Anda di halaman 1dari 24

3.

INTERVENSI No 1 Penurunan Diagnoa curah Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi jantung Setelah dilakukan asuhan NIC label : diharapkan dapat 1. Evaluasi nyeri dada (intensitas, lokasi, durasi). 2. Monitor jantung. batas dalam selama 12 lead bila perlu 4. Monitor hasil lab dan memeriksa kemungkinan menyebabkan (kandungan magnesium). 6. Batasi asupan cairan, kafein, sodium, lemak dan makanan dengan kolesterol. (pao2, dan level Hb dan cardiac output) yang risiko disritmia systole dalam perifer ritme dan denyut Rasional Cardiac care 1. Untuk 2. Untuk kondisi pasien. mencegah timbul/memburuknya disritmia. pasien. mencegah banyaknya pembuluh dan cairan semakin pada jantung bisa 4. Untuk mengetahui TD mengetahui mengetahui jantung intensitas nyeri

berhubungan dengan perubahan keperawatan selama x24jam Cardiac care kontrkatilitas ditandai dengan pasien perubahan EKG memenuhi criteria hasil : NOC label Cardiopulmonary status 1. Tekanan diastole 2. Tekanan

dan 3. Monitor pasien dengan EKG 3. Untuk

normal pada skala 5 batas normal pada skala 5 3. Denyut apical dalam batas normal pada skala 5 skala 5 5. RR normal pada skala 5 6. Tidak ada sesak napas pada skala 5 7. Ritme pernapasan normal pada skala 5

potassium, 5. Untuk

4. Ritme jantung normal pada 5. Monitor tekanan darah.

penumpukan fatty plak

pada tubuh pasien. mengetahui o2 dan hb kadar pasien.

7. Monitor penghantaran oksigen 6. Untuk

8. Indeks jantung normal pada 8. Jaga kondisi agar tetap kondusif 7. Agar skala 5 Fluid overload severity 1. Tidak ada edema pada kaki pada skala 5 2. Tidak ada asites pada skala 5 3. Tidak ada edema menyeluruh pada skala 5 skala 5 5. Tidak ada peningkatan tekanan darah pada skala 5 dan tenang untuk beristirahat. 9. Instruksikan pasien agar tidak mengedan. 10. Kolaborasi untuk pemberian antikoagulan dosis rendah. analgetik jika diperlukan. Airway management pasien ventilasi untuk yang mendapatkan optimal 2. Anjurkan perlahan lahan nafas dalam tambahan 4. Berikan terapi oksigen 5. Monitor RR dan status oksigenasi 6. Administrasikan jika diperlukan Hemodynamic Regulation 1. Monitor cardiac output dan atau cukup. 8. Untuk jantung.

pasien

dapat yang

beristirahat

mencegah kerja

memberatnya

11. Kolaborasi pemberian antiemetic, 9. Untuk proses bisa thrombus. 10. Untuk

mengurangi pembekuan menyebakan mencegah

pada daerah plak yang

4. Tidak ada kelemahan pada 1. Posisikan

keluhan lain seperti mual dan nyeri. mengurangi yang gejala Airway management mendapat pernapasan ventilasi yang optimal 2. Melatih klien agar lebih lancar

3. Auskultasi adanya suara napas 11. Untuk

ditimbulkan klien.

bronkodilator, 1. Untuk

index

cardiac

serta

volume 3. Mendeteksi kelainan medikasi untuk yang tepat.

adanya pernapasan dpaat

sekuncup ventrikel kiri 2. Administrasikan contractility atau inotropic positif 3. Monitoring edema perifer 4. Awasi diuretik 5. Adminsitrasi antiaritmia medikasi 6. Evaluasi efek dari terapi cairan Electrolyte Hiperkalemia 1. Monitor peningkatan potassium serum 2. Monitor fungsi ginjal 3. Kolaborasi pemberian diuretic output 5. Berikan makanan yang rendah potassium 6. Monitor dari keracunan digitalis management keseimbangan dengan administrasi pemberian

memberikan intervensi

cairan 4. Memenuhi kebutuhan oksigen klien 5. Memperlancar saluran pernapasan klien Hemodynamic : Regulation 1. Mendeteksi kardiovaskular 2. Memperbaiki kondisi kardiovaskular klien intervensi perifer 4. Mencegah edema fungsi terjadinya edeme adanya kelainan pada sisten

4. Monitor status cairan, intake dan 3. Memberikan

7. Monitor level potassium setelah 5. Memperbaiki

diberikan diuretic

jantung 6. Melanjutkan menghentikan cairan Electrolyte management Hiperkalemia 1. Menghambat komplikasi 2. Mendeteksi dan akibat adanya peningkatan potassium gangguan pada ginjal keseimbangan terjadinya mengetahui cairan serta fungsi elektrolit 3. Mencegah edema 4. Untuk status : atau terapi

mengetahui

ginjal terhadap intake dan output cairan. 5. Mencegah terjadi

kelebihan elektrolit 6. Memberikan intervensi cepat jika terjadi digitalis 7. Mengecek potassium 2 PK Hipertensi Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau dan tanda-tanda vital terapi obat 3. Ajarkan hipertensi 4. Kolaborasi antihipertensi 5. Kaji dan ajarkan adanya: penglihatan, untuk edema, sakit melaporkan gangguan pemberian obat tanda dan gejala aktivitas dalam diuretic terhadap kadar tubuh TTV yang abnormal dapat Untuk menunjukkan mencegah adanya kelainan kekambuhan hipertensi dan agar TD Agar keluarga dalam rentang dan dapat normal pasien keracunan

keperawatan selama 3x24 jam, 2. Dorong pasien dalam kepatuhan diharapkan Hipertensi dapat teratasi dengan kriteria hasil : - Sistole 140 MmHg - Diastole 100 MmHg

kepala, pandangan kabur 6. Ajarkan klien untuk menunjukkan hipertensi dengan edema ringan -

mendeteksi lebih dini penyakit hipertensi Menurunkan TD

atau tanpa edema 7. Jamin klien untuk mendapatkan istirahat

dalam rentang normal Memberikan intervensi cepat sesuai keluhan yang dialami klien Istirahat menstabilkan dapat TTV

Gangguan dalam privasi

pola tidur

tidur Setelah

dilakukan pasien

asuhan NIC LABEL : Sleep Enhancement 1. Pantau dan catat pola tidur klien dan jumlah waktu tidur klien 2. Monitor pola tidur klien, dan catat keadaan fisik (apnea saat tidur, obstruksi jalan nafas, nyeri, frekuensi urin) dan psikososial (ketakutan atau cemas) dan kondisi yang dapat mengganggu tidur Positioning 1. Posisikan klien untuk halmeringankan dispnea (misal: dapat

klien Sleep Enhancement Mengetahui perkembangan tidur Catat dapat serta hal-hal waktu tidur klien yang mengganggu klien dan sesuai yang klien tingkat pola jumlah

berhubungan dengan perubahan keperawatan selama x24jam ditandai diharapkan dengan perubahan dari tidur memenuhi criteria hasil : yang biasanya Label NOC: Sleep 1. Jumlah jam tidur dalam batas normal (skala 5) 2. Pola dalam (skala 5) 3. Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat (skala 5) 4. Mampu mengidentifikasi tidur, batas kualitas normal

pola tidur memberikan intervensi etiologi

menyebabkan tidak bisa tidur. Positioning

hal yang meningkatkan tidur (skala 5) Self Perception Pasien tidak terbangun/terjaga pada malam hari Pasien dapat tidur dengan nyenyak Pasien dapat beristirahat dengan tenang Pasien merasakan perasaan 5 Ketidakefektifan berhubungan dispnea pola segar setelah tidur napas Respiratory status dengan - Frekuensi dalam batas normal (1218x/mnt) (skala 5) - Retraksi dada tidak ada (skala 5) - Sesak nafas berkurang atau tidak ada (skala 5) - Pernapasan cuping hidung tidak ada (skala 5) -

semi-fowler). 2. Berikan posisi yang cocok untuk mendukung ventilasi dan perfusi klien, seperti yang dianjurkan.

Memberikan kenyamanan bisa tidur kepada dengan klien sehingga klien nyaman

Melancarkan pernapasan sehingga mengganggu tidur klien klien tidak pola

Airway Management Posisikan pasien memaksimalkan ventilasi udara

Airway Management untuk Melancarkan pernapasan klien Merilekskan untuk pernapasan klien Mengeluarkan secret yang menghambat factor jalan pernapasan Mengetahui dada memperlancar

pernapasan -

hiperventilasi ditandai dengan

Lakukan terapi fisik dada, sesuai kebutuhan Keluarkan secret dengan melakukan batuk efektif atau dengan melakukan suctioning Catat dan monitor pelan, dalamnya pernapasan dan batuk

Respiratory patency -

status:

Airway -

Berikan treatment aerosol, sesuai kebutuhan Berikan terapi oksigen, sesuai keebutuhan Regulasi intake cairan untuk -

penyebab batuk dan gangguan pernapasan Memperlancar saluran pernapasan Memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh Menyeimbangkan cairan dalam tubuh Mengetahui status

Suara nafas tambahan tidak ada (skala 5) Kemampuan mengeluarkan normal (skala 5) sekresi -

mencapai keseimbangan cairan Monitor status respiratory dan oksigenasi Respiratory Monitoring Monitor Monitor frekuensi, adanya ritme, kedalaman pernapasan. abnormal/noisy pada pernapasan seperti snoring atau crowing. Kaji keperluan suctioning dengan melakukan auskultasi untuk mendeteksi adanya crackles dan rhonchi di sepanjang jalan napas. Catat onset, karakteristik dan durasi batuk. Vital Signs Monitoring Monitor tekanan darah, nadi, -

respirasi klien lancar ataukah ada gangguan

suara Respiratory Monitoring Untuk adanya pernapasan Untuk adanya pernapasan Memperlancar saluran pernapasan Mengetahui karakteristik batuk mendeteksi gangguan mendeteksi gangguan

temperature, dan status respirasi, sesuai kebutuhan. Monitor respiration rate dan ritme (kedalaman dan simetris) Monitor suara paru Monitor adanya abnormal status respirasi (cheyne stokes, apnea, kussmaul) Monitor warna kulit, temperature dan kelembapan. Monitor adanya sianosis pada central dan perifer Hemodynamic Regulation Auskultasi suara paru terhadap adanya crackles dan suara lainnya Monitor nadi perifer, capillary refill, dan temperature dan warna kulit ekstremitas. cardiac index Monitor pulmonary capillary -

untuk memberikan

dapat

intervensi yang tepat Vital Signs Monitoring Mendeteksi gangguan Mengecek Mendeteksi keabnormalan paru Mendeteksi gangguan tubuh Monitor gangguan adanya respirasi adanya system adanya respirasi adanya adanya suara

dan kardiovaskuler gangguan pernapasan

dan kardiovaskular. Regulation Mendeteksi adanya gangguan pernapasan

Monitor cardiac output dan atau Hemodynamic

untuk memberikan

dapat

intervensi yang tepat Mendeteksi lebih dini adanya Mengetahui fungsi jantung Mengetahui apakah ada gangguan pada kapiler yang menuju atau keluar dari paru6 Intoleransi aktivitas berhubungan Setelah dengan oksigen dilakukan asuhan NIC label : penyebab keletihan, , paru Energy management 1. Mencegah timbulnya keluhan aktivitas terlalu berat. emosi, spiritual social dan akibat fisik yang perawatan gangguan tingkat pada kardiovaskular

ketidakseimbangan keperawatan selama x 24 Energy management ditandai dengan criteria hasli : NOC label : Activity tolerance 1. Klien aktifitas dan mampu situasi mengidentifikasi nyeri, aktifitas,

antara suplai dan kebutuhan jam pasien dapat memenuhi 1. Tentukan menyatakan merasa letih,lemah pengobatan

2. Kaji respon emosi, sosial dan 2. Mengetahui pengaruh spiritual terhadap aktifitas. 3. Evaluasi motivasi dan keinginan klien untuk meningkatkan terhadap

tingkat aktivitas yg

yang

menimbulkan pada mampu fisik RR

aktifitas. terhadap aktifitas : takikardi, disritmia, pucat. benda-benda dispnea, diaforesis,

dilakukan klien yang dilakukan klien harus berasal dari motivasi dan keinginan klien sendiri yang 4. Observasi lebih dini mengenai tanda-tanda kelelahan dan dapat menentukan aktivitas dihentikan. sumber asupan energy klien. penggunaan energy kapan klien

kecemasan berkonstribusi 2. Klien berpartisipasi aktifitas disertai TD, N,

yang 4. Monitor respon kardiorespirasi 3. Aktivitas

intoleransi aktifitas.

dalam 5. Monitor asupan nutrisi tanpa 6. Letakkan dan sering digunakan pada tempat yang mudah dijangkau 7. Kaji pola istirahat klien dan adanya faktor yang menyebabkan kelelahan. aktivitas yang cukup berat seperti berjalan jauh, mengangkat beban berat, dll. verbal, oksigen, dapat

peningkatan

perubahan ECG 3. Klien mengungkapkan secara pemahaman kebutuhan alat yang

tentang 8. Anjurkan klien untuk membatasi 5. Mengetahui berlari, 6. Mengurangi

pengobatan dan atau

meningkatkan toleransi Activity Therapy terhadap aktifitas. 4. Klien berpartisipasi mampu dalam lain klien. untuk merencanakan program ,

yang berlebihan untuk mengenali klien saat kelelahan kelelahan dan waktu untuk istirahat.

1. Kolaborasi dengan tim kesehatan 7. Memudahkan perawat monitoring aktivitasi

perawatan diri tanpa

bantuan atau dengan 2. Bantu klien memilih aktivitas

bantuan minimal tanpa menunjukkan kelelahan

yang sesuai dengan kondisi. 3. Bantu klien untuk melakukan aktivitas/latihan teratur. 4. Monitor status emosional, fisik dan social serta spiritual klien terhadap latihan/aktivitas. klien saat istirahat dan aktivitas (bila memungkinkan dengan tes toleransi latihan). 6. Kolaborasi antihipertensi, pemberian obat-obatan fisik secara

8. Mencegah penggunaan yang karena menimbulkan kelelahan. Activity Therapy klien terhadap terapi latihan dierencanakan. obat 2. Aktivitas yang teralau berat dan tidak sesuai dengan kondisi klian dapat toleransi latihan. 3. Melatih kekuatan dan irama jantung selama aktivitas. 4. Mengetahui perkembangan setiap yang memperburuk terhadap yang energy berlebihan dapat

5. Monitor hasil pemeriksaan EKG 1. Mengkaji setiap aspek

digitalis, diuretic dan vasodilator.

muncul segera setelah terapi aktivitas. 5. EKG mengenai jantung istirahat aktivitas. 6. Pemberian antihipertensi digunakan mengembalikan klien digitalis mengkoreksi kegagalan jantung gambaran diuretic untuk kontraksi pada EKG, dan mengeluarkan dbn, untuk TD obat untuk obat memberikan konduksi selama maupun gambaran yang akurat

vasodilator digunakan kelebihan cairan.

Kelebihan volume cairan b/d NOC Label retensi cairan dan natrium oleh Setelah ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer d.d edema pada diharapkan diberikan keperawatan selama ..x 24 jam menunjukkan cairan dan

NIC : asuhan Hypervolemia Management 1. Monitoring perubahan edema di perifer dan jelaskan kepada pasien tujuan pemberian diretik pemberian diuretik mencakup penurunan bunyi adventitious sound penurunan 4. Monitor diuresis 5. Monitor level potasium setelah diuresis 6. Sediakan pilihan diet yang sesuai untuk pasien Fluid management 1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 2. Monitor indikasi retensi / haluaran dari

Fluid management 1. Untuk hari dokumentasi ebagai dan perbandingan eleminaspx mengetahui mengetahui mengetahui mengetahu TTV px 5. Untuk 6. Untuk 7. Untuk lokasi dan luas edema status nutrisi px respon px terhadap terapi elektrolit yang diberikan Fluid Monitoring 1. Untuk riwayat mengetahui jumlah dan mengetahui berat badan px setiap

ekstremitas, acites, dan ortopnu. keseimbangan NOC

2. Resepkan pemberian diuretik 2. Untuk

elektrolit dengan kriteria hasil: Fluid Overload Severity 1. Sacral edema (skala 5) 2. Ankle edema (skala 5) 3. Leg edema (skala 5) 4. Asites (skala 5) 5. Tidak terjadi urine output (skala 5) Fluid Balance 1. Terbebas dari edema 2. Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu 3. Terbebas dari distensi vena jugularis 4. Memelihara tekanan

3. Monitoring efek dari therapi 3. Untuk mempermudah peningkatan urine output, dan 4. Untuk

vena sentral, tekanan kapiler paru, output,jantung dan vital sign dalam batas normal 5. Terbebas dari kelelahan

kelebihan cairan (cracles, CVP ,edema, distensi vena leher, asites) 3. Kaji lokasi dan luas edema 4. Berikan diuretik sesuai intruksi 5. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring 1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi 2. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll) 3. Monitor berat badan 4. Monitor serum dan elektrolit urine

tipe cairan yang masuk dan eleminasi 2. Untuk factor mengetahui resiko yang kebiasaan

menyebabkan ketidak seimbangan cairan 3. Untukmengetahui cairan yang masuk dan keluar 4. Untuk keadaan mukosa kulit px mengetahui membrane dan turgor

5. Monitor serum dan osmilalitas urine 6. Catat secara akurat intake dan output 7. Monitor adanya distensi leher, eodem perifer dan penambahan BB 8. Monitor tanda dan gejala dari 8 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah agen dengan cedera fisik ekspresi diberikan x odema asuhan Pain management 24 jam perubahan. Lakukan penilaian yang komprehensif pada nyeri yang mencakup lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri. Observasi isyarat non verbal dari kenyamanan terutama pada klien dengan ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif. Pastikan klien menerima Pain Management Tanda-tanda dapat mengindikasikan bahwa berkurang. Untuk lokasi, durasi, nyeri. Untuk mengurangi mengetahui karakteristik, frekuensi, nyeri vital dalam rentang normal

ditandai keperawatan nyeri terkontrol hasil : Pail Level

Kaji TTV klien, catat jika ada -

nyeri, diharapkan klien melaporkan berkurang/dapat dengan criteria

melaporkan nyeri secara verbal

- TTV dalam batas normal/ not compromised (skala 5). (Nadi: bayi 120-160x/mnt, toddler sekolah 90-140x/mnt, 75-100x/mnt, prasekolah 80-110 x/mnt,

kualitas, dan intensitas

remaja

60-90x/mnt;

RR:

perawatan analgesic. Ajarkan klien atau keluarga menggunakan nonfarmakologi distraction, ect). Kendalikan lingkungan mempengaruhi kenyamanan klien Analgetic Administration tentukan kualitas, lokasi, karakteristik, dan derajat nyeri dokter tentang factor-faktor yang dapat respon teknik (relaxation,

rasa nyeri klien. Lingkungan nyaman menambah kenyamanan sehingga klien. Untuk Untuk rasa melalui nonfarmakologi. Untuk rasa mandiri Mengurangi rasa nyeri klien jika teknik nonfarmakologi tidak dapat menghilangkan. Mengurangi rasa nyeri mengurangi nyeri secara mengetahui mengurangi nyeri klien teknik kualitas nyeri klien. yang dapat tingkat klien dapat

bayi 35-40 x/mnt, toddler 25-32x/mnt, anak-anak 2030 x/mnt, remaja 16-19 x/mnt; mmHg, mmHg, mmHg, 36-37,5C) - Klien melaporkan nyerinya berkurang mencapai skala 5 (none) - Ekspresi nyeri (none). - Klien tidak menggosok area nyeri (none). - Klien tidak mengerang atau menangis mencapai skala 5 (none) mencapai skala 5 muka terhadap skala 5 mencapai TD: bayi 85/54 95/65 105-165 110/65 toddler sekolah remaja

guided imagery, music therapy,

mengurangi rasa nyeri

mmHg; suhu : Suhu tubuh

sebelum pemberian obat cek instruksi jenis obat, dosis dan frekuensi cek riwayat alergi pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu tentukan pilihan analgetik

Pain Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan jam indikator: Mengenali penyebab Mengenali (lamanya sakit) Menggunakan metode pencegahan Menggunakan metode nonanalgetik Menggunakan analgetik kebutuhan Mencari bantuan tenaga kesehatan Melaporkan gejala sesuai untuk mengurangi nyeri onset faktor mengontrol selama......x24 dapat nyeri dengan pasien

tergantung tipe dan beratnya nyeri tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal pilih rute pemberian IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur monitor vital sign sebelum dansesudah pemberian analgetik pertama kali berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala (efek samping) secara -

klien control

jika nyeri

teknik tidak

dapat menghilangkan. Analgesic Administration Tanda-tanda dapat mengindikasikan bahwa berkurang. Untuk lokasi, durasi, nyeri. Mencegah kesalahan pemberian obat. Pemberian analgesic yang tepat dapat nyeri mengurangi lebih cepat Mencegah terjadinya mengetahui karakteristik, frekuensi, nyeri vital dalam rentang normal

kualitas, dan intensitas

pada

tenaga

efek samping.

kesehatan Menggunakan sumber-sumber yang tersedia Mengenali gejala nyeri Mencatat pengalaman sebelumnya Melaporkan sudah terkontrol Setelah dilakukan tindakan keperawatan tingkatan indikator: melaporkan nyeri luas bagian tubuh yang terpengaruh adanya selama......x24 nyeri dengan jam pasien dapat mengetahui nyeri nyeri gejala-

frekuensi nyeri panjangnya nyeri pernyataan nyeri ekspresi nyeri wajah posisi tubuh protektif kurangnya istirahat pada episode

4. EVALUASI NO DIAGNOSA KEPERAWATAN 1 Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan S : kontrkatilitas ditandai dengan perubahan EKG O: perawat melihat edema pada kaki berkurang, RR normal (1620x/menit), HR normal (60-100x/menit) pasien tampak tidak tidak sianosis, pucat, tidak ada edema perifer maupun pulmonal, tidak tampak pitting edema. Tekanan darah systole, diastole, nadi apical, ukuran jantung, urin output, ritme jantung, CRT pasien dalam batas normal A : tujuan tercapai sebagian 2 PK Hipertensi P : lanjutkan intervensi S : klien tidak melaporkan adanya sakit kepala ataupun penglihatan kabur O: TTV klien dalam rentang normal Klien patuh dalam mengikuti terapi obat Klien beristirahat dengan tenang EVALUASI

A : Tujuan tercapai dan masalah teratasi P : Lanjutkan health promotion pada keluarga 4 Gangguan pola tidur berhubungan dengan perubahan dalam S : privasi tidur ditandai dengan perubahan dari tidur yang O : pasien terlihat sudah mulai tertidur dan nyaman

biasanya 5 Ketidakefektifan pola napas berhubungan

A : tujuan tercapai sebagian P : lanjutkan intervensi dengan S: O: Frekensi pernapasan pasien tampak normal, retraksi dada tidak ada, pasien tampak tidak sesak nafas, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada suara nafas tambahan, dan pasien dapat mengeluarkan sekresi A : Tujuan tercapai sepenuhnya Pasien mengatakan tidak sesak nafas dan bisa bernafas dengan lancar

hiperventilasi ditandai dengan dispnea

P : Pertahankan kondisi pasien 6 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan S : klien mengatakan mampu beraktivitas secara mandiri namun antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan harus tetap diawasi menyatakan merasa letih,lemah O: - Klien sudah mampu berjalan sendiri untuk toileting - Klien terlihat sedikit kelelahan saat setelah beraktivitas A : tujuan tercapai dan masalah teratasi 7 P : Pertahankan kondisi klien Kelebihan volume cairan b/d retensi cairan dan natrium oleh S : pasien mengatakan perutnya sudah tidak membesar lagi ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer d.d edema pada O: tidak mengalami asites, tidak ada edema pada ekstremitas,

ekstremitas, acites, dan ortopnu.

tidak ada acites, ortopnu, dan tidak ada pitting edemaa. A: Tujuan tercapai sebagian

P: Lanjutkan intervensi Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai S : dengan ekspresi nyeri, melaporkan nyeri secara verbal - Klien mengatakan nyerinya sedikit berkurang O: - Kontrol nyeri 1. Menjelaskan faktor penyebab nyeri ( 5 = didemonstrasikan sering) 2. Menggunakan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri ( 5 = didemonstrasikan sering) 3. Menggunakan analgetik sesuai rekomendasi ( 5 = didemonstrasikan sering) - Level nyeri 1. klien melaporkan nyeri skala 5 - TTV klien dalam batas rormal. TD : 120/80 RR : 16-20x/menit, RR: 60-100x/menit - T: 36-37,5oC ( 5 = no deviation per normal range) A : tujuan tercapai sebagian P : Pertahankan kondisi klien