Formulir Pendaftaran PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 Nama : _____________________________________ Nomor Peserta : _____________________________________ Program Studi : _____________________________________ Semester : Gasal/Genap*) tahun ajaran ________________ *) coret yang tidak perlu UNIVERSITAS SYIAH KUALA .

g. Catatan: Berkas yang tidak lengkap tidak diproses. 2.-).com | Email: fk_unsyiah@yahoo. Formulir pendaftaran harus diisi dengan benar dan lengkap. c. 3(tiga) lembar surat izin dan bebas tugas dari atasan yang berwenang (bagi pelamar yang berasal dari instansi) untuk seleksi penerimaan Program Pendidikan Dokter Spesialis–1 (PPDS-1). Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) setempat sebanyak 3(tiga) lembar. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) dari Kolegium Kedokteran Indonesia. 0651-7551843 Fax. 3. 3(tiga) lembar transkrip Akademik Pendidikan Profesi (IPF) dan transkrip pendidikan Komulatif (IPK) yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang. l..000. 1. 4. e. 2 (dua) bendel Fotokopi karya ilmiah yang pernah dihasilkan dan disahkan instansi yang terkait. dan menyerahkan yang asli pada saat diterima.au . j.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 TATACARA PENDAFTARAN 1.500. Formulir diisi dengan melengkapi: a.yang diserahkan tunai pada saat pengembalian Formulir Pendaftaran ini. 3(tiga) lembar surat keterangan lulus uji kesehatan dari Rumah Sakit Pemerintah atau ABRI. Menyertakan 3(tiga) surat pernyataan dari Suami/Istri/Keluarga bersedia mengikuti pendidikan dan bersedia ditempatkan dimanapun selama menjalani pendidikan. jika ada (bermaterai Rp6. sesuai jadwal.com. i. Biaya yang telah diserahkan tidak dapat diminta kembali dengan alasan apapun. Tidak dilakukan surat menyurat. Melunasi biaya pendaftaran dan seleksi sebesar Rp. yang telah disahkan oleh pejabat berwenang (bagi calon yang berasal dari PTS yang belum terakreditasi harus ada stempel Kopertis). 3 (tiga) lembar salinan/fotokopi ijazah pendidikan dokter. 5. f. Darussalam – Banda Aceh Tel. Sekretariat: Fakultas Kedokteran Unsyiah. d. 0651-7551843 Website: website:www. Ijazah Asli diperlihatkan setelah diterima. untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis.000.fk-unsyiah. h. k. 3(tiga) lembar Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 cm. Surat pernyataan kesediaan membayar SP3. Formulir yang telah diisi dan dilengkapi harus dikembalikan sendiri ke Kantor Pusat Penerimaan Peserta PPDS FK UNSYIAH – RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh. Surat izin dari IDI (Ikatan Dokter Indonesia) cabang setempat. b. 3(tiga) lember surat jaminan pembiayaan pendidikan (bagi pelamar yang tugas belajar).

Surat keterangan sehat e. Surat jaminan pembiayaan pendidikan ( bagi pelamar yang tugas belajar) g. Keterangan Kelakuan Baik k. Surat kesanggupan membayar SP3 h. Fotokopi transkrip c.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-1 KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN CALON PESERTA PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 UNIVERSITAS SYIAH KUALA TAHUN AKADEMIK ______/______ Nama lengkap dengan gelar : _________________________________________________ Alamat surat menyurat : _________________________________________________ NIP/NRP/NIK : _________________________________________________ Karpeg ( ( jika ada) : _________________________________________________ jika ada) Bidang spesialis yang diminati : _________________________________________________ _________________________________________________ KELENGKAPAN BERKAS PENCALONAN ( diisi oleh petugas) Berkas-berkas Sudah Belum a. Fotokopi karya ilmiah ( jika ada) d. Surat Tanda Registrasi Halaman 1 dari 10 . Surat ijin belajar dari instansi ( bagi pelamar yang bekerja) f. Rekomendasi IDI l. Pasfoto 4x6 cm i. Keterangan telah selesai tugas PTT j. Fotokopi ijasah b.

_____________. serta dibebaskan dari tugas-tugas rutin. __________________ ________________________________ (nama & tanda tangan) PERNYATAAN ATASAN YANG BERWENANG (bagi calon yang sudah bekerja) Permohonan Saudara ____________________________ kami setujui. __________________ ________________________________ (nama & tanda tangan) Halaman 2 dari 10 .UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-2 FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 UNIVERSITAS SYIAH KUALA TAHUN AKADEMIK ______/______ Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________________________________________________ Tempat/tanggal lahir : __________________________________________________ Alamat : __________________________________________________ Pekerjaan : __________________________________________________ NIP/NRP/NIK : __________________________________________________ mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis-1 di Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala tahun akademik ________/________ Program studi : _____________________________________________________ _____________. Jika permohonan ini diterima. maka yang bersangkutan kami tugaskan untuk belajar mengikuti pendidikan sepenuhnya.

Nama lengkap dengan gelar : ______________________________________________ 2. Kelurahan/desa : ______________________________________________ d. Kabupaten/kota : ______________________________________________ f. Pekerjaan/jabatan : ______________________________________________ 8. Provinsi : ______________________________________________ 7. Alamat Instansi a. Telepon/fax : ______________________________________________ c. Alamat korespondensi a. Instansi : ______________________________________________ 9. Pangkat dan golongan ruang : ______________________________________________ 12. Karpeg ( ( jika ada) jika ada) : ______________________________________________ : ______________________________________________ 11. kota. Tempat. tanggal lahir : ______________________________________________ 3. NIP/NIK 10. Jalan.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-3 RIWAYAT HIDUP pas foto 4 x 6 cm I. Jalan/kode pos : ______________________________________________ b. Status perkawinan : ______________________________________________ 6. E-mail : ______________________________________________ Halaman 3 dari 10 . Telpon/fax/hp/e-mail : ______________________________________________ c. DATA PRIBADI 1. provinsi : ______________________________________________ ______________________________________________ b. Agama/Kepercayaan : ______________________________________________ 5. Jenis kelamin : ______________________________________________ 4. Kecamatan : ______________________________________________ e.

S2/SP 5 Lain-lain 2. NAMA KURSUS/ PELATIHAN LAMA (BLN/TAHUN) TANDA LULUS/ SURAT KET. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam atau di luar negeri NO. Kursus/pelatihan di dalam dan di luar negeri yang relevan NO. JENJANG PENDIDIKAN 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 Perguruan tinggi NAMA INSTITUSI TAHUN MASUK DAN TAHUN LULUS BIDANG STUDI a./ TAHUN ( jika ada) TEMPAT KETERANGAN 1 2 3 4 5 Halaman 4 dari 10 . Sarjana b.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 II. Dokter c.

Penghargaan dari pemerintah atau swasta : (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Halaman 5 dari 10 . Pekerjaan atau Jabatan di pemerintahan atau swasta dan tahun bertugas (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah) ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 2. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Nama jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta : _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 4.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 III. Jabatan Sekarang : _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 3. Kegiatan dalam organisasi profesi : (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 5.

Sebutkan judul. Jerman 4. nama majalah dan tahun penulisan. lampirkan fotokopi sertifikat ( jika ada) (Bila perlu dibuat dapat di BLN/TAHUN NO. Perancis 5. Lainnya: ____________ *) Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai VI.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 IV. Inggris MEMBACA MENULIS K S B BERBICARA K S B KETERANGAN K S B 2. jika sudah diterbitkan (jika ada) _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ . Jepang 3. PUBLIKASI KARYA ILMIAH (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah) Publikasi karya ilmiah yang terpenting. PENGUASAAN BAHASA ASING*) BAHASA 1. Belanda K = Kurang S = Sedang B = Baik Jika ada sertifikat. KEGIATAN ILMIAH Simposium/seminar/pertemuan ilmiah lain. NAMA PERAN PENYELENGGA RAAN INSTANSI PENYELENGGARA TEMPAT V. harap dilampirkan 6.

_______________________________________________________________________________ Halaman 6 dari 10 .

LAIN Dokter Spesialis-1 sebelum ini? Pernah. ________________.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 1. LAIN. Rencana pembiayaan pendidikan (beri tanda pada kotak yang sesuai) Instansi asal calon peserta Biaya sendiri Lain-lain : ___________________________________________________ ________ Keterangan ini dibuat dengan Sebenarnya. Pernahkah Saudara melamar pada Program Pendidikan VII. __________________ __ Diketahui/Disetujui oleh: Pimpinan Perguruan Tinggi/Pimpinan Instansi _______________________ _____________ (nama & tanda tangan) Calon Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 _________________________________ ____ (nama & tanda tangan) . pada tahun ______________________________________________ __ di Universitas ____________________________________________________ __ Belum 2.

Halaman 7 dari 10 .

Demikian pernyataan kesediaan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.000. yaitu: Sebesar Terbilang : : _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ yang akan dilunasi pada saat mendaftar ulang sebagai peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis-1. BandaAceh.- _________________________________ (nama & tanda tangan) Halaman 8 dari 10 . ________________________ Pelamar Materai Rp6.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-4 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR SUMBANGAN PENINGKATAN DAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN (SP3) PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA Yang bertandatangan di bawah ini: : _____________________________________________ Nama : _____________________________________________ Alamat _____________________________________________ Dengan ini menyatakan bersedia bersedia dan sanggup dengan sukarela membayar Sumbangan Peningkatan dan Pengembangan Mutu Pendidikan (SP3) Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala. sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.

Program Studi yang akan diikuti : ____________________________________________ 3.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-5 FORMULIR REKOMENDASI : ____________________________________________ 1. Telah mengenal Pelamar selama : ______ tahun 4. KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK 1 2 Kemampuannya untuk belajar di Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Prestasi akademik pada studi sebelumnya 3 Prediksi tentang prestasi akademik pada studi yang akan diikutinya 4 Prediksi tentang penyelesaian studinya akan tepat waktu 5. Pemberi rekomendasi a. Nama ( dengan gelar) : __________________________________________________ b. KEMAMPUAN & MINAT NO. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar. Nama lengkap Pelamar 2. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Alamat : __________________________________________________ __________________________________________________ _____________. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa. __________________ Pemberi rekomendasi ________________________________ (nama & tanda tangan) Halaman 9 dari 10 . Jabatan saat ini : __________________________________________________ c.

.

___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. NO. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-5 FORMULIR REKOMENDASI 1. Telah mengenal Pelamar selama : ______ tahun 4. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa. KEMAMPUAN & MINAT KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK 1 2 Kemampuannya untuk belajar di Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Prestasi akademik pada studi sebelumnya 3 Prediksi tentang prestasi akademik pada studi yang akan diikutinya 4 Prediksi tentang penyelesaian studinya akan tepat waktu 5. Pemberi rekomendasi . Nama lengkap Pelamar : ____________________________________________ 2. Program Studi yang akan diikuti : ____________________________________________ 3.

Nama ( dengan gelar) : __________________________________________________ b. Jabatan saat ini : __________________________________________________ c. __________________ Pemberi rekomendasi ________________________________ (nama & tanda tangan) Halaman 10 dari 10 . Alamat : __________________________________________________ __________________________________________________ _____________.a.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful