Alamat : __________________________________________________ __________________________________________________ _____________. Nama ( dengan gelar) : __________________________________________________ b.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful