Anda di halaman 1dari 17

Formulir Pendaftaran

PENDIDIKAN DOKTER
SPESIALIS-1
Nama

: _____________________________________

Nomor Peserta

: _____________________________________

Program Studi

: _____________________________________

Semester

: Gasal/Genap*) tahun ajaran ________________

*) coret yang tidak perlu

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

UNIVERSITAS SYIAH KUALA


PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

TATACARA PENDAFTARAN
1. Formulir pendaftaran harus diisi dengan benar dan lengkap.
2. Formulir diisi dengan melengkapi:
a. 3 (tiga) lembar salinan/fotokopi ijazah pendidikan dokter, yang telah disahkan
oleh pejabat berwenang (bagi calon yang berasal dari PTS yang belum
terakreditasi harus ada stempel Kopertis). Ijazah Asli diperlihatkan setelah

diterima.
b. 3(tiga) lembar transkrip Akademik Pendidikan Profesi (IPF) dan transkrip

pendidikan Komulatif (IPK) yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang.
c. 2 (dua) bendel Fotokopi karya ilmiah yang pernah dihasilkan dan disahkan

instansi yang terkait.


d. 3(tiga) lembar surat keterangan lulus uji kesehatan dari Rumah Sakit Pemerintah

atau ABRI.
e. 3(tiga) lembar surat izin dan bebas tugas dari atasan yang berwenang (bagi
pelamar yang berasal dari instansi) untuk seleksi penerimaan Program Pendidikan

Dokter Spesialis1 (PPDS-1).


f.

3(tiga) lember surat jaminan pembiayaan pendidikan (bagi pelamar yang tugas

belajar).
g. Surat pernyataan kesediaan membayar SP3, jika ada (bermaterai Rp6.000,-).
h. Surat izin dari IDI (Ikatan Dokter Indonesia) cabang setempat, untuk mengikuti

Program Pendidikan Dokter Spesialis.


i. 3(tiga) lembar Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 cm.
j.

Menyertakan 3(tiga) surat pernyataan dari Suami/Istri/Keluarga bersedia


mengikuti pendidikan dan bersedia ditempatkan dimanapun selama menjalani

pendidikan.
k. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) setempat sebanyak 3(tiga) lembar.
l.

Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) dari Kolegium Kedokteran Indonesia, dan

menyerahkan yang asli pada saat diterima.


3. Formulir yang telah diisi dan dilengkapi harus dikembalikan sendiri ke Kantor
Pusat Penerimaan Peserta PPDS FK UNSYIAH RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh,
sesuai jadwal.
4. Melunasi biaya pendaftaran dan seleksi sebesar Rp. 1.500.000,- yang diserahkan tunai
pada saat pengembalian Formulir Pendaftaran ini.
5. Biaya yang telah diserahkan tidak dapat diminta kembali dengan alasan apapun.
Catatan:
Berkas yang tidak lengkap tidak diproses. Tidak dilakukan surat menyurat.

Sekretariat: Fakultas Kedokteran Unsyiah, Darussalam Banda Aceh Tel. 0651-7551843 Fax. 0651-7551843
Website: website:www.fk-unsyiah.com | Email: fk_unsyiah@yahoo.com.au

UNIVERSITAS SYIAH KUALA


PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

FORM PPDS-1

KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN


CALON PESERTA PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
TAHUN AKADEMIK ______/______

Nama lengkap dengan gelar

: _________________________________________________

Alamat surat menyurat

: _________________________________________________

NIP/NRP/NIK

: _________________________________________________

Karpeg

jika ada)

: _________________________________________________

jika ada)

Bidang spesialis yang diminati : _________________________________________________


_________________________________________________

KELENGKAPAN BERKAS PENCALONAN

diisi oleh petugas)

Berkas-berkas

Sudah

Belum

a. Fotokopi ijasah
b. Fotokopi transkrip
c. Fotokopi karya ilmiah

jika ada)

d. Surat keterangan sehat


e. Surat ijin belajar dari instansi

bagi pelamar yang bekerja)

f. Surat jaminan pembiayaan pendidikan

bagi pelamar yang tugas belajar)

g. Surat kesanggupan membayar SP3


h. Pasfoto 4x6 cm
i. Keterangan telah selesai tugas PTT
j. Keterangan Kelakuan Baik
k. Rekomendasi IDI
l. Surat Tanda Registrasi

Halaman 1 dari 10

UNIVERSITAS SYIAH KUALA


PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

FORM PPDS-2

FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI PROGRAM


PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
TAHUN AKADEMIK ______/______
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: __________________________________________________

Tempat/tanggal lahir : __________________________________________________

Alamat

: __________________________________________________

Pekerjaan

: __________________________________________________

NIP/NRP/NIK

: __________________________________________________

mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis-1 di Fakultas


Kedokteran Universitas Syiah Kuala tahun akademik ________/________
Program studi

: _____________________________________________________

_____________, __________________

________________________________
(nama & tanda tangan)

PERNYATAAN ATASAN YANG BERWENANG


(bagi calon yang sudah bekerja)

Permohonan Saudara ____________________________ kami setujui. Jika permohonan ini


diterima, maka yang bersangkutan kami tugaskan untuk belajar mengikuti pendidikan

sepenuhnya, serta dibebaskan dari tugas-tugas rutin.


_____________, __________________

________________________________
(nama & tanda tangan)

Halaman 2 dari 10

UNIVERSITAS SYIAH KUALA


PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

FORM PPDS-3

RIWAYAT HIDUP
pas foto
4 x 6 cm

I. DATA PRIBADI
1. Nama lengkap dengan gelar : ______________________________________________
2. Tempat, tanggal lahir

: ______________________________________________

3. Jenis kelamin

: ______________________________________________

4. Agama/Kepercayaan

: ______________________________________________

5. Status perkawinan

: ______________________________________________

6. Alamat korespondensi
a. Jalan/kode pos

: ______________________________________________

b. Telpon/fax/hp/e-mail

: ______________________________________________

c. Kelurahan/desa

: ______________________________________________

d. Kecamatan

: ______________________________________________

e. Kabupaten/kota

: ______________________________________________

f. Provinsi

: ______________________________________________

7. Pekerjaan/jabatan

: ______________________________________________

8. Instansi

: ______________________________________________

9. NIP/NIK
10. Karpeg

jika ada)

jika ada)

: ______________________________________________
: ______________________________________________

11. Pangkat dan golongan ruang : ______________________________________________


12. Alamat Instansi
a. Jalan, kota, provinsi

: ______________________________________________
______________________________________________

b. Telepon/fax

: ______________________________________________

c. E-mail

: ______________________________________________

Halaman 3 dari 10

UNIVERSITAS SYIAH KUALA


PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam atau di luar negeri
NO.

JENJANG
PENDIDIKAN

SD

SLTP

SLTA

Perguruan tinggi

NAMA
INSTITUSI

TAHUN MASUK
DAN
TAHUN LULUS

BIDANG
STUDI

a. Sarjana
b. Dokter
c. S2/SP
5

Lain-lain

2. Kursus/pelatihan di dalam dan di luar negeri yang relevan


NO.

NAMA
KURSUS/
PELATIHAN

LAMA
(BLN/TAHUN)

TANDA LULUS/
SURAT KET./
TAHUN

jika ada)

TEMPAT

KETERANGAN

1
2
3
4
5

Halaman 4 dari 10

UNIVERSITAS SYIAH KUALA


PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

III. RIWAYAT PEKERJAAN


1. Pekerjaan atau Jabatan di pemerintahan atau swasta dan tahun bertugas (Bila perlu dapat dibuat
dalam lembaran terpisah)

________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

2. Jabatan Sekarang :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

3. Nama jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta :


_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

4. Kegiatan dalam organisasi profesi : (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah)

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

5.

Penghargaan dari pemerintah atau swasta : (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah)

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Halaman 5 dari 10

UNIVERSITAS SYIAH KUALA


PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

IV. KEGIATAN ILMIAH


Simposium/seminar/pertemuan ilmiah lain, lampirkan fotokopi sertifikat

jika ada) (Bila perlu dibuat dapat di

BLN/TAHUN
NO.

NAMA

PERAN
PENYELENGGA
RAAN

INSTANSI
PENYELENGGARA

TEMPAT

V. PENGUASAAN BAHASA ASING*)


BAHASA
1. Inggris

MEMBACA
MENULIS
K
S
B

BERBICARA
K

KETERANGAN
K
S
B

2. Jepang
3. Jerman

4. Perancis
5. Belanda

K = Kurang
S = Sedang
B = Baik
Jika ada sertifikat,
harap dilampirkan

6. Lainnya:
____________
*) Beri tanda () pada kolom yang sesuai

VI. PUBLIKASI KARYA ILMIAH (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah)
Publikasi karya ilmiah yang terpenting. Sebutkan judul, nama majalah dan tahun
penulisan, jika sudah diterbitkan (jika ada)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Halaman 6 dari 10

UNIVERSITAS SYIAH KUALA


PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
1. Pernahkah Saudara melamar pada Program Pendidikan

VII. LAIN- LAIN

Dokter Spesialis-1 sebelum


ini?
Pernah, pada tahun
______________________________________________
__
di Universitas
____________________________________________________
__

Belum
2. Rencana pembiayaan pendidikan (beri tanda pada kotak yang sesuai)
Instansi asal calon peserta
Biaya sendiri
Lain-lain :
___________________________________________________
________

Keterangan ini dibuat dengan Sebenarnya.


________________,
__________________
__

Diketahui/Disetujui oleh:
Pimpinan Perguruan
Tinggi/Pimpinan
Instansi

_______________________
_____________
(nama & tanda
tangan)

Calon Peserta
Program Pendidikan Dokter
Spesialis-1

_________________________________
____
(nama & tanda tangan)

Halaman 7 dari 10

UNIVERSITAS SYIAH KUALA


PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

FORM PPDS-4

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR SUMBANGAN
PENINGKATAN DAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN (SP3)
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
Yang bertandatangan di bawah ini:
:
_____________________________________________
Nama
:
_____________________________________________
Alamat
_____________________________________________

Dengan ini menyatakan bersedia bersedia dan sanggup dengan sukarela membayar
Sumbangan Peningkatan dan Pengembangan Mutu Pendidikan (SP3) Program
Pendidikan Dokter Spesialis-1 Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala, sesuai dengan

ketentuan yang telah ditetapkan, yaitu:


Sebesar
Terbilang

_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________

yang akan dilunasi pada saat mendaftar ulang sebagai peserta Program Pendidikan
Dokter Spesialis-1.
Demikian pernyataan kesediaan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.
BandaAceh, ________________________

Pelamar
Materai
Rp6.000,-

_________________________________
(nama & tanda tangan)

Halaman 8 dari 10

UNIVERSITAS SYIAH KUALA


PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

FORM PPDS-5

FORMULIR REKOMENDASI
: ____________________________________________

1. Nama lengkap Pelamar

2. Program Studi yang akan diikuti : ____________________________________________


3. Telah mengenal Pelamar selama : ______ tahun
4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar.
KEMAMPUAN & MINAT

NO.

KURANG

CUKUP

BAIK

SANGAT
BAIK

1
2

Kemampuannya untuk belajar di Program


Pendidikan Dokter Spesialis-1
Prestasi akademik pada studi sebelumnya

Prediksi tentang prestasi akademik pada studi

yang akan diikutinya


4

Prediksi tentang penyelesaian studinya akan

tepat waktu

5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang
akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

6. Pemberi rekomendasi
a. Nama

dengan gelar)

: __________________________________________________

b. Jabatan saat ini

: __________________________________________________

c. Alamat

: __________________________________________________
__________________________________________________

_____________, __________________

Pemberi rekomendasi

________________________________
(nama & tanda tangan)

Halaman 9 dari 10

UNIVERSITAS SYIAH KUALA


PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

FORM PPDS-5

FORMULIR REKOMENDASI
1. Nama lengkap Pelamar

: ____________________________________________

2. Program Studi yang akan diikuti : ____________________________________________


3. Telah mengenal Pelamar selama : ______ tahun
4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar.
NO.

KEMAMPUAN & MINAT

KURANG

CUKUP

BAIK

SANGAT
BAIK

1
2

Kemampuannya untuk belajar di Program


Pendidikan Dokter Spesialis-1
Prestasi akademik pada studi sebelumnya

Prediksi tentang prestasi akademik pada studi

yang akan diikutinya


4

Prediksi tentang penyelesaian studinya akan

tepat waktu

5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang
akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

6. Pemberi rekomendasi

a. Nama

dengan gelar)

: __________________________________________________

b. Jabatan saat ini

: __________________________________________________

c. Alamat

: __________________________________________________
__________________________________________________
_____________, __________________

Pemberi rekomendasi

________________________________
(nama & tanda tangan)

Halaman 10 dari 10