Anda di halaman 1dari 18

SGD 19 ENTEROHEPATIKA LBM 5 - UKKIE

2011
LBM 5

Step 1 1. Courvoirsiers sign : tanda dimana FV membesar dan dapat teraba saat dipalpasi.penyebabnya adalah malignansi(di pancreas) dan obtruksi trakctus biliaris.
Hukum Courvoisier menyebutkan bahwa, adanya jaundice disertai pembesaran kandung empedu, tidak seperti pada batu kandung empedu

2. Jaundice obtruktifus :disebabkan karena adanya obtruksi warna kuning kehijauan karena penumpukan B2 di sistemik.paling banyak karena malignansi ,ca pancreas atau obtruksi tractus biliaris. Step 2 1. Mengapa seluruh kulit dirasakan gatal?sudah berbat tidak berkurang? 2. Mengapa didapatkan berak steatorea? 3. Hubungan konsumsi alkohol dg penyakit yg diderita? 4. Kenapa BB turun? 5. Mengapa ditemukan serum amilase tinggi dan lipase yg sangat tinggi? 6. Kenapa ada benjolan di epgiastrium yg sukar digerakan? 7. Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan selain diskenario? 8. mengapa urobilinogen feses menurun? 9. Mengapa terdapat konjungtiva tampak jaundice obtruktif? 10. Mengapa pada usg di dapat gambaran pembesaran pancreas disertai pelebaran empedu? 11. DD?

@dr_ukkie mangbewok.tk

SGD 19 ENTEROHEPATIKA LBM 5 - UKKIE

2011

Step 3 1. Mengapa seluruh kulit dirasakan gatal?sudah berobat tidak berkurang? Gatal ada bermacam jenisnya: -prurituseptis: gangguan dri kulit.ex:kering,inflamasi -neuropatik: gangguan saraf perifer atau sentral -neurogenik: sbnrnya tdk ada gngguan saraf tp ada rngsangan dri dalam tubuh .ex: penyakit sistemik(jaundice) -psikogenik: gangguan psikologi Pada kasus ini mugnkin didalam tubuh ada obstruktif jadi tertmpung disitu, B2 naik masuk sistemik mengendam di tubuh konjungtiva. Pada kulit ada reseptor gatal(prurireseptor)terangsanggatal. Obatnya hanya mengobati gatalnya saja tanpa mengobati etiologinya atau pusatnya yaitu B2nya. 2. Mengapa didapatkan berak steatorea? Berak seperti dempul. Jika dilihat akan berminyak,lembek,tdk berbntuk,warna coklat muda-kuning. Disni trdpt sterkobilinnya tapi ada lemaknya. Seharusnya lemak dicerna tapi karna ada keadaan patologis jadi tdk bisa dicerna. Yg berperan dalam pencernaan lemak adalah:garam empedu,lipase. Jika ada tumor di caput pancreas. zat tersebut tidak bisa keluar jadi jika ada mknan berlemak tidak bisa dimetabolisme jadi gliserin.jadi lemaknya langsung dibuang di fesesnya steatorea. 3. Hubungan konsumsi alkohol dg penyakit yg diderita? -Alkohol punya efk sitotoksik.merangsang kontraksi m.spicter odii sehingga meningkatkan tekanan pada bilier.serta mengurangi jumlah inhibitor tripsin.sehingga menyebabkan pancreatitis akut.

@dr_ukkie mangbewok.tk

SGD 19 ENTEROHEPATIKA LBM 5 - UKKIE

2011

-Alkohol juga bisa meningktkan sekresi pancreastrpisin banyakterakumulasigatal. Pancreasnya juga bisa rusak. Cari patofisiolginya! 4. Kenapa BB turun? Karena munkin ada tumor pada pancreas sehingga menyebabkan menghabat enzim(tripsin.lipase) yg dihasilkan pancreas tidak bisa disalurkan untuk mencerna makanan sehingg nutrisinya tidak bisa diserap.kelamaan bisa menyebabkan diare bb turun drastis. -cari yg berhubungan dengan alkoholic! 5. Mengapa ditemukan serum amilase tinggi dan lipase yg sangat tinggi? -Curiga ada ca pancreassumbatanobstruksiserum amilase lipasenya tinggi di sistemik.cara enzimnya keluar : tersumbat peningktan permeabilitas --> masuk ke sistemik. -Hubnganya dg alkohol adalah alkohol meningktan enzim pancreas. Jika ada kerusakan pancreas jg bisa meningktan enzim pancreasnya yg berfungsi dalam metabolisme lemak. 6. Kenapa ada benjolan di epgiastrium yg sukar digerakan? Karena tumor di daerah epigastrium. Mungkin masanya ada di retroperitoneal jadi sukar digerakan saat dipalpasi. Cari gambarnya! 7. mengapa urobilinogen feses menurun? Karena disini ada sumbatan di caputnya,padahal ada ductus coledocus obtruksiB2 yg diubah jadi urobilinoge tidak bsa dikeluarkan dan tinggal sedikit ,menyebabkan warnaya seperti dempul. 8. Mengapa terdapat konjungtiva tampak jaundice obtruktif? Sumbatan di sal.empedudisebabkan etiologi mislanya tumormenekan sal.empedugangguan aliran
@dr_ukkie mangbewok.tk

SGD 19 ENTEROHEPATIKA LBM 5 - UKKIE

2011

empedumenibulkan gejala klinik:jaundice,urin pekat,fesesnya pucat dan pruritus general. 9. Mengapa pada usg di dapat gambaran pembesaran pancreas disertai pelebaran empedu? -Mungkin karena sumbatanya akhirnya emepdunya membesarUSG tampak pembesaran pancreas disertau pelebaran empedu. -dilihat pemebsaranya ireguler(sebagian sajatumor) atau difus(pancreatitis) pada USG. 10. Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan selain diskenario? Darah:lipase,amilase,glukosa Serum bilirubin:naik jika ada ca Serum transaminase Darah rutin:LED meningkt yg lain norml Px.tinja: tinja akolik(lembek) Urin: bilirubin positif,urobilinogen jg positf Radiologi: USG,EUS,endoscopikultrasonogragi jika tumor lebih dri3cm ,Ctscan. Cari goldstadar untuk ca.pancreas! Tumor marker ca19-9 11. DD dan penatalaksanaan? a.Tumor pancreas(endokrin dan eksokrin) Paling sering menyerang di caputobtruksi komplitductusnya tertekantidak bisa mengeluarkan zatnya. b.Pancreatitis akut (dilihat dri konsumis alkohol) masuk dalam emergency .jika tidak bisa meniggal. Scoring?
@dr_ukkie mangbewok.tk

SGD 19 ENTEROHEPATIKA LBM 5 - UKKIE

2011

Step4-maping

Sumbatan sal.pancreas

Sumbatan sal.empedu

Ca.pancreas,tumor caput pancreas,pancreatitis akut

Menekan sal.empedu

Gangguan sal.empedu

Px.penunjang Px.penunjang

Gambaran klinis

@dr_ukkie mangbewok.tk

SGD 19 ENTEROHEPATIKA LBM 5 - UKKIE STEP 7

2011

1. Mengapa seluruh kulit dirasakan gatal?sudah berbat tidak berkurang?


Pada kanker pankreas stadium lanjut, Anda mungkin akan merasakan rasa gatal yang hebat karena tingkatasam empedu yang tinggi terakumulasi pada kulit

2. Mengapa didapatkan berak steatorea? 3. Hubungan konsumsi alkohol dg penyakit yg diderita? 4. Kenapa BB turun?
Pengurusan. Penurunan berat badan merupakan gejala yang sering ditemukan pada kanker pankreas (65-90%). Kekhasan pengurusan pada pasien kanker pankreas adalah progresinya cepat.

5. Mengapa ditemukan serum amilase tinggi dan lipase yg sangat tinggi?


Amilase serum : meningkat karena obstruksi aliran normal enzim pankreas (kadar normal tidak menyingkirkan penyakit). Amilase urine : meningkat dalam 2-3 hari setelah serangan. Lipase serum : biasanya meningkat bersama amilase, tetapi tetap tinggi lebih lama. Bilirubin serum : terjadi pengikatan umum (mungkin disebabkan oleh penyakit hati alkoholik atau penekanan duktus koledokus). Fosfatase Alkaline : biasanya meningkat bila pankreatitis disertai oleh penyakit bilier. Albumin dan protein serum dapat meningkat (meningkatkan

permeabilitas kapiler dan transudasi cairan kearea ekstrasel).

@dr_ukkie mangbewok.tk

SGD 19 ENTEROHEPATIKA LBM 5 - UKKIE

2011

Kalsium serum : hipokalsemi dapat terlihat dalam 2-3 hari setelah timbul penyakit (biasanya menunjukkan nekrosis lemak dan dapat disertai nekrosis pankreas). Kalium : hipokalemia dapat terjadi karena kehilangan dari gaster; hiperkalemia dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis jaringan, asidosis, insufisiensi ginjal. Trigliserida : kadar dapat melebihi 1700 mg/dl dan mungkin agen penyebab pankreatitis akut. LDH/AST (SGOT) : mungkin meningkat lebih dari 15x normal karena gangguan bilier dalam hati. Darah lengkap : SDM 10.000-25.000 terjadi pada 80% pasien. Hb mungkin menurun karena perdarahan. Ht biasanya meningkat (hemokonsentrasi) sehubungan dengan muntah atau dari efusi cairan kedalam pankreas atau area retroperitoneal. Glukosa serum : meningkat sementara umum terjadi khususnya selama serangan awal atau akut. Hiperglikemi lanjut menunjukkan adanya kerusakan sel beta dan nekrosis pankreas dan tanda aprognosis buruk. Urine analisa; amilase, mioglobin, hematuria dan proteinuria mungkin ada (kerusakan glomerolus). Feses : peningkatan kandungan lemak (seatoreal) menunjukkan gagal pencernaan protein (Dongoes, 2000). Buku petunjuk penyakit enterohepatika lemak dan

6. Kenapa ada benjolan di epgiastrium yg sukar digerakan?


Nyeri abdomen, merupakan keluhan tersering kanker pankreas. Sekitar 60% lebih pasien datang dengan keluhan pertama sakit perut. Kekhasan dari nyeri perut kanker pankreas adalah lokasinya lebih dalam, areanya tidak begitu tegas, dan tersering di
@dr_ukkie mangbewok.tk

SGD 19 ENTEROHEPATIKA LBM 5 - UKKIE

2011

abdomen atas. Menurut lokasi tumor, sakit perut kanker kaput pankreas umumnya condong ke abdomen kanan atas, sementara kanker kauda pankreas condong ke abdomen kiri atas. Pada stadium awal, karena obstruksi tidak total dari duktus koledokus atau duktus pankreatikus, sehabis makan aliran empedu tidak lancar, sehingga pasien sering merasa tidak enak atau nyeri samar di abdomen atas. Ketika obstruksi total, nyeri tumpul abdomen atas menjadi jelas, lebih hebat sehabis makan. Pada pasien stadium sedang dan lanjut, sering terdapat nyeri punggung dan pinggang, dan berkaitan dengan postur tubuh, bertambah hebat bila berbaring terlentang. Bila tubuh membungkuk atau miring ke depan, atau tidur miring, nyeri berkurang. Pada malam hari pasien sering tidak berani tidur terlentang sehingga tidur telungkup atau dalam posisi duduk miring ke depan. Massa Abdominal. Lokasi pankreas dalam, pada pasien kanker pankreas umumnya tidak mudah teraba massa abdominal. Begitu teraba massa abdominal, terlepas dari lesi primer atau metastasisnya, umumnya menunjukkan penyakitnya sudah lanjut.

7. Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan selain diskenario?


Diagnosa awal pada tumor di dalam tubuh atau ujung pankreas adalah sulit karena gejala-gejala lambat terjadi danpengamatan fisik dan hasil tes darah seringkali normal. Ketika adenocarcinoma pada pankreas diduga,pemeriksaan diagnosa yang paling tepat adalah computed tomography (CT). Pemeriksaan lain yang umumnyadigunakan adalah pemindai 'ultrasonik', endoscopic retrograde cholangiopancreatography dan magneticresonance imaging (MRI). ERCP adalah pemerikasaan penunjang lini pertama pada ikterus obstruktif tanpa nyeri. Memungkinkanpemasangan stent endobilier bila striktur duktus biliaris CT Abdomen bermanfaat dalam menentukan stadium tumor dan apakah mungkin dilakukan reseksi kuratif (tidak ada invasi ke struktur local yang penting atau metastasis). Penatalaksanaan dan Prognosis Karena adenocarcinoma pada pankreas biasanya menyebar ke bagian yang lain pada tubuh sebelum ditemukan,prognosisinya sangat rendah. Kurang dari 2 % orang yang menderita adenocarcinoma pada pankreas bertahanhidup untuk 5 tahun setelah diagnosa. Harapan satusatunya kesembuhan adalah operasi, yang dilakukan pada 10sampai 20 % orang yang percaya bahwa kanker tersebut tidak menyebar. Salah satu dari pankreas tunggal ataupankreas dan duodenum diangkat. Setelah beberapa operasi, hanya 15 sampai 20 % orang hidup sampai 5 tahun.Kemoterapi tambahan dan terapi radiasi biasanya diberikan tetapi tidak mungkin memperbaiki waktu atau tingkatbertahan hidup secara mendasar. Rasa sakit ringan kemungkinan dihilangkan dengan aspirin atau asetaminofen. Seringkali, pembunuh rasa sakityang kuat sekali, seperti codeine atau morphine digunakan lewat mulut, diperlukan. Untuk 70 sampai 80% orang dengan rasa sakit yang hebat, suntikan ke @dr_ukkie mangbewok.tk

SGD 19 ENTEROHEPATIKA LBM 5 - UKKIE

2011

dalam saraf untuk menghambat rasa sakit bisa menghasilkan keringanan. Kebocoran pada enzim pencernaan pankreas bisa diobati dengan persiapan enzim oral. Jika diabetes terbentuk,pengobatan insulin kemungkinan diperlukan. ERCP atau PTC disertai pemasangan Stent : mengurangi obtruksi bilier merupakan priorotas utamapada pasien ikterus.

8. mengapa urobilinogen feses menurun? 9. Mengapa terdapat konjungtiva tampak jaundice obtruktif? 10. Mengapa pada usg di dapat gambaran pembesaran pancreas disertai pelebaran empedu? 11. DD?
CA PANKREAS Sekitar 95% tumor yang bersifat kanker (malignant) pada pankreas adalah adenocarcinoma. Adenocarcinoma biasanya berasal dari sel kelenjar yang melapisi saluran pankreas. Kebanyakan adenocarcinoma terjadi di dalamkepala pankreas, bagian yang paling dekat bagian pertama usus kecil(duodenum).Kanker pancreas tetapmerupakan sumber utama mortalitas di Negara maju. Insidennya meningkat, dan kini sebesar 9/100.000. Penyakitini lebih sering ditemukan pada pria (1,3-1) dan Afrika-Karibia (50% lebih tinggi).Di Indonesia, karsinoma pancreas tidak jarang ditemukan dan merupakan tumor ganas ketiga terbanyak pada priasetelah tumor paru dan tumor kolon. Insiden tertinggi pada usia 50-60 tahun. Faktor yang telah terbuktimeningkatkan risiko, yaitu merokok berat, diet daging terutama daging goreng, yang tebal, dan banyak kalori,diabetes melitus, dan pernah gastrektomi dalam kurun waktu 20 tahun terakhir, sedangkan factor minum the, kopi,dan alcohol, tidak konsisten. Gejala dan Tanda Karsinoma caput pancreas tidak menimbulkan keluhan atau tanda sampai ada tekanan pada atau infiltrasi ke duktuspankreastikus, duktus koledokus, dan duodenum, atau vena porta. Tipe Obtruksi Biasanya,adenokarsinoma caput pancreas sama sekali tidak bergejala atau bertanda sampai terjadiikterus obstruksi. Tanda lambat lainnya ialah menurunnya berat badan, nyeri epigastrium, dan massa diepigastium.Kehilanngan berat badan dapat sampai 10 kg. Nyeri hebat dipunggung terdapat pada 25% penderita.Kandungempedu yang teraba tidak nyeri, dan sering ditemukan ikterus obtruktif karena sumbatan diduktus koledokus. Bilaterdapat ikterus, hampir selalu disertai pruritus. Tipe Non Obstruktif

@dr_ukkie mangbewok.tk

SGD 19 ENTEROHEPATIKA LBM 5 - UKKIE

2011

Adenokarsinoma pancreas pada korpus dan ekor jarang disertai ikterus. Gejala yangmenonjo adalah kehilangan berat badan, nyeri epigastrikum dan pinggang, dan hepatom egali bila terdapatmetastasis ke hati. TANDA DAN GEJALA - Sakit pada perut bagian atas yang dapat menyebar ke punggung bagian tengah atau atas. Sakit ini bisa menjadilebih parah ketika Anda makan atau ketika Anda berbaring.- Kehilangan napsu makan dan kehilangan berat badan yang tidak direncanakan. Kehilangan berat badan terjadipada kebanyakan jenis kanker sebab sel-sel kanker yang berbahaya dapat menghilangkan sel-sel nutrisi yang sehat,dan hal ini khususnya biasa terjadi pada kanker pankreas.- Kulit dan bagian putih mata berwarna kekuningan (jaundice). Selain itu, urine Anda akan menjadi berwarnacokelat gelap. Sekitar setengah dari orang-orang yang terkena kanker pankreas akan mengalami jaundice, yangterjadi ketika bilirubin - produk pecahan dari sel darah yang letih, terakumulasi dalam darah Anda. Secara normal,bilirubin akan diserap oleh empedu, tetapi jika tumor pankreas memblok aliran empedu, kelebihan bilirubin akanmerubah warna kulit dan bagian putih mata Anda menjadi kuning.- Gatal. Pada kanker pankreas stadium lanjut, Anda mungkin akan merasakan rasa gatal yang hebat karena tingkatasam empedu yang tinggi terakumulasi pada kulit Anda.- Mual dan muntah. Pada kasus kanker pankreas yang sudah parah, tumor akan menghalangi bagian sistempencernaan, biasanya bagian atas usus dua belas jari Anda, menyebabkan rasa mual dan muntah.- Masalah pencernaan. Ketika kanker mencegah pengeluaran enzim di pankreas ke usus, Anda akan kesulitanmencerna makanan, khususnya makanan yang mengandung lemak tinggi. Hal ini juga bisa menyebabkanhilangnya berat badan secara signifikan.

PENYEBAB - Pertumbuhan sel diatur oleh DNA. Ketika DNA rusak, perubahan terjadi pada instruksi-instruksi setiap proseskimia di tubuh kita. Salah satu hasilnya adalah bahwa sel-sel akan mulai tumbuh di luar kendali dan akhirnyaterbentuklah sebuah tumor - kumpulan sel-sel yang berbahaya.- Para peneliti belum tahu secara pasti apa yang menyebabkan kerusakan DNA di banyak kasus kanker pankreas.Namun diketahui bahwa persentase kecil orang-orang terkena kanker pankreas adalah karena kecenderungangenetik. Dalam hal ini, resiko terkena kanker pankreas akan meningkat bagi mereka yang memiliki hubungan yangdekat dengan penderita kanker, seperti hubungan orang tuaanak dan hubungan saudara. Walaupun begitu, hanyasekitar 10 persen kanker pankreas diakibatkan karena faktor keturunan.- Jumlah yang besar penyebab kanker pankreas adalah karena lingkungan dan faktor gaya hidup, seperti merokok,makan dan unsur kimia yang berlebihan.Kebanyakan kanker pankreas terjadi pada orang berusia 65 tahun ke atas. Faktor risiko penting lainnya termasuk:- Ras. Orang berkulit hitam memiliki resiko lebih tinggi terkena kanker pankreas.- Jenis kelamin. Lebih banyak pria yang terkena kanker pankreas dibandingkan perempuan.- Perokok. Jika Anda merokok, maka Anda memiliki resiko terkena kanker pankreas dua sampai tiga kali lebihtinggi daripada mereka yang tidak merokok. Merokok mungkin merupakan faktor resiko terbesar yang diketahuimenjadi penyebab kanker pankreas

@dr_ukkie mangbewok.tk

SGD 19 ENTEROHEPATIKA LBM 5 - UKKIE


Diagnosa

2011

Diagnosa awal pada tumor di dalam tubuh atau ujung pankreas adalah sulit karena gejala-gejala lambat terjadi danpengamatan fisik dan hasil tes darah seringkali normal. Ketika adenocarcinoma pada pankreas diduga,pemeriksaan diagnosa yang paling tepat adalah computed tomography (CT). Pemeriksaan lain yang umumnyadigunakan adalah pemindai 'ultrasonik', endoscopic retrograde cholangiopancreatography dan magneticresonance imaging (MRI). ERCP adalah pemerikasaan penunjang lini pertama pada ikterus obstruktif tanpa nyeri. Memungkinkanpemasangan stent endobilier bila striktur duktus biliaris CT Abdomen bermanfaat dalam menentukan stadium tumor dan apakah mungkin dilakukan reseksi kuratif (tidak ada invasi ke struktur local yang penting atau metastasis). Penatalaksanaan dan Prognosis Karena adenocarcinoma pada pankreas biasanya menyebar ke bagian yang lain pada tubuh sebelum ditemukan,prognosisinya sangat rendah. Kurang dari 2 % orang yang menderita adenocarcinoma pada pankreas bertahanhidup untuk 5 tahun setelah diagnosa. Harapan satu-satunya kesembuhan adalah operasi, yang dilakukan pada 10sampai 20 % orang yang percaya bahwa kanker tersebut tidak menyebar. Salah satu dari pankreas tunggal ataupankreas dan duodenum diangkat. Setelah beberapa operasi, hanya 15 sampai 20 % orang hidup sampai 5 tahun.Kemoterapi tambahan dan terapi radiasi biasanya diberikan tetapi tidak mungkin memperbaiki waktu atau tingkatbertahan hidup secara mendasar. Rasa sakit ringan kemungkinan dihilangkan dengan aspirin atau asetaminofen. Seringkali, pembunuh rasa sakityang kuat sekali, seperti codeine atau morphine digunakan lewat mulut, diperlukan. Untuk 70 sampai 80% orang dengan rasa sakit yang hebat, suntikan ke dalam saraf untuk menghambat rasa sakit bisa menghasilkan keringanan. Kebocoran pada enzim pencernaan pankreas bisa diobati dengan persiapan enzim oral. Jika diabetes terbentuk,pengobatan insulin kemungkinan diperlukan. ERCP atau PTC disertai pemasangan Stent : mengurangi obtruksi bilier merupakan priorotas utamapada pasien ikterus. Pembedahan : pada sebagian kasus pankreotiko-duodenektomi (prosedur whipple), menawarkankesembuhan dengan pembedahan. Pembedahan juga bisa bermanfaat pada pasien dengan penyakit stadiumlanjut dalam memberikan kombinasi bypass bilier dan gastroduodenum. Terapi Paliatif : mengurangi iktrerus dan mengendalikan nyeri adalah tujuan utama pada stadium lanjut,dan banyak pasien membutuhkan analgetik opiate. Anoreksia dan penurunan berat badan tetap menjadimasalah utama.

KOMPLIKASI Pankreas memroduksi sejumlah enzim yang berfungsi memecahkan makanan sehingga tubuh Anda dapatmenyerap nutrisi yang terkandung dalam makanan. Tetapi @dr_ukkie mangbewok.tk

SGD 19 ENTEROHEPATIKA LBM 5 - UKKIE

2011

tumor pankreas seringkali menghambat produksi ataupenyaluran enzim ini.Akibatnya, tubuh Anda tidak bisa dengan mudah menyerap nutrisi, yang kemudian membuat Anda terkena diaredan kehilangan berat badan yang drastis.Komplikasi lainnya termasuk:- Masalah dengan metabolisme glukosa. Tumor yang memengaruhi kemampuan pankreas Anda memroduksiinsulin dapat mendorong pada masalah dengan metabolisme glukosa, termasuk diabetes.- Jaundice, terkadang diikuti dengan rasa gatal yang hebat. Menguningnya kulit dan bagian putih mata Anda dapatterjadi jika tumor pankreas menyumbat saluran empedu Anda, pipa tipis yang membawa empedu dari liver ke ususdua belas jari Anda. Warna kuning berasal dari kelebihan bilirubin. Asam empedu dapat menyebabkan rasa gataljika kelebihan bilirubin tersebut mengendap di kulit Anda.- Rasa sakit. Tumor pankreas yang besar akan menekan lingkungan sekitar saraf, menimbulkan rasa sakit dipunggung atau perut yang terkadang bisa menjadi hebat.- Metastasis. Ini adalah komplikasi paling serius dari kanker pankreas. Pankreas Anda dikelilingi oleh sejumlahorgan vital, termasuk juga perut Anda, limpa kecil, liver, paru-paru dan usus. Karena kanker pankreas jarangterdeteksi pada stadium awal, kanker ini seringkali menyebar ke organ-organ tersebut atau ke dekat ujung limpa.

PENCEGAHAN Walaupun tidak selalu mungkin untuk mencegah kanker pankreas, gaya hidup dapat membantu mengurangi resikoAnda:- Berhenti merokok. Asap rokok mengandung karsinogen yang dapat merusak DNA yang mengatur perkembangansel.- Jaga berat badan sehat Anda. Kelebihan berat badan dapat meningkatkan resiko terkena kanker pankreas.Namun, tetap jaga pengurangan berat tersebut agar tidak kehilangan berat secara drastis dalam waktu yang singkat.Lakukan perlahanlahan dengan 30 menit atau lebih olahraga aerobik, seperti berjalan, jogging, atau bersepeda.Berolahragalah secara teratur. Para ahli percaya bahwa melakukan olahraga yang cukup setiap minggu dapatmengurangi resiko Anda terkena kanker pankreas.- Makan makanan yang sehat. Pola makan yang kaya akan buah-buahan dan sayur-sayuran dan rendah lemak hewani dapat mengurangi resiko Anda terkena kanker pankreas.

PROGNOSIS Pasien yang didiagnosis dengan kanker pankreas biasanya memiliki prognosis yang buruk sebagian karena kanker biasanya tidak menimbulkan gejala awal, yang mengarah ke penyakit stadium lanjut secara lokal atau metastasis pada saat diagnosis. Hidup rata-rata dari diagnosis adalah sekitar 3 sampai 6 bulan; 5-tahun kelangsungan hidup kurang dari 5%. Dengan 37.170 kasus didiagnosis di Amerika Serikat pada 2007, dan 33.700 kematian, kanker pankreas memiliki salah satu angka kematian tertinggi dari semua kanker dan merupakan kanker pembunuh keempat tertinggi di Amerika Serikat antara laki-laki dan perempuan. Meskipun hanya menyumbang 2,5% dari kasus baru, kanker pankreas yang bertanggung jawab untuk 6% dari kematian akibat kanker setiap tahun. Kanker pankreas kadang-kadang dapat mengakibatkan diabetes. Produksi insulin terhambat dan telah menyarankan bahwa kanker juga dapat mendorong terjadinya diabetes dan sebaliknya. Jadi

@dr_ukkie mangbewok.tk

SGD 19 ENTEROHEPATIKA LBM 5 - UKKIE

2011

diabetes adalah faktor risiko baik untuk perkembangan kanker pankreas dan diabetes dapat menjadi tanda awal dari penyakit pada orang tua. http://www.scribd.com/doc/92963592/CA-PANKREAS

1.

PATOLOGI

Lokasi timbulnya kanker pankreas tersering adalah di daerah kaput pankreas, yaitu 60%, kemudian disusul kanker kauda sebanyak 30%, dan kanker seluruh pankreas yang jarang terjadi, yaitu sekitar 10%. 1. Makroskopik Secara visual ukuran kanker barvariasi, bentuk tak beraturan, batas tidak jelas dengan jaringan sekitarnya, dan konsistensi agak keras; tapi kanker asinar lebih lembut, potongan penampang berwarna putih kelabu atau kuning kelabu, menyerupai jaringan penunjang. 2. Klasifikasi Histologis Klasifikasi histologis kanker pankreas belum ada kesepakatan baku. Tapi klasifikasi histologis berikut ini dapat menjadi rujukan. Karsinoma sel duktus berasal dari epitel duktus pankreatik, meliputi adenokarsinomapapilar, adenokarsinomatubular. Kistadenokarsinoma, karsinoma epitel skuamosa, adenokarsinoma skuamosa, karsinoma musinosa. Karsinoma asinar dari asinus glandula. Karsinoma sel pulau Langerhans dari sel pulau Langerhans. Diantaranya yang berasal dari sel epitel duktus pankreatik menempati 90% lebih angka kejadian kanker pankreas. 3. Jalur Metastasis dan Perluasan Pankreas terletak retroperitoneal, sekitarnya terdapat organ vital, terdapat banyak kelenjar limfe regional dan jaringan saluran limfatik, pembuluh darah, dan saraf, sehingga mudah bermetastasis. Secara klinis sering ditemukan lesi kecil pada pankreas sudah memiliki metastasis limfogen dan hematogen, bahkan implantasi intraperitoneal. Selain itu, perluasan menelusuri jaras saraf merupakan pola penyebaran relatif khas dari karsinoma pankreas. 4. Onkogen Penelitian mutakhir menemukan sekitar 75-90% spesimen karsinoma pankreas memiliki mutasi gen K-ras, dan sekitar 70% karsinoma pankreas memiliki mutasi gen p53. Walaupun peranan mereka dalam insiden dan propagasi karsinoma pankreas belum jelas, tapi penelitian terhadap mereka dapat memberikan modalitas terapi baru secara klinis, juga memperdalam pemahaman kita tentang peranan berbagai faktor terkait dalam proses timbulnya karsinoma pankreas. 2. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis kanker pankreas terutama ditentukan lokasi tumbuhnya kanker, apakah organ sekitar terkena, dan apakah terdapat komplikasi. Secara umum, karsinoma

@dr_ukkie mangbewok.tk

SGD 19 ENTEROHEPATIKA LBM 5 - UKKIE

2011

kaput pankreas relatif sering menimbulkan gejala lebih awal, sedangkan karsinoma korpus kauda sangat jarang menimbulkan gejala pada stadium awal. Nyeri abdomen, merupakan keluhan tersering kanker pankreas. Sekitar 60% lebih pasien datang dengan keluhan pertama sakit perut. Kekhasan dari nyeri perut kanker pankreas adalah lokasinya lebih dalam, areanya tidak begitu tegas, dan tersering di abdomen atas. Menurut lokasi tumor, sakit perut kanker kaput pankreas umumnya condong ke abdomen kanan atas, sementara kanker kauda pankreas condong ke abdomen kiri atas. Pada stadium awal, karena obstruksi tidak total dari duktus koledokus atau duktus pankreatikus, sehabis makan aliran empedu tidak lancar, sehingga pasien sering merasa tidak enak atau nyeri samar di abdomen atas. Ketika obstruksi total, nyeri tumpul abdomen atas menjadi jelas, lebih hebat sehabis makan. Pada pasien stadium sedang dan lanjut, sering terdapat nyeri punggung dan pinggang, dan berkaitan dengan postur tubuh, bertambah hebat bila berbaring terlentang. Bila tubuh membungkuk atau miring ke depan, atau tidur miring, nyeri berkurang. Pada malam hari pasien sering tidak berani tidur terlentang sehingga tidur telungkup atau dalam posisi duduk miring ke depan. Ikterus, terutama ditemukan pada kanker kaput pankreas. Walaupun ikterus dapat menjadi gejala pertama kanker pankreas tapi bukanlah manifestasi stadium dini. Dahulu banyak ditekankan kekhasan ikterus kanker pankreas berupa ikterus progresif bertahap memberat, tapi belakangan observasi menemukan sebagian pasien mengalami ikterus yang fluktuatif, ketika tumor dengan peradangan diberikan terapi obat anti radang atau terapi hormonal dapat mengalami pengurangan sementara. Selain itu kebanyakan pasien disertai nyeri abdomen dengan intensitas bervariasi, dan hanya sekitar 25% pasien dengan ikterus tanpa nyeri. Hepatomegali. Sekitar 50% pasien dapat mengalami hepatomegali, sebabnya terutama karena kolestasis, dan kadang kala karena hipertensi portal atau metastasis kanker. Pembesaran Kandung Empedu. Ketika kanker pankreas menimbulkan ikterus obstruktif ekstrahepatik, kadang kala dapat diraba pembesaran kandung empedu. Berdasarkan hukum Courvoisier (ikterus tanpa nyeri pembesaran kandung empedu), diagnosis banding dari kolelitiasis memiliki makna penting. Tapi pada kenyataannya, pasien kanker pankreas dengan ikterus yang teraba pembesaran kandung empedunya tidak sampai setengah. Mungkin ini berkaitan dengan tertutup pembesaran hati dan tidak membesarnya kandung empedu dengan kolesistitis kronis. Pengurusan. Penurunan berat badan merupakan gejala yang sering ditemukan pada kanker pankreas (65-90%). Kekhasan pengurusan pada pasien kanker pankreas adalah progresinya cepat. Massa Abdominal. Lokasi pankreas dalam, pada pasien kanker pankreas umumnya tidak mudah teraba massa abdominal. Begitu teraba massa abdominal, terlepas dari lesi primer atau metastasisnya, umumnya menunjukkan penyakitnya sudah lanjut. 3. DIAGNOSIS Karsinoma pankreas merupakan tumor ganas sistem pencernaan yang sering ditemukan. Namun dibandingkan tumor ganas sistem pencernaan lain, efek terapi dan prognosisnya belum memuaskan, terutama karena lokasi pankreas yang dalam di retroperitoneal tidak mudah dideteksi dini. Selain itu, karsinoma pankreas sangat ganas dan progresinya cepat. Maka banyak ahli tengah berupaya menemukan teknologi diagnosis
@dr_ukkie mangbewok.tk

SGD 19 ENTEROHEPATIKA LBM 5 - UKKIE

2011

karsinoma pankreas yang lebih peka dan spesifik, agar karsinoma pankreas dapat dideteksi dini, didiagnosis dini, sehingga dapat ditentukan metode terapi yang lebih baik untuk meningkatkan survival pasien. Dewasa ini kebanyakan diagnosis kanker pankreas adalah berdasarkan gejala klinisnya, yaitu nyeri abdomen, ikterus, penurunan berat badan, massa abdominal, dll; pemeriksaan laboratorium; pengukuran CA 19-9 serum; USG; CT; dll. Pada pemeriksaan laboratorium, ketika kanker kaput pankreas menimbulkan ikterus obstruktif, dapat ditemukan kadar bilirubin serum meninggi. Pasien juga dapat mengalami hiperglikemia puasa, dan uji toleransi glukosa positif. Pemeriksaan CEA pada stadium awal angka positif rendah (sekitar 30%), dan tidak spesifik, secara klinis umumnya digunakan untuk menilai hasil operasi dan memonitor tindak lanjut. Antigen terkait saluran cerna (CA 19-9) dianggap sebagai parameter diagnostik kanker pankreas, angka positif pada serum kanker pankreas mendekati 85%, spesifisitas sekitar 70%. 4. DIAGNOSIS BANDING 1. 2. 3. Kolelitiasis Pankreatitis kronis Hepatitis

Keluhan utama berupa rasa tak enak abdomen atas ataupun nyeri abdomen dari kanker pankreas perlu dibedakan dari kelainan kronis lambung, kolelitiasis, pancreatitis kronis, dan hepatitis. Kanker pankreas berprogresi cepat, efek sistemik relatif besar, dan dalam jangka pendek pasien jelas mengurus. Dengan pemeriksaan laboratorium penunjang dan pencitraan, sebagian besar dapat dibedakan. Tapi dengan penkreatitis kronis pembedaan sulit, bahkan bila perlu harus dilakukan biopsi jarum halus perkutan atau biopsi jarum halus intraoperatif untuk memastikannya. 5. TERAPI Seperti tumor sistem pencernaan lainnya, terapi kombinasi berbasis operasi merupakan prinsip terapi karsinoma pankreas. Deteksi dini dan operasi radikal dini terhadap karsinoma pankreas diharapkan dapat menurunkan mortalitas. Tapi pada kenyataannya pasien yang ditemukan umumnya termasuk stadium lanjut, dengan keberhasilan reseksi rendah dan masa survival paska operasi singkat, sehingga survival 5 tahun tidak sampai 10%. Pada lesi yang tidak dapat direseksi, masa survival adalah 3-6 bulan, maka sangat diperlukan terapi kombinasi, diantaranya kemoterapi yang merupakan bagian tak terpisahkan dari terapi kombinasi. a. Reseksi Bedah Walaupun cara terapi kanker pankreas terutama adalah operasi, tetapi banyak pasien ketika datang sudah stadium lanjut dan tidak dapat dioperasi radikal. Keberhasilan reseksi bedah kanker kaput pankreas sekitar 15%, sementara kanker korpus dan kauda pankreas lebih rendah, yaitu sekitar 5%. a. Reseksi Radikal

@dr_ukkie mangbewok.tk

SGD 19 ENTEROHEPATIKA LBM 5 - UKKIE

2011

Pada kanker kaput pankreas, eksisi pankreatikoduodenal merupakan teknik operasi radikal pilihan pertama untuk kanker kaput pankreas, ditemukan oleh Whipple dkk pada tahun 1935. Cara rekonstruksi empedu, pankreas, dan gastrointestinal pasca eksisi bervariasi, dimana dewasa ini terdapat cara Whipple dan Child. Belakangan ini, terhadap tumor yang menginvasi langsung vena portal dan vena mesenterika superior, untuk meningkatkan keberhasilan reseksi, sebagian pakar menganjurkan memperluas operasi eksisi. Perihal pasca reseksi karsinoma kapur pankreas masih mungkin terdapat lesi residif dan mungkin timbul fistulasi pankreas, ada pakar menganjurkan total pankreatikektomi untuk terapi karsinoma kaput pankreas. Pada karsinoma korpus dan kauda pankreas, dilakukan tindakan eksisi korpus dan kauda pankreas, serta splenektomi. Pada karsinoma seluruh pankreas, diupayakan dilakukan pankreatikektomi total. b. Operasi Paliatif Operasi paliatif kanker pankreas stadium lanjut terdapat dekompresi drainase duktus koledokus dan anastomosis gastrojejunal. Operasi drainase duktus koledokus dibagi menjadi drainase eksternal (drainase tube T duktus koledokus, fistulasi kandung empedu, dll), dan drainase internal (anastomosis kandung empedu atau duktus koledokus ke jejunum). Endoprostesis biliaris metal ekspandibel (EMBE) adalah terapi intervensi nonvaskular yang dikembangkan dari basis teknik drainase internal saluran empedu dan teknik dilatasi saluran empedu serta teknik pemasangan sten logam internal ekspandibel. Teknik ini efektif untuk ikterus obstruktif yang tak lagi dapat dioperasi, tetapi dapat meredakan ikterus obstruktif, sebagai bagian dari terapi kombinasi yang dapat meningkatkan kualitas hidup, dan memperpanjang survival sebagian pasien. Pada obstruksi duodenum dapat dilakukan anastomosis gastrojejunal. Operasi debulking dalam eksisi paliatif membantu memperbaiki kondisi bagi kemoterapi, radioterapi, ataupun imunoterapi pasca operasi. Tetapi dewasa ini hal tersebut masih kontroversial. b. Kemoterapi Karsinoma pankreas adalah tumor yang kurang peka terhadap obat kemoterapi. Selama ini operasi menjadi metode terapi tunggal, tetapi angka kesembuhan pasca operasi kurang memuaskan. Untuk meningkatkan kesembuhan pasca operasi dan meningkatkan kualitas hidup serta masa survival pasien karsinoma pankreas stadium lanjut, para ahli aktif mencari obat yang efektif. Dahulu sering memakai 5-FU atau dikombinasi dengan DDP, tapi efektivitasnya sedang. Sejak tahun 1990-an gemsitabin digunakan di klinis, dengan efektivitas, masa survival median, dan angka survival 1 tahun yang lebih tinggi, maka dijadikan obat lini pertama untuk karsinoma pankreas stadium lanjut. Kemoterapi kombinasi gemsitabin dengan taksotere, irinotekan, dan oksaliplatin juga meraih efektivitas tertentu. Kemoterapi kombinasi dapat meningkatkan dengan jelas ratio respon karsinoma pankreas dibandingkan obat tunggal, namun saat ini belum terdapat formula baku kemoterapi. c. Radioterapi Karsinoma pankreas adalah tumor yang kurang peka terhadap radioterapi, juga karena pembatasan oleh lokasi anatomisnya maka selama ini radioterapi sangat jarang digunakan
@dr_ukkie mangbewok.tk

SGD 19 ENTEROHEPATIKA LBM 5 - UKKIE

2011

dalam terapi karsinoma pankreas. Dengan semakin majunya teknik radioterapi, peranannya dalam terapi kombinasi terhadap karsinoma pankreas semakin mendapat perhatian, bahkan secara bertahap telah menjadi bagian penting integral dari terapi kombinasi karsinoma pankreas. Khususnya radioterapi konformal 3 dimensi dan radioterapi modulasi intensitas terencana retrograd memiliki keunggulan, sepeti cepat meredakan gejala, ratio survival jangka pendek tinggi, dan efek samping ringan, sehingga menjadi metode pilihan pertama dalam radioterapi karsinoma pankreas. d. Terapi Simptomatik Pasien karsinoma pankreas stadium lanjut umumnya menderita nyeri yang hebat dan sering disertai gizi buruk berat, kekacauan metabolik, dan komplikasi gangguan fungsi system organ lainnya. Maka terapi tertuju pada keluhan (terapi simptomatik) dan suportif dalam terapi karsinoma pankreas khususnya stadium lanjut sangatlah penting. Obat analgesik dan teknik anti nyeri dewasa ini (mencakup teknik injeksi alkohol absolut ke saraf secara intraperitoneal perkutan) dapat secara efektif mengatasi nyeri pasien karsinoma pankreas. Dengan mengendalikan nyeri dapat memperbaiki kondisi umum dan kualitas hidup, sehingga memperpanjang masa survival. Selain itu, dukungan gizi yang tepat, mengoreksi kekacauan metabolik, dan menjaga fungsi faal organ vital memiliki efek terapetik tertentu. Sejalan perkembangan ilmu terapi tumor, semakin banyak metode terapi dihasilkan, seperti terapi biologis dan terapi hormonal dimanfaatkan dalam terapi karsinoma pankreas. Walaupun berbagai metode terapi itu masih dalam taraf penelitian dan eksperimen, tapi dapat diestimasikan bahwa strategi terapi kombinasi multidisipliner akan menjadi arah utama perkembangan terapi terhadap karsinoma pankreas ke depan. 6. PROGNOSIS Prognosis karsinoma pankreas buruk, dan survival 5 tahun keseluruhan tak sampai 10%. Karsinoma terlokalisasi kaput pankreas tanpa metastasis pasca reseksi memiliki angka survival jangka panjang hanya 20%, dengan masa survival median berkisar 13-20 bulan. Walaupun dilakukan operasi radikal pankreatikoduodenektomi, rekurensi tetap tinggi. Pasien yang hanya dioperasi memiliki rekurensi lokal mencapai 85%, sedangkan dari yang mendapatkan radioterapi dan kemoterapi selain operasi, terdapat 50-70% menderita rekurensi lokal serta metastasis terutama ke hati. Karsinoma invasif lokal tapi tanpa metastasis paska operasi memiliki masa survival median 6-10 bulan, tetapi bila dengan metastasis masa survival lebih pendek, hanya 3-6 bulan, ditentukan dari kondisi umum dan keparahan penyakitnya.

- Padmomarono, F Soemanto. Kanker Pankreas. In: Sudoyo, Aru W dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi Keempat. Jakarta: Interna Publishing.2006; hal 492-6 - Lindseth, N Glenda . Gangguan hati, Kandung Empedu, dan Pankreas. In: Price, Sylvia A., Wilson, Lorraine M. Patofisiologi Edisi 6 Volume 1. Jakarta. Penerbit EGC. 2003; hal 507-8
@dr_ukkie mangbewok.tk

SGD 19 ENTEROHEPATIKA LBM 5 - UKKIE

2011

@dr_ukkie mangbewok.tk

Anda mungkin juga menyukai