P. 1
Formulir Pendaftaran FK-UNSYIAH

Formulir Pendaftaran FK-UNSYIAH

|Views: 664|Likes:
Dipublikasikan oleh Idi Nagan Raya

More info:

Published by: Idi Nagan Raya on Apr 11, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as RTF, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/11/2014

pdf

text

original

Formulir Pendaftaran

PENDIDIKAN DOKTER
SPESIALIS-1
Nama
: _____________________________________
Nomor Peserta : _____________________________________
Proram Studi : _____________________________________
Semester
: !asal"!ena#
$%
ta&un a'aran ________________
$% (oret )an tida* #erlu
+NI,ERSITAS S-IA. K+ALA
+NI,ERSITAS S-IA. K+ALA
P+SAT PENERI/AAN /A.ASIS0A 1AR+
PRO!RA/ PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
TATA2ARA PENDAFTARAN
13 Formulir #endaftaran &arus diisi denan 4enar dan len*a#3
53 Formulir diisi denan melen*a#i:
a3 6 7tia% lem4ar salinan"foto*o#i i'a8a& #endidi*an do*ter9 )an tela& disa&*an
ole& #e'a4at 4er:enan 74ai (alon )an 4erasal dari PTS )an 4elum
tera*reditasi &arus ada stem#el Ko#ertis%3 I'a8a& Asli di#erli&at*an setela&
diterima3
43 67tia% lem4ar trans*ri# A*ademi* Pendidi*an Profesi 7IPF% dan trans*ri#
#endidi*an Komulatif 7IPK% )an tela& disa&*an ole& #e'a4at )an 4er:enan3
(3 5 7dua% 4endel Foto*o#i *ar)a ilmia& )an #erna& di&asil*an dan disa&*an
instansi )an ter*ait3
d3 67tia% lem4ar surat *eteranan lulus u'i *ese&atan dari Ruma& Sa*it Pemerinta&
atau A1RI3
e3 67tia% lem4ar surat i8in dan 4e4as tuas dari atasan )an 4er:enan 74ai
#elamar )an 4erasal dari instansi% untu* sele*si #enerimaan Proram Pendidi*an
Do*ter S#esialis;1 7PPDS-1%3
f3 67tia% lem4er surat 'aminan #em4ia)aan #endidi*an 74ai #elamar )an tuas
4ela'ar%3
3 Surat #ern)ataan *esediaan mem4a)ar SP69 'i*a ada 74ermaterai R#<3===9-%3
&3 Surat i8in dari IDI 7I*atan Do*ter Indonesia% (a4an setem#at9 untu* meni*uti
Proram Pendidi*an Do*ter S#esialis3
i3 67tia% lem4ar Pas Foto 4er:arna u*uran > ? < (m3
'3 /en)erta*an 67tia% surat #ern)ataan dari Suami"Istri"Keluara 4ersedia
meni*uti #endidi*an dan 4ersedia ditem#at*an dimana#un selama men'alani
#endidi*an3
*3 Surat Keteranan 2atatan Ke#olisian 7SK2K% setem#at se4an)a* 67tia% lem4ar3
l3 Foto*o#i Surat Tanda Reistrasi 7STR% dari Koleium Kedo*teran Indonesia9 dan
men)era&*an )an asli #ada saat diterima3
63 Formulir )an tela& diisi dan dilen*a#i &arus di*em4ali*an sendiri *e Kantor
Pusat Penerimaan Peserta PPDS FK +NS-IA. ; RS+D dr3 @ainoel A4idin 1anda A(e&9
sesuai 'ad:al3
>3 /elunasi 4ia)a #endaftaran dan sele*si se4esar R#3 13A==3===9- )an disera&*an tunai
#ada saat #enem4alian Formulir Pendaftaran ini3
A3 1ia)a )an tela& disera&*an tida* da#at diminta *em4ali denan alasan a#a#un3
2atatan:
1er*as )an tida* len*a# tida* di#roses3 Tida* dila*u*an surat men)urat3
Se*retariat: Fa*ultas Kedo*teran +ns)ia&9 Darussalam ; 1anda A(e& Tel3 =<A1-BAA1C>6 Fa?3 =<A1-BAA1C>6
0e4site: :e4site::::3f*-uns)ia&3(om D Email: f*_uns)ia&E)a&oo3(om3au
+NI,ERSITAS S-IA. K+ALA
P+SAT PENERI/AAN /A.ASIS0A 1AR+
PRO!RA/ PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
FOR/ PPDS-1
KELEN!KAPAN 1ERKAS PENDAFTARAN
2ALON PESERTA PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
+NI,ERSITAS S-IA. K+ALA
TA.+N AKADE/IK ______"______
Nama len*a# denan elar : _________________________________________________
Alamat surat men)urat
NIP"NRP"NIK
7
'i*a ada%
Kar#e
7
'i*a ada%
: _________________________________________________
: _________________________________________________
: _________________________________________________
1idan s#esialis )an diminati : _________________________________________________
_________________________________________________
KELEN!KAPAN 1ERKAS PEN2ALONAN
7
diisi ole& #etuas%
1er*as-4er*as
a3 Foto*o#i i'asa&
43 Foto*o#i trans*ri#
(3 Foto*o#i *ar)a ilmia&
7
'i*a ada%
d3 Surat *eteranan se&at
e3 Surat i'in 4ela'ar dari instansi
7
4ai #elamar )an 4e*er'a%
f3 Surat 'aminan #em4ia)aan #endidi*an
7
4ai #elamar )an tuas 4ela'ar%
3 Surat *esanu#an mem4a)ar SP6
&3 Pasfoto >?< (m
i3 Keteranan tela& selesai tuas PTT
'3 Keteranan Kela*uan 1ai*
*3 Re*omendasi IDI
l3 Surat Tanda Reistrasi
Suda& 1elum
.alaman 1 dari 1=
+NI,ERSITAS S-IA. K+ALA
P+SAT PENERI/AAN /A.ASIS0A 1AR+
PRO!RA/ PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
FOR/ PPDS-5
FOR/+LIR PER/O.ONAN /EN!IK+TI PRO!RA/
PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
+NI,ERSITAS S-IA. K+ALA
TA.+N AKADE/IK ______"______
-an 4ertanda tanan di 4a:a& ini:
Nama : __________________________________________________
Tem#at"tanal la&ir : __________________________________________________
Alamat
Pe*er'aan
NIP"NRP"NIK
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
mena'u*an #ermo&onan untu* meni*uti Pendidi*an Do*ter S#esialis-1 di Fa*ultas
Kedo*teran +niFersitas S)ia& Kuala ta&un a*ademi* ________"________
Proram studi : _____________________________________________________
_____________9 __________________
________________________________
7nama G tanda tanan%
PERN-ATAAN ATASAN -AN! 1ER0ENAN!
74ai (alon )an suda& 4e*er'a%
Permo&onan Saudara ____________________________ *ami setu'ui3 Hi*a #ermo&onan ini
diterima9 ma*a )an 4ersan*utan *ami tuas*an untu* 4ela'ar meni*uti #endidi*an
se#enu&n)a9 serta di4e4as*an dari tuas-tuas rutin3
_____________9 __________________
________________________________
7nama G tanda tanan%
.alaman 5 dari 1=
+NI,ERSITAS S-IA. K+ALA
P+SAT PENERI/AAN /A.ASIS0A 1AR+
PRO!RA/ PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
FOR/ PPDS-6
RI0A-AT .ID+P
#as foto
> ? < (m
I3 DATA PRI1ADI
13 Nama len*a# denan elar : ______________________________________________
53 Tem#at9 tanal la&ir
63 Henis *elamin
>3 Aama"Ke#er(a)aan
A3 Status #er*a:inan
<3 Alamat *ores#ondensi
a3 Halan"*ode #os
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
43 Tel#on"fa?"&#"e-mail : ______________________________________________
(3 Kelura&an"desa
d3 Ke(amatan
e3 Ka4u#aten"*ota
f3 ProFinsi
B3 Pe*er'aan"'a4atan
C3 Instansi
I3 NIP"NIK
7
'i*a ada%
1=3 Kar#e
7
'i*a ada%
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
113 Pan*at dan olonan ruan : ______________________________________________
153 Alamat Instansi
a3 Halan9 *ota9 #roFinsi
43 Tele#on"fa?
(3 E-mail
: ______________________________________________
______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
.alaman 6 dari 1=
+NI,ERSITAS S-IA. K+ALA
P+SAT PENERI/AAN /A.ASIS0A 1AR+
PRO!RA/ PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
II3 PENDIDIKAN
13 Pendidi*an di dalam atau di luar neeri
TA.+N /AS+K
NO3
HENHAN!
PENDIDIKAN
NA/A
INSTIT+SI
1IDAN!
ST+DI
DAN
TA.+N L+L+S
1 SD
5 SLTP
6 SLTA
> Peruruan tini
a3 Sar'ana
43 Do*ter
(3 S5"SP
A Lain-lain
53 Kursus"#elati&an di dalam dan di luar neeri )an releFan
7
'i*a ada%
NO3
1
5
6
>
A
NA/A
K+RS+S"
PELATI.AN
LA/A
71LN"TA.+N%
TANDA L+L+S"
S+RAT KET3"
TA.+N
TE/PAT KETERAN!AN
.alaman > dari 1=
+NI,ERSITAS S-IA. K+ALA
P+SAT PENERI/AAN /A.ASIS0A 1AR+
PRO!RA/ PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
III3 RI0A-AT PEKERHAAN
13 Pe*er'aan atau Ha4atan di #emerinta&an atau s:asta dan ta&un 4ertuas 71ila #erlu da#at di4uat
dalam lem4aran ter#isa&%
________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
53 Ha4atan Se*aran :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
63 Nama 'a4atan atasan lansun di instansi #emerinta& atau s:asta :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
>3 Keiatan dalam oranisasi #rofesi : 71ila #erlu da#at di4uat dalam lem4aran ter#isa&%

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
A3 Pen&araan dari #emerinta& atau s:asta : 71ila #erlu da#at di4uat dalam lem4aran ter#isa&%
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
.alaman A dari 1=
+NI,ERSITAS S-IA. K+ALA
P+SAT PENERI/AAN /A.ASIS0A 1AR+
PRO!RA/ PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
I,3 KE!IATAN IL/IA.
Sim#osium"seminar"#ertemuan ilmia& lain9 lam#ir*an foto*o#i sertifi*at
7
'i*a ada% 71ila #erlu di4uat da#at di
1LN"TA.+N
NO3 NA/A PERAN INSTANSI
PEN-ELEN!!A PEN-ELEN!!ARA TE/PAT
,3 PEN!+ASAAN 1A.ASA ASIN!$%
RAAN
1A.ASA
/E/1A2A
/EN+LIS
1ER1I2ARA
KETERAN!AN
13 Inris
53 He#an
63 Herman
>3 Peran(is
A3 1elanda
<3 Lainn)a:
____________
K S 1 K S 1 K S 1
K J Kuran
S J Sedan
1 J 1ai*
Hi*a ada sertifi*at9
&ara# dilam#ir*an
$% 1eri tanda 7K% #ada *olom )an sesuai
,I3 P+1LIKASI KAR-A IL/IA. 71ila #erlu da#at di4uat dalam lem4aran ter#isa&%
Pu4li*asi *ar)a ilmia& )an ter#entin3 Se4ut*an 'udul9 nama ma'ala& dan ta&un
#enulisan9 'i*a suda& diter4it*an 7'i*a ada%
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
.alaman < dari 1=
,II3 LAIN- LAIN
+NI,ERSITAS S-IA. K+ALA
P+SAT PENERI/AAN /A.ASIS0A 1AR+
PRO!RA/ PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
13 Perna&*a& Saudara melamar #ada Proram Pendidi*an
Do*ter S#esialis-1 se4elum
iniL
Perna&9 #ada ta&un
______________________________________________
__
di +niFersitas
____________________________________________________
__
1elum
53 Ren(ana #em4ia)aan #endidi*an 74eri tanda #ada *ota* )an sesuai%
Instansi asal (alon #eserta
1ia)a sendiri
Lain-lain :
___________________________________________________
________
Keteranan ini di4uat denan Se4enarn)a3
________________9
__________________
__
Di*eta&ui"Disetu'ui ole&:
Pim#inan Peruruan
Tini"Pim#inan
Instansi
_______________________
_____________
7nama G tanda
tanan%
2alon Peserta
Proram Pendidi*an Do*ter
S#esialis-1
_________________________________
____
7nama G tanda tanan%
.alaman B dari 1=
+NI,ERSITAS S-IA. K+ALA
P+SAT PENERI/AAN /A.ASIS0A 1AR+
PRO!RA/ PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
FOR/ PPDS->
S+RAT PERN-ATAAN
KESEDIAAN DAN KESAN!!+PAN /E/1A-AR S+/1AN!AN
PENIN!KATAN DAN PEN!E/1AN!AN PENDIDIKAN 7SP6%
PRO!RA/ PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
FAK+LTAS KEDOKTERAN +NI,ERSITAS S-IA. K+ALA
-an 4ertandatanan di 4a:a& ini:
Nama
Alamat
:
:
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Denan ini men)ata*an 4ersedia 4ersedia dan sanu# denan su*arela mem4a)ar
Sum4anan Penin*atan dan Penem4anan /utu Pendidi*an 7SP6% Proram
Pendidi*an Do*ter S#esialis-1 Fa*ultas Kedo*teran +niFersitas S)ia& Kuala9 sesuai denan
*etentuan )an tela& diteta#*an9 )aitu:
Se4esar
: _____________________________________________
Ter4ilan :
_____________________________________________
_____________________________________________
)an a*an dilunasi #ada saat mendaftar ulan se4aai #eserta Proram Pendidi*an
Do*ter S#esialis-13
Demi*ian #ern)ataan *esediaan ini sa)a 4uat tan#a #a*saan dari #i&a* mana#un3
1andaA(e&9 ________________________
Pelamar
/aterai
R#<3===9-
_________________________________
7nama G tanda tanan%
.alaman C dari 1=
+NI,ERSITAS S-IA. K+ALA
P+SAT PENERI/AAN /A.ASIS0A 1AR+
PRO!RA/ PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
FOR/ PPDS-A
FOR/+LIR REKO/ENDASI
13 Nama len*a# Pelamar
: ____________________________________________
53 Proram Studi )an a*an dii*uti : ____________________________________________
63 Tela& menenal Pelamar selama : ______ ta&un
>3 1eri*an #enilaian Saudara tentan *emam#uan dan #restasi a*ademi* Pelamar3
NO3
KE/A/P+AN G /INAT K+RAN! 2+K+P 1AIK SAN!AT
1 Kemam#uann)a untu* 4ela'ar di Proram
Pendidi*an Do*ter S#esialis-1
5 Prestasi a*ademi* #ada studi se4elumn)a
6 Predi*si tentan #restasi a*ademi* #ada studi
)an a*an dii*utin)a
> Predi*si tentan #en)elesaian studin)a a*an
te#at :a*tu
1AIK
A3 A#a *e*uatan-*e*uatan )an dimili*i Pelamar untu* 4ela'ar di #roram studi )an
a*an dii*utin)a dan untu* mem4eri*an seum4anan 4ai *ema'uan 4ansa3
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<3 Pem4eri re*omendasi
a3 Nama
7
denan elar%
43 Ha4atan saat ini
(3 Alamat
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
__________________________________________________
_____________9 __________________
Pem4eri re*omendasi
________________________________
7nama G tanda tanan%
.alaman I dari 1=
+NI,ERSITAS S-IA. K+ALA
P+SAT PENERI/AAN /A.ASIS0A 1AR+
PRO!RA/ PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
FOR/ PPDS-A
FOR/+LIR REKO/ENDASI
13 Nama len*a# Pelamar
: ____________________________________________
53 Proram Studi )an a*an dii*uti : ____________________________________________
63 Tela& menenal Pelamar selama : ______ ta&un
>3 1eri*an #enilaian Saudara tentan *emam#uan dan #restasi a*ademi* Pelamar3
NO3
KE/A/P+AN G /INAT K+RAN! 2+K+P 1AIK SAN!AT
1 Kemam#uann)a untu* 4ela'ar di Proram
Pendidi*an Do*ter S#esialis-1
5 Prestasi a*ademi* #ada studi se4elumn)a
6 Predi*si tentan #restasi a*ademi* #ada studi
)an a*an dii*utin)a
> Predi*si tentan #en)elesaian studin)a a*an
te#at :a*tu
1AIK
A3 A#a *e*uatan-*e*uatan )an dimili*i Pelamar untu* 4ela'ar di #roram studi )an
a*an dii*utin)a dan untu* mem4eri*an seum4anan 4ai *ema'uan 4ansa3
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<3 Pem4eri re*omendasi
a3 Nama
7
denan elar%
43 Ha4atan saat ini
(3 Alamat
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
__________________________________________________
_____________9 __________________
Pem4eri re*omendasi
________________________________
7nama G tanda tanan%
.alaman 1= dari 1=

Formulir Pendaftaran PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 Nama : _____________________________________ Nomor Peserta Program Studi : _____________________________________ : _____________________________________ Semester : Gasal/Genap*) tahun ajaran ________________ *) coret yang tidak perlu UNIVERSITAS SYIAH KUALA .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->