Formulir Pendaftaran PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 Nama : _____________________________________ Nomor Peserta : _____________________________________ Program Studi : _____________________________________ Semester : Gasal/Genap*) tahun ajaran ________________ *) coret yang tidak perlu UNIVERSITAS SYIAH KUALA .

Tidak dilakukan surat menyurat. dan menyerahkan yang asli pada saat diterima. Surat pernyataan kesediaan membayar SP3. Melunasi biaya pendaftaran dan seleksi sebesar Rp.-). Zainoel Abidin Banda Aceh. 2 (dua) bendel Fotokopi karya ilmiah yang pernah dihasilkan dan disahkan instansi yang terkait.fk-unsyiah.. e. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) dari Kolegium Kedokteran Indonesia. 4. f. 5. 3(tiga) lembar surat izin dan bebas tugas dari atasan yang berwenang (bagi pelamar yang berasal dari instansi) untuk seleksi penerimaan Program Pendidikan Dokter Spesialis–1 (PPDS-1). l. Menyertakan 3(tiga) surat pernyataan dari Suami/Istri/Keluarga bersedia mengikuti pendidikan dan bersedia ditempatkan dimanapun selama menjalani pendidikan.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 TATACARA PENDAFTARAN 1. Formulir pendaftaran harus diisi dengan benar dan lengkap.au . Biaya yang telah diserahkan tidak dapat diminta kembali dengan alasan apapun. jika ada (bermaterai Rp6. 3(tiga) lembar transkrip Akademik Pendidikan Profesi (IPF) dan transkrip pendidikan Komulatif (IPK) yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang. i. 2. Ijazah Asli diperlihatkan setelah diterima. 0651-7551843 Website: website:www. g. Catatan: Berkas yang tidak lengkap tidak diproses. 3 (tiga) lembar salinan/fotokopi ijazah pendidikan dokter. 3(tiga) lembar surat keterangan lulus uji kesehatan dari Rumah Sakit Pemerintah atau ABRI. b. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) setempat sebanyak 3(tiga) lembar. c. Surat izin dari IDI (Ikatan Dokter Indonesia) cabang setempat. Formulir diisi dengan melengkapi: a. yang telah disahkan oleh pejabat berwenang (bagi calon yang berasal dari PTS yang belum terakreditasi harus ada stempel Kopertis). Formulir yang telah diisi dan dilengkapi harus dikembalikan sendiri ke Kantor Pusat Penerimaan Peserta PPDS FK UNSYIAH – RSUD dr.000.yang diserahkan tunai pada saat pengembalian Formulir Pendaftaran ini. 3. Darussalam – Banda Aceh Tel. h. 3(tiga) lembar Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 cm.com | Email: fk_unsyiah@yahoo.com. k. Sekretariat: Fakultas Kedokteran Unsyiah. sesuai jadwal. 0651-7551843 Fax. 3(tiga) lember surat jaminan pembiayaan pendidikan (bagi pelamar yang tugas belajar). untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis.500.000. d. j. 1.

Fotokopi karya ilmiah ( jika ada) d. Keterangan Kelakuan Baik k.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-1 KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN CALON PESERTA PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 UNIVERSITAS SYIAH KUALA TAHUN AKADEMIK ______/______ Nama lengkap dengan gelar : _________________________________________________ Alamat surat menyurat : _________________________________________________ NIP/NRP/NIK : _________________________________________________ Karpeg ( ( jika ada) : _________________________________________________ jika ada) Bidang spesialis yang diminati : _________________________________________________ _________________________________________________ KELENGKAPAN BERKAS PENCALONAN ( diisi oleh petugas) Berkas-berkas Sudah Belum a. Surat kesanggupan membayar SP3 h. Surat ijin belajar dari instansi ( bagi pelamar yang bekerja) f. Surat Tanda Registrasi Halaman 1 dari 10 . Fotokopi transkrip c. Fotokopi ijasah b. Rekomendasi IDI l. Surat jaminan pembiayaan pendidikan ( bagi pelamar yang tugas belajar) g. Surat keterangan sehat e. Pasfoto 4x6 cm i. Keterangan telah selesai tugas PTT j.

UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-2 FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 UNIVERSITAS SYIAH KUALA TAHUN AKADEMIK ______/______ Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________________________________________________ Tempat/tanggal lahir : __________________________________________________ Alamat : __________________________________________________ Pekerjaan : __________________________________________________ NIP/NRP/NIK : __________________________________________________ mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis-1 di Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala tahun akademik ________/________ Program studi : _____________________________________________________ _____________. __________________ ________________________________ (nama & tanda tangan) PERNYATAAN ATASAN YANG BERWENANG (bagi calon yang sudah bekerja) Permohonan Saudara ____________________________ kami setujui. serta dibebaskan dari tugas-tugas rutin. __________________ ________________________________ (nama & tanda tangan) Halaman 2 dari 10 . Jika permohonan ini diterima. maka yang bersangkutan kami tugaskan untuk belajar mengikuti pendidikan sepenuhnya. _____________.

Nama lengkap dengan gelar : ______________________________________________ 2. Agama/Kepercayaan : ______________________________________________ 5. NIP/NIK 10. Pekerjaan/jabatan : ______________________________________________ 8. Alamat korespondensi a. tanggal lahir : ______________________________________________ 3. provinsi : ______________________________________________ ______________________________________________ b. Provinsi : ______________________________________________ 7. Kabupaten/kota : ______________________________________________ f. Telpon/fax/hp/e-mail : ______________________________________________ c. Telepon/fax : ______________________________________________ c. Karpeg ( ( jika ada) jika ada) : ______________________________________________ : ______________________________________________ 11. Jalan/kode pos : ______________________________________________ b. Alamat Instansi a. Status perkawinan : ______________________________________________ 6. DATA PRIBADI 1.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-3 RIWAYAT HIDUP pas foto 4 x 6 cm I. Pangkat dan golongan ruang : ______________________________________________ 12. Tempat. Instansi : ______________________________________________ 9. Kecamatan : ______________________________________________ e. kota. E-mail : ______________________________________________ Halaman 3 dari 10 . Jenis kelamin : ______________________________________________ 4. Jalan. Kelurahan/desa : ______________________________________________ d.

UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 II. Pendidikan di dalam atau di luar negeri NO. Dokter c. PENDIDIKAN 1. JENJANG PENDIDIKAN 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 Perguruan tinggi NAMA INSTITUSI TAHUN MASUK DAN TAHUN LULUS BIDANG STUDI a. NAMA KURSUS/ PELATIHAN LAMA (BLN/TAHUN) TANDA LULUS/ SURAT KET./ TAHUN ( jika ada) TEMPAT KETERANGAN 1 2 3 4 5 Halaman 4 dari 10 . Sarjana b. Kursus/pelatihan di dalam dan di luar negeri yang relevan NO. S2/SP 5 Lain-lain 2.

Kegiatan dalam organisasi profesi : (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 5. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Nama jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta : _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 4. Jabatan Sekarang : _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 3.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 III. Penghargaan dari pemerintah atau swasta : (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Halaman 5 dari 10 . Pekerjaan atau Jabatan di pemerintahan atau swasta dan tahun bertugas (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah) ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 2.

Sebutkan judul. lampirkan fotokopi sertifikat ( jika ada) (Bila perlu dibuat dapat di BLN/TAHUN NO. PUBLIKASI KARYA ILMIAH (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah) Publikasi karya ilmiah yang terpenting. Jerman 4. Perancis 5. harap dilampirkan 6. PENGUASAAN BAHASA ASING*) BAHASA 1. NAMA PERAN PENYELENGGA RAAN INSTANSI PENYELENGGARA TEMPAT V.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 IV. Inggris MEMBACA MENULIS K S B BERBICARA K S B KETERANGAN K S B 2. Belanda K = Kurang S = Sedang B = Baik Jika ada sertifikat. Jepang 3. jika sudah diterbitkan (jika ada) _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ . nama majalah dan tahun penulisan. KEGIATAN ILMIAH Simposium/seminar/pertemuan ilmiah lain. Lainnya: ____________ *) Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai VI.

_______________________________________________________________________________ Halaman 6 dari 10 .

pada tahun ______________________________________________ __ di Universitas ____________________________________________________ __ Belum 2. Rencana pembiayaan pendidikan (beri tanda pada kotak yang sesuai) Instansi asal calon peserta Biaya sendiri Lain-lain : ___________________________________________________ ________ Keterangan ini dibuat dengan Sebenarnya.LAIN Dokter Spesialis-1 sebelum ini? Pernah. __________________ __ Diketahui/Disetujui oleh: Pimpinan Perguruan Tinggi/Pimpinan Instansi _______________________ _____________ (nama & tanda tangan) Calon Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 _________________________________ ____ (nama & tanda tangan) . LAIN.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 1. Pernahkah Saudara melamar pada Program Pendidikan VII. ________________.

Halaman 7 dari 10 .

yaitu: Sebesar Terbilang : : _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ yang akan dilunasi pada saat mendaftar ulang sebagai peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis-1.- _________________________________ (nama & tanda tangan) Halaman 8 dari 10 .UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-4 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR SUMBANGAN PENINGKATAN DAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN (SP3) PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA Yang bertandatangan di bawah ini: : _____________________________________________ Nama : _____________________________________________ Alamat _____________________________________________ Dengan ini menyatakan bersedia bersedia dan sanggup dengan sukarela membayar Sumbangan Peningkatan dan Pengembangan Mutu Pendidikan (SP3) Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala. Demikian pernyataan kesediaan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun. sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. BandaAceh. ________________________ Pelamar Materai Rp6.000.

___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar. KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK 1 2 Kemampuannya untuk belajar di Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Prestasi akademik pada studi sebelumnya 3 Prediksi tentang prestasi akademik pada studi yang akan diikutinya 4 Prediksi tentang penyelesaian studinya akan tepat waktu 5. Nama lengkap Pelamar 2. Alamat : __________________________________________________ __________________________________________________ _____________. Jabatan saat ini : __________________________________________________ c. Pemberi rekomendasi a. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-5 FORMULIR REKOMENDASI : ____________________________________________ 1. __________________ Pemberi rekomendasi ________________________________ (nama & tanda tangan) Halaman 9 dari 10 . Nama ( dengan gelar) : __________________________________________________ b. Program Studi yang akan diikuti : ____________________________________________ 3. KEMAMPUAN & MINAT NO. Telah mengenal Pelamar selama : ______ tahun 4.

.

KEMAMPUAN & MINAT KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK 1 2 Kemampuannya untuk belajar di Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Prestasi akademik pada studi sebelumnya 3 Prediksi tentang prestasi akademik pada studi yang akan diikutinya 4 Prediksi tentang penyelesaian studinya akan tepat waktu 5.UNIVERSITAS SYIAH KUALA PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 FORM PPDS-5 FORMULIR REKOMENDASI 1. Telah mengenal Pelamar selama : ______ tahun 4. Pemberi rekomendasi . Program Studi yang akan diikuti : ____________________________________________ 3. Nama lengkap Pelamar : ____________________________________________ 2. NO. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar.

Nama ( dengan gelar) : __________________________________________________ b.a. __________________ Pemberi rekomendasi ________________________________ (nama & tanda tangan) Halaman 10 dari 10 . Alamat : __________________________________________________ __________________________________________________ _____________. Jabatan saat ini : __________________________________________________ c.