Anda di halaman 1dari 34

Oleh :

Ruslan M,S.Kep,Ns
Emergency Department
RSU Lasinrang Kab. Pinrang SUL-SEL

www.ruslanpinrang.blogspot.com
Gagal ginjal
 Definisi, klasifikasi, gejala Gagal Ginjal Kronik (GGK),
penatalaksanaan GGK
Anemia
 Definisi, penyebab, gejala, evaluasi

Anemia pada GGK


 Penyebab, batasan, status & terapi besi, akibat jangka panjang

Manajemen pada anemia Gagal Ginjal Kronik


 Transfusi darah vs Eprex®
 Terapi Eprex®
 Terapi fase koreksi & fase pemeliharaan, monitor, efek samping,
benefit

www.ruslanpinrang.blogspot.com
www.ruslanpinrang.blogspot.com
Ketidakmampuan ginjal menjalankan fungsinya dengan baik
(secara anatomi maupun fungsi)
 Ekskresi zat yang tidak berguna keluar dari tubuh  Ureum
 Menjaga keseimbangan air dan elektrolit
 Mengeluarkan Renin  Tekanan Darah
 Mengeluarkan Eritropoeitin  Pembentukan Eritrosit

Tahapan Gagal Ginjal GFR (ml/menit)


Renal insufisiensi 80-50

Ringan 50-30

Sedang 10-29
Berat < 10
Terminal <5

www.ruslanpinrang.blogspot.com
Gagal Ginjal Akut Gagal Ginjal Kronik
Penurunan mendadak GFR Penurunan kronis, progresif GFR
Penyebab: Penyebab:
 Pre-renal: gangguan  Infeksi, Nefropati diabetik,
jantung, aliran darah penyakit renal hipertensif
 Renal: infeksi Gejala:
 Post-renal: batu, tumor  Fatigue, malaise, pucat, gatal, bau
Gejala: Amonia, edema paru, sesak,
 perubahan warna, edema periorbita, hipertensi,
jumlah urin, edema nyeri dada, libido↓, anemia
GGA  GGK

www.ruslanpinrang.blogspot.com
Gangguan Ginjal Ringan
 Pengaturan diet, Penanganan hipertensi

Gangguan Ginjal Sedang


 Penanganan komplikasi, Predialisis

Gangguan Ginjal Berat/Terminal


 Dialisis, Transplantasi

www.ruslanpinrang.blogspot.com
www.ruslanpinrang.blogspot.com
Kuantitatif : berkurangnya jumlah sel darah merah
Fungsional : berkurangnya kecukupan sel darah merah untuk
menghasilkan O2 ke jaringan
 Tiap gram Hb dapat mengikat 1,34 ml O2

Suatu kondisi dimana tubuh tidak memproduksi


sel darah merah yang cukup

www.ruslanpinrang.blogspot.com
Pabriknya rusak  Sumsum tulang
 Anemia Aplastik

Bahan baku jelek  EPO, Fe, Asam folat, vit.B12


 Anemia Defisiensi

Terjadi perdarahan
Umur eritrosit pendek akibat penghancuran yang berlebihan
 Anemia Hemolitik

www.ruslanpinrang.blogspot.com
EPO
Asam Folat
Vit.B12
Feritin

Transferin

www.ruslanpinrang.blogspot.com
Kulit dan membran mukosa Nafsu makan menurun
pucat Gairah seksual menurun
Cepat lelah / letih / lesu Sensitif terhadap udara
Cepat mengantuk dingin
Sakit kepala Susah berkonsentrasi
Kapasitas berolah raga menurun Jantung berdebar-debar
Sesak napas Gangguan menstruasi

www.ruslanpinrang.blogspot.com
Berdasarkan pemeriksaan laboratorium
 Terutama bila: Hb < 10 g/dL atau Ht < 30%
 Morfologi eritrosit:
 MCV : Mean Corpurcular Volume/ volume rata-rata eritrosit
 MCH : Mean Corpuscular Hemoglobin/ berat Hb rata-rata dalam 1 eritrosit
 MCHC : Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration/ konsentrasi Hb eritrosit
rata-rata
 Anemia defisiensi besi: hipokrom mikrositer
 Hitung retikulosit
 Status besi
 Feritin Serum
 Saturasi Transferin (ST) = Serum Iron (SI)
Total Iron binding capacity (TIBC)
 Lain-lain: Coomb’s test  bila curiga anemia Hemolitik

www.ruslanpinrang.blogspot.com
www.ruslanpinrang.blogspot.com
Produksi Eritrosit ↓
Fungsi Ginjal ↓

Produksi EPO ↓ ANEMIA

Sumsum tulang

www.ruslanpinrang.blogspot.com
Berdasarkan konsensus :
 Bila Hb < 10 g/dL

atau
 Bila Ht < 30 %

Hb Normal
Pria 14 – 18 g/dL
Wanita 12 – 16 g/dL

www.ruslanpinrang.blogspot.com
S ta tu s b e s i

Cukup D e f is i e n s i b e s i

T e r a p i b e s i p e m e lih a r a a n T e ra p i b e s i k o re k s i

Cukup D e f is ie n s i b e s i

Terapi Eprex®

• Evaluasi status besi:


• Fase koreksi: 1 minggu paska terapi besi koreksi
• Fase pemeliharaan: setiap 3 bulan

www.ruslanpinrang.blogspot.com
Terapi anemia defisiensi besi dikontraindikasikan pada:
 Hipersensitif terhadap besi
 Gangguan fungsi hati berat (sirosis hati, hepatitis akut)
 Iron overload: feritin serum > 800 mcg/L

Contoh preparat:
 Iron dextran =
 Iron sucrose = Venofer 1 mL (20 mg), 5 mL (100 mg)
 Dapat diberikan secara IV/ IM
 Iron gluconate =
 Iron dextrin =
 Besi oral
 Tidak bermanfaat pada pasien yang mendapat terapi EPO karena
tidak dapat mempertahankan status besi
 Dosis 200 mg/hari (2-3x/hari), absorbsi dipengaruhi makanan

www.ruslanpinrang.blogspot.com
S ta tu s b e s i

Cukup D e f is i e n s i b e s i

A b s o lu t F u n g s io n a l

F e r it i n S e r u m < 1 0 0 m c g /L F e r it in S e r u m > 1 0 0 m c g /L
S a tu r a s i T r a n s fe rin < 2 0 % S a tu ra s i T ra n s fe rin < 2 0 %

Terapi besi Pemeliharaan Terapi besi Koreksi

• IV: iron dextran, iron sucrose, iron gluconate, iron dextrin


• IM: iron dextran
• Oral: ferrous sulfate, iron polysaccharide, ferrous gluconate, ferrous fumarate

www.ruslanpinrang.blogspot.com
T e r a p i b e s i IV

D o s is u j i c o b a F a se ko rek si

Ir o n s u c r o s e Ir o n d e x tr a n Ir o n s u c r o s e Iro n d e x tr a n Ir o n g lu c o n a te
2 0 -5 0 m g (1 -2 ,5 m L ) 25 m g 100 m g 100 m g 125 m g

Diencerkan dengan Diencerkan dengan Diencerkan dengan Diencerkan dengan Setiap HD (2x
50 mL NaCl 0.9% 50 mL NaCl 0.9% 100 mL NaCl 0.9% 50 mL NaCl 0.9% seminggu) sampai
drip IV (15 menit) drip IV (30 menit) drip IV (30 menit) diberikan 1-2 jam 8x atau dosis
pertama HD melalui mencapai 1000 mg
venous blood line.
Diulang setiap HD
(2x seminggu)
sampai 10x atau
dosis mencapai
1000 mg

Dilakukan sebelum mulai terapi • Untuk koreksi anemia defisiensi besi absolut & fungsional
• Agar Feritin Serum > 100 mcg/L dan Saturasi Transferin > 20%

www.ruslanpinrang.blogspot.com
T e r a p i b e s i IM

D o s is u ji c o b a F a s e ko re k s i

Ir o n d e x tr a n F e r it i n S e r u m < 3 0 m c g /L F e r it in s e r u m 3 1 -< 1 0 0 m c g /L
0 .5 m L

Ir o n d e x tr a n Ir o n d e x tr a n
6x100 m g 4x100 m g
d a la m 4 m in g g u d a la m 4 m in g g u

www.ruslanpinrang.blogspot.com
T e ra p i b e si

F a s e p e m e lih a r a a n

IV IM O ral

Ir o n s u c r o s e : m a x 1 0 0 m g /m in g g u Ir o n d e x tr a n : 8 0 m g /2 m in g g u 2 - 3 x 2 0 0 m g /h a r i b e s i e le m e n t a l
Ir o n d e x t r a n : 5 0 m g /m i n g g u
Ir o n g lu c o n a te : 3 1 ,2 5 -1 2 5 m g /m in g g u

• Tujuan: menjaga kecukupan persediaan besi selama terapi EPO


• Target terapi:
• Feritin Serum: > 100 mcg/L – 500 mcg/L
• Saturasi Transferin: > 20% - < 40%
• Stop pemberian besi selama 3 bulan bila:
• Feritin Serum > 500 mcg/L atau Saturasi Transferin > 40%
• Setelah 3 bulan bila Feritin Serum < 500 mcg/L atau Saturasi Transferin < 40%
 beri preparat besi dengan dosis 1/3 – ½ sebelumnya
www.ruslanpinrang.blogspot.com
Penurunan kualitas hidup
Kelainan jantung
 Pembesaran bilik kiri (Left Ventricular Hypertrophy = LVH)
 Faktor resiko terjadinya PJK, gagal jantung, stroke
 Terjadi pada 60-80% GGT pada waktu mulai dialisis
 Penyebab kematian pada GGT

www.ruslanpinrang.blogspot.com
80

75 %
60
LVH (% Pasien )

41 %
33 %
40
26 %
20

0
75–50 50–25 <25 Dialysis
CCr (mL/min)

Levin et.al.: Am J Kidney Dis, 1996 / Nephr.Dial. Tranplant 1999 vol.14 supp2
www.ruslanpinrang.blogspot.com
www.ruslanpinrang.blogspot.com
Transfusi darah
Tidak dianjurkan karena:
• Harus dilakukan berulang kali
• Resiko tertular penyakit lain  HIV, Hepatitis B,
C
• Pembentukan antibodi yang mengganggu
keberhasilan cangkok ginjal
• Kelebihan volume cairan  gangguan pada
jantung
Rekombinan eritropoietin (Eprex®)
• Pengganti hormon EPO yang seharusnya
diproduksi oleh ginjal
• Identik dengan yang dihasilkan ginjal
• Diberikan secara IV/ IM dengan dosis yang sesuai
dengan anjuran Dokter

www.ruslanpinrang.blogspot.com
Transfusi darah Eprex®

Syarat • Perdarahan akut dengan gejala • Hb < 10 g/dL, Ht < 30%


penurunan hemodinamik • Asam folat, B12 cukup
• Hb < 7 g/dL • Cadangan besi adekuat
• Hb < 8 g/dL dengan gangguan – Feritin Serum > 100 mcg/L
hemodinamik – Saturasi Transferin > 20%
• Defisiensi besi dan akan menggunakan • TD sistolik < 180 mmHg
• TD diastolik < 110 mmHg
EPO tetapi belum tersedia preparat
besi • Tidak ada infeksi berat
IM/ IV • Tidak hipersensitif terhadap EPO

Target Hb • Hb 7-9 g/dL • Hb > 10 g/dL pada GGK dialisis


• Hb optimal 11-12 g/dL

Kenaikan Hb • Kenaikan Hb 1-2 g/dL per bulan


• Hb tidak boleh > 2 g/dL per bulan

Hati-hati • Calon reseptor transplantasi • Hipertensi tidak terkendali


• Hiperkoagulasi
• Fluid overload

www.ruslanpinrang.blogspot.com
Eprex® 50 IU/kgBB 3 x seminggu

Hemoglobin naik
STATUS BESI
>2 g/dL/bulan 1-2 g/dL/bulan <1g/dL/bulan
Ferritin<100ug/L Ferritin>100ug/L
Setelah 4 minggu transferin sat. <20% transferin sat. >20%
Kurangi dosis/frekuensi % hypocromic red cell % hypocromic red cell <10%
Eprex® Tingkatkan dosis >10%

25 IU/kg/BB

Besi Parenteral Besi Oral


Pertahankan dosis Eprex® sampai
Hb 11-12 g/dL

Perdarahan ?
Hb 11-12 g/dL
Infeksi ?
Tetap berikan Eprex®, dengan dosis dan frekuensi
Keganasan ?
yang disesuaikan
Kekurangan Besi ?

www.ruslanpinrang.blogspot.com
F a s e p e m e lih a r a a n F a se k o re k s i

2 0 0 0 IU 2 0 0 0 - 4 0 0 0 IU
Bila Hb > 12 g/dL
 turunkan dosis 1 -2 x s e m in g g u 2 -3 x s e m in g g u
25% s e la m a 4 m in g g u

Target respon (Hb> 10 g/dL): T a rg e t re p o n


Hb naik 1-2 g/dL dalam 4 minggu
atau Ht
naik 2-4% dalam 2-4 minggu T e rca p ai T id a k te r c a p a i

P e r t a h a n k a n d o s is N a ik a n d o s is 5 0 %

H b > 2 .5 g /d L a ta u H t > 8 %
d a la m 4 m in g g u
Rata-rata BB pasien HD = 50-60 kg
Dosis 80-150 IU/kgBB/minggu ~ 2000-4000 IU/kali HD
T u r u n k a n d o s is 2 5 %

www.ruslanpinrang.blogspot.com
Tahap persiapan
 Pastikan besi, B12 dan asam folat cukup (pasien mendapatkan
supplemen)
 Terapi bila ada hipertensi

Tahap koreksi
 Periksa Hb setiap 2 minggu dan cadangan besi setiap bulan
 Tanyakan pada pasien apakah besi digunakan dengan teratur

Tahap pemeliharaan
 Periksa Hb setiap bulan dan cadangan besi setiap 3 bulan

www.ruslanpinrang.blogspot.com
Bila pasien gagal mencapai kenaikan Hb/ Ht yang dikehendaki
setelah terapi selama 4-8 minggu
Penyebab:
 Kekurangan besi, dosis Eprex® kurang (beberapa pasien
memang membutuhkan dosis Eprex® lebih tinggi), dialisis tidak
adekuat, kepatuhan pasien, infeksi/ inflamasi (TBC, SLE,
AIDS), keganasan, hipertiroidisme, Pure Red Cell Aplasia
(PRCA/ Eritroblastopenia), malnutrisi, obat (ACE inhibitor
dosis tinggi)
Yang harus dilakukan:
 Tunda terapi Eprex®  tanggulangi penyakit penyerta
 Bila penyebab tidak ditemukan  evaluasi anemia lebih lanjut
(cek CRP: C-reactive protein)
 Perhatikan cara penyimpanan Eprex® (suhu 2-8°C)

www.ruslanpinrang.blogspot.com
Eprex® ditoleransi dengan baik oleh sebagian besar pasien
Hipertensi terjadi pada 20-30% pasien
 Biasanya mudah dikontrol dengan anti hipertensi
 Lebih sering pada
 Pasien dengan riwayat hipertensi
 Mulai diterapi Eprex® pada Hb sangat rendah
 Mendapatkan dosis Eprex® terlalu tinggi
 Usia muda
Kejang
 Hanya dilaporkan pada penelitian tahap awal
 Akibat kenaikan Hb terlalu cepat – hipertensi – kejang

Efek samping yang lebih ringan-jarang:


 gejala menyerupai flu, kedinginan, mialgia, pusing, kemerahan
kulit

www.ruslanpinrang.blogspot.com
Peningkatan Hb bermakna - mengurangi kebutuhan transfusi
Meningkatkan kualitas hidup
Meningkatkan toleransi beraktifitas  tidak mudah lelah
Meningkatkan fungsi seksual
Meningkatkan fungsi kognitif
Mencegah terjadinya pembesaran bilik kiri jantung yang bila
dibiarkan akan mengakibatkan komplikasi serius
 stroke, serangan jantung, gagal jantung

www.ruslanpinrang.blogspot.com
Penyebab utama anemia pada GGK adalah defisiensi EPO, selain
juga adanya defisiensi Fe, asam folat dan vitamin B12 serta adanya
gizi kurang
Eprex® mengandung Eritropoietin yang dapat merangsang
produksi sel darah merah
Transfusi darah hanya dilakukan pada kondisi khusus saja
Peningkatan Hb dapat meningkatkan kualitas hidup dan
mencegah pembesaran bilik jantung kiri
Kunci keberhasilan terapi anemia pd GGK selain Eprex®,
pemberian Fe, asam folat dan vitamin B12 serta adanya
pengelolaan gizi yang baik juga penting

www.ruslanpinrang.blogspot.com
Semoga bermanfaat

www.ruslanpinrang.blogspot.com