Formulir Pendaftaran PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 Nama : _____________________________________ Nomor Peserta : _____________________________________ Program Studi : _____________________________________ Semester : Gasal/Genap*) tahun ajaran ________________ *) coret yang tidak perlu UNIVERSITAS SYIAH KUALA .

dan menyerahkan yang asli pada saat diterima. l. c. Formulir yang telah diisi dan dilengkapi harus dikembalikan sendiri ke Kantor Pusat Penerimaan Peserta PPDS FK UNSYIAH – RSUD dr. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) dari Kolegium Kedokteran Indonesia.yang diserahkan tunai pada saat pengembalian Formulir Pendaftaran ini. j.500. Melunasi biaya pendaftaran dan seleksi sebesar Rp. 4.au .000. Darussalam – Banda Aceh Tel. Zainoel Abidin Banda Aceh. Catatan: Berkas yang tidak lengkap tidak diproses. b. f. Sekretariat: Fakultas Kedokteran Unsyiah. 5. sesuai jadwal. jika ada (bermaterai Rp6. Formulir diisi dengan melengkapi: a. h.com | Email: fk_unsyiah@yahoo. 3(tiga) lembar Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 cm. 3(tiga) lembar transkrip Akademik Pendidikan Profesi (IPF) dan transkrip pendidikan Komulatif (IPK) yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang. Formulir pendaftaran harus diisi dengan benar dan lengkap. Surat izin dari IDI (Ikatan Dokter Indonesia) cabang setempat.-).. Surat pernyataan kesediaan membayar SP3.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 TATACARA PENDAFTARAN 1.com. Ijazah Asli diperlihatkan setelah diterima. i. 2 (dua) bendel Fotokopi karya ilmiah yang pernah dihasilkan dan disahkan instansi yang terkait. 0651-7551843 Website: website:www. 3. untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis. Tidak dilakukan surat menyurat.fk-unsyiah. e. 3(tiga) lembar surat izin dan bebas tugas dari atasan yang berwenang (bagi pelamar yang berasal dari instansi) untuk seleksi penerimaan Program Pendidikan Dokter Spesialis–1 (PPDS-1). k. Biaya yang telah diserahkan tidak dapat diminta kembali dengan alasan apapun. 3(tiga) lember surat jaminan pembiayaan pendidikan (bagi pelamar yang tugas belajar). 2. Menyertakan 3(tiga) surat pernyataan dari Suami/Istri/Keluarga bersedia mengikuti pendidikan dan bersedia ditempatkan dimanapun selama menjalani pendidikan. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) setempat sebanyak 3(tiga) lembar. g. yang telah disahkan oleh pejabat berwenang (bagi calon yang berasal dari PTS yang belum terakreditasi harus ada stempel Kopertis). 3 (tiga) lembar salinan/fotokopi ijazah pendidikan dokter.000. 0651-7551843 Fax. d. 1. 3(tiga) lembar surat keterangan lulus uji kesehatan dari Rumah Sakit Pemerintah atau ABRI.

Rekomendasi IDI l. Keterangan telah selesai tugas PTT j. Surat keterangan sehat e. Surat Tanda Registrasi Halaman 1 dari 10 . Pasfoto 4x6 cm i. Surat kesanggupan membayar SP3 h. Fotokopi ijasah b. Keterangan Kelakuan Baik k. Fotokopi transkrip c. Fotokopi karya ilmiah ( jika ada) d. Surat ijin belajar dari instansi ( bagi pelamar yang bekerja) f.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-1 KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN CALON PESERTA PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 UNIVERSITAS SYIAH KUALA TAHUN AKADEMIK ______/______ Nama lengkap dengan gelar : _________________________________________________ Alamat surat menyurat : _________________________________________________ NIP/NRP/NIK : _________________________________________________ Karpeg ( ( jika ada) : _________________________________________________ jika ada) Bidang spesialis yang diminati : _________________________________________________ _________________________________________________ KELENGKAPAN BERKAS PENCALONAN ( diisi oleh petugas) Berkas-berkas Sudah Belum a. Surat jaminan pembiayaan pendidikan ( bagi pelamar yang tugas belajar) g.

__________________ ________________________________ (nama & tanda tangan) PERNYATAAN ATASAN YANG BERWENANG (bagi calon yang sudah bekerja) Permohonan Saudara ____________________________ kami setujui. maka yang bersangkutan kami tugaskan untuk belajar mengikuti pendidikan sepenuhnya. _____________. Jika permohonan ini diterima. __________________ ________________________________ (nama & tanda tangan) Halaman 2 dari 10 . serta dibebaskan dari tugas-tugas rutin.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-2 FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 UNIVERSITAS SYIAH KUALA TAHUN AKADEMIK ______/______ Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________________________________________________ Tempat/tanggal lahir : __________________________________________________ Alamat : __________________________________________________ Pekerjaan : __________________________________________________ NIP/NRP/NIK : __________________________________________________ mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis-1 di Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala tahun akademik ________/________ Program studi : _____________________________________________________ _____________.

Alamat korespondensi a. Jenis kelamin : ______________________________________________ 4. Karpeg ( ( jika ada) jika ada) : ______________________________________________ : ______________________________________________ 11. Status perkawinan : ______________________________________________ 6. tanggal lahir : ______________________________________________ 3. kota. E-mail : ______________________________________________ Halaman 3 dari 10 . Kelurahan/desa : ______________________________________________ d. Alamat Instansi a. provinsi : ______________________________________________ ______________________________________________ b. Pekerjaan/jabatan : ______________________________________________ 8. Instansi : ______________________________________________ 9. NIP/NIK 10. Jalan. Kabupaten/kota : ______________________________________________ f. Tempat. Kecamatan : ______________________________________________ e. Pangkat dan golongan ruang : ______________________________________________ 12. Telpon/fax/hp/e-mail : ______________________________________________ c.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-3 RIWAYAT HIDUP pas foto 4 x 6 cm I. Provinsi : ______________________________________________ 7. Jalan/kode pos : ______________________________________________ b. Nama lengkap dengan gelar : ______________________________________________ 2. Agama/Kepercayaan : ______________________________________________ 5. DATA PRIBADI 1. Telepon/fax : ______________________________________________ c.

JENJANG PENDIDIKAN 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 Perguruan tinggi NAMA INSTITUSI TAHUN MASUK DAN TAHUN LULUS BIDANG STUDI a./ TAHUN ( jika ada) TEMPAT KETERANGAN 1 2 3 4 5 Halaman 4 dari 10 . Kursus/pelatihan di dalam dan di luar negeri yang relevan NO. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam atau di luar negeri NO.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 II. NAMA KURSUS/ PELATIHAN LAMA (BLN/TAHUN) TANDA LULUS/ SURAT KET. Sarjana b. Dokter c. S2/SP 5 Lain-lain 2.

RIWAYAT PEKERJAAN 1. Pekerjaan atau Jabatan di pemerintahan atau swasta dan tahun bertugas (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah) ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 2. Nama jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta : _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 4. Penghargaan dari pemerintah atau swasta : (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Halaman 5 dari 10 . Kegiatan dalam organisasi profesi : (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 5.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 III. Jabatan Sekarang : _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 3.

KEGIATAN ILMIAH Simposium/seminar/pertemuan ilmiah lain. Belanda K = Kurang S = Sedang B = Baik Jika ada sertifikat. harap dilampirkan 6. Lainnya: ____________ *) Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai VI. Jerman 4. Inggris MEMBACA MENULIS K S B BERBICARA K S B KETERANGAN K S B 2. NAMA PERAN PENYELENGGA RAAN INSTANSI PENYELENGGARA TEMPAT V.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 IV. PUBLIKASI KARYA ILMIAH (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah) Publikasi karya ilmiah yang terpenting. lampirkan fotokopi sertifikat ( jika ada) (Bila perlu dibuat dapat di BLN/TAHUN NO. jika sudah diterbitkan (jika ada) _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ . PENGUASAAN BAHASA ASING*) BAHASA 1. Jepang 3. Perancis 5. nama majalah dan tahun penulisan. Sebutkan judul.

_______________________________________________________________________________ Halaman 6 dari 10 .

LAIN Dokter Spesialis-1 sebelum ini? Pernah. Rencana pembiayaan pendidikan (beri tanda pada kotak yang sesuai) Instansi asal calon peserta Biaya sendiri Lain-lain : ___________________________________________________ ________ Keterangan ini dibuat dengan Sebenarnya. __________________ __ Diketahui/Disetujui oleh: Pimpinan Perguruan Tinggi/Pimpinan Instansi _______________________ _____________ (nama & tanda tangan) Calon Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 _________________________________ ____ (nama & tanda tangan) . LAIN.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 1. Pernahkah Saudara melamar pada Program Pendidikan VII. pada tahun ______________________________________________ __ di Universitas ____________________________________________________ __ Belum 2. ________________.

Halaman 7 dari 10 .

000.- _________________________________ (nama & tanda tangan) Halaman 8 dari 10 . ________________________ Pelamar Materai Rp6. yaitu: Sebesar Terbilang : : _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ yang akan dilunasi pada saat mendaftar ulang sebagai peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis-1. BandaAceh. Demikian pernyataan kesediaan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun. sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-4 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR SUMBANGAN PENINGKATAN DAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN (SP3) PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA Yang bertandatangan di bawah ini: : _____________________________________________ Nama : _____________________________________________ Alamat _____________________________________________ Dengan ini menyatakan bersedia bersedia dan sanggup dengan sukarela membayar Sumbangan Peningkatan dan Pengembangan Mutu Pendidikan (SP3) Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala.

Program Studi yang akan diikuti : ____________________________________________ 3. Nama ( dengan gelar) : __________________________________________________ b. Pemberi rekomendasi a. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK 1 2 Kemampuannya untuk belajar di Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Prestasi akademik pada studi sebelumnya 3 Prediksi tentang prestasi akademik pada studi yang akan diikutinya 4 Prediksi tentang penyelesaian studinya akan tepat waktu 5. __________________ Pemberi rekomendasi ________________________________ (nama & tanda tangan) Halaman 9 dari 10 . Telah mengenal Pelamar selama : ______ tahun 4. Nama lengkap Pelamar 2. Alamat : __________________________________________________ __________________________________________________ _____________. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar. KEMAMPUAN & MINAT NO.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-5 FORMULIR REKOMENDASI : ____________________________________________ 1. Jabatan saat ini : __________________________________________________ c.

.

UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-5 FORMULIR REKOMENDASI 1. Program Studi yang akan diikuti : ____________________________________________ 3. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Telah mengenal Pelamar selama : ______ tahun 4. NO. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar. KEMAMPUAN & MINAT KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK 1 2 Kemampuannya untuk belajar di Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Prestasi akademik pada studi sebelumnya 3 Prediksi tentang prestasi akademik pada studi yang akan diikutinya 4 Prediksi tentang penyelesaian studinya akan tepat waktu 5. Nama lengkap Pelamar : ____________________________________________ 2. Pemberi rekomendasi .

a. Jabatan saat ini : __________________________________________________ c. __________________ Pemberi rekomendasi ________________________________ (nama & tanda tangan) Halaman 10 dari 10 . Alamat : __________________________________________________ __________________________________________________ _____________. Nama ( dengan gelar) : __________________________________________________ b.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful