Formulir Pendaftaran PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 Nama : _____________________________________ Nomor Peserta : _____________________________________ Program Studi : _____________________________________ Semester : Gasal/Genap*) tahun ajaran ________________ *) coret yang tidak perlu UNIVERSITAS SYIAH KUALA .

3 (tiga) lembar salinan/fotokopi ijazah pendidikan dokter.000. 0651-7551843 Fax. 5. 4. f. Zainoel Abidin Banda Aceh. Melunasi biaya pendaftaran dan seleksi sebesar Rp. dan menyerahkan yang asli pada saat diterima.com. Darussalam – Banda Aceh Tel. 1. b. g. l. 3(tiga) lember surat jaminan pembiayaan pendidikan (bagi pelamar yang tugas belajar). j. Menyertakan 3(tiga) surat pernyataan dari Suami/Istri/Keluarga bersedia mengikuti pendidikan dan bersedia ditempatkan dimanapun selama menjalani pendidikan. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) setempat sebanyak 3(tiga) lembar. 3(tiga) lembar transkrip Akademik Pendidikan Profesi (IPF) dan transkrip pendidikan Komulatif (IPK) yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 TATACARA PENDAFTARAN 1.fk-unsyiah. e. jika ada (bermaterai Rp6. 3. Formulir yang telah diisi dan dilengkapi harus dikembalikan sendiri ke Kantor Pusat Penerimaan Peserta PPDS FK UNSYIAH – RSUD dr. Catatan: Berkas yang tidak lengkap tidak diproses. Surat izin dari IDI (Ikatan Dokter Indonesia) cabang setempat. Formulir diisi dengan melengkapi: a. k. Tidak dilakukan surat menyurat. Sekretariat: Fakultas Kedokteran Unsyiah. 3(tiga) lembar surat izin dan bebas tugas dari atasan yang berwenang (bagi pelamar yang berasal dari instansi) untuk seleksi penerimaan Program Pendidikan Dokter Spesialis–1 (PPDS-1).yang diserahkan tunai pada saat pengembalian Formulir Pendaftaran ini.-). h. Biaya yang telah diserahkan tidak dapat diminta kembali dengan alasan apapun. 3(tiga) lembar Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 cm. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) dari Kolegium Kedokteran Indonesia. Ijazah Asli diperlihatkan setelah diterima. d. 0651-7551843 Website: website:www. yang telah disahkan oleh pejabat berwenang (bagi calon yang berasal dari PTS yang belum terakreditasi harus ada stempel Kopertis). c. 2 (dua) bendel Fotokopi karya ilmiah yang pernah dihasilkan dan disahkan instansi yang terkait.000. i. 3(tiga) lembar surat keterangan lulus uji kesehatan dari Rumah Sakit Pemerintah atau ABRI. untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis.com | Email: fk_unsyiah@yahoo. Formulir pendaftaran harus diisi dengan benar dan lengkap.au . 2.500. sesuai jadwal.. Surat pernyataan kesediaan membayar SP3.

Surat keterangan sehat e. Fotokopi karya ilmiah ( jika ada) d. Rekomendasi IDI l. Fotokopi ijasah b.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-1 KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN CALON PESERTA PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 UNIVERSITAS SYIAH KUALA TAHUN AKADEMIK ______/______ Nama lengkap dengan gelar : _________________________________________________ Alamat surat menyurat : _________________________________________________ NIP/NRP/NIK : _________________________________________________ Karpeg ( ( jika ada) : _________________________________________________ jika ada) Bidang spesialis yang diminati : _________________________________________________ _________________________________________________ KELENGKAPAN BERKAS PENCALONAN ( diisi oleh petugas) Berkas-berkas Sudah Belum a. Pasfoto 4x6 cm i. Keterangan telah selesai tugas PTT j. Surat kesanggupan membayar SP3 h. Keterangan Kelakuan Baik k. Fotokopi transkrip c. Surat jaminan pembiayaan pendidikan ( bagi pelamar yang tugas belajar) g. Surat ijin belajar dari instansi ( bagi pelamar yang bekerja) f. Surat Tanda Registrasi Halaman 1 dari 10 .

_____________. __________________ ________________________________ (nama & tanda tangan) Halaman 2 dari 10 .UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-2 FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 UNIVERSITAS SYIAH KUALA TAHUN AKADEMIK ______/______ Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________________________________________________ Tempat/tanggal lahir : __________________________________________________ Alamat : __________________________________________________ Pekerjaan : __________________________________________________ NIP/NRP/NIK : __________________________________________________ mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis-1 di Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala tahun akademik ________/________ Program studi : _____________________________________________________ _____________. serta dibebaskan dari tugas-tugas rutin. maka yang bersangkutan kami tugaskan untuk belajar mengikuti pendidikan sepenuhnya. Jika permohonan ini diterima. __________________ ________________________________ (nama & tanda tangan) PERNYATAAN ATASAN YANG BERWENANG (bagi calon yang sudah bekerja) Permohonan Saudara ____________________________ kami setujui.

tanggal lahir : ______________________________________________ 3. Alamat Instansi a. Agama/Kepercayaan : ______________________________________________ 5. Nama lengkap dengan gelar : ______________________________________________ 2. Status perkawinan : ______________________________________________ 6. Kelurahan/desa : ______________________________________________ d. Instansi : ______________________________________________ 9. Pekerjaan/jabatan : ______________________________________________ 8. Telepon/fax : ______________________________________________ c. NIP/NIK 10. provinsi : ______________________________________________ ______________________________________________ b. Provinsi : ______________________________________________ 7. Jenis kelamin : ______________________________________________ 4. DATA PRIBADI 1. E-mail : ______________________________________________ Halaman 3 dari 10 . Jalan. Karpeg ( ( jika ada) jika ada) : ______________________________________________ : ______________________________________________ 11. Tempat.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-3 RIWAYAT HIDUP pas foto 4 x 6 cm I. Kecamatan : ______________________________________________ e. Kabupaten/kota : ______________________________________________ f. kota. Alamat korespondensi a. Telpon/fax/hp/e-mail : ______________________________________________ c. Jalan/kode pos : ______________________________________________ b. Pangkat dan golongan ruang : ______________________________________________ 12.

Sarjana b. Pendidikan di dalam atau di luar negeri NO. S2/SP 5 Lain-lain 2. Kursus/pelatihan di dalam dan di luar negeri yang relevan NO.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 II./ TAHUN ( jika ada) TEMPAT KETERANGAN 1 2 3 4 5 Halaman 4 dari 10 . Dokter c. PENDIDIKAN 1. JENJANG PENDIDIKAN 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 Perguruan tinggi NAMA INSTITUSI TAHUN MASUK DAN TAHUN LULUS BIDANG STUDI a. NAMA KURSUS/ PELATIHAN LAMA (BLN/TAHUN) TANDA LULUS/ SURAT KET.

Penghargaan dari pemerintah atau swasta : (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Halaman 5 dari 10 . Nama jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta : _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 4.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 III. Pekerjaan atau Jabatan di pemerintahan atau swasta dan tahun bertugas (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah) ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 2. Jabatan Sekarang : _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 3. Kegiatan dalam organisasi profesi : (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 5. RIWAYAT PEKERJAAN 1.

jika sudah diterbitkan (jika ada) _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ . lampirkan fotokopi sertifikat ( jika ada) (Bila perlu dibuat dapat di BLN/TAHUN NO. PUBLIKASI KARYA ILMIAH (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah) Publikasi karya ilmiah yang terpenting. Sebutkan judul. Jerman 4. KEGIATAN ILMIAH Simposium/seminar/pertemuan ilmiah lain. Lainnya: ____________ *) Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai VI. Belanda K = Kurang S = Sedang B = Baik Jika ada sertifikat. PENGUASAAN BAHASA ASING*) BAHASA 1. Perancis 5. NAMA PERAN PENYELENGGA RAAN INSTANSI PENYELENGGARA TEMPAT V. Jepang 3. Inggris MEMBACA MENULIS K S B BERBICARA K S B KETERANGAN K S B 2. nama majalah dan tahun penulisan.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 IV. harap dilampirkan 6.

_______________________________________________________________________________ Halaman 6 dari 10 .

__________________ __ Diketahui/Disetujui oleh: Pimpinan Perguruan Tinggi/Pimpinan Instansi _______________________ _____________ (nama & tanda tangan) Calon Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 _________________________________ ____ (nama & tanda tangan) .UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 1. ________________. LAIN. Pernahkah Saudara melamar pada Program Pendidikan VII. pada tahun ______________________________________________ __ di Universitas ____________________________________________________ __ Belum 2.LAIN Dokter Spesialis-1 sebelum ini? Pernah. Rencana pembiayaan pendidikan (beri tanda pada kotak yang sesuai) Instansi asal calon peserta Biaya sendiri Lain-lain : ___________________________________________________ ________ Keterangan ini dibuat dengan Sebenarnya.

Halaman 7 dari 10 .

- _________________________________ (nama & tanda tangan) Halaman 8 dari 10 . Demikian pernyataan kesediaan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.000. sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-4 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR SUMBANGAN PENINGKATAN DAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN (SP3) PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA Yang bertandatangan di bawah ini: : _____________________________________________ Nama : _____________________________________________ Alamat _____________________________________________ Dengan ini menyatakan bersedia bersedia dan sanggup dengan sukarela membayar Sumbangan Peningkatan dan Pengembangan Mutu Pendidikan (SP3) Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala. ________________________ Pelamar Materai Rp6. BandaAceh. yaitu: Sebesar Terbilang : : _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ yang akan dilunasi pada saat mendaftar ulang sebagai peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis-1.

Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa. Program Studi yang akan diikuti : ____________________________________________ 3. __________________ Pemberi rekomendasi ________________________________ (nama & tanda tangan) Halaman 9 dari 10 . Nama lengkap Pelamar 2. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar. Nama ( dengan gelar) : __________________________________________________ b. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Alamat : __________________________________________________ __________________________________________________ _____________. KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK 1 2 Kemampuannya untuk belajar di Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Prestasi akademik pada studi sebelumnya 3 Prediksi tentang prestasi akademik pada studi yang akan diikutinya 4 Prediksi tentang penyelesaian studinya akan tepat waktu 5. KEMAMPUAN & MINAT NO. Pemberi rekomendasi a. Telah mengenal Pelamar selama : ______ tahun 4.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-5 FORMULIR REKOMENDASI : ____________________________________________ 1. Jabatan saat ini : __________________________________________________ c.

.

UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-5 FORMULIR REKOMENDASI 1. NO. Nama lengkap Pelamar : ____________________________________________ 2. Program Studi yang akan diikuti : ____________________________________________ 3. KEMAMPUAN & MINAT KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK 1 2 Kemampuannya untuk belajar di Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Prestasi akademik pada studi sebelumnya 3 Prediksi tentang prestasi akademik pada studi yang akan diikutinya 4 Prediksi tentang penyelesaian studinya akan tepat waktu 5. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Telah mengenal Pelamar selama : ______ tahun 4. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar. Pemberi rekomendasi .

Jabatan saat ini : __________________________________________________ c. Nama ( dengan gelar) : __________________________________________________ b. Alamat : __________________________________________________ __________________________________________________ _____________. __________________ Pemberi rekomendasi ________________________________ (nama & tanda tangan) Halaman 10 dari 10 .a.