Formulir Pendaftaran PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 Nama : _____________________________________ Nomor Peserta : _____________________________________ Program Studi : _____________________________________ Semester : Gasal/Genap*) tahun ajaran ________________ *) coret yang tidak perlu UNIVERSITAS SYIAH KUALA .

l.fk-unsyiah.au . 1.000. Formulir yang telah diisi dan dilengkapi harus dikembalikan sendiri ke Kantor Pusat Penerimaan Peserta PPDS FK UNSYIAH – RSUD dr. 0651-7551843 Fax. sesuai jadwal. f. e.com. k. 3 (tiga) lembar salinan/fotokopi ijazah pendidikan dokter. untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis. c. 3(tiga) lembar surat izin dan bebas tugas dari atasan yang berwenang (bagi pelamar yang berasal dari instansi) untuk seleksi penerimaan Program Pendidikan Dokter Spesialis–1 (PPDS-1).-). b. 2 (dua) bendel Fotokopi karya ilmiah yang pernah dihasilkan dan disahkan instansi yang terkait. jika ada (bermaterai Rp6. 3. yang telah disahkan oleh pejabat berwenang (bagi calon yang berasal dari PTS yang belum terakreditasi harus ada stempel Kopertis).000. 4.. g. Zainoel Abidin Banda Aceh. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) setempat sebanyak 3(tiga) lembar.yang diserahkan tunai pada saat pengembalian Formulir Pendaftaran ini. 5. Formulir diisi dengan melengkapi: a. Melunasi biaya pendaftaran dan seleksi sebesar Rp. 3(tiga) lember surat jaminan pembiayaan pendidikan (bagi pelamar yang tugas belajar).500. Tidak dilakukan surat menyurat. Ijazah Asli diperlihatkan setelah diterima. j. Biaya yang telah diserahkan tidak dapat diminta kembali dengan alasan apapun. h. i. 3(tiga) lembar transkrip Akademik Pendidikan Profesi (IPF) dan transkrip pendidikan Komulatif (IPK) yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang.com | Email: fk_unsyiah@yahoo. 3(tiga) lembar Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 cm. Menyertakan 3(tiga) surat pernyataan dari Suami/Istri/Keluarga bersedia mengikuti pendidikan dan bersedia ditempatkan dimanapun selama menjalani pendidikan. Sekretariat: Fakultas Kedokteran Unsyiah. 3(tiga) lembar surat keterangan lulus uji kesehatan dari Rumah Sakit Pemerintah atau ABRI. dan menyerahkan yang asli pada saat diterima. Surat izin dari IDI (Ikatan Dokter Indonesia) cabang setempat. 2. d.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 TATACARA PENDAFTARAN 1. 0651-7551843 Website: website:www. Formulir pendaftaran harus diisi dengan benar dan lengkap. Catatan: Berkas yang tidak lengkap tidak diproses. Darussalam – Banda Aceh Tel. Surat pernyataan kesediaan membayar SP3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) dari Kolegium Kedokteran Indonesia.

Surat Tanda Registrasi Halaman 1 dari 10 . Surat keterangan sehat e. Keterangan Kelakuan Baik k. Rekomendasi IDI l. Pasfoto 4x6 cm i. Fotokopi transkrip c. Keterangan telah selesai tugas PTT j. Surat ijin belajar dari instansi ( bagi pelamar yang bekerja) f. Surat kesanggupan membayar SP3 h.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-1 KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN CALON PESERTA PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 UNIVERSITAS SYIAH KUALA TAHUN AKADEMIK ______/______ Nama lengkap dengan gelar : _________________________________________________ Alamat surat menyurat : _________________________________________________ NIP/NRP/NIK : _________________________________________________ Karpeg ( ( jika ada) : _________________________________________________ jika ada) Bidang spesialis yang diminati : _________________________________________________ _________________________________________________ KELENGKAPAN BERKAS PENCALONAN ( diisi oleh petugas) Berkas-berkas Sudah Belum a. Surat jaminan pembiayaan pendidikan ( bagi pelamar yang tugas belajar) g. Fotokopi ijasah b. Fotokopi karya ilmiah ( jika ada) d.

serta dibebaskan dari tugas-tugas rutin. maka yang bersangkutan kami tugaskan untuk belajar mengikuti pendidikan sepenuhnya.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-2 FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 UNIVERSITAS SYIAH KUALA TAHUN AKADEMIK ______/______ Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________________________________________________ Tempat/tanggal lahir : __________________________________________________ Alamat : __________________________________________________ Pekerjaan : __________________________________________________ NIP/NRP/NIK : __________________________________________________ mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis-1 di Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala tahun akademik ________/________ Program studi : _____________________________________________________ _____________. __________________ ________________________________ (nama & tanda tangan) PERNYATAAN ATASAN YANG BERWENANG (bagi calon yang sudah bekerja) Permohonan Saudara ____________________________ kami setujui. _____________. Jika permohonan ini diterima. __________________ ________________________________ (nama & tanda tangan) Halaman 2 dari 10 .

provinsi : ______________________________________________ ______________________________________________ b. Provinsi : ______________________________________________ 7. Agama/Kepercayaan : ______________________________________________ 5. Nama lengkap dengan gelar : ______________________________________________ 2. Jenis kelamin : ______________________________________________ 4. tanggal lahir : ______________________________________________ 3. Tempat. Pekerjaan/jabatan : ______________________________________________ 8.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-3 RIWAYAT HIDUP pas foto 4 x 6 cm I. Karpeg ( ( jika ada) jika ada) : ______________________________________________ : ______________________________________________ 11. Instansi : ______________________________________________ 9. NIP/NIK 10. Telpon/fax/hp/e-mail : ______________________________________________ c. DATA PRIBADI 1. E-mail : ______________________________________________ Halaman 3 dari 10 . Jalan. Jalan/kode pos : ______________________________________________ b. Kecamatan : ______________________________________________ e. Pangkat dan golongan ruang : ______________________________________________ 12. Alamat Instansi a. Status perkawinan : ______________________________________________ 6. kota. Alamat korespondensi a. Kabupaten/kota : ______________________________________________ f. Kelurahan/desa : ______________________________________________ d. Telepon/fax : ______________________________________________ c.

NAMA KURSUS/ PELATIHAN LAMA (BLN/TAHUN) TANDA LULUS/ SURAT KET. JENJANG PENDIDIKAN 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 Perguruan tinggi NAMA INSTITUSI TAHUN MASUK DAN TAHUN LULUS BIDANG STUDI a. S2/SP 5 Lain-lain 2./ TAHUN ( jika ada) TEMPAT KETERANGAN 1 2 3 4 5 Halaman 4 dari 10 . Pendidikan di dalam atau di luar negeri NO. Dokter c. PENDIDIKAN 1. Kursus/pelatihan di dalam dan di luar negeri yang relevan NO.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 II. Sarjana b.

Kegiatan dalam organisasi profesi : (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 5.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 III. Pekerjaan atau Jabatan di pemerintahan atau swasta dan tahun bertugas (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah) ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 2. Penghargaan dari pemerintah atau swasta : (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Halaman 5 dari 10 . Nama jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta : _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 4. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Jabatan Sekarang : _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 3.

jika sudah diterbitkan (jika ada) _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ . lampirkan fotokopi sertifikat ( jika ada) (Bila perlu dibuat dapat di BLN/TAHUN NO. Jepang 3. Inggris MEMBACA MENULIS K S B BERBICARA K S B KETERANGAN K S B 2. harap dilampirkan 6. Sebutkan judul. nama majalah dan tahun penulisan. PENGUASAAN BAHASA ASING*) BAHASA 1. KEGIATAN ILMIAH Simposium/seminar/pertemuan ilmiah lain. Perancis 5. NAMA PERAN PENYELENGGA RAAN INSTANSI PENYELENGGARA TEMPAT V. Belanda K = Kurang S = Sedang B = Baik Jika ada sertifikat. Lainnya: ____________ *) Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai VI.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 IV. Jerman 4. PUBLIKASI KARYA ILMIAH (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah) Publikasi karya ilmiah yang terpenting.

_______________________________________________________________________________ Halaman 6 dari 10 .

Pernahkah Saudara melamar pada Program Pendidikan VII.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 1.LAIN Dokter Spesialis-1 sebelum ini? Pernah. LAIN. pada tahun ______________________________________________ __ di Universitas ____________________________________________________ __ Belum 2. ________________. Rencana pembiayaan pendidikan (beri tanda pada kotak yang sesuai) Instansi asal calon peserta Biaya sendiri Lain-lain : ___________________________________________________ ________ Keterangan ini dibuat dengan Sebenarnya. __________________ __ Diketahui/Disetujui oleh: Pimpinan Perguruan Tinggi/Pimpinan Instansi _______________________ _____________ (nama & tanda tangan) Calon Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 _________________________________ ____ (nama & tanda tangan) .

Halaman 7 dari 10 .

UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-4 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR SUMBANGAN PENINGKATAN DAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN (SP3) PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA Yang bertandatangan di bawah ini: : _____________________________________________ Nama : _____________________________________________ Alamat _____________________________________________ Dengan ini menyatakan bersedia bersedia dan sanggup dengan sukarela membayar Sumbangan Peningkatan dan Pengembangan Mutu Pendidikan (SP3) Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala.- _________________________________ (nama & tanda tangan) Halaman 8 dari 10 . Demikian pernyataan kesediaan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun. sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. ________________________ Pelamar Materai Rp6. yaitu: Sebesar Terbilang : : _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ yang akan dilunasi pada saat mendaftar ulang sebagai peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis-1. BandaAceh.000.

___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. KEMAMPUAN & MINAT NO. Program Studi yang akan diikuti : ____________________________________________ 3. Nama ( dengan gelar) : __________________________________________________ b. KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK 1 2 Kemampuannya untuk belajar di Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Prestasi akademik pada studi sebelumnya 3 Prediksi tentang prestasi akademik pada studi yang akan diikutinya 4 Prediksi tentang penyelesaian studinya akan tepat waktu 5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-5 FORMULIR REKOMENDASI : ____________________________________________ 1. Jabatan saat ini : __________________________________________________ c. Alamat : __________________________________________________ __________________________________________________ _____________. __________________ Pemberi rekomendasi ________________________________ (nama & tanda tangan) Halaman 9 dari 10 . Telah mengenal Pelamar selama : ______ tahun 4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar. Nama lengkap Pelamar 2. Pemberi rekomendasi a.

.

Pemberi rekomendasi . Telah mengenal Pelamar selama : ______ tahun 4. Nama lengkap Pelamar : ____________________________________________ 2. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa. NO. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. KEMAMPUAN & MINAT KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK 1 2 Kemampuannya untuk belajar di Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Prestasi akademik pada studi sebelumnya 3 Prediksi tentang prestasi akademik pada studi yang akan diikutinya 4 Prediksi tentang penyelesaian studinya akan tepat waktu 5. Program Studi yang akan diikuti : ____________________________________________ 3.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-5 FORMULIR REKOMENDASI 1.

Jabatan saat ini : __________________________________________________ c. __________________ Pemberi rekomendasi ________________________________ (nama & tanda tangan) Halaman 10 dari 10 . Alamat : __________________________________________________ __________________________________________________ _____________. Nama ( dengan gelar) : __________________________________________________ b.a.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful